Sundhedsminister Heunicke har lagt sit hoved på blokken og
sagt at han vil bedømmes på om han lykkes med at gøre en alvorlig indsats mod ulighed
i sundhed. Men ved ministeren nok om ulighed?
Man dør ikke af at være fattig, kort uddannet, mand eller psykisk
syg. Man dør heller ikke af sit postnummer. Man dør derimod af konsekvenserne,
dvs. man dør af den måde faktorerne hver især begrænser den enkeltes viden og
handlemuligheder. De har betydning for ens evne til at få den hjælp man skal
have og for den kvalitet man oplever i behandlingen i kommunen og
sundhedsvæsnet.
Fattigdom indsnævrer den mentale båndbredde fordi
bevidstheden anvendes til at bekymre sig om den daglige økonomi og til at lægge
kortsigtede strategier, der sjældent når længere end 1 uge ad gangen. Fattige
har fattige valgmuligheder, ofte pest eller kolera, men vi skælder dem ud, når
de vælger pest og vi skælder dem ud når de vælger kolera – uden at forstå deres
indskrænkede valgmuligheder. Enten skal de købe medicinen eller også skal de
købe en retur busbillet til kontrol på sygehuset for at få skæld ud over at de
ikke tager medicinen. Vi ved ikke præcist hvordan socialt mindre velstillede
påvirkes i deres beslutningsprocesser, vi kan gisne, men der mangler forskning
på området.
Udover at lære at regne, læse og skrive, så har skolegang
mange skjulte effekter. Man lærer at forhandle, man lærer at opsøge viden og
man lærer at forstå kroppen og samfundet. Men man får også et stærkt netværk af
venner, der også har uddannelse. Man bliver bedre til at forhandle sin egen
sandhed igennem og man ved man har et stærkt socialt netværk bag sig. De
veluddannede får mere for pengene i mødet med sundhedsvæsnet. De involveres
mere i samtalerne, inviteres oftere til at bidrage med deres oplevelser og
holdninger og får flere behandlingsmuligheder. De er automatisk i centrum. Der
er evidens for at der foregår forskelsbehandling indenfor sundhedsvæsnet lige
fra forebyggelse over behandling til genoptræning. Men vi ved ikke helt hvordan
det udspiller sig. Her mangler der også forskning.
Social kapital er en anden måde at bedømme ressourcer på. I
flere studier har social kapital vist sig at være et bedre for de forskelle i
ulighed vi observerer. Det at have familie og venner man kan stole på i enhver henseende
fører både til bedre egenomsorg men også mere rettidig kontakt med
sundhedsvæsnet ved kræftsymptomer, hjertesygdom og ved genoptræning. Social
kapital hænger også sammen med hvor tidligt og hvordan man tager patientrollen
på sig. Men sammenhængene er stadig tågede og der er behov for mere præcis
viden om mekanismerne.
Ensomhed er en dræber. I et nyt systematisk review fandt man
at ensomhed er farligere end både inaktivitet, alkoholoverforbrug og overvægt
og svarer i tabte leveår til at ryge 15 cigaretter dagligt. Der er ingen tvivl
om at tobak, overvægt og manglende motion er vigtige faktorer i folkesundheden,
men det er tankevækkende at en så klokkeklar dræber som ensomhed bekvemt formår
at flyve under radaren hos både forskere og sundhedspolitikere.
Sygdomme optræder ofte samtidigt hos patienter, men især mennesker
med kort uddannede og lav indkomst er ramt af fænomenet. Sygdomme spiller
hinanden værre end de er hver især. Det betyder at multisyge ofte er mere syge
end de ville have været. Samtidig ved man at sygdomme spiller uheldigt sammen
med sociale vilkår, så diabetes og KOL-lungesygdom er værre at have i ét
postnummer end i et andet (mere velstående) postnummer. Dét kalder
antropologerne en syndemi – dvs at sygdomme skal håndteres i sammenhæng med
patientens sociale vilkår, hvis vi vil ulighed til livs. Men lægevidenskaben
har haft svært ved at inddrage syndemi begrebet i deres sygdomsforståelse. Også
her svigter forskningen patienterne.
Men hvorfor ved vi så meget om tobak, alkohol, kost og
motion mens vi ikke ved hvorfor vi lykkes med at skabe ulighed i et
velfærdssamfund når det kommer til uddannelse, social status og ensomhed? Dét
burde man ikke dø af hvis velfærdssamfundet fungerede efter hensigten.
Man kunne få den tanke at der måske er et mønster. Politisk
er det opportunt at sundhed og sygdom handler om individuelle faktorer: du
ryger, du drikker og du er inaktiv. På den måde har man fra myndighedsside
fastlagt hovedparten af skyldsspørgsmålet på CPR-nummer niveau. Samtidig
fraskriver man sig som forvalter af velfærdssamfundet ansvaret for selve adfærden
og er derfor kun forpligtet til at hjælpe, hvis personen er villig til at ændre
adfærd. Ellers bortfalder ansvaret.
En anden bekvem effekt af at fastholde ulighed som et
spørgsmål om køn, uddannelse, postnummer og social status er at det er faktorer
som ikke direkte kan ændres af sundhedsvæsnet og de hører heller ikke under
deres populationsansvar. Man kan lave endeløse statistikker der påviser sociale
gradienter for enhver sygdom, men opgaven stopper med statistikken: vi ved godt
at der er social ulighed men vi har ikke noget ansvar for patienters postnumre,
læsefærdigheder eller køn. De opfattes som forstyrrende elementer i et
sundhedsvæsen, der rent juridisk, er et sundhedsvæsen med lige adgang. Vi ved
ikke meget om hvordan der kan opstå ulighed i kræftbehandling, diabeteskontrol
og overlevelse efter hjerte-karsygdomme. Der mangler, også her, forskning.
Tidligere talte man kun om sociale determinanter for sundhed.
Som Virchow sagde, så er ”politik ikke andet end sundhed i stor skala” og der tales
nu mere og mere om politiske determinanter for sundhed. Politiske årsager til
ulighed handler om forskellige magtstrukturer, institutioner, processer,
interesser og ideologiske opfattelser, der påvirker sundheden inden for
forskellige politiske systemer og på forskellige niveauer af forvaltningerne. Kontanthjælpsloft,
integrationsydelsen og tolkegebyret, er oplagte eksempler på hvordan ulighed i
sundhed kan skabes af politiske beslutninger. De mere subtile politiske faktorer
er f.eks. ulige adgang til speciallæger, psykologbistand, fysioterapi og
genoptræning fordi der er accepterede geografiske forskelle, ligesom transport
til sygehus og medicin koster det samme uanset indtægtsgrundlag. En patient med
diskusprolaps og kroniske smerter blev tilrådet selvbetalt fysioterapi og
psykologsamtaler, men patienten blev samtidig ramt af 225-timers reglen, så
patienten blev trukket 1000 kr om måneden i kontanthjælp og havde derfor ikke råd
til den behandling som sagsbehandleren selv havde bakket op. Ringe boliger med
dårligt indeklima, utrygge boligområder og nedslidning pga. ringe arbejdsvilkår
optræder tit samtidigt og forstærker hinanden. I England har 83 % af akutte opkald
til Politiet intet med kriminallovgivning at gøre, men er råb om hjælp fra
mennesker, der ikke føler de får hjælp andre steder. Politisk støtte til
private sundhedsforsikringer og strukturelle sundhedstiltag rettet mod
veluddannede er andre eksempler på politiske behov, der cementerer ulighed. Sundhedspolitiske
beslutninger rækker sjældent længere end en valgperiode, men ulighed i sundhed
kræver langsigtede strategier over generationer, ligesom skolereformer.
Sir Michael Marmott gav for snart 20 år siden politikerne,
gennem sine analyser af årsager til årsagerne til ulighed, en række ideer til
hvor politikerne burde sætte ind. Imidlertid er forskellen i levetid mellem
højt- og lavtuddannede, samt mellem høj- og lav social status, fortsat med at blive
større og større. Samtidig er der indført lovgivninger der direkte går imod
Michael Marmotts evidensbaserede anbefalinger. Nu skal vi så til at forske i
hvorfor politikerne beder om evidens på ulighedsområdet, som de så forkaster og
direkte modarbejder…..så vi kan forklare politikerne hvorfor der er ulighed i
sundhed.
Sundhedsministeren Magnus Heunicke har nu åbnet en særlig afdeling
til bekæmpelse af ulighed i sundhed i sundhedsministeriet. Man må håbe at
kontoret med det lovende navn, tager fat om nældens rod og ser det som sin fornemste
opgave at flytte den klassiske forståelse af ulighed væk fra den bekvemme ide
om at man dør af sit postnummer og manglende uddannelse, hen mod en forståelse
af hvorfor man dør af bivirkningerne af postnummeret og den korte uddannelse. Dét
betyder at politikernes, kommunernes, sundhedsvæsnets rolle skal endevendes,
ligesom de blinde pletter i forskningen skal identificeres. Ulighed i sundhed
koster det danske samfund over 55 mia kr årligt, så der er rigeligt råd til, og
grunde til, at se nærmere på det.
Kickbusch,
Ilona. "The political determinants of health—10 years on.": h81. BMJ
2015; 350 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.h81 (Published 08 January 2015)
Holt-Lunstad,
Julianne, Timothy B. Smith, and J. Bradley Layton. "Social relationships
and mortality risk: a meta-analytic review." PLoS medicine 7.7 (2010):
e1000316.
Editorial. Health,
wellbeing, and care should be top of everyone’s political agenda. BMJ
2019;367:l6503
Marmot M.
Fairer society, healthier lives. UCL Marmot Review 2010. http://www.instituteofhealthequity.org/resources-reports/fair-society-healthy-lives-the-marmot-review/fair-society-healthy-lives-full-report-pdf.pdf