Fattige systemer spiser gode mennesker til morgenmad

Hvad har erhvervsdykkere, stunt piloter, U-båds kaptajner, astronauter, samtale forskere, terroreksperter, atom ulykkes eksperter, bjergbestigere og jordomsejlere til fælles med læger? Ikke meget, viste det sig efter 2 dage på Risky Business konference i London i sidste uge. Konferencen udgøres af 32foredrag, over 2 dage og er fokuseret på hvad andre faggrupper gør for løbende og proaktivt at styrke team samarbejde, reducere fejl, undgå ulykker, forberede sig på katastrofer og minimere konsekvenserne. I salen sad 300 sygehuschefer og ledere af hospitalsafdelinger. De måtte lægge øre til at det pæneste oplægsholderne kunne sige om sundhedsvæsnet, at vi er totalt gode til ikke at være totalt dårlige. Alle oplægsholderne udtrykte dyb forundring over sundhedsvæsenets forståelse af sikkerhed, rettidig omhu og årvågenhed. Der blev flere gange talt om at problemet var at organisationen (sundhedsvæsenet) tillod at den enkelte læge frit kunne udøve kreativ selv retfærdiggørelse: jeg er dygtig, jeg er fejlfri så hvis der sker fejl er det i hvert fald ikke min skyld. Ikke et ord om team ansvar, kædeansvar eller kollektiv ansvar for patientsikkerhed. Sundhedsvæsenet var, mente en U-båds kaptajn gennemsyret af en massiv beskyldnings- og bebrejdnings kultur der sætter sikkerheden på spil og skjuler farer, usikkerhed og ofte får ”rådne æbler” lov til at gemme sig bag den offensivt anklagende retorik overfor kolleger. Mens man i luftfartsvæsenet siger: Selv om jeg er intelligent og strålende dygtig pilot, kan jeg altid blive bedre, så siger ansatte i sundhedsvæsenet: vi er strålende og dygtige og det behøver vi ikke at øve. Luftfarten er altid på udkig efter det de ikke ved eller har overset, mens sundhedsvæsenet ikke kan se der er blinde pletter. Sundhedsvæsenet har et nagelfast mindset og et kæmpe stort ego, der står i vejen for forbedringer og sundhedsvæsenet lærer derfor ikke nok af sine egne fejl. En foredragsholder kaldte det lægers kreative selvretfærdighed og mente at det torpederede alle adaptive processer. En anden sammenlignede lægers beslutningsprocesser med de modeller man anvender for at forstå forbrugeres besynderlige måde at vælge hvad de køber: de reagerer på følelser og instinkter og så rationaliserer de deres valg bagefter. Som det blev nævnt utallige gange: sikkerhed er ikke fravær af ulykker, men evnen til at kunne reducere antallet og reducere alvorligheden ved konstant at analysere organisationens tilstand og holde alle på tæerne. En ung læge der selv havde været gennem et langt kræft forløb fortalte hvordan han oplevede at hans lægekolleger mente de kunne lære af fejl bare ved at observere dem. Han sammenlignede det med at tro man kunne forstå hajers tankegang bare ved at kigge på dem i et dykkerbur. Sundhedsvæsenet, mente mange, var præget af den opfattelse at der ikke er grund til at træne never-events når de ikke findes.  Never-events findes ikke men de må ikke blive for hyppige. Det er for sent at øve sig når skaden er sket: Your 'fire alarm' should be wired to be paranoid - it shouldn't be doing risk-benefit analysis while your house is burning, som det blev udtrykt. En liberiansk læge der var chef for en stor Ebola behandlingsklinikopdagede først da han stod midt I epidemien at hans eget personale var bange – så bange at de sagde op før han kunne nå at fyre dem for at nægte at arbejde med de hundesyge ebola patienter. Sundhedsministeren i Sierra Leone sagde direkte om sine ansattes indsats under epidemien: ”Jeg vidste ikke at vore ansatte var så dårligt uddannede”.

Lægers hang til retningslinjer og guidelines fik også et skud for boven: der var en tendens til at checklister blev udviklet og testet i ét, typisk meget kontrolleret, miljø men blev derefter anvendt i helt andre ukontrollerede miljøer i virkeligheden. Virkeligheden er altings test, som det blev sagt, men der var ingen i sundhedsvæsenet, der sikrede at checklisten til helikopteren var forskellig fra checklisten til U-båden. Læger belønnes for at følge retningslinjer og best practices men der var mange gode eksempler på at guidelines var patient fjendtlige, styret af interessegrupper og direkte farlige hvis de ikke blev tilpasset patientens liv og vilkår. Man skal kende grænserne for retningslinjer lige så godt som retningslinjerne selv: Læger belønnes for at følge dem, men patienter mister uafhængighed og livskvalitet hvis guidelines følges bevidstløst (1). 

Der er ingen der råber ad lægen hvis bare han følger guidelines, uanset resultatet. Her blev der draget en analog til Heathroweffekten: alle mente at London City Airport var en god og nem lufthavn med billige afgange til New York, men sekretærer der booker fly til deres chefer valgte alligevel Heathrow for at undgå at få skæld ud – chefer flyver fra Heathrow, basta – så den billige rute måtte nedlægges. Det blev flere gange nævnt, at læger ofte tager beslutninger mest for at undgå at blive til grin og i meget lille grad for at imødekomme patient hensyn. Hellere én eddikesur patient end 20 kolleger der gør dig til grin næste morgen.

Lægers udbrændthed er et hedt emne i det engelske sundhedsvæsen. Udbrændthed var forbundet med flere kirurgiske fejl, for tidlig udskrivelse af patienter, dårlig kommunikation, patientkonflikter og forringet behandlingskvalitet. F.eks. havde 60 % af yngre prøvet at gået igennem en hel vagt uden at spise og lægers lave blodsukker forringede patient sikkerhed. Der var nu etableret rehabiliteringsprogrammer for udbrændte læger men man så kun at de udbrændte læger blev sendt tilbage i kaos så de hurtigt udbrændte påny. Fattige systemer spiser gode mennesker til morgenmad, som det blev bemærket med underspillet engelsk ironi. Den stærkeste evidens for at forhindre udbrændthed viste sig således også at ligge på organisations interventioner – ikke på individuelle interventioner. Rådet til sygehuslederne i salen var klart: se efter system og organisationsfejl før i prikker enkelt personer ud som udbrændte. Det er organisationens ledere der er ansvarlige for proaktivt at sikre et fysisk og psykisk arbejdsmiljø.Vi overvurderer vigtigheden af fejl, mens vi undervurderer vigtigheden af ekspertise/fremragende kvalitet. I hverdagen kan et simpelt ”tak” eller at rose en ekstraordinær indsats være en god lavmælt intervention til at øge patient sikkerhed og forhindre en kollegas udbrændthed.

Ironisk nok var data sikkerhed og kunstig intelligens også et emnenetop den dag hvor det meste af NHS blev lagt ned af en den lille orm WannaCry(!). Her var bekymringen dog primært hvordan kunstig intelligens, automatiske diagnostiske algoritmer og automatiseret beslutningstøtte til læger i sig selv forringede lægers kliniske dømmekraft og gradvist fik deres diagnostiske beslutningsprocesser til at forvitre og visne hen. Maskiner er ikke dygtigere end dem der programmerer dem og hvis de bliver dummere så gør den kunstige intelligens også. Det er et aspekt ved at håndtere teknologiske fejl . Menneskefejl kan være etisk eller moralsk uforsvarlige, men patientulykker som følge maskinfejl eller computerprogrammer kan ikke gøres til genstand for fordømmelse eller straf. 

En specialist i forhandling med terrorister sagde det meget præcist: man får ikke meget fred ud af at tale med sine venner – det kommer kun hvis man taler med sine værste fjender. Og hendes råd var at selv i den værste terrorist var der en menneskelig forbindelse – man skulle bare finde den. Vi er nødt til at tale direkte med fejlene og de implicerede og finde den modificerbare menneskelige faktor.

Mcdonalds restauranter er kendetegnet ved at være totalt gode til ikke at være totalt dårlige. Det er mad de serverer, man får hvad man beder om og det er altid samme forventelige kvalitet uden at være direkte elendigt. Men er det godt nok at et moderne Sundhedsvæsen ikke er totalt dårlige? Kunne vi ikke gå efter en enkelt lille Michelin stjerne – eller bare en enkelt stjerne i? Skulle vi ikke lytte lidt til hvad kunderne siger? Som Bill Gates sagde: måske er dine eneste rigtige venner de sure kunder der fortæller dig hvor organisationen halter. Vi kunne sagtens arbejde mere systematisk med teamtræning, forebyggelse af udbrændthed,hyppigere fejlanalyser og realistiske risikoøvelser uden at lægestandens ære, værdighed og strålende intelligens besudles.

1.​Sarosi G. The Tyranny of Guidelines. Annals of Internal Medicine. 2015;163:2.

Læger skal respektere sproget som deres måske eneste kliniske værktøj

”Hvis du taler til et andet menneske i et sprog, så taler du til hjernen, men taler du til det på dets modersmål, så taler du til dets hjerte” (Nelson Mandela)

Sproget er lægens vigtigste, måske eneste, værktøj til at forstå patientens symptomer. For flygtninge og indvandrere er det altafgørende, at de forstås korrekt, fordi de kulturelle værdier omkring krop, sjæl og sygdom er fæstet i modersmålet og der kan være store forskelle i sygdomsopfattelser. Som læge skal man være enig med patienten om centrale værdier og meninger om sygdom, lidelse, smerte, sorg, angst, bekymring, lindring og helbredelse. Det er vigtigt at lægen forstår patientens billeder og oplevelser korrekt, så meningen ikke går tabt. Men mening bearbejdes og forstås på modersmålet, og ikke nødvendigvis på andetsproget. Mange almindelige ord på første sproget eksisterer simpelthen ikke på andetsproget. Vigtige centrale kulturelle værdier om sygdom kan være kodet i første sproget på en sådan måde at det kræver meget dygtige tolke og længere samtaler for at det kan blive forstået på andetsproget. For dem der ikke kan læse, kan en avis, et pilleglas, et vejskilt eller et brev fra sygehuset, være angstprovokerende, skabe frustration, forstyrre normal sygdomsadfærd og hindre social kontakt. Generaliseringer og fordomme opleves af patienter med sprogbarrierer som en umyndiggørelse og umenneskeliggørelse. Vi bliver medlemmer af et fællesskab gennem sproget, der gør verden forståelig og meningsfuld. Den verden vi lever i bliver virkelig gennem sproget. Vi bliver selv synlige og meningsfulde. Sproget er vigtigt for den enkelte patients mulighed for at tale imod og nuancere den generalisering de ofte udsættes for i mødet med sundhedsvæsenet. Mennesker tænker i metaforer og lærer gennem historier og lever med forskellige fortællinger i forskellige sammenhænge – ikke mindst når de er syge.  Det er vigtigt at lægen forstår de metaforer (billeder) som patienten anvender og patienter har mange forskellige versioner af deres sygehistorie afhængigt af hvem de taler med, hvor de taler om den og om de føler tryghed. Læger er ofte ikke bevidste om at sproget anvendes meget forskelligt i forskellige kulturer langt ud over almindelige sproglige kompetencer. Betydningen af tone fald er kulturelt bestemt og kan give anledning til misforståelser. Det kan være en kunst for flygtninge/indvandrere at overleve en samtale uden at grine forkerte steder eller sige noget forkert på et upassende tidspunkt. Pauser i en samtale er vigtige men har varierende betydning som kan forvirre: pausen er en kulturel udfordring fordi de signalerer på forskellig vis om man stadig tænker eller om man er færdig med at tale. Lange pauser: har jeg sagt noget helt forkert? Korte pauser: hvorfor afbryder patienten hele tiden? Uklarhed om samtalens omdrejningspunkt og højdepunkt kan give anledning til alvorlige misforståelser, fornærmelser og mistillid: I nogle kulturer skal man vente med at komme til sagen til slutningen af hvad de vil sige i andre går man direkte til sagen, mens endnu andre kun lige glimtvis indirekte berører sagens kerne. Lægens budskab kan misforstås helt hvis man hele tiden forventer at konklusionen først kommer til allersidst eller lægens budskab kan virke rodet og uprofessionelt fordi det opleves at informationen gives spredt & tilfældigt og ikke i starten.

Samtidig har rationalisering og automatisering ført til betydeligt øgede læsekrav: Man taler ikke længere med købmanden, men læser skilte, varedeklarationer og brugsvejledninger.  Man taler ikke med billetkontoret eller med bankassistenten, men bruger billetautomaten, læser køreplaner, læser brugsanvisninger, ligesom man læser på pengeautomatens skærm eller skriver til databanken. En læsefærdighed, der var rimelig god i 1960'erne, kan således være helt utilstrækkelig i dag. Og de unge med læsevanskeligheder i dag er væsentlig dårligere stillede, end de dårlige læsere var i 1960'erne. En patient der var selvhjulpen i går kan blive hjælpeløs i dag fordi en sygehusafdeling eller kommunen har lavet om på adgangsforhold, informationsmateriale eller har indført e-post. Patienter med kort eller ingen skolegang har svært ved at navigere imellem sygehusafdelinger og kommunale kontorer – mere end de samme patienter havde for 20 år siden.

Læger anvender desuden mange fagudtryk som vi anser for ikke at kræve forklaringer, dem kalder man gråzone ord. Eksempler på gråzoneord: foretager, det udvalgte, konsekvensen, kredsløbet, nedsat kondition, iltoptagelsen, vævene, forebygge, dehydrering, væskeregistrere, væskeindtag, ved mistanke om, øge risikoen for udvikling af, forebyggende element, ordinere, behandling, BMI, hypertension, tumor, akut etc. De fleste gråzoneord kan være svære at oversætte til andre sprog, når de ikke engang forklares på dansk.

Når der anvendes tolke i sundhedsvæsnet skal man være klar over, at det medfører at modtageren kun får én version af det oprindelige udsagn og samtalen bliver en hel række af udvalgte versioner – der findes med andre ord mange udgaver af samtalen, og lægen hører måske en anden den patienten hører. Her er det derfor ekstra vigtigt at lægen og patienten løbende sikrer sig at de taler om den samme udgave af samtalen – og når de samme konklusioner. Det kræver øvelse og tålmodighed, men er en nødvendighed.

I virkelighedens verden er det dog faktisk undtagelsen, at patienter der har brug for tolk faktisk har mulighed for tolkebistand til lægesamtalen. Sprogbarrierer påvirker redskabets præcision og manglende respekt om denne forhindring er ikke omkostningsfrit. Hvis sprogbarrieren ikke søges minimeret har det veldokumenterede alvorlige følger for patientsikkerhed, komplikationer og overlevelse.

En stor gennemgang af over 100 studier af læge‐patient kommunikation blev det vist, at når patienter ikke forstår lægen så fører det til uhensigtsmæssige medicin pauser og unødvendige indlæggelser. Hvis patienten ikke forstår lægen er der 20 % større risiko for at medicinen ikke tages som den burde.

Læger er ofte ikke er klar over hvordan deres egen (læge-) kultur påvirker deres kliniske beslutningsevner, men det er veldokumenteret at køn, alder, social status, uddannelsesniveau og etnisk dis/konkordans mellem læge og patient direkte påvirker lægens kliniske beslutningsproces omkring undersøgelse, behandling og informationsniveau (og om patienten forstår og har tillid til lægen). Selvom læger ikke mener de foretager social og sproglig kategorisering i den kliniske patient situation, så sker det alligevel som en del af en ubevidst sofistikeret individualiserings strategi. Udover at tage udgangspunkt i den enkelte patient, de sidder overfor, så ”læser” lægerne samtidig patienterne ved hjælp af en social radar, der registrerer patientens fysiske og psykiske fremtoning, interaktion og sprog brug.

Læger er desuden tilbøjelige til at overestimere patienters læsefærdigheder og derved risikerer lægens information at være for kompliceret for patienten. Ofte har patienter så lidt udbytte af lægens information, at de ikke kan stille spørgsmål fordi de ikke har fornemmelse af kontekst eller mening og derfor vælger tavshed. Patienter, der er usikre på lægens kliniske beslutningsproces, fortryder oftere senere beslutninger om undersøgelse og behandling hvilket forsinker diagnose og behandling.

Indvandrermedicinsk klinik har tidligere påvist de overordnede problemer med patientsikkerhed, compliance og behandlingskvalitet hos etniske minoritetspatienter. Der findes stadig ikke opgørelser over utilsigtede hændelser eller patientfejl, der involverer patienter med sprogbarrierer. Traditionelt rapporteres fejl som følge af sprogproblemer ikke fordi de anses for at være et normalt vilkår som patienterne må leve med og det er ikke sundhedsvæsenets ansvar. Fejl som følge af lave sundhedskompetencer, funktionel analfabetisme eller sprogbarrierer er selvfølgeligheder som må adresseres på ad hoc basis uden særlige retningslinjer eller rutiner. Ofte er det den enkelte afdelings kultur der afgør om en fejl opfattes som fejl på dette område eller de er forventelige uundgåelige hændelser, der alligevel ikke kan ændres af sygehuset.

I en ny undersøgelse af fejl og forsinkede diagnoser blandt flygtninge/indvandrere fandt vi at 2 ud af 3 patienter havde været ude for en fejl som følge af at der ikke blev anvendt tolk og at lægen ikke brugte den fornødne tid på at forstå patientens symptomer. Hver 4. af patienter havde oplevet 3 eller flere fejl.

Det må nu være tiden hvor de sundhedsvidenskabelige fakulteter og de ansvarlige for speciallæge uddannelserne tager dette område mere alvorligt. De bør overveje hvordan sprog, tolkning og tværkulturel kommunikation kan integreres bedre i lægeuddannelsen. Det kan ikke være rigtigt at patienter i 2017 stadig skal tale med fingrene hos lægen. De har krav på også at kunne tale med hjernen og hjertet.

Kampteknik på chefgangen

(Bragt første gang I Ugeskrift for læger)

Jeg underviste forleden i tværkulturel konflikt undgåelse i sundhedsvæsenet på Aarhus Universitetshospital. Mødet var kommet i stand fordi en sygehusdirektør havde spurgt afdelingerne om hvilke udfordringer de havde og etniske minoritetspatienter og deres pårørende var et emne mange gerne ville klædes bedre på til at tackle. Det var et glimrende møde med oplæg og et meget kompetent panel af eksperter der sammen med publikum gennemgik glimrende cases fra sygehusets hverdag. Der kom mange gode observationer fra deltagerne, men også nogle fortvivlede nødråb fra flere sider om fysiske forhold, vilkårlige tolke forhold, manglende kulturelle kompetencer på sygehuset og hvorfor der endnu ikke var en etnisk ressource enhed på sygehuset. Desværre var den direktør der havde taget initiativet i mellemtiden, helt uventet, blevet fyret. Så de mange gode spørgsmål fra praktikerne hang ligesom utilfredsstillende ubesvaret i luften – der var ingen til at lytte, svare eller tage det op i ledelsessammenhæng. En mærkelig død, men desværre meget almindelig, afslutning på et i øvrigt supergodt seminar.

Vi, Indvandrermedicinsk klinik på Odense Universitetshospital, har nu undervist i indvandrermedicin i snart 10 år og der er 4 observationer der efterhånden ligner en regel: 1) Der er meget få mandlige tilhørere, 2) der er max 1 læger/100 tilhørere, 3) der er ingen tilhørere fra ledelsesgangen og 4) yderst sjældent politikere blandt publikum. Den mandlige tilhører er ofte enten lydmanden eller ham der slukker lyset når vi går. Ledelsen er typisk kun tilstede, hvis der er politisk deltagelse og begge forlader seminaret når skåltalerne er overstået. Tilbage i salen sidder 50-500 kvindelige tilhørere – alle praktikere med direkte kontakt til etniske minoritetspatienter, deres pårørende og til etnisk danske sårbare patienter. De oplever udfordringer som faktisk er problemer, de oplever kulturmøder som faktisk er sammenstød, de møder sociale udsatte patienter der ikke er patienter og de oplever personlig utilstrækkelighed som faktisk er utilstrækkelig faglig uddannelse. Praktikere har ofte en god idé om hvad der er galt, hvor det er galt og hvad der skal til for at løse det. Nogle har kaldt det hverdagens onde etik: de mange beslutninger man hver dag må tage hvor regler må bøjes og kolleger overbevises for at man kan hjælpe en patient. Mange praktikere kan beskrive hvordan de oplever at have en meget klar fornemmelse af hvad der skal til for at hjælpe multisyge, dobbeltdiagnoser og andre sårbare patienter. De fleste af dem har også været på kurser i de ”spændende udfordringer” de svære patienter præsenterer for dem, men når de mandag morgen kommer oplivet og kampvillige tilbage fra kurset, rammes de af 3 hug fra virkelighedens velslebne sabler: ”drift”, ”plejer” og den kollektive fatalisme. Der er ikke tid, det er ikke noget afdelingen prioriterer og man får fornemmelse af at man blev sendt på kursus for at blive underholdt – ikke for at komme tilbage og lave om på alting. Praktikere tillærer sig en sund portion pragmatisme næret af en grundlæggende fatalisme: jeg kan ikke gøre noget, jeg ved ikke hvem der gider hører på mig og ledelsen vil alligevel ikke gøre noget.

Jeg talte for nylig med en antropolog, der i mange år har arbejdet med etniske minoriteters sundhed på regions niveau. Vedkommende havde også undret sig over hvorfor alle de gode observationer praktikerne præsenterede på de uendeligt mange seminarer, der blev afholdt, aldrig blev omsat til projekter eller nye initiativer. Han var kommet frem til at de altid blev stoppet på ledelsesgangen af ledere, der netop ikke havde været på seminaret. Folk der har arbejdet med diversitet i sundhedsvæsenet og ulighed i sundhed i England så at der altid var repræsentanter for sygehusdirektionen til seminarer – alt andet var utænkeligt.

Regionerne har motto’er som ”Patienten først” og sågar ”Patienten er alt”, men når det kommer til implementering i hverdagen er det stadig helt op til den enkelte medarbejder, hvordan de lige selv vil udmønte det, for rammerne ændres der ikke på. Hvis man fra ledelsesside samtidig fravælger deltagelse i netop de seminarer og workshops hvor rammer og vilkår for sårbare patienter så sender det et meget tydeligt signal: ledelsen har ingen ambitioner og har ikke behov for input. Og deltagelse er ikke lig med at holde en kort tale om visioner. Der foregår 2 uafhængige kulturelle processer: Chefgangen holder ledelsesseminarer på pæne kursussteder langt fra sygehuset og medarbejderne holder fyraftensmøder i mørke auditorier på sygehuset. 2 monologer er ikke en samtale. Problemer fra front linjen gennemlever en transformation til spændende udfordringer og personalet med de virkelige seje hverdags etiske problemer udvikler en fælles fatalistisk holdning til de svære, besværlige, skæve og sårbare patienter: jeg må åbenbart selv om hvad jeg gør, for ledelsen giver mig ikke retningslinjer for situationer der kræver en ekstraordinær indsats.

Der er stadig en beskæmmende ulighed i behandling på sygehuse, patienterne er ikke rigtigt i centrum, og de ansattes frontlinje erfaringer med de sårbare patienter tages ikke alvorligt på chefgangen. Derfor må praktikerne tage nye kampteknikker i brug på chefgangen. Hvis vi skal ændre den situation må vi have et fælles sprog, ledelse og ansatte, om problemerne og løsningerne og dét opnås kun ved at vi mødes til de seminarer, hvor vi diskuterer hvorfor der ikke er lighed i sundhed. Lederne skal holdes op på, at de også er ledere for hverdagens problemer på et sygehus. De bør aktivt deltage i de seminarer, hvor hverdagen på sygehuset kommer til debat og gerne tage en politiker med. Ledere skal måske sætte sig personlige mål for deltagelsen i medarbejderseminarer. Læger lever på den falske præmis at de ikke spiller nogen rolle for uligheden – det meste evidens på området peger på at læger sammen med den strukturelle ulighed er hovedsynderne. Ledelsen må derfor sikre at læger involveres i arbejdet, så det ikke kun er plejepersonalets ansvar at sikre patienters rettigheder og lige behandling. Og måske skal vi én gang årligt øves i at tackle hverdagens onde etik ligesom vi træner de heldigvis meget sjældne hændelser som hjertestop og brandøvelser. Sårbare og kort uddannede patienter får ikke det samme sundhed for skattekronerne som andre patienter og de barrierer de møder virker hver time døgnet rundt året rundt på alle landets afdelinger. Der er hårdt brug for nye kampteknikker på chefgangen, men hvorfor ikke starte med at I kommer til de seminarer der allerede ér arrangeret på Jeres sygehuse, lytter til erfaringerne, blander Jer i debatten og går i nærkamp med Jeres fornuftige ansatte, der bare gerne vil vide hvad de skal gøre med deres erfaringer? Og lad nu være med at bede dem ”gå til din nærmeste leder”, for de har hverken svarene, eller mulighederne, for at ændre organisationen – det har chefgangen. Seminaret på Aarhus Universitetshospital var faktisk en følge af et godt spørgsmål til medarbejderne netop fra chefgangen – desværre glemte chefgangen at følge op på svaret og deltog ikke i seminaret. Man skal ikke spørge hvis man ikke vil have svaret, men nu er der spurgt og medarbejderne på seminaret havde en række gode spørgsmål til ledelsen, som stadig hænger ubesvaret i luften. Kom nu ind i kampen, chefer.

Svært spørgsmål fra anonym borger

Nogle spørgsmål giver sig selv mens andre spørgsmål selv stiller 117 nye spørgsmål. Sjældnere kan spørgsmål få én til at undres over hvorfor det overhovedet er et spørgsmål. Jeg fik for nylig et spørgsmål tilhørende sidstnævnte kategori. En sen aftentime tikkede der en mail ind fra sygehusledelsen vedrørende en forespørgsel fra regionshuset. Af tråden kan det ses at en lang række embedsmænd, først i regionshuset, sidenhen på sygehuset, allerede var blevet involveret besparelsen. Spørgsmålet fra regionshuset lød noget i retning af, at der var kommet et spørgsmål ”fra en anonym borger” der gik på hvorfor der var en indvandrermedicinsk klinik på sygehuset. Der var ikke noget medsendt e-mailen, så den originale ordlyd fremgik ikke. Det var umiddelbart heller ikke klart, hvordan man skulle kunne svare en anonym borger. Det viste sig dog at borgeren måske ikke var så anonym endda, for spørgsmålet var i første omgang fra en borger der havde spurgt en, unavngiven, politiker i regionsrådet. Vedkommende borger havde, viste det sig senere, ledsaget sit anonyme spørgsmål med et dunkelt foto af en liste med afdelingsnavne. Billedet var taget i elevatoren på sygehuset og viste hvilke afdelinger der lå på hver etage. En borger var åbenbart faldet i staver over navnet, tog et billede af det og havde sendt det til en folkevalgt regionspolitiker. Så sad jeg der en sen søndag aften og undrede mig, ikke over, hvorfor vi havde en Indvandrermedicinsk klinik, men hvordan et simpelt spørgsmål kunne blive så komplekst. Hvorfor kunne ejeren af sygehuset, regionsledelsen, der betaler min løn samt husleje, varme, håndsprit og driften af elevatoren til klinikken, ikke selv kunne svare på, hvorfor de havde denne afdeling gemt på 6.sal som en hemmelig Harry Potter etage?

Men sådan er der så meget man ikke forstår i det offentlige. (Da vi startede i 2008 kom der en folketings delegation forbi sygehuset på inspirationstur. Jeg blev bedt om at inspirere dem om den nystartede klinik, men den daværende sygehuschef introducerede mig for folketingsgruppen med ordene: ”Jeg ved ikke hvad det er de laver”). Så slog det mig, at den anonyme borger tydeligvis havde befundet sig mindre end 6,5 m fra den mystiske klinik, da han tog billedet i elevatoren. Så hvorfor var den logiske beslutning for borgeren at ulejlige sig med at tage billedet, sende det til en unavngiven politiker, der sendte det til direktøren for det hele i regionen, der sendte det til en kaskade af embedsmænd i regionen, der sendte det til en ny kaskade af embedsmænd i sygehuset, for at spørgsmålet, som allersidste led i fødekæden, lander i min inbox søndag aften 4,5 km fra gerningsstedet? Hvad får en anonym borger til, i stedet for at gå de 6,5 m til klinikken hvor det søde personale kunne have givet et detaljeret og engageret svar på spørgsmålet, at starte en dyr og langsommelig embedsmandstung proces, hvor svaret med stor sandsynlighed vil være kort, tilslebet, poleret og kedeligt? Det får jeg heller aldrig svar på. Men ved nærmere eftertanke, så peger præmissen for spørgsmålet, og regionens håndtering, på nogle grundlæggende problemer og uligheder i sundhedsvæsenet. Da vi startede klinikken fik vi spørgsmålet: hvor kommer de patienter pludselig fra? – de patienter var der ikke i går, nu kan de fylde en sygehus klinik? Hvorfor skal vi have sådan en klinik når vi jo ikke har en klinik for fynboer? Det er et godt spørgsmål som en MTV rapport imidlertid svarede på: der er ulighed i sundhed for flygtninge/indvandrere og det kan klinikken ændre på samtidig med at den sparer penge. Hvor mange afdelinger i sundhedsvæsnet har egentlig vist at de udligner ulighed OG sparer penge? MTV rapporten viste også at 25 % af de henviste patienter havde oversete sygdomme. Det er en temmelig høj fejlmargin. Sygehus specialer skal normalt ikke legitimere deres fortsatte eksistens. De findes, de ser patienter og der er ingen der stiller spørgsmål til deres berettigelse. Men måske var det en idé at afdelinger bliver bedt om at søge deres eget job hver 3. år.

Sygehuse var i deres oprindelse bemandet med sygehuslæger, der kunne det hele og lidt til. Så kom medicinere og kirurger til. Medicinere blev senere opdelt efter organer og kirurgerne efter om var de bløde eller hårde. Nu har vi 25 subspecialer i kardiologi og ortopæderne har et speciale for hvert led. Vi tilpasser os virkeligheden, vore kompetencer udvikles og forfines og patienterne ændrer sig også. Måske er det dén historiske forståelse, der ikke helt bundfældet i det sundhedspolitiske miljø. Men vi stopper ikke ved subspecialer. Vi laver specialklinikker når der er behov for det og når en særlig gruppe patienter eller sygdomme er for svære at håndtere i det eksisterende system. Jeg fører en liste over ”mærkelige” klinikker i det offentlige sundhedsvæsen som løbende opdateres. Jeg nævner i flæng klinikker på listen: ludomani, angst, bariatri, endokrine sygdomme hos børnecanceroverlevere, musikmedicin, adoptionsmedicin, rummedicin, dykkermedicin, knogleskørhed, misbrugte børn, ungdomsmedicin, naevusklinik, familieambulatorie, hensigtsmæssige patientforløb, faldklinik, sexologi, tidligt interventionsteam, sjældne sygdomme, palliation, smerteklinik etc. Seneste knopskydning på listen er en klinik for fjernelse af tatoveringer. Indvandrermedicinsk klinik er også en del af denne urskov. Med andre ord: vi ser en driftsfordel i at etablere en særlig enhed der på effektiv og professionel vis kan tage sig af en sygdom eller patientgruppe, der ellers tydeligvis udfordrer sygehuset og påvirker behandlingskvaliteten. Det sundhedspolitiske narrativ om et lighedsorienterede normalsystem er i virkeligheden en konstant foranderlig urskov af subspecialer, specialklinikker og ad hoc løsninger drevet af en kombination af nye lægevidenskabelige muligheder, effektiviseringspres og nye patient kategorier.

Alle sygehuses øverste chef, formand for danske regioner Bent Hansen, er en af dem der mest stædigt fastholder illusionen om et sundhedsvæsen, der har den form, struktur og indhold sundhedsvæsner skal have. Den snusfornuftige konservative systemforståelse kom tydeligt frem han da han 12. februar 2014 blev spurgt i P1 radioavisen om behovet for Indvandrermedicinske klinikker i de øvrige danske regioner på baggrund af MTV rapporten, der viste at den indvandrermedicinske klinik sparede penge og sikrede mere lighed i sundhed. Bent Hansen svarede: ”Der er ikke brug for flere indvandrermedicinske klinikker som den i Odense. Det med at lave særlige klinikker for indvandrere hvor man godt ved man skal hente ressourcerne andre steder det tror jeg ikke er særlig realistisk. I stedet skal de praktiserende læger være bedre til at hjælpe de socialt udsatte indvandrere og sende dem videre til de nyoprettede diagnostiske centre der har til opgave at udrede patienterne hurtigt. Den tværgående og faglige vurdering der er i de diagnostiske centre de skal også fange den type patienter her”. Men Bent Hansen havde ikke styr på historikken. Klinikken var netop opstået med det klare mål at spare ressourcer. Den opstod fordi de praktiserende læger tydeligvis havde svært ved at få den hjælp i udredningen de bad om til denne gruppe og endelig fordi de diagnostiske centre hverken har kompetencerne, tiden eller henvisningskriterier der matcher de meget komplekse kliniske problemstillinger som indvandrermedicinske klinikker tager sig af. Klinikkens personale underviser hver dag året rundt fordi sundhedsvæsnet har behov for de systematisk indsamlede erfaringer vedrørende denne patientgruppe. Politikerne, og regionerne, er nødt til at have en anden og mere praktisk forståelse af hvordan man bringer patienter i centrum og øger lighed i adgang til behandlingstilbud. De utallige små ”mærkelige” klinikker er bare ét af mange udtryk for, at sundhedsprofessionelle prøver at løse hverdagens omskiftelige kliniske problemer. Men klinikkerne vil altid opfattes som ”mærkelige” så længe sygehusenes ejere ikke forstår hvad det er for produkter organisationen har på hylden og hvorfor produkterne er der. Embedsmænd og politikere vil fortsat have svært ved at svare på den anonyme borgers spørgsmål, hvis de ikke tilegner sig en bedre forståelse af hvad patienten i centrum faktisk betyder. Urskoven af specialklinikker er hver især forsøg på at møde patientens mangfoldige virkelighed, behov og følelser med en lige så stor mangfoldighed af faglighed. Sygehusejerne bør ikke være i tvivl om, hvad vi laver eller hvorfor. Hvorfor skal vi forsvare at der er lighed i sundhed?

Sure læger sjusker mere

Læger er ofte mindre begejstrede for uopfordrede patient vurderinger af deres indsats. Nu har en mindre gruppe læger ekstra grund til at være bekymrede over, hvad der egentlig foregår dér på den anden side af lægens bord. I en ny undersøgelse publiceret i JAMA Surgery omfattende over 32.000 kirurgiske patienter, koblede man en bred vifte af oplysninger fra en klinisk database, der, udover de traditionelle operationsoplysninger, komplikationer og followup, systematisk også havde indsamlet alle uopfordrede patient ytringer om kirurger. Der er tale om patient observationer af deres egne samtaler, samtaler de har overværet med andre patienter og kommunikation mellem kirurgerne og plejepersonalet. Kirurger hvor patienter mindst én gang før aktuelle operation havde kommenteret deres kommunikationsstil havde post-operativt signifikant flere kirurgiske komplikationer, flere medicinske komplikationer og flere genindlæggelser. Samlet set var der efterfølgende 13,9 % flere komplikationer hos de sangvinske læger med en tidligere dokumenteret påfaldende kommunikationsstil.

Man har i flere tidligere tværsnitsstudier set en tydelig sammenhæng mellem dårligt samarbejdsklima på operationsafsnit, dårlig patientkommunikation og så komplikationsrate (1-3). Men det nævnte nye studie er det første prospektive studie, der dokumenterer en regulær årsagssammenhæng: sure læger skaber flere komplikationer gennem deres intimiderende kommunikationsstil. Det er også det første studie, der prospektivt viser at et dårligt samarbejdsmiljø, bedømt på dokumenteret ubehagelig tone i samtaler mellem læger og plejepersonale, også skaber øget risiko for komplikationer.

Jeg har tidligere forsøgt at beskrive hvordan det skjulte curriculum på nogle afdelinger skaber en frygt kultur og en forandrings modkultur, som selekterer læger der kan ”tåle mosten” og ”tale sproget”, mens andre sies fra og må finde andre afdelinger eller specialer (Læs: Rigtige kirurger hader catering kompetencer). Dét indlæg fik jeg mange hug for. Specielt faldt karakteristikken af den superdygtige, men utilnærmelige og sure omstillingsresistente kirurg mange for brystet. Studiet fra JAMA beskriver imidlertid videnskabeligt set denne person meget præcist og baseret på patient udsagn om lægers opførsel. Der er to patient citater i artiklen, der siger det bedre end tal og statistik: “Jeg spurgte doktor Y hvor lang tid han troede operationen ville tage. Han svarede: ’Hør nu, din kone vil dø uden denne operation, ikke. Hvis du hellere vil stille mig spørgsmål end lade mig gøre mit arbejde, så kan jeg lige så godt gå hjem og lade være med at operere hende’”. Mens en anden patient havde følgende observation: “Jeg overværede en meget intens menings udveksling mellem læge Z og en sygeplejerske. Det var meget svært at overvære hvordan lægen tydeligt forsøgte at ydmyge en anden person på den måde. Jeg skammede mig over at overvære det og det gav mig en følelse af sårbarhed som patient”.

Patient inddragelse er det nye plaster på sundhedsvæsenets største sår: patient fjendtlige kulturer, negativ psykologi og sygelig samtalestil interkollegialt og med patienterne. Studiet her tyder på, at patienter måske er bedre end os selv til at sætte dagsordenen for den stille nødvendige revolution i sundhedsvæsenet: vi skal tale ordentligt om og med patienterne og hinanden. Det ér ikke læger, der skal skabe sårbarhed hos patienter. Sig nej til de sure læger, der får dig til at lave fejl – så er du sød.

P.s. alternativ adgang til blog indlægget ” Rigtige kirurger hader catering kompetencer”, hvis du ikke har adgang til det via Ugeskrift for Læger: http://ligeglobalsundhed.blogspot.dk/2016/04/rigtige-hjernekirurger-hader-catering.html

1.       Hickson  GB, Federspiel  CF, Pichert  JW, Miller  CS, Gauld-Jaeger  J, Bost  P.  Patient complaints and malpractice risk. JAMA. 2002;287(22):2951-2957.

2.       Stelfox  HT, Gandhi  TK, Orav  EJ, Gustafson  ML.  The relation of patient satisfaction with complaints against physicians and malpractice lawsuits. Am J Med. 2005;118(10):1126-1133.

3.       Bismark  MM, Spittal  MJ, Gurrin  LC, Ward  M, Studdert  DM.  Identification of doctors at risk of recurrent complaints: a national study of healthcare complaints in Australia. BMJ Qual Saf. 2013;22(7):532-540.

Fuske året 2016

(bragt første gang I Ugeskrift for Læger)

Bob Dylan fik Nobel’s litteraturpris i 2016, som han imidlertid ser ud til at ignorere – han fjernede kort efter omtalen af prisen fra sin hjemmeside og sendte i stedet Patti Smith til Oslo for at synge en sang, som hun glemte teksten til. Bob Dylans tvivlrådighed ifht prisen skyldes måske at dele af hans lyrik igennem en årrække, uden særlig relevans i øvrigt, har været spredt på vilkårligvis ud over publikationer fra en svensk forskergruppe uden at nogen (de første 10 år) opdagede det.

Fakta har været stærkt udfordret af en række politikere & bevægelser i 2016. Fakta kan være på grænsen til nytteløse hvis man ikke forstår hvilken sammenhæng de er opstået i. Fakta skal diskuteres, men på deres egne præmisser og det er tit her politikere og populister stikker helt af: nogle opfinder helt nye præmisser mens andre ophøjer meninger til viden & fakta til partsindlæg. Og så er det videnskabsfolk trækker sig – de er ikke vilde med en leg hvor modparten bestemmer reglerne og ændrer dem som legen skrider frem.

Forleden kom det frem at en professor i atomfysik havde fået sit tekstprogram til at skrive en videnskabelig artikel med auto-complete til en amerikansk kongres, som til hans skræk blev optaget til mundtlig præsentation . Tidligere lykkedes det en anden forsker at få optaget en artikel til en computerkonference hvor der stod ”Get me off your fucking maillist” 117 gange (du kan se artiklen her hvis du vil inspireres).

 

Selv Newton havde problemer engang imellem når han fik resultater, der ikke passede med hans teorier, men han fandt en løsning: hvis resultatet ikke passede så ændrede han bare lidt på teorien – nogen forskere har senere døbt det en karamel-faktor (fudge factor) men det burde rettelig være en ”fuske faktor” - andre mener det er en helt normal praksis blandt forskere, som sætter dem i stand til at kunne leve med de mange vildfarne resultater de får. Man ganger bare en faktor på og så giver det hele pludselig mening.

Puppe-effekt

Anerledes smukt er det når forskerens initielt grimme leverpostejsfarvede resultater umærkeligt transformerer sig til smukke resultater der helt tager opmærksomheden fra deres oprindelse. Det kaldes af samme årsag for puppe-effekten (Chrysalis-effekten):  ved at sammenligne resultater som de blev præsenteret i PhD-afhandlinger med de senere publicerede artikler fandt man en fordobling i antallet af videnskabeligt uholdbare konklusioner på de samme data (1).  Vi mangler endnu at se en fordanskning af effekten: grå-ælling effekten. Den må ikke forveksles med teorien om den sorte svane– bare fordi man kun har set hvide svaner og synes de er kønne må man ikke forkaste sin PhD når der så pludselig svømmer en sort majestætisk svane forbi.

Sminkede lig er der nok af i forskningsverdenen, men at julemiddage med familien og en øl-snak med vennerne kunne blive ophøjet til fokusgrupper og informanter for en amerikansk forsker kom nok alligevel bag på de fleste. En kendt valgforsker blev afsløret, ikke af sine forskerkolleger, men af journalister på Associated Press, i at anvende uvidende festdeltagere i selskabelige sammenhænge som forskningsmateriale. I det post-faktuelle samfund ved man aldrig hvornår man er sig selv eller hvornår man er et forsøgsdyr.

 

 

Skohorn og mafiaen

Selektiv rapportering af forsknings resultater er ikke det samme som videnskabelig svindel, mener nogle forskere. Problemet synes snarere at være en række subtile udeladelser og ubevidste misforståelser eller bevidst blindhed, som forskere kæmper med for at få mening ud af deres resultater. Stephen Jay Gould kalder det en "Sko horns" proces: resultaterne skal passe ned i modellen og de skal publiceres, men det kræver et godt skohorn, en klap for det ene øje og et par raske håndgreb.

2016 blev også året hvor hele den videnskabelige review proces fik en omgang med sin egen medicin: den hårde konkurrence både hvad angår forskningsmidler, publikationsmål og tidskrifters egne produktionsmål har skabt en underskov af kortsluttede review processer, falske reviewere og mafia lignende tilstande   fordi alle led i forskningsprocessen styres af volumen i stedet for indhold. 2016 var også året hvor en hemmelige mandeloge blandt forskere blev afsløret: mandlige forskere citerer sig selv langt oftere end kvinder. Der sker åbenbart en naturlig selektion af dårlig forskning: for dårlige og ukorrekte forskningsmetoder for lov at bestå bla fordi der er mekanismer der faciliterer dem. Forskere får simpelthen et højere udbytte jo mere sjuskede de er med metoder og jo flere der accepterer det, jo lettere er det at få publiceret letbenet forskning uden den store betydning http://pps.sagepub.com/content/10/3/361.abstract - alle er glade men det varetager ikke samfundsinteresser i forskning. Et nyere studie blandt psykolog forskere viste at flertallet havde anvendt tvivlsomme og uacceptable metoder  i deres forskning for at få offentliggjort deres forskning.

Mens de fleste forskere kæmper med at få publiceret deres mere og mere finurlige forsøg på at malke aber, rotter og andre patienter for lidt ny viden, så klarede en forsker i 1974 at få publiceret verdens hidtil korteste artikel, baseret på egne erfaringer: The unsuccesful self-treatment of a case of ”writers block”, som kun indeholdt overskriften, samt forfatterens navn, titel og arbejdssted. Med lidt kreativ tænkning kan man altså sagtens få publiceret hvad som helst uden at skulle snyde, lyve eller gange med en fuskefaktor. Til inspiration kan verdens korteste artikel ses i sin fulde længde her.

Fakta havde det hårdt i 2016 og lå på hospice det meste af tiden. Og det er ikke kun politikere der har udviklet allergi for fakta. Os almindelige dødelige har det også med at kun at høre de fakta vi kan lide eller også justerer vi lidt på dem så de passer på det vi bedst kan leve med. Som Jesper Hoffmeyer skrev i Overfladens Dyb fra 2012(2): ”Hos os lyder det typisk: jeg vil se det før jeg tror det. Problemet med det er dog at vore sanser i meget høj grad dirigeres af vore forventninger, så i praksis fungerer det omvendt: vi vil tro på det før vi ser det”. 2016 viste os at vi bliver bombarderet med nonsens på daglig basis, og at navigere gennem det er en færdighed vi må lære. Hvis vi vil bevare et moderne demokratisk samfund må vi lære at tænke som forskere gør, for kun de færreste af os har en naturlig og effektiv bullshit radar. Bullshit-snak og fakta resistens er bestemt ikke noget at spøge med. Og især vores børn har svært ved skelne reklamer fra fakta på internettet.   

Som Barack Obama udtrykte det for nylig: "Hvis vi ikke tager fakta alvorligt, og kan skelne hvad der er sandt og hvad der ikke, hvis vi ikke kan skelne mellem alvorlige argumenter og propaganda, så har vi virkelig alvorlige problemer ”. Han kan så desværre ikke stille op til præsident valget igen. Nej 2016 var året hvor vi lagde fakta på intensiv afdelingen med svær åndenød utallige gange. For at give 2017 en bedre stafet end den 2016 er kommet i mål med, så er der grund til at holde fast i at fakta, tillid, evidens, ekspertise og viden er efterspurgte offentlige goder. Som Tracy Brown direktør for Sense about Science skriver i BMJ: ”Evidens og ekspertise ligner alt for ofte rådgivning til de vidende, snarere end hvad vi kunne gøre dem til: midler der sætter mindre ressourcestærke i stand til at stille verdens magtfulde til regnskab for ulighed”. Og der er god grund til at holde fast i fakta – også i vore egne rækker. Ensomhed og for lav mindsteløn slår mindst lige så mange ihjel som overvægt og rygning, men hvor ligger fokus i forskningen, i Sundhedsstyrelsens fokus, i kommunernes indsatser og hvad vi skal tage os af på sygehuse?

Med håbet om at fakta og evidens må blive rehabiliterede og komme tilbage i fuld vigør i 2017. Godt nytår.

 

1.                         O’Boyle EH, Banks GC, Gonzalez-Mulé E. The Chrysalis Effect How Ugly Initial Results Metamorphosize Into Beautiful Articles. Journal of Management. 2014:0149206314527133.

2.                         Hoffmeyer J. Overfladens dyb: da kroppen blev psykisk: Ries; 2012.

 

Social co-morbiditet

Fornuft og følelser spænder ben i lægesamtalen fordi vi har overladt det patientologiske føle-føle-bløde område til plejegruppen. Vores fremtidige legitimitet kræver at vi ser sociale og psykiske barrierer som en co-morbiditet, der skal inddrages i kliniske beslutninger for at behandlingen også lykkes for patienten.

Kvinden der fik verdens første ansigts transplantation begik selvmord da hun ikke længere magtede at leve med et andet menneskes mund i det et lille landsby samfund hun boede i og hvor alle kendte, og talte om, hendes historie. Donoren til ansigtstransplantatet havde tilsyneladende også taget livet af sig og det hele blev til sidst for meget for kvinden, der havde udviklet svær depression og flere cancere pga immun dæmpende behandling samtidig med at kroppen begyndte at afstøde hendes nye ansigt. Læger er dygtige – vanvittigt dygtige - til det der teknologi, men forståelsen af patientliv er på stenalderniveau. Vi græder når teknologien ikke virker som den skal – mest fordi den burde virke. Patienterne græder når det ikke lykkes, fordi de skal leve videre med deres lidelse efter at lægerne har checket ud og overladt patienten til sin egen skæbne. Operationen lykkedes, patienten overlevede, men med ansigt der også skulle holde udenfor operationsstuen.

Vi kan lige så godt se det i øjnene. Der er et missing link i lægers forhold til patienter. Vi prøver at lade fornuften styre lægesamtalerne, men på en eller anden måde løber patient følelser og vilkår af med os og forstyrrer vores arbejde og beslutninger. Læger har skudt sig selv i skoene ved at overlade patientologi til andre faggrupper i sundhedsvæsenet – når vi er færdige med det nye ansigt er vi tilfredse, ofte stolte, og efterlader resten til andre faggrupper. Patienter med mærkværdige symptomer driller os fordi de udfordrer vores faglighed og samtidig bliver vi angrebet på vores ømmeste faglige punkter, objektivitet og evidens, af antropologer og sociologer, der mener at læger udfylder hullerne i deres patientviden med subjektive og fiktive, ja næsten fabulerende, sygdomsforklaringer og diagnoser der minder om alkymistiske inspirationer– noget der ellers ligger langt fra vores selvforståelse. Jo mindre vi forstår af patienternes fortælling jo mere fantastiske forklaringer kommer vi op med, mens patienterne (for)tvivler og de pårørende rynker øjenbrynene. Vi skal jo stille en eller anden diagnose og det skal helst være i går siger utålmodige politikere, der tror alle patienter har en diagnose – vi skal bare finde den. Vi er dømt til langsom pinagtig udryddelse, som en flok intetanende lidt for tungnemme selvglade dinosauer, hvis vi ikke begynder at tage os selv, og patienterne lidt mere alvorligt som mennesker på godt og ondt. Vi kan stadig nå at redde de yngste i flokken – vi ældre må prøve at lære et par af de bedste nye tricks og hive et par glemte diagnoser frem igen. Forholdet mellem læge og patient er udfordret. Det har det været længe, men uden at det har afspejlet sig nævneværdigt i lægeuddannelsen udover kommunikations undervisning. Da jeg læste, var kommunikationsuddannelse et elitært feinsmecker kursus for de få udvalgte i en lukket kreds hos en kendt (dygtig) psykiater. Nu er det trods alt blevet en del af lægestudiet, selvom de studerende føler undervisningen er præget af produktionstankegang. Der ér stadig et missing link. Kommunikation ses som lægens (måske eneste) værktøj til at forstå patienten. Med andre ord et værktøj, der regulerer hvordan man taler med patienter, men ikke hvad der tales om, hvilket fokus der skal være eller hvornår patientfortællingen starter og slutter. Den verden af værdier og præmisser kommunikationen udspiller sig i er fremmed for os. Og gennem det uformelle curriculum blandt læger, har vi lært at detaljeret viden om patienten vil korrumpere vores neutralitet og troværdighed, hvis de græder har vi tabt overblikket og hvis patienter stiller spørgsmål er det fordi der er afsat for meget tid.

Allerede i 1980 foreslog AMA i en leder i Archives of Internal Medicine at læger burde have et fag som kunne knytte lægers interesse i patienten som person sammen med den kliniske beslutnings proces. Et fag som skulle oversætte den enorme viden, der allerede findes indenfor psykologi, sociologi og antropologi til et fag som ville kunne fange lægers interesse og forståelsesramme: patientologi. Lederen var en kommentar til en undersøgelse, der havde vist at yngre læger overså alvorlige compliance problemer hos 3 ud af 4 akut indlagte patienter. Samme undersøgelse viste også at lægerne overså væsentlige psykiske helbredsproblemer hos 1 ud af 3 indlagte og overså betydende sociale begivenheder der havde påvirket indlæggelsen hos 3 ud af 4 indlagte. Og det var ikke lægernes tidspres eller arbejdsforhold der afgjorde det – de havde ikke den nødvendige viden og kompetencer. Her 36 år siden kan vi stadig, teoretisk set, tale med patienterne med en bedre teknik, men vi taler stadig ikke systematisk med patienterne om det der oftest er kernen i deres sygdom: psykiske, sociale, økonomiske og eksistentielle udfordringer. Sammenhængen mellem biologi, psykologi og sociale faktorer er enten fjern raketvidenskab eller ligegyldigt for os. Vi har stadig ikke værktøjer til at forstå patienterne i deres egen ret og på deres egne præmisser, vi forstår ikke fuldt ud deres relation til sygdom, til læger eller andet sundhedspersonale og vi insisterer stadig hårdnakket på at vi er objektive mens psykologer, sociologer og antropologer i årevis har påvist at vi aldrig er det og vores handlinger er mere drevet af følelser end fornuft. Det skal vi råde bod på gennem systematisk undervisning på lægestudiet…skrev de for 35 år siden i 1980, men ideen forblev på papir og ingen lægeskoler hørte efter opfordringen. Måske fordi vi slet ikke har lægelige eksperter i patientologi og måske fordi medicin studerende ville være tvunget til at høre på bløde akademikere, der nok ville få svært ved at fastholde en læges 5 minutters attention span. I sin udemærkede blog om ’doctors phishing for phools’ beskriver den tidligere BMJ redaktør Richard Smith hvordan nogle lægetyper fisker efter (eller ligefrem skaber) tossede og forvirrede patienter gennem ureflekteret overdiagnosticering og overbehandling. Det kan godt være, at patienten er i centrum her, men er det det rigtige centrum? Falske borrelia mistanker, HPV-piger og Q-feber stresser os og blotlægger den relativt simple måde læger normalt ser patientrollen. Så hvad skal vi gøre? Vi får besked på at samskabe sundhed med patienterne, der nu sidder til bords med vores direktører, mens sundhedsøkonomer står I kø for at fortælle os at værdien af patientinddragelse er ”grænseløs”. Politikerne, patientforeninger og sygehuschefer presser på for at få patienterne i centrum. De fortæller os ikke hvordan de forventer vi gør det eller hvad målet helt præcist er, men vi fornemmer at det er den vej vi skal gå. Så vi må jo i arbejdstøjet – og her er nogle forslag der kan holde dem stangen mens vi tænker os om:

1.       Genindfør diagnosen causa socialis, for den tvinger os, og politikerne, til at se sandheden i øjnene: halvdelen af indlæggelser skyldes sociale omstændigheder, misbrug eller ensomhed. Så lad os kalde det noget der kan tælles og som bringer de ægte patientproblemer i centrum (hvorfor mon diagnosen blev fjernet?).

2.       Genindfør intern medicin som speciale igen. Indrøm det var en fejl at kalde det et overflødigt speciale – man må gerne fortryde når det er for patienternes skyld og de savner patienten-i-centrum specialet nr. 1: intern medicin – de fattige og sårbares speciale (hvorfor mon specialet blev afskaffet?).

3.       Indfør som noget nyt at overvældende, mangfoldige eller komplekse sociale problemer i klinisk praksis opfattes som dét de er: regulære helbredsproblemer og vi kan derfor lige så godt kalde dem for sociale co-morbiditeter. Hver af de betydende sociale, psykologiske og økonomiske med-årsager til sygdom, komplikationer og compliancesvigt skal have en særlig diagnose. Hvis man f.eks. rammer kontanthjælpsloftet og får ondt i hovedet, så har man co-morbiditet ’fattigdom med somatiske følger’ til hoveddiagnosen ’Kronisk hovedpine’.

4.       Samtidig med de årlige kurser i hjertestop, blodtransfusion og brandslukning skal alle hospitalsansatte bestå et kursus i at forebygge social ulighed i behandlingskvalitet og udbytte af sygehusbehandling (et samtykke er ikke en formalitet, sektorovergange er livsfarlige, samskabelse er ikke kun for højtuddannede, patienter er rationelle på deres egne præmisser etc)

5.       Almen praksis belønnes med højere honorar for at bruge mere tid på sårbare, kortuddannede og socialt udsatte eller for at nedsætte sig i socialt udsatte områder. Kommunerne stiller gratis socialrådgivning til rådighed for praktiserende læger.

6.       De medicinstuderende skal introduceres til patientforståelse, livet som patient og sociale faktorers betydning for sygdomshåndtering gennem faget patientologi.

7.       I faget kognitiv klinisk beslutningsteori skal de medicinstuderende introduceres til deres egen subjektivitet i interaktionen med patienter (kognitive bias, interaktionsformer, social diskordans), hvordan det påvirker behandlingskvalitet og hvordan de kan forhindre det. D skal lære om de mange kognitive smutveje vi anvender for at snyde os selv og patienterne til en hurtig beslutning. Og de skal lære hvordan beslutningstræthed, tvetydigheds intolerance, mangel på professionel empati og lav frustrations tolerance kan påvirke vores kliniske dømmekraft og kvaliteten af beslutninger.

8.       Narrativ medicin har vundet indpas andre steder i verden, men i Danmark anses det stadig for at være ”kontra-kulturelt” af mange kolleger. Udfordringen har været at sikre en konstant kobling til lægers kliniske virkelighed. Som klinisk metode til patienter med komplekse helbredsproblemer er det imidlertid en uovertruffen metode, som de studerende bør kende.

Fornuft og følelser skal inddrages hensigtsmæssigt, og på lige fod, på begge sider af lægens bord. Men det skal læres og kommer ikke bare fordi vi beslutter at ’Patienten er alt’ som de gjorde i Region Sjælland. Patienter kommer i centrum, hvis det er naturligt og meningsfyldt for dem at være der, men det kræver at lægerne ikke bare er hvidkitlede statister, men rent faktisk har rammer, viden og kompetencer til at styre processen mod et fornuftigt klinisk mål. Og her er der altså brug for et sundhedspolitisk paradigme skifte henimod at se sociale barrierer som co-morbiditeter, der skal diagnosticeres og behandles og vi skal have de manglende kompetencer indenfor patientologi og bias i klinisk beslutninger. Så: bolden tilbage til politikerne, sygehuscheferne og dekanerne – imens er vi nok nødsaget til at øve os på det der patientologi. Patienter er trods alt vores eneste kunder, vi har ikke andre, så vi må seriøst forsøge om vi kan forstå deres adfærd, følelser og holdninger – om ikke andet så for vores egen overlevelse og legitimitet. Det er ikke kun patienterne der taber ansigt, når vi ignorerer at patienter faktisk har et liv udenfor sygehuset.