Akut eller kronisk sygdom - to sider af samme sag

Da jeg var barn havde jeg halsbetændelse, hovedpine og næseflåd året rundt. Ørelægen prøvede først med ørepustninger – et indgreb der må være opfundet i tyske koncentrationslejre. Derefter fjernede samme læge, i en æter rus som må have ryddet 80 % af mine neuroner, mandlerne og så polypperne, men lige lidt hjalp det på mine symptomer, mens ørelægens huse blev større og større. Da jeg flyttede hjemmefra forsvandt symptomerne som dug for solen, men kom tilbage når jeg var hjemme på weekend. Først 8 år senere lettede mine æter tåger så meget, at årsagen til mine kvaler blev ulideligt klare og såre banale. Men desværre måtte først vores hund dø og derefter måtte katten dø før det blev klart at jeg ikke havde haft en kronisk sygdom, der krævede regelmæssige kirurgiske indgreb: Jeg var allergisk for hund og kat. Min far kunne trøste mig med at ørelæger, også i hans barndom, klippede og skar i små børn og blæste deres hjerner ud.

Skæres her eller med hjem?

På hver sin ejendommelige måde er frosne nedslidte skuldre, karpal tunnel syndrom, synlige skamlæber og sukkersyge gået hen og blevet en epidemi af kroniske sygdomme der kræver regelmæssige kirurgiske indgreb: første gang fordi indgrebet gerne skulle virke, anden gang fordi første indgreb ikke virkede og tredje gang fordi der er opstået komplikationer og patienten er vred over resultatet. Spørgsmålet er hvor mange ben der skal amputeres på diabetikere og hvor mange patienter med post traumatisk stress der skal opereres for deres traume udløste neurogene smerter i den tro at det er karpal tunnel syndrom før vi overvejer om ikke kirurgens løn er givet bedre ud på et tidligere tidspunkt.

Kronisk spredning

Man plejer at opdele sygdomme globalt set i smitsomme sygdomme og ikke-smitsomme sygdomme (Non-communicable diseases, NCDs). Tanken er at sygdomme som diabetes, kræft, ulykker og hjerte-karsygdomme ikke er smitsomme. På et høj niveau møde i WHO d. 20.9 2011 drøftede man NCDs i et nyt perspektiv: penge der skydes in i forebyggelse af NCDs skulle fremover ses som en investering med et pænt afkast: 1 US dollar investeret vil give 3 dollar tilbage (WHO Global status NCDs). Men at kalde de kroniske sygdomme for ikke-smitsomme er nok en forældet og ikke særlig funktionel opdeling, hvis målet er nye måder at bekæmpe kroniske sygdomme på. NCDs kaldes ofte for The Silent Killers (Rethinking NCDs).  De dræber langsomt, der er langt fra årsag til virkning og der er mange samtidigt virkende årsager, men i realiteten er de globalt set drevet af epidemier af adfærds ændringer: der er massiv migration verden over fra land til by. Det sker ikke mindst i lavindkomstlande og medfører større grad af fysisk inaktivitet og kosten ændres til en federe sammensætning.  Flere bliver overvægtige og flere begynder at ryge i mellem-og lavindkomstlande, alle skal have en bil og alkohol bliver en del af udviklingen fra lav- til mellem indkomstland. På den måde får man først en epidemi af adfærdsændring og kort tid efter en epidemi af personulykker, diabetes, lungekræft og hjertekarsygdomme. Hvis man skal den udvikling til livs vil en gammeldags epidemikontrol gennem en suveræn epidemi kommission måske være den bedste løsning?

Bestandig katastrofe

I modsætning til det traditionelle billede af de tropiske smitsomme sygdomme i Afrika og Asien så er virkeligheden det stik modsatte: i lavindkomstlande med kollaberede sundhedsvæsener og under 1 dollar per år per indbygger til sundhed er selv de mest banale akutte lidelser blevet til kroniske sygdomme der kræver regelmæssige kirurgiske indgreb. For de fattige og kort uddannede bliver infektioner til bestandige katastrofer fordi de ikke har adgang til standard kvalitet: Tuberkulose, malaria, urinvejsinfektioner og meningitis, ja sågar en mellemøre betændelse, bliver til livslange lidelser med svære handicap og behov for dyr specialiseret kirurgi, mens patienten bliver socialt udstødt. Hvorfor? Fordi undersøgelser og behandling er forsinket og af så lav kvalitet at infektionen har medført varige skader på flere organer. At føde et barn i disse lande er, udover at være livsfarligt, en kronisk sygdom med fistler, rupturer, urin inkontinens og infertilitet med varig funktionsnedsættelse og social udstødning til resultat. Moderens banale malaria infektion og anæmi under graviditeten og den lave fødselsvægt vil forfølge barnet resten af livet med dårlig trivsel og påvirkede kognitive funktioner som voksen, som også må døje med en øget risiko for diabetes. Fødsels-omstændighederne med langtrukken fødsel i tværleje, skulderen der blev revet af led og den manglende iltforsyning bidrager til at gøre en simpel fødsel til et kronisk mentalt og fysisk handicap. Simple frakturer bliver til svære deformiteter, en cyste på æggestokken bliver til kroniske underlivssmerter, et overset mavesår bliver til en kronisk smertetilstand og en rådden tand fører til et liv på flydende kost. Sukkersyge er en sygdom for kirurger og øjenlæger. Her er der ikke kun brug for epidemikommissioner, men langsigtet hjælp til lægefaglig og administrativ kapacitetsopbygning.

De fattige er dyre

Dybest set er opdelingen i akutte/kroniske lidelser og smitsomme/ikke-smitsomme sygdomme absurd og hjælper os ikke i sygdomsbekæmpelse. Så måske var det en ide at se realiteterne i øjnene. Hvorfor ikke bytte strategi og vende sagen på hovedet: kroniske sygdomme kan ses som epidemier af adfærd, der skal bekæmpes her og nu med slagkraftige epidemikommissioner, der kan stoppe den ukontrollerede spredning af sundhedsskadelig adfærd inden den smitter for mange sagesløse. Akutte sygdomme kan i stedet ses som det de er i praksis i mange lande: de fattiges sygdomme som bliver til dyre kirurgiske sygdomme der kræver rør, slanger og subspecialiserede intensivister og som medfører psykiske og fysiske handicaps. De akutte sygdomme skal derfor bekæmpes med forebyggelse, cost-benefit analyser, forløbskoordination, kvalitetssikring, egenomsorg og tværfaglige teams.

Hasard med indvandrerkortet (2)

Nyheden om indvandrere på førtidspension (Fyens Stiftstidende 2.januar) medførte krav om at indvandreres adgang til pension skal kulegraves da der, ifølge pressen, er sket en eksplosion i antallet. Der er imidlertid ikke tale om en eksplosion, men derimod er der tale om lemfældig omgang med følsomme data: stigningen i antallet af førtidspensioner skyldes en lang række forhold som hverken sagsbehandlere, kommuner eller læger kan pålægges skylden for. For eksempel ankommer flygtninge fra bestemte lande samtidigt bestemt af de humanitære kriser eller væbnede konflikter de er flygtet fra. De flygtninge der kom for 10-20 år siden var svært traumatiserede og et generelt lavt uddannelsesniveau og de kan først søge om førtidspension nu efter 10 år da det ikke er muligt at søge førtidspension før – de fleste af dem burde i virkeligheden have haft det for længe siden, men har altså ikke kunnet søge før nu pga. lovgivningen på området. Flygtninge/indvandrere venter længere end etnisk danske på at få pension og de er sygemeldt længere tid end etnisk danske. Dermed er der opbygget en stor gruppe af flygtninge/indvandrere, som burde have haft pension tidligere. Det er de skrøbeligste flygtninge/indvandrere der systematisk falder ud af integrationsperiodens tilbud de første 3 år i Danmark: de stoppede dansk undervisningen fordi læreren sagde det var psykisk bedst. Deres, ofte eneste, kontakt til det danske samfund, integrations sagsbehandleren, skiftes ud på det mest kritiske punkt overhovedet: når integrationspakken stopper efter 3 år. Derefter forsvinder kontinuiteten og trygheden og de kan se frem til at skifte sagsbehandler 5-10 gange om året, hvilket ofte får de svageste til helt at opgive håb om hjælp. TV2 Østjylland slutter nyheds ringen med nyheden om at Odense og Århus tiltrækker svage indvandrere (TV2 Østjylland 3.januar). Sandheden er at ny ankomne flygtninge/indvandrere ikke selv kan bestemme hvor de vil bo og derfor placeres administrativt i små fjerne landsbyer, i kommuner, hvor kompetencer på området er sparsomme og sporadiske. Ofte kommer der pludselig hundrede flygtninge fra et kulturelt og sprogligt område der er ”nyt” for kommunen (f.eks. Burma eller Nepal). Problemer og utryghed starter ofte fordi kommuner og praktiserende læger ikke har nødvendig tolkebistand. Ny ankomne flygtning med sygdomme kan let få integrationsperioden til at gå med transport til og fra landsbyen til undersøgelse og behandling på fjerne sygehuse. En blodprøve er et heldagsprojekt hvis man bor i Vejen og der skal ikke mange heldagsrejser til lægesamtale i Odense uden tolk før man opgiver. Flygtningene oplever kommunikations- og transport problemer, usikkerhed og utryghed i de små kommuner og føler der er langt til hjælp. Efter integrationsperioden er det derfor naturligt for mange flygtninge at søge til de byer hvor der er de nødvendige tolke, sociale strukturer, ressourcer og kompetencer som kan give dem tryghed og sikkerhed for hjælp. Det vil typisk være de store byer og i de seneste årtier er det Odense og Århus, der har kunnet tilbyde disse ressourcer. Regionerne har været meget lidt tilbøjelige til at hjælpe de små kommuner i denne situation og det er kun naturligt at man som flygtning med sundhedsproblem, fysisk eller psykisk, søger mod et miljø der bedre passer til deres behov for hjælp, støtte og tryghed. Hvis vi mener integration alvorligt, så er vi nødt til at gå bag om tallene og se mere detaljeret på den enkelte flygtnings præmisser og behov. På den baggrund kan der skræddersys et integrationsprogram til den enkelte, så en flygtning, der, på trods af sproglige barrierer og helbredsmæssige handicap eller sygdomme, kan opleve en tryg og human tilværelse i Danmark. I stedet for at tælle førtidspensionister bør vi lære af at de findes og i stedet tilpasse den danske integrationsindsats til de præmisser som flygtninge ankommer med, for dem kan der ikke spilles om. De er virkelige og kan ikke ignoreres sådan som vi indtil nu har gjort. Den gode nyhed, er at vi kan gøre det meget bedre for de samme penge, så der er egentlig ikke brug for at spille hasard spil med flygtninge kortet.

Hasard med indvandrerkortet (1)

Forskning følger de riges sygdomme, var overskriften på en artikel i Information 6. januar 2012. Sandheden er også at forskning i de fattiges sygdomme oftere får en politisk dagsorden end de riges sygdomme gør og det bidrager til at skjule og fastholde ulighed i sundhed.  Det bekræfter 4 forskellige nyheder om flygtninge/indvandrere: 1) Flere indvandrere kommer på førtidspension (Fyens Stiftstidende 2.januar), 2) Indvandrere dør hyppigere af infektioner end etniske danskere (Kristeligt Dagblad 2. januar), 3) Århus og Odense tiltrækker svage indvandrere (TV2 Østjylland 3.januar) og 4) Indvandrere får ikke de helbredscheck de skal have af kommunerne (DR Indland 2. januar ). De 4 nyheder hænger imidlertid uløseligt sammen og er efterfølgende blevet brugt til at spille indvandrerkortet.  Inden der spilles for meget hasard med indvandrerkortet kan det måske være på sin plads med lidt facts om flygtninge/indvandreres levevilkår og sundhedsproblemer. Hvis vi tager den sidste nyhed først så kræver den tidligere regerings støtteparti nu obligatoriske sundhedscheck ”for at sikre, at vedkommende ikke har nogle sygdomme som kan smitte andre. Vi har tidlige set udbrud af sygdomme, som vi ellers havde udryddet i Danmark, netop på grund af smitterisikoen”, siger partiets sundhedsordfører til avisen.dk den 3.1.2012. Det er ikke korrekt: f.eks. er over 99 % af etniske danskere med tuberkulose blevet smittet af en etnisk dansker med tuberkulose (Troels Lillebæk et al 2001) og der har været stigning i forekomst af tuberkulose særligt blandt yngre etnisk danske mænd (Bekymrende spredning) og 50 % af heteroseksuelt smittede etnisk danske i Danmark smittes udenfor Danmarks grænser. Sundhedsstyrelsen skrev allerede i 2002 at ” Sundhedsstyrelsen har ikke overblik over, hvordan de forskellige myndigheder og organisationer samarbejder, men det er Sundhedsstyrelsens indtryk, at der er behov for en koordinering og et tættere samarbejde mellem myndighederne samt behov for retnings linjer fra de centrale myndigheder” (Sundhedsbetjening af flygtninge), men nu 10 år efter er overblikket ikke bedre og kun 1/3 af kommunerne har tilbud om helbredstjek til flygtninge/indvandrere. Sygdoms billedet blandt flygtninge/indvandrere er kompliceret og sammensat, varierer mellem de etniske grupper og hver region har deres særlige udfordringer. Sygdomsbilledet kan i starten af opholdet i Danmark være præget af infektioner, mens det senere bliver præget af helt andre sundhedsproblemer: Vi har i Indvandrermedicinsk klinik på Odense Universitetshospital undersøgt 550 langvarigt syge flygtninge/indvandrere fra Odense og som i gennemsnit har boet i landet over 10 år og ingen af dem lider af hiv, tuberkulose eller smitsom leverbetændelse. Derimod har de andre mindre eksotiske levevilkårssygdomme som har besværliggjort deres integration enten fordi de brugte deres integrationsperiode på at gå til læge og på sygehus eller fordi sygdommen er blevet overset eller fejltolket: psykiske og fysiske handicaps, kroniske sygdomme, kræft og fysiske/psykiske traumer som følge af fængsling, tortur, krigsoplevelser eller ekstrem hjælpeløshed under flugten. Hvis det var blevet opfanget ved ankomsten og inddraget i en tilpasset integrationsproces så havde de haft en chance i Danmark. F.eks. bør flygtninge med sygdomme, handicap eller andre særlige udfordringer kompenseres med en længere tilpasset integrationsperiode end andre flygtninge. Sprogindlæringen og hukommelsen er reduceret hos patienter med psykiske traumer (Nedsat hukommelse ved PTSD) således at de har svært ved at koncentrere sig i sprogskolen og deres danske ordforråd er sparsomt og forsvinder hurtigt hvis det ikke anvendes. Denne skrøbelige gruppe flygtninge bør derfor have et særligt tilpasset integrations tilbud ved ankomsten og ikke først 10 år efter, hvor de ofte er endt i en kronisk tilstand uden behandlingsmulighed og hvor tilegnelse af sprog og andre færdigheder er umulig. Screening af flygtninge blev i slutningen af 80’erne lagt ud til kommunerne og de praktiserende læger og dermed forsvandt denne screening i praksis fra den ene dag til den anden. Laboratorierne modtog ikke prøver efter ændringen. På trods af flere forsøg på at få screeningen genindført er det ikke lykkedes: hverken nationalt eller regionalt har man ønsket at efterkomme de gentagne opfordringer der er kommet fra de kommunale integrationsmedarbejdere, Dansk Flygtninge Hjælp, Røde Kors og Indvandrermedicinsk klinik, samt nu senest med en undersøgelse der viser at under 1/4 af kommunerne tilbyder et helbredscheck. To kommuner i region Syddanmark har bedt om støtte fra Indvandrermedicinsk klinik i Odense, til at screene ny ankomne flygtninge, men det blev ikke en realitet pga. nedskæringer og administrative uklarheder. Hvad angår overdødelighed af infektioner, så er der tale om f.eks. hiv, tuberkulose og leverbetændelse, der kan forebygges og behandles og her er miseren manglende tilpasset information til etniske minoritetspatienter på deres eget sprog og manglende viden blandt sundhedspersonale om de særlige forhold der eksisterer omkring disse sygdomme blandt etniske minoriteter. I en engelsk undersøgelse fandt man at afrikanske patienter der blev diagnosticeret meget sent med deres hiv-infektion ikke var klar over at de kunne få meget effektiv behandling og andre var bange for at sundhedspersonalet ville sladre om deres hiv-infektion. Noget lignende er fundet ved en dansk undersøgelse og det tyder på at sundhedsinformation ikke tilpasses de modtagere der har mest brug for viden.