Mennesket er stadig den bedste computer – lidt endnu.

 

"Softwareprogrammering har en plads I det menneskelige hierarki lige over gravrøveri og lige under ledelse."  (Gerald Weinberg)

 

Jeg bestilte i sidste uge en dims til 100 kr. i en internetbutik. Fra det øjeblik jeg trykkede på ’betaling’ startede en informationsstorm med e-mails om detaljerne om pengeoverførslen, nyhedsbreve og at dimsen nu ville blive pakket. Parallelt hermed modtog jeg en sandstorm af SMS’er om at nu var pakken lige ved at blive pakket, nu er pakken næsten pakket, nu har pakken næsten fået label på, nu er pakken på vej ud til buddet, nu overnatter din pakke på et posthus og mens du sover kører vi en tur med den. Og dagen efter fortsatte informationsstormen med oplysninger om at pakken nu var ankommet til min by, og nu var den næsten på vej og nu er den så afleveret, hvorefter jeg efter 5 sekunder modtog en sms om ens brugeroplevelse og om man vil anmelde den på Trustpilot og om man ville anbefale købet til en ven. Men på trods af minut-for-minut rapporteringen om pakkens fysiske og psykiske helbred og geografiske placering, var den blevet afleveret hos naboen. Software kan automatisere og informere, men software kan også overinformere og i sin iver efter at være fix og smart kan software fuldstændig fortrænge kerneydelsen.

 

Søren Lauesen, IT-professor emeritus på Københavns universitet har opstillet de 10 hyppigste dødsårsager blandt offentlige IT-systemer efter analyse af SKATs inddrivelsessystem EFI, Politiets sagssystem PolSag, rejsekortet, elektronisk tinglysning eTL og en række elektroniske patientjournalsystemer:

1.    Man sætter sig ikke ind i brugernes behov (man opnår ikke en win-win situation)

2.    Der er ingen metoder eller erfaringer med at beskrive krav så de dækker behovene (som man så heller ikke kender)

3.    Man høster ledelsesmæssigt gevinsten flere år før den teoretisk set kunne have været der (hvilket sjældent er tilfældet)

4.    De forretningsmæssige mål gøres enten bevidst, eller som følge af de mange kokke og ledelsesmæssige behov, så uklare at de ikke kan anvendes til styring eller justeringer

5.    Alle stiller uafhængigt af hinanden krav til produktet, ofte kontraproduktive krav, der fordyrer processen og øger systemets sårbarhed.

6.    Tør ikke sige til leverandøren af software at de ikke forstår løsningsforslag – eller opdager først for sent at de ikke forstår det. Ofte for få, ofte på lavere ledelsesniveau, der forstår kerneopgave og kerneudfordringer i softwaren, men de udskiftes hyppigt: hjernerne bag projektet forsvinder.

7.    Projektet kører skridt for skridt i grøften uden at nogen tør sige det højt fordi langsomme processer er svære at stoppe.

8.    Teknologier og webløsninger oversælges til ledelser der har høj affinitet for lette løsninger der sparer tid og penge.

9.    Leverandører alt for optimistiske – den der vinder lyver.

10. pengene slipper op og parterne skændes i stedet for at løse gennem samarbejde.

 

Softwarefunktioner kan gøre nogle faggruppers arbejde lettere men andres sværere – ja næsten umuligt. I elektroniske patientjournaler er problemlister f.eks. en jungle af mere eller mindre upræcise problemer, fordi alle kan notere problemer, men ikke på samme måde og fordi det ikke er alle der dokumentere et problem på listen, som nødvendigvis forstår problemets faglighed. For nogle vil ’blodmangel’ være præcist nok, men for andre vil det være uanvendeligt som problembeskrivelse. De vil vide hvor meget blodmangel der er, hvilken type der er tale om og hvornår det sidst er undersøgt og hvilke undersøgelser der er foretaget.

 

Copy-paste funktioner i elektroniske patientjournaler skaber enorme mængder af ligegyldige gentagelser man skal bladre igennem for at finde den specifikke information man skal bruge om patienten. Nogle har kaldt det et ’massivt monster af uforståelighed’. De fleste softwaresystemer, som f.eks. elektroniske patientjournaler, startede med at være små velfungerende specialespecifikke programmer, men der lægges hele tiden nye funktionaliteter på som øger følsomhed for samspilsproblemer, en skrøbelighed, som bliver så kompleks at den ikke kan ændres eller forebygges uden at der lægges yderligere kompleksitet ind i softwaren. Når der så kommer krav om fælles EPJ-systemer så dør de små app-lignende patientsystemer. Man kalder det tjæregraven: dvs. den forudsigelige udvikling fra et smart lille softwareprogram (bygget, for eksempel af et par nørder for et par af deres nørdevenner) til et større, mindre sejt softwareprodukt (for at levere den samme funktion til flere mennesker med forskellige computersystemer og forskellige niveauer af evner) til et endnu større, meget lidt smart softwaresystem (til endnu flere mennesker med mange forskellige behov i mange slags arbejde). Tjæregraven har fanget mange af os: klinikere, forskere, politi, sælgere - vi er alle sammen bøjet over vores skærme og bruger mere tid på at håndtere begrænsninger for, hvordan vi udfører vores job og mindre tid på at udføre jobbet. Og det eneste valg, vi ser ud til at have, er at tilpasse os denne virkelighed eller at blive knust af den – vi bliver stressede og brænder ud.

 

Men mennesker er faktisk designet til at håndtere virkelighedens overraskelser og tvetydighed. Vi er modstandsdygtige. Vi udviklede os som mennesker til at håndtere den skiftende variation i en verden, hvor begivenheder rutinemæssigt falder uden for forventningens grænser. Vi forventer det uventede. Som et resultat er det folk i organisationer, ikke maskiner, der skal improvisere over for uventede begivenheder. Når robotter støder ind i et problem, går de i stå, mens mennesker finder en midlertidig løsning med en strikkepind eller et tryk på pytknappen indtil der, erfaringsmæssigt, kommer nogen der kan hjælpe med en mere langsigtet løsning.

 

Der er en uundgåelig konflikt mellem vores web-netværksforbindelser og vores menneskelige forbindelser. Vi kan omstille og strømline vores systemer, men vi finder ikke det magisk søde sted mellem de ofte konkurrerende nødvendigheder, der er i systemer og i mennesker.

 

Dét vi skal sikre, er at mennesker altid har bevaret evnen (og motivationen!) til at vende sig væk fra deres skærme og se på patienten, hinanden, kollega til kollega, kliniker til patient, ansigt til ansigt.

 

Biologiske systemer udvikler sig gennem selektion og mutation - det burde software systemer også. Men det kræver at menneskerne der bruger systemerne løbende, hver uge, får mulighed for at udvælge og mutere det software og de teknologier de udsættes for, så det ikke er menneskerne, der degenerer til et teknologisk vegeterende afhængighedsstadie, hvor computeren bliver klogere end os fordi vi gør os dummere end vi behøver at være.

 

Jeg bestilte for nylig en container til haveaffald. Jeg bor i nummer 15, men containeren blev leveret ud for nr 17. Firmaet sagde at det var et problem de havde med alle de unge chauffører: de kunne ikke deres geografi og de var ikke vant til at navigere efter husnumre – de stolede blindt på deres GPS og dens sagde det var nummer 15 ud for nummer 17.

 

Mennesket er stadig den bedste computer, hvis vi altså ikke begynder at tænke som én.

 

Problemernes jantelov: Problemer skal ikke tro de er noget

Foto: Lasse Bech Martinussen

Om hvorfor sociale problemer er så irriterende og hvordan man får dem til at forsvinde.

”Nu ved jeg hvorfor jeg er ugift! Det er fordi jeg er ungkarl” – sådan beskrev Svend Brinkmann på et tidspunkt logikken i den offentlige debat.

Skibsbyggeren Peder Frederik Jensen har været taleskriver for statsminister Mette Fredriksen og er forfatter til bogen ’Det Danmark du kender’ – om netop det Danmark vi tror vi kender, men som er forsvundet fra gade- og mediebilledet. I programmet ’Brinkmanns briks’ på Danmarks Radio P1 d. 2.december 2020, fortalte forfatteren om en elev, der havde genfortalt bogen for sin klasse på et velhavergymnasium i København, og hvor klassens reaktion var: ’der findes da ingen underklasse i Danmark’. Som den 42-årige forfatter bemærkede så var der en underklasse på Vesterbro da han flyttede ind i sin lejlighed som 17-årig, men nu var den væk. Det betød ikke at underklassen var væk, men at boligpriserne på Vesterbro på 25 år var gået fra at være de laveste i landet til at være de højeste, så underklassen var sivet ud af Vesterbro til de langt billigere boligområder på Vestsjælland og Lolland-Falster, hvor de nu var genstand for eksotiske TV-programmer som f.eks. ’På røven i Nakskov’. Når de fattige er væk, tror vi det er fordi fattigdom er udryddet. Vi tror simpelthen der er nogen der har løst fattigdomsproblemerne. Vi kender kommentarerne og holdningerne fra medierne: Der er ingen underklasse i Danmark. De fattige findes ikke i Danmark. Hvis de gør, så har de nok selv valgt det. De fattige er er fattige fordi de tager forkerte valg og ikke hører efter. Nogle mennesker vil bare ikke det bedste for dem selv. Hvis de vælger at flytte væk, så er det nok fordi det er bedst for dem. Eller også har de sociale myndigheder løst problemet ved at finde en billigere bolig til dem. Udtryk for en idé om at der findes personer og myndigheder, der anonymt og skjult løser eller fjerner samfundets problemer. Social privilegieblindhed bygger åbenbart på den opfattelse at sociale problemer enten ikke ér problemer, at der nok er ”nogen” der løser dem, eller at de er uløselige – og i sidstnævnte tilfælde, så er de ikke mine problemer.

Når jeg holder foredrag eller underviser læger, lægestuderende, og andre ansatte i sundhedsvæsnet om kommunikation, empati og patientinddragelse, så er der altid tilhørere, der mener at lægers tid er guld og bør doseres forsigtigt og kun bør anvendes til det klassiske lægehåndværks grundværktøjer: piller og operationer. Sociale problemer er forstyrrende og irrelevante. Når talen falder på patienters ønske om empati, tid til bedre samtaler og mere involvering i beslutninger, så starter debatten altid med en tør konstatering fra flere i salen: ”Dét der har vi ikke tid til”. Underforstået at hvis læger fik tiden, så ville de bruge den på at føre længere samtaler med patienterne og på deres præmisser. Senere bevæger debatten sig tættere og tættere på kernen: ”Skal læger tage sig af alt? – findes der ikke psykologer, der er uddannet til at tale om menneskers problemer?”. ”Vi kan jo ikke gøre noget ved eksistentielle problemer, det er ikke vores arbejde”. ”Sociale problemer må løses i kommunen”. Og konklusionen ender ofte med at ”læger er jo gode til at tale med patienterne, det er jo en kerneydelse i lægearbejde. Måske er der bare nogle patienter der ikke vil høre efter”. Lægers tid er for kostbar til problemer som andre har skabt og undladt at løse. Med andre ord så siger lægerne: Dét har vi ikke tid til, for det har vi ikke tid til. Med inspiration fra Svend Brinkmanns må man konstatere at i de privilegieblinde optik, så er problemer folks egen skyld og de er kun problemer fordi der ikke er nogen der løst dem.

Det må derfor være tid til Problemernes Jantelov: Problemer skal ikke tro de er noget.

1.      Hvis man ikke har tid til et problem, så er der nogen andre der løser det.

2.      Hvis man ikke kan se problemet, så er det ikke et problem.

3.      Hvis man ikke har løsningen til et problem, så er det en andens problem.

4.      Hvis man ikke bryder sig om løsningen på problemet, så er det problemet der er problemet.

5.      Hvis problemet er irriterende, så er den der fremfører problemet der er problemet.

6.      Hvis man har travlt med eksisterende problemer, så må nye problemer vente.

7.      Dem der skaber problemer, er selv skyld i det og dét er ikke mit problem.

8.      Problemer skabes af mennesker med en svag karakter, det er dét der er problemet.

9.      Shit happens, for den der lader shit happen. De kan bare lade være.

10.   Jo mindre man ved om folks problemer jo lettere er de at hjælpe.

 

 

Lærebog Indvandrermedicin: Det du ikke ved får patienten ondt af

Her er link til gratis pdf udgave af min lægebog "Det du ikke ikke ved får patienten ondt af" om tværkulturel klinik og kommunikation i mødet med etniske minoritetspatienter:

Det du ikke ved får patienten ondt af

Alternativt link:

www.ouh.dk/laerebog 

Nogle af anmeldelserne af bogen:

Pædiater Alexandra Kruse i Dagens Medicin 22. januar 2021

”Ny bog om etniske minoriteter i sundhedsvæsenet gør os alle klogere. Bogen indeholder et overflødighedshorn af sundhedsfaglige problemstillinger, kommunikationsudfordringer og eksempler på ulighed i vores sundhedsvæsen fra et langt lægeliv dedikeret til mødet med den fremmede patient i Danmark. For de, som har appetit til at gå om bord i den store, tætskrevne bog, bliver sulten stillet, og mere til.”
Læs anmeldelsen her 

 

(Gunhild Bjarnasson, Pædagogisk leder)

”Kan også anbefales til andre faggrupper. Det giver et godt og lærerigt indblik i kultur og sprog og hvor vigtigt det er for at forstå. Så hvis du ikke er i sundhedsvæsenet, kan du springe det tunge lægesprog over. Dyk ned i de mange cases, det giver stof til eftertanke og mulighed for at gøre det bedre i praksis. Tak for det Morten Sodemann” 

 

Et så nødvendigt mesterværk på området (Telse Hübertz, mph, sygeplejerske)

Tak for et længe ventet og vigtigt bidrag. (Helle Tvorup Andersen, jordemoder, international koordinator jordemoderuddannelsen)
  

Praktiserende læger og lektor på Københavns Universitet, Lise Dyhr:
”Bogens styrke er de mange patientcases om det danske sundhedsvæsens møde med etniske minoritetspatienter. Bogen har fokus på vores blinde pletter og beskriver værktøjer til at imødegå disse”
Læs anmeldelsen her

 Pædiater Alexandra Kruse i Dagens Medicin 22. januar 2021:

”Ny bog om etniske minoriteter i sundhedsvæsenet gør os alle klogere. Bogen indeholder et overflødighedshorn af sundhedsfaglige problemstillinger, kommunikationsudfordringer og eksempler på ulighed i vores sundhedsvæsen fra et langt lægeliv dedikeret til mødet med den fremmede patient i Danmark. For de, som har appetit til at gå om bord i den store, tætskrevne bog, bliver sulten stillet, og mere til.”
Læs anmedelsen her

 

 Solidaritet 15.01.2021:

“Allerede titlen: ”Det du ikke ved……” placerer en opfordring og et ansvar på dig. Og hvem er det ’du’ så? Det er lægen, det er behandleren, det er sundhedssystemet, det er alle os, der har ansvaret for, at den etniske minoritetspatient bliver behandlet efter alle lægekunstens regler”

Læs anmeldelsen her

  

‘Medicinsk lærebog i omgang med patienter fra andre kulturer er en imponerende øjenåbner’ 

Læs anmeldelsen her

 

 

Dagens Medicin d. 11.12.2020

”Opgør med fordomme og halvdøve ører: Læger skal være bedre til at lytte”.

NY BOG: ‘Det du ikke ved får patienten ondt af’ er titlen på overlæge Morten Sodemanns nye bog. Bogen er baseret på hans årelange erfaringer med en patientgruppe, de etniske minoritetspatienter, som typisk ender på hans bord, når alle andre specialister har opgivet at hjælpe.

Læs anmeldelsen her 

  

Dagbladet Information 24.11.2020

”Flygtninge og indvandrere opfattes ofte som »åh nej-patienter«. Det vil ny bog gøre op med”.

Flygtninge og indvandrere kommer ofte skævt ind og ud af sundhedssystemet og er udsat for flere fejl og forsinkelser end etniske danskere. Nu har læge Morten Sodemann skrevet en lærebog om sine erfaringer med minoritetspatienter i håb om, at de fremover kan få en bedre behandling i det danske sundhedsvæsen.

Læs anmeldelsen her 

 

Interview i P1 Orientering om bogen 25.11.2020
Afsnit Flygtninge og indvandrere er ofte udsat for misforståelser i sundhedsvæsenet. Det vil overlæge gøre op med i ny bog

Hør interviewet her

  

Den er uhyggeligt velskrevet. Opregner en overflod af hårrejsende eksempler. (Anders Langscheidel Rasmussen, lektor, narrativ medicin).

 

Bogen er spændende og med en god blanding af case eksempler og undersøgelsesfund. Den har nogle lærebogskvaliteter på universitetsniveau med et højt vidensniveau, som ikke er så almindeligt mere. (Ask Elklit. Professor i psykotraumatologi).

 

Denne bog imødekommer et stort behov på mange niveauer! (Helge Kjersem, tidligere hospitalsdirektør og tidligere leder af Indvandrermedicinsk klinik på Hvidovre Hospital)

 

Sundhedsvæsnet har i den grad brug for den her bog – en bog alle burde læse. Denne patientgruppe kan ikke altid puttes i de vanlige instrukser og forløbsbeskrivelser som vi har på de forskellige afdelinger (Negin Jafar, gynækolog).

 

Godt og vigtigt fokus på at ændre tilgang og holdning til "besværlige" patienter. (Konfliktmægler)

 

Tænker at alle i sundhedsfag kan lære af denne bog. (Sygeplejerske og lektor på en sygeplejeskole)

 

Weekenden er aflyst - hvis nogen mangler mig, så vent til mandag. Jeg har en spændende bog af Morten Sodemann jeg skal have læst (Karina Andersen frivillighedskoordinator, region Syddanmark)

 

Morten var en af de første, der satte fokus, hvad der sker når sundhedsprofessionelle skal kommunikere sygdom og behandling på tværs af kulturer. Der er helt sikkert noget at lære for farmakonomer og farmaceuter også. Vil glæde os til at læse den. (Pharmakon)

 

Det er så vigtigt at lytte til patientens viden og fortællinger - vi kan lære meget af indvandrermedicin! (Josine Elvekjær Legêne, forskningsleder på Videnscenter for Brugerinddragelse i Sundhedsvæsenet)

Meget nyttig og længe ventet bog (Helle Tvorup Andersen, Professionshøjskolen University College Nordjylland)

 

Mange tak for link til bogen. Den burde være pligtlæsning ikke bare for sundhedsfagligt personale, men også for politikere, meningsdannere, medier og sociale myndigheder. Vi er langt fra holdninger og synsninger, og tæt på fakta, dokumentation, reel viden. (Susanne Langer tidl medlem af Regionsrådet i Hovedstaden)

 

Det vigtigste er ikke hvilken sygdom patienten har, men hvilken person der har sygdommen, skriver landets førende ekspert inden for indvandrermedicin og global sundhed. En fantastisk case-baseret lærebog til det danske sundhedsvæsen. Glæder mig til at læse den. (Øzlem Cekic. Tidl. Folketingsmedlem. Brobygger og foredragsholder).

 

Spændende bog der giver stof til eftertanke.  Tak for det. (afdelingssygeplejerske på klinik for ældresygdomme)

 

Det bliver fantastisk og spændende læsning (Katja Sejer Nielsen. Projektleder Social Sundhed - brobyggere i sundhedsvæsenet)

Intet nyt fra Vestegnen

Det er nu femte gang siden marts at der er udbrud i mediernes fokus på COVID19 blandt etniske minoriteter i særlige boligområder. Imens rejser Corona virus rundt fra kommune til kommune og sætter lus i skindpelsen på alt og alle. Sumpe skal drænes, ministre skal ofres og indvandrere skal spærres inde. Smittetrykket er højt i de kommuner i København, hvor der bor forholdsvis mange med minoritetsbaggrund. Journalisterne spørger, for 5. gang, hvad er det sker på Vestegnen? Og svaret er, for 5. gang, det samme: ingenting. For der sker det der altid sker under epidemier. Dem der har mindst indflydelse på deres arbejdsplads er de samme der er uden indflydelse på deres boligforhold. De har også korte uddannelser og en hårdt trængt økonomi, der ikke levner plads til gæstetoiletter, hjemmearbejdsdage eller selvisolation. De har frontliniejobs med høj smitterisiko og ansættelsen er midlertidig. Mange har oplevet at det var umuligt at blive hjemme fra arbejde fordi arbejdsgiver og kolleger fandt det uacceptabelt at sygemelde sig pga. lidt forkølelse. De bor sammen med flere i samme hushold, typisk med bedsteforældre og børnebørn under samme tag. Forskningen viser at kortuddannede har sværere ved at omsætte hygiejne råd til deres egen hverdag. Oprindeligt boede minoriteter og etniske danskere i samme kommuner og boligblokke, men majoritetsbefolkningen er langsomt sivet væk og har efterladt minoriteter i hvad de fraflyttede nu med foragt, betegner sociale ”ghettoer”. Der er intet ”sket” på Vestegnen udover at de er blevet efterladt tilbage på egnen mens resten flyttede.

De sidste 15 år har den velfærdspolitiske indsats, og retorik, overfor socialt sårbare, flygtninge/indvandrere ændret sig markant. Skiftende regeringer har i serielle overbud indskrænket mulighederne for social mobilitet og øget fattigdommen blandt etniske minoriteter. Muligheden for at skabe sig en identitet og en fremtid i Danmark er blevet et Sisyfosprojekt med skrappe symbolpolitiske krav til opholdsgrundlaget. Kommunernes integrationsteams blev for 10 år siden nedlagt landet over, sammen med tværkulturelle de rehabiliteringsteams. Nu hed det sig i at der ikke længere var tale om flygtninge men om socialt sårbare, som kunne gøre brug af kommunernes eksisterende tilbud til socialt udsatte. Politisk blev sprog til en integrations politisk kampplads, hvor materialer om det danske velfærdssamfund, sundhed og sygdom nu kun måtte findes på dansk sprog. Boligforeninger udgiver kun materialer på dansk og da H1N1 pandemien truede (tidligere kaldt ”Svineinfluenza”) fravalgte sundhedsmyndighederne at oversætte informationsmateriale om smitterisiko og hygiejneråd fordi man ikke fandt det nødvendigt. Sundhedsstyrelsen nedlagde samtidigt sin gruppe af eksperter der beskæftigede sig med etniske minoriteters sundhed.

I lægers uddannelse blev tværkulturel psykiatri fjernet fra specialeplanen (Sundhedsstyrelsens dokument over hvad der arbejdes med i Sundhedsvæsnet og hvem der har opgaven), ligesom feltet Indvandrermedicin, som er tværkulturel medicin, kun figurerer som en opgave, der i kompleksitet rangerer på det laveste specialiseringsniveau svarende til at behandle blærebetændelse og forkølelse.

Samtidig prøver myndighederne om det stadig er rigtigt at ”Hvis du altid gør det du altid har gjort så får du det du altid har fået”. De samme informationer om hygiejneråd sendes ud over befolkningen på den samme måde og i den blinde tro at de så anvendes efter hensigten. Spørgsmål om hvad der nærmere forstås ved ”hold afstand”, ”selvisolation” eller ”nærmeste familie” overlades til den enkelte. Min nærmeste familie er på 12 personer, mens flere af patienterne i Indvandrermedicinsk klinik angiver at den nærmeste familie er 60-80 personer. Social afstand er en social konstruktion og der er flere videnskabelige studier, der påviser betydelige etniske forskelle i hvor stor social afstand af, eller hvornår man er ”for tæt på hinanden”. Det første studie er fra 1925 og betragtes stadig som en grundlæggende studie på området, så det er ikke ny viden. Det er heller ikke ny viden at jo større hushold man bor i jo større risiko, er der for at smitte hinanden.

Regeringen og myndighederne prøver at løse et problem de ikke forstår. Etniske minoriteter over hele verden, og på Vestegnen er mere end dobbelt så udsatte for smitte end andre befolkningsgrupper. De bor over hele verden i samme typer boligkvarterer med de samme dårligt ventilerede lejligheder. Velfærdssamfundet ligger som det har redt og der er intet nyt fra Vestegnen. Det nye er desværre at det nu er tydeligere hvordan dette årtis konstante indhug i velfærdstiltag og i de tværkulturelle kompetencer i kommuner, regioner, ministerier, styrelser og sundhedsuddannelser påvirker ulighed i sundhed og dermed folkesundheden. Vi var ikke forberedte på COVID19, men vi kendte alt til ulighed i sundhed - uden at gøre noget. Det er ikke nogen nyhed på Vestegnen. Man kan ikke tillade sig at bede om tordenvejr og så brokke sig over at det også regner.

Corona hærger der hvor der skabes mulighed. Social ulighed, desinformation, symbolpolitik og bevidst uvidenhed gør det muligt for pandemien at sprede sig for at efterlade en slagmark af skyld, skam og forvirring. Der er intet nyt fra Vestegnen. Dét burde være nyheden.

Ulighed i sundhed: Vi tæller træerne men gemmer skoven

Ulighed er som at ryge: vi ved det er dyrt og helbredsskadeligt og vi har ikke råd til det, men på én eller anden måde er vi afhængige af det. Vi ved vi bør holde op, vi bilder andre ind at vi til enhver tid kan holde op, for vi har gjort det utallige gange før. Som rygning er ulighed blevet en vane for os, en del af hverdagens små spændende udfordringer eller småforhindringer - en risiko man løber ved at leve. Man indrømmer gerne sin svage karakter som ryger og fattigdom er vel nærmest en karakterbrist? Men ulighed koster samfundet over 50 mia kroner om året.  At gøre noget ved ulighed i sundhed er ligesom rygestop: der er masser af hjælpemidler, men de virker ikke hvis man ikke alvorligt ønsker at stoppe med at ryge.

Løsningen på ulighed i sundhed skal ikke findes i sundhedsvæsnet – sundhedsvæsnet ser derimod ulighedens konsekvenser i sundhedsvæsnet. Løsningen skal findes i det samfund og de politiske vilkår som sygdomme skabes i og som sundhedsvæsnet er tvunget til at sende patienterne tilbage til.

Ulighed i sundhed handler om at der er en meget stærk kobling mellem kort uddannelse, ingen eller usikker beskæftigelse og sygdom. Dårligt helbred fører til kortere uddannelse. Kortere uddannelse fører til lavere behandlingskvalitet. Usikker beskæftigelse fører til lavere indkomst. Lavere indkomst øver følsomhed for medicinpriser og fører til svingende medicinindtag. Svigende medicinindtag fører til sygdomsforværring og flere komplikationer. Store medicinudgifter kan føre til irreversibel fattigdom, hvis der samtidig er store bolig- og transportudgifter. Kortere uddannelse fører til dårligere rehabilitering efter sygdom. Børn der vokser op i fattigdom med mange negative sociale oplevelser, får kortere uddannelse og er i øget risiko for at blive syge som voksne. Det forunderlige er at det er lykkedes et velfærdssamfund som det danske at skabe ulighed i forebyggelse af sygdom, risikoen for sygdom, adgang til behandling, behandlingskvalitet, genoptræning og overlevelse efter f.eks. kræft og hjerte-karsygdom.

Investeringer i social velfærd kan øge den sociale mobilitet men hvis ikke ulighed i levevilkår mindskes, så bliver social mobilitet lige risiko for at opnå ulige levevilkår og et dårligt helbred. Hvis ikke ressourcer til skole og sundhedsvæsen fordeles mere efter behov og mindre i forhold til efterspørgsel kan den onde cirkel mellem kort uddannelse, dårligt helbred og manglende/usikker beskæftigelse ikke brydes. Sundhedsvæsnet koster 114 mia kr/år og udgifterne er steget ca. 43 % på 17 år. Sundhedsvæsnet sluger pengene til netop de investeringer i velfærd der kunne beskytte os mod sygdom: Uddannelse, social velfærd & sund opvækst.

Et par aktuelle eksempler på ulighed i sundhed:

·        Medicinpriser svinger uforudsigeligt og presser lavtlønnede patienter og patienter på overførselsindkomster fordi deres udgifter ikke kan afdæmpe udsving. Medicin koster det samme for millionæren som det gør for kontanthjælpsmodtageren.

·        Der er ulighed i kræftscreening (underliv, brystkræft og tarmkræft). Jo kortere uddannelse og jo mere økonomisk svagt stillet jo færre bliver undersøgt.

·        Der er social ulighed i adgang til og i effekt af rehabilitering. Der findes ikke nationale standarder for genoptræning og hver kommune har sin fortolkning. Uligheden gælder både i chancen for at blive henvist, at starte på genoptræningen og at fuldføre den.

·        Patienttransport er et tilbud der er afgørende for mange økonomisk mindre velstillede, psykisk syge og gangbesværede. Men motivationen til at bruge muligheden varierer fra sygehusafdeling til sygehusafdeling. Ofte er reglerne komplicerede og ulogiske og det er langt lettere for sygehusansatte at afvise muligheden end at sætte sig ind i reglerne, der desuden er forskellige i psykiatrien og somatikken. Men det betyder at nogle patienter, oftest enlige, ensomme, psykisk syge eller socialt udsatte, ikke kommer til kontrol, forundersøgelser eller operationsvurdering. Dét er en skjult ulighed i behandling men den registreres ikke som sådan. Regionerne har tilmed nu strammet reglerne for patienttransport, så dårligst stillede mest sårbare patienter med største behov får nu endnu sværere ved at få glæde af sundhedsvæsnet.

Ulighed udspiller sig ofte i samspil med mange faktorer på én gang og ofte spiller faktorerne hinanden stærkere end de ellers ville have været. Coronakrisen viste i alle sammenlignelige europæiske lande, herunder Danmark, at risikoen for at blive smittet med COVID-19 var størst blandt dem der havde mindst indflydelse på deres arbejdsplads og deres boligsituation. Den viste også at der var en højere risiko for at blive meget syg af Corona-virus og dø af infektionen hvis man tilhørte en etnisk minoritet, som netop oftere end andre har ansættelse i de såkaldt kritiske funktioner i frontlinie som f.eks. butiksansatte, plejehjemsassistenter, hjemmehjælpere, taxachauffører og samtidig også dem der pga lav indkomst kom fra husholdninger der var dobbelt så store som mere velstillede. Samtidig påviste en norsk undersøgelse at dem der havde sværest ved at forstå og at efterleve myndighedernes hygiejneråd, var dem med kortest uddannelse.

Det bliver endnu mere komplekst når man ser lidt dybere bag tallene. I USA fandt man at selvom man korrigerede for faktorer som social status, erhverv, brug af offentlig transport, boligforhold, privat sundhedsforsikring, overvægt og kroniske sygdomme, så havde afro-amerikanere end meget højere dødelighed Coronavirus end andre amerikanere og man mener derfor årsagen må være en kombination af lavere behandlingskvalitet i sundhedsvæsnet (forskelsbehandling) og kronisk stress.

Man skal forstå ulighedens mange virkemidler og man skal forstå de politiske og sociale årsager til at ulighed reproduceres. Man skal forstå hvor sårbarhed kan opstå når flere faktorer forstærker hinanden. Man dør ikke af sin korte uddannelse eller usikre ansættelse. Man dør af konsekvenserne. Og konsekvenserne kan være forskellige steder i landet og i forskellige befolkningsgrupper. Velfærdssamfundet bør kende konsekvenserne og reducere deres indflydelse på de mest sårbare. Men det kræver at man politisk faktisk ønsker at gøre op med ulighed i sundhed.

Ulighed er ubekvemt og det kræver mere af os, end vi er villige til at yde, at ændre på det. Politisk er det opportunt at tallene er farveblinde. Vi tæller måske nok træerne, men vi gemmer skoven. Det tog sin tid at få tallene for de etniske minoriteter frem i Danmark og i England blev tallene fjernet fra den officielle rapport. Ofte gemmes uligheden væk og hives kun frem hvert 10. år i en skåltale, nu skal vi også tage os sammen. Men nu har corona pandemien uventet hevet den frem fra skabet og pudset den af og dét tvinger os endnu engang til at tage stilling til om vi faktisk vil holde op med at ryge eller om vi bare skal prøve igen med noget mere nikontinplaster? Vi kan jo altid holde op med at ryge, ikke?

 

Kilder

https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(20)30264-3/fulltext

https://www.statnews.com/2020/06/15/whos-dying-of-covid19-look-to-social-factors-like-race/

https://ec.europa.eu/migrant-integration/news/covid-19s-impact-on-migrant-communities

 https://www.theguardian.com/inequality/2020/jun/13/leaked-report-says-racism-and-inequality-increase-covid-19-risk-for-minorities

https://www.bmj.com/content/369/bmj.m2264

Diderichsen, Finn. "Sårbarhet–ett begrebb till bruk för båda jämlik hälsa och hållbara samhällen." Socialmedicinsk tidskrift 95.6 (2018): 621-626.

https://politikensundhed.dk/debat/art7821515/Manglende-nationale-standarder-for-rehabilitering-giver-ulighed-i-sundhed

 

Safran svøben

Bertolt Brecht funderer I Motto to Svendborg Poems, 1939

In the dark times

Will there also be singing?

Yes, there will also be singing.

About the dark times.

Da den myggeoverførte Gul Feber virus (Kaldet ”Safran svøben” pga. den ledsagende gulsot) hærgede i Louisiana i Sydstaterne i 1796-1905 gik der et bekvemt rygte om at sorte slaver var naturligt immune overfor Gul Feber virus, og dét argument blev brugt til at støtte at slaverne naturligvis skulle det hårdeste arbejde med at dræne sumpområder, fælde skove og arbejde i markerne. Helt bizart var prisen på en beviseligt immun slave 50 % højere end for andre slaver – de blev ”essentielle”, fuldstændig som i dag, hvor renovationsarbejdere og serviceassistenter er blevet livsnødvendige i nu pludselig kritiske funktioner. Immun betyder i ældre forstand at man ikke skal betale skat. I Louisiana blev immunitet vigtigere end social klasse og mænd fra Nordstaterne skulle bevise at de var immune før de kunne få arbejde i Sydstaterne. Immunitet blev til at borgerskabsprøve og mange forsøgte at smitte sig selv for at få en adgangsbillet til det sociale borgerskab. Corona pandemien har på samme måde vendt op og ned på hvem der er brug for når krisen kradser. Sundhedsvæsnets skyggesider blev oplyst i coronaens skær. Dem der var mest behov for var dem der måtte tage den hårde tørn, men også dem der endte med at trække det korteste strå.

Social ulighed holder ikke fri bare fordi der er en pandemi. Det har tilsyneladende overrasket både politikere og journalister at der er ulighed i sundhed. Fattigdom er stadig ikke en karakterbrist hvilket mange ellers er enige med Margaret Thatcher i: ” Der er ikke længere fattigdom i Vesten, så hvis du er fattig, fordi du ikke kan afpasse din økonomi, så er det en fejl i din personlighed”. Corona-pandemien har med al ønskelig tydelighed vist at dem der hverken har indflydelse på deres fysiske arbejdssituation eller på kvalitet og størrelse på deres bolig, har den højeste risiko for at blive smittet og syge. Mens resten af Danmark trak sig tilbage til hjemmearbejdspladser i boliger med gæsteværelser og tilhørende separate toiletter eller i deres sommerhuse langt fra smitterisiko, så kørte taxa- og buschauffører stadig intetanende og ubeskyttede rundt med kunder. Kassemænd- og damer sad i timevis på arbejde mens dem der havde råd, tømte rødvin, toiletpapir og coronavirus op på kassebåndet. Alle dem der ikke havde mulighed for hjemmearbejdsplads og tog en for holdet, blev kortvarigt til helte, men da de pludselig optrådte i statistikkerne over de mest smittede blev de gjort til syndebukke, der gjorde grin med myndighedernes råd og de blev beskyldt for at have en svag karakter. Coronavirus satte strøm til uligheden, men den satte også strøm til fordomme og selvtilstrækkelighed.

En dansk butik meddelte på et skilt i døren at de havde lukket pga. ”China Virus Covid ”. I tre ord kobles et land og et folk direkte med noget både fremmed og farligt. I Kina smider folk sten efter biler med Wuhan nummerplader og der graves bogstaveligt talt grøfter udenfor landsbyer for at forhindre ”fremmede” (smittede) i at komme ind. COVID19 er den perfekte metafor for de negative sider af menneskeheden, når den står overfor nye trusler. Der er en sær kobling mellem forestillingen om sygdom og forestillingen om det fremmede. I skyggen af epidemier venter der ofte andre mere lumske epidemier, både infektiøse (som mæslinger, tuberkulose og kolera), men også konspirationsrygter, katastrofetanker og andre sociale epidemier som rygter om, hvem der er årsagen til, og bærer af, epidemien: ”de fremmede”. Columbus fik skyld for at bringe syfilis med sig til Amerika – og da han vendte tilbage til sit hjemland, blev han beskyldt for at tage syfilis med tilbage fra de indfødte i Amerika. Syfilis blev kaldt den kinesiske syge af japanerne, Morbus Germannicus af franskmændene, ”Franske kopper” af englænderne og ”Napolisyge” af Florentinerne. I Italien blev sygdommen kaldt ”Mal francese”, og i Frankrig hed den ”Mal napolitain”. Jøderne fik skylden for den sorte død, pest, i 1300-tallet, irerne fik skylden for kolerasygdommen i New York, og italienerne fik skylden for at bringe polio til Brooklyn. Kineserne fik skylden for SARS og sammen med latino-amerikanerne fik de også skylden for den i starten benævnte ”Svineinfluenza”, som den arabiske verden mente måtte være en amerikansk virus beregnet til at udrydde arabere. Ebola har hidtil holdt sig til det Afrikanske kontinent, så dén virus har afrikanerne selv skyld i. Alle ved virus kom fra Wuhan, men i al ubemærkethed har forskningen vist at den formentlig kom fra Guandong og at den har været under vejs gennem længere tid. Wall Street Journal skrev d. 3. februar at ”Kina er den rigtig syge mand i Asien”. Flere landes medier har leget med tvetydige overskrifter om ”den gule fare”, asiatisk udseende personer er blevet overfaldet i Europa og flere med ikke-kinesisk asiatisk baggrund har følt det nødvendigt at fremhæve at de ikke var kinesere. Senest er overvægtige blevet et yndet skyldsobjekt, fordi de er blevet udråbt som en særlig risikogruppe i verdenspressen.

Kilde: Politiken. Fotograf: Martin Lehmann

Da den sorte pest hærgede Europa i midten af det 14. århundrede og dræbte ca. 50 procent af de inficerede og en tredjedel af kontinentets befolkning på det tidspunkt, spredtes rygter om, at jøder havde forgiftet brønde for at sprede sygdommen. Når der er store epidemier, smitter frygten hurtigere end epidemien. Man bebrejder en slags indtrængende magt eller de fremmede. I Israel lægger Netanyahu-regeringen nu grundlaget for at kunne bebrejde palæstinensere for spredningen af Covid-19 ved at knytte virussen til overvejende muslimske palæstinensiske israelske borgere, og ministerpræsidenten sagde til en delegation af læger at ”desværre bliver (hygiejne-) instruktioner ikke nøje overholdt i den arabiske sektor”. I Indien har det regerende parti bekvemt kunnet koble en allerede igangværende marginalisering af muslimer ved at give dem skylden for spredning af COVID19. Tommy Robinson, den tidligere leder af den engelske forsvarsliga, der bygger på anti-muslimske fordomme, delte for nyligt en video på det sociale medie Telegram om, at påståede muslimer i byen Birmingham mødtes i en "hemmelig moske" imod regler om hjemmeisolation og forsamlinger og videoen påstod, at det religiøse mindretal planlagde at sabotere det britiske samfund ved at sprede virussen. Videoen blev delt mere end 10.000 gange. Lige så bizart er det at samme COVID-19-pandemien er bekvem for højreekstreme grupper, fordi den passer med en stadig mere populær pseudoteori blandt yderste højre - accelerationisme. Det er en strategi hvis formål er at fremskynde samfundets sammenbrud for at fremme en omstrukturering. Et lækket notat fra det amerikanske sikkerhedsministerium, dokumenterer, hvordan tilhængere af hvidt overherredømme og nynazister opfordrer inficerede medlemmer til at sprede virussen til politikere, politi, militær og mindretalssamfund gennem budskaber der opfordrer covidsmittede tilhængere til at "besøge din lokale moske, besøge din lokale synagoge, tilbringe dagen i offentlige transportmidler, tilbringe tid i dit lokale multietniske boligområde".

Lige nu er Danmarks grænser lukkede for at undgå at fremmede kommer med coronavirus, og der er tale om at stoppe asylansøgere ved grænsen. En dansker i Vietnam kommer i TV-avisen fordi hun sættes i karantæne af myndighederne, men medierne glemmer at hjemvendte danskere også sendes i 14 dages karantæne af danske myndigheder. Tuberkulose bliver opfattet som en sygdom, migranter bringer til Danmark, på trods af at et studie viste, at migranter aldrig smitter etniske danskere. Kina får skylden for coronavirus, der på forsiden af en fransk avis meget tvetydigt blev kaldt ”den gule fare” og den amerikanske præsident har direkte kaldt den for den ”kinesiske virus” og givet Kina skylden for at USA er blevet angrebet. Dét blev man selvsagt kede af i Kina, men samtidig kom der rapporter frem om at de kinesiske myndigheder specifikt søgte at isolere afrikanske migranter pga. ”smittefare”. Et studie af fordomsfulde og stigmatiserende sprog på sociale medier og i google-søgninger fandt at COVID-retorikken rettet mod asiater i USA medførte at spansk-amerikanere i endnu højere grad end asiater fik skylden for corona-epidemien i USA.  I England har nationalister stået i kø for at give etniske minoriteter skylden for COVID-epidemien i landet, samme så man i Italien. Det kedelige modsvar er, at I England har alle læger der er døde af coronainfektion og 50 % af døde sygeplejersker minoritetsbaggrund.

Vi bor alle i det samme glashus, når det kommer til pandemier. At skyde skylden på bestemte lande er som at smide sten efter sit eget hus. Skal vi til at sagsøge USA og Californien for at have fremelsket Enterovirus D68? Arabien har kameler så de må betale for MERS-CoV….selvom der også er kameler i Australien? Og når vi er ved Australien, så er der den særlige Brisbane-influenza-stamme, den må de bøde for? Skal krigshærgede DR Congo så ikke også bære hele ansvaret for ebola-virus? Japan for Japansk Encephalitis? Kenya for Rift Valley Fever? Og hvad med Danmark: Roskilde bør stå til ansvar for Roskilde syge som Fyn må tage skylden for Hantavirus. Nogen skal jo have skylden – bare ikke os selv. Ord betyder noget og den ubevidste kobling mellem smitte og fremmede er sundhedsskadelig for den forplumrer virkeligheden: vi er alle lige fremmede overfor epidemier og mikrober. De var på jorden før os og de vil også være her når det sidste menneske forlader jorden. Men vi har vist at med simple sociale regler som håndvask, afstand og kontaktminimering kan vi leve med dem og hinanden. Næsten halvdelen af jordens befolkning har været underlagt reglerne og mange har lidt store økonomiske og sociale tab, men vi overlevede. Desværre har fremmedhad det strålende i skyggen af Coronaepidemien. Institut for Menneskrettigheder har i en ny rapport påpeget hvor udbredt corona relateret chikane og had er i det offentlige rum (https://menneskeret.dk/nyheder/corona-relateret-had-rammer-minoriteter-offentlige-rum). Fremmedhad bekæmpes med samme metoder som mod Coronavirus, ved at isolere og skabe afstand til det i sprog og handling.

Vi har sunget sammen hver for sig hver dag med Phillip Faber, der på et tidspunkt fik besøg af Smadremanden (Søren Østergaard), der mente at vi skulle smadre coronaerne sammen hver for sig. Men vi kan ikke som smadremanden smadre coronaens konsekvenser hver for sig. Dém skal vi slå ned på sammen.

I Kim Larsens sang om hvad der venter os om hundrede år funderer han over om der stadig er prikker på en polka eller striber på en tiger. Man kan have sin tvivl om polkaprikker og tigerstribers bestandighed, men ulighed har vist sig at være temmelig resistent overfor tidens tand.

Udvalgte kilder:

Gonçalves-Sá, Joana. "In the fight against the new coronavirus outbreak, we must also struggle with human bias." Nature Medicine 26.3 (2020): 305-305. https://www.nature.com/articles/s41591-020-0802-y

Ren, Shi-Yan, Rong-Ding Gao, and Ye-Lin Chen. "Fear can be more harmful than the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 in controlling the corona virus disease 2019 epidemic." World Journal of Clinical Cases 8.4 (2020): 652.

Tonya Mosley og Cassady Rosenblum. In Antebellum New Orleans, Immunity From Yellow Fever Was A Form Of Privilege. Could That Happen With COVID-19? https://www.wbur.org/hereandnow/2020/04/17/coronavirus-immunity-privilege-yellow-fever

Who emerged first: humans or viruses?

Should we understand emerging viruses before we bring them to Europe?

In November 2012  the French Institut Pasteur inaugurated a new center:Francois Jacob research center for the study of emerging diseases. The center is named after the Institut Pasteur scientist and 1965 Nobel medicine laureate. The background of the center, it says in the press release is: “In recent decades, we have witnessed growing concern in the scientific community about the emergence of new viruses and bacteria that can lead to widespread epidemics in record time. The Institut Pasteur has decided to step up its capabilities to deal with this new threat by building one of Europe’s largest research centers on its historical site in Paris”.

The cost of the building is 61 million EUROS and as it says in the press material, the François Jacob Center “is fitted with a wide array of state-of-the-art technological equipment and was designed to encourage open, collaborative research. It will eventually house more than 400 leading scientists who will work together in multidisciplinary teams, exploring new approaches to help combat and contain emerging and re-emerging diseases”.

The Pasteur Institute argues that new epidemics cause by viruses like SARS, Chikungunya, H1N1 influenza and dengue emerge every year and very 5 years a new virus threatens to disrupt economy, travel and global health and that some of the viruses have demonstrated an ability to spread faster than news.

While there is no doubt about the severity of these viruses and that they have been a wake-up call to broaden our concept of health there is something wrong with the basic rationale and arguments behind building a 61 million EURO laboratory in a part of the world where the risk of actual human exposure to these potentially dangerous zoonotic viruses is nil. And the consequences that the Institut Pasteur draws based on their perception of a world threatened by emerging viruses is even more of a wild shot. Starting with a lab in Europe to fight a transmission of wildlife/animal viruses to humans occurring in and near rain forests on the other side of the globe is bound to fail. This is the way we have tried for centuries to deal with global health threats since the earliest colonial days and we have never succeeded this way. We have succeded when we applied a broader perspective on health matters in both understanding and intervening against disease and mortality.

As Nathan Wolfe  has demonstrated we need to set up surveillance laboratories, not in Paris, London or Copenhagen, but in the countries where transmission occurs because only then can we identify emerging or re-emerging infections and only then can we intervene timely in the sociological and geographical environment where the transmission threatens to become human and serious (see Origins of major human infectious diseases and Bushmeat Hunting, Deforestation, and Prediction of Zoonotic Disease Emergence).

What Institut Pasteur, and other international research and funding agencies, like to sell is that what we are facing is viruses that emerge are “new” viruses and that they can be detected and controlled by flying blood samples to Paris and possibly controlled later by a vaccine. The fact is that none of these viruses are new or emerging. The only look that way because it is a convenient way for tropical researchers and global health bodies to justify their research and funding. The viruses, parasites and bacteria were here long before we were. We, humans, are the ones to have emerged and we have disrupted a biological environment in certain parts of the world by using former rain forest areas for farming, thereby increasing wild life density and increasing human exposure to wild life viruses that are new to us as humans but not to the globe as such.

We have emerged and created a new equilibrium and new transmission ways for viruses and parasites and to monitor, determine and control this we need to start setting up laboratories in (very-) low income countries as well as in some emerging (!) economies where the majority of human-zoonotic exposure and transmission occurs (see Global trends in emerging infectious diseases).

Virus do not follow the money hence viruses do not live and thrive in Paris where the funding is and the low income countries will never be able to raise funding for the types and quality of the laboratories that are necessary to identify and monitor potential human threats.The priorities of low income countries lie very far from helping high income countries protect themselves against theoretical threats from relatively rare viruses they have never heard of, when they themselves are facing children still dying of pneumonia or measles because of lack of penicillin and vaccines.

So maybe the 61 million EUROS would have been wiser and better spent in Brazil, Burma or Congo so that we could monitor not only virus DNA in blood samples from wild life hunters but also human interaction with wildlife and the socio-economic circumstances that lead to this changing interaction. Something is emerging in the borderland between forest and agricultural land and in the constantly changing borderland of mega cities in tropical and subtropical areas but it is human beings that emerge and not viruses or parasites. If we continue to solve global health problems in laboratories far away from reality, viruses, bacteria and parasites will very soon regain their global position and reestablish the ecology they enjoyed before humans interrupted them for a brief period of time. Global health is about investing where the problems live are not where funding and researchers like to live.

Morten Sodemann