Vi vil hellere lave patienter om end ændre sundhedsvæsenet

(Bragt første gange i Ugeskrift for Lægers blog)

Lægerne tabte kampen på ledelsesgangen til jurister og økonomer, men, mindre spektakulært, så tabte vi også kampen om uligheden i sundhed til det samme hold.

Det er lykkedes, på alle tænkelige planer, at shunte læger ud af ligningen forebyggelse + behandling = sundhed. Hvis vi starter fra toppen, så har sundhedsministeriet både i navn, politik og strategi skiftet fokus fra sygehuse og sundhedsvæsen til forebyggelse, regioner og kommuner. De er ikke længere et ministerium for sundhedsvæsenet, men et ministerium for hvordan man undgår at få brug for sundhedsvæsenet. Regionerne blev skabt for at styre sygehusene – amterne var blevet for små til opgaven og staten ville ikke røre det med en ildtang, for det ville bringe folketingspolitikerne for tæt på hvor de rigtigt svære beslutninger om prioriteringer tages. Så der var kun de kunstige regioner til at varetage opgaven. Da de ikke har penge i regionerne og da opgaven i virkeligheden kræver en faglighed som de slet ikke besad, kastede regionerne sig i stedet over den eneste opgave de reelt kunne påvirke: at få patienterne ud af sygehusene, ja helt væk fra det dyre sundheds væsenet og hjem i stuen. Der kom til at mangle nogle tilbud med den strategi, så man bad kommunerne om at tage sig af rehabilitering, vel vidende at de sundhedsfaglige kompetencer på det område ikke fandtes i kommunerne og at der heller ikke var økonomi til det.

Sundhedsstyrelsen var med til at afskaffe de fattiges speciale: intern medicin. Det var specialet for dem med mange sygdomme, uklare symptomer og sociale udfordringer. Ved at nedlægge specialet og overgive ansvaret til 117 specialer og subspecialer har man effektivt lukket adgangen for multisyge, lavt uddannede og fattige patienter til sygehusvæsenet. Der er to upåagtede konsekvenser af hyperspecialiseringen. Den ene er, at det er blevet alt for let, på et for lavt kompetenceniveau, at afvise patienter, der ikke passer 100 % til specialets krav. Det er overladt til individuelle læger at afgøre om en patient har et helbredsproblem der skal undersøges – de kan afvise patienten uden konsekvenser eller anke mulighed. Da alle specialer i princippet har samme mulighed vil patienter med uklare symptomer, sammensatte problemstillinger eller mange sygdomme i princippet blive afvist på alle afdelinger uden at der, som i intern medicins dage, sidder en ledende overlæge for bordenden, som varetager patientens samlede interesser og peger på lungemedicineren: ”du starter med patienten og så kan kardiologen tage over når du er færdig”. En anden upåagtet konsekvens af den eksplosive hyperspecialisering er at jo mere specialiseret undersøgelse og behandling er jo simplere er guidelines, pakker og retningslinjer og jo lettere er det for økonomer og sygehusejere at tælle aktiviteten. Nu kan økonomen styre og fordele dybt inde på højt specialiserede kliniske områder.

Den danske kvalitetsmodel viste sig ligesom Yaya Hassans digte at være en tekst som kan udlægges og anvendes som fanden læser biblen. Den Danske Kvalitetsmodel er ikke juridisk bindende, så de mange retningslinjer og indikatorer har ingen som helst praktisk betydning, specielt ikke hvis de medfører omkostninger. Her kan nævnes at forsøg på at efterleve krav om at tilpasse kommunikation gennem bedre brevtekster, revision af patientinformationer med anvendelse af tilpassede former, tilpasning af ambulatorier med fleksible tider for at imødekomme socialt udsatte patienter, strander i juridiske indvendinger, andre tværgående strategier og besparelser.

De andre kvalitets fokuserede tiltag som LEAN, PARIS og patient sikkert sygehus handler, modsat hvad man skulle tro, ikke om hvorfor det er patienter fra de laveste social klasser og dem med den korteste skoleuddannelse der hyppigst rammes af diagnoseforsinkelser, medicinfejl, bivirkninger og behandlingskomplikationer.

Sundhedsministeriets seneste ligheds rapport  handler, mod forventning, ikke om behandlingskvalitet og lighed i undersøgelses og behandlingstilbud. Sundhedsministeriets seneste rapport om sociale determinanter har, mod forventning, ikke fokus på den ulighed der eksisterer indenfor sundhedsvæsenets mure.

Sundhedsministeriets puljemidler mod social ulighed i sundhedsvæsenet kunne være et spagt tegn på nye tendenser, men puljen kunne kun søges af patientforeninger og de projekter der fik støtte er rettet mod at tilpasse patienter bedre til sundhedsvæsenet gennem sundhedspædagogik, målrettede indsatser i primær sektoren, bedre patient liv med kronisk sygdom og endnu en afdækning af sociale faktorers betydning i multisygdom. Ingen af de støttede projekter sigter mod at mindske ulighed i behandlings og patientsikkerhed i primær eller sekundærsektoren.

Sundhedsvæsenet i f.eks. Afrikanske lande led voldsomt i de 30 år hvor de internationale donorer kun ville investere i primær sundhedstjeneste og patient adfærd, mens sygehussektoren blev udsultet. Resultatet blev at uligheden i behandlings tilbud og effekt eksploderede og lægerne flygtede: de offentlige sygehuse uden medicin og kirurger var eneste mulighed for de fattige, som var prisgivet og måtte acceptere en substandard behandling som eneste mulighed.

Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen og regionerne har fortsat, og tiltagende tydeligt, den opfattelse at deres opgave alene er, at holde patienter ude af sygehusene og bruge alle midler på at ændre patient adfærd. Ministeriet og Sundhedsstyrelsen afskaffede, sammen med specialeselskaberne, de fattiges speciale intern medicin. Dermed cementerer myndighederne det offentlige sundhedsvæsen som de fattiges og lavt uddannedes eneste sundhedstilbud med den veldokumenterede ulighed, der nu én gang er i sygehusvæsenets behandling. Vi har prøvet at dokumentere den ulighed i behandling, der foregår i sundhedsvæsenet, belyst gennem en af de mest sårbare og udsatte patient grupper: etniske minoritetspatienter i vores rapport Tak fordi du lavede en bedre version af mig  fra 2013, andre har vist hvordan valget af behandling af blodprop i hjertet og effekten af hjerte rehabilitering afhænger af patientens skoleuddannelse og sociale status. Andre har påvist at fattige og lavt uddannede har svært ved at planlægge og ved at overskue information , hvilket kan have betydning for social ulighed i kroniske sygdomsforløb, fordi de har svært ved at overskue og sortere sundhedsviden og har svært ved at handle på viden om deres sygdom. 

I et nyt review  fra 2013 af alle studier de seneste 30 år på verdensplan rettet mod at formindske uligheden i sundhed for etniske minoriteter fandt man at under 10 % af al forskning gik til at ændre sundhedsvæsenets professionelle sundhedsfaglige adfærd mens 90 % af forskning indtil nu har været rettet mod at ændre patient adfærd, dvs. at tilpasse patienter til sundhedsvæsenet, ikke omvendt. Der forskes på et patient syn som er utidssvarende og strider direkte mod en massiv evidens for hvor problemerne i ulighed (også) ligger: indenfor i sundhedsvæsenet sker der en forskelsbehandling, som er fastlagt og accepteret fagligt, organisatorisk og politisk med negativ effekt på patientsikkerhed og behandlingsresultat for patienter med kort uddannelse og lav social status.

Institut for Menneskerettigheder og Rigsrevisionen har fundet ligheds brillerne frem og er begyndt at analysere hvordan det står til med lighed i behandlingen i sundhedsvæsenet.

Som Martin Koch Pedersen, Sundhedspolitisk chef i Dansk Erhverv, skrev i et læserbrev i Information 9. juli 2013: ”Vi får først bugt med uligheden i sundhed, hvis vi for alvor begynder at forholde os til de mekanismer i sundhedsvæsenet som skaber ulighed. En halvvejs debat får os kun halvvejs”. Trist at det er Dansk Erhverv, Rigsrevisionen og Institut for Menneskerettigheder, der skal flytte uligheds diskussionens fokus og, forhåbentlig, redde os fra at blive hængende i afrikanske tilstande i sygehusvæsenet. Det burde have været dem, der er har ansvaret for sundhedsvæsenet, herunder sygehusvæsenet, der kom med denne vurdering.