Nyt Julecitatshow fra Indvandrermedicinsk klinik

Så er Indvandrermedicinsk kliniks julecitatshow tilbage anno 2013

"Grænse Poesi. Indvandrermedicinsk Kliniks Julecitatshow 2013":http://www.haikudeck.com/p/O8D4igY4m5

Scenes from an unhappy forced marriage - comment on the the strategic framework for Danish research capacity building in low income countries

(This blog contribution was first published on the global health minders web page www.globalhealthminders.dk where you will find comments to it as well.)

First of all the Ministry fails to do its home work. The minister openly admitted that the process around the new Building Stronger Universities (BSU) has been, and still was, his headache. The decision to stop the process leading to the planned phase two was his and he expressed concern for the researchers that thereby experienced difficulties. It was obvious that the Minister felt a political need to do something about BSU because as he put: everybody he spoke to were dissatisfied with the way BSU had developed.

But it was not clear from the Ministers presentation why he choose to drop an important aim of the BSU phase two: to support and strengthen the administrative side of masters and PhD programs and to fill the enormous gap of missing associate professors at African universities. Instead the Minister chooses to skip this development stage and move straight to a South based demand driven research policy. Asked how he could skip the step where administrative structures and lecturers are created the answer was that the Ministry had persons on the ground to monitor the situation. The same was the answer to the question of how the Minister expected university managements at African universities to be able to formulate their demands: we have men on the ground. It was not specified who the men are and my worry is that it effectively means Embassy staff without any competencies in research or research capacity building.

Never the less, the Ministers headache is not caused by the immediate problems related to phase two of BSU – they are rooted in the fact that when DANIDA decided on the BSU model instead of the well-functioning long lasting ENRECA research network, they asked Danish Universities and the rectorate to define the BSU program together with DANIDA. The Minister for development cooperation at the time even promised Danish Universities funding and threw meat in the form of 25 mio Danish kr into the lion’s cage expecting competing universities to deal with it sensibly and to the benefit of Universities in low income countries. They were promised even more meat if they succeeded in launching the BSU initiative. Now the Minister has a headache and felt he had to stop the initiative his Ministry had themselves designed because universities were fighting, some lions didn’t get enough meat while others had become a little too fat. Some lions were young in the cage, others were small of stature. The phase two proposal revealed that the Danish administration side had exploded at all universities.

The blame and headache lies with DANIDA that in a sudden urge for change in fashion decided to discard a well working capacity building structure that even underwent a thorough evaluation (The Hermes report) just years before it was suddenly closed down and replaced by a vaguely founded and conflict bound construction.  Any employee at a Danish University would know that universities are legally obliged to compete, and they do. Why that is not known by DANIDA or its minister is a mystery. The fact is that the day it was announced that 25 mio Danish kr would be thrown into the crowd of universities, several researchers in the field started getting direct hints from their rectorate about how they would secure that they would obtain a large chunk of meat for their university.

Apparently, the same vice chancellors that had, just a week before, sat in the same room at Danish Universities agreeing on this new collaborative BSU initiative, now turned their back on the collaborative part and started a process of grabbing as much as possible. The same vice chancellors apparently didn’t understand that from DANIDAs point of view the funding and the initiative were aimed at investing in African universities, not in Danish Universities. Some Danish researchers were even approached before the 25 mio kr from DANIDA was officially announced. The headache DANIDA caused them requires more than a double dose of pain killers. It requires careful consideration and reflection in DANIDA and in Danish Universities.

The decision to close the ENRECA initiative and replace it with BSU atomized the Danish research environment in International health and introduced a previously unseen conflict between universities and researchers.  Danish Universities and the rectorate have no direct competencies in research capacity building in low income countries, yet they were asked by a ministry (that itself hasn’t much competency in the field either) to form and launch a completely new model for research capacity building.  That decision was unfounded, unnecessary and has bombed the, admitted ly globally small-, but nevertheless influential Danish research environment back 20 years.

The consequences are showing up now where the weak structure with 10-15 smaller unfunded working groups under BSU have lost their framework with the decision to stop BSU in the form that it was planned. This means that the last reminiscence of the former productive and creative network ENRECA now has been lost. DANIDA is to blame. They didn’t do their homework and they caused and now worsened the situation. Danish Universities do what they are obliged to do and are hardly to blame. If it ain’t broken don’t fix it is not a mantra in DANIDA.

Furthermore DANIDA hasn’t done their homework when it comes to the decision to move from a supply driven to a demand driven approach with South partners defining needs and Danish researchers subsequently answering fulfilling those needs. First of all we have several research groups that are global leaders in their field and we have researchers that have worked an entire lifetime in a range of African and Asian countries. It is devastating to the research environment of a small player like Denmark that it now has to focus on whatever comes out of the demand driven approach instead of pursuing what has always kept them among the top global research teams. That decision is going to give not only the Minister but all of the Ministers a headache because it will set back on of the few fields were Denmark is up front.

The Minister also didn’t do his homework when it comes to the actual analysis of the situation on the ground at universities. Masters programs are ghost programs; there is a huge generation gap among university teaching staff: there are no associate professors. Matters of lacking transparency and corruption in obtaining a masters or PhD degree keep coming up right from obtaining an ethical clearance to having somebody evaluate your thesis or even supervise you when you want to produce a paper. Universities are weak and overburdened and the only system that seems to facilitate production is paying a little money at each step of a masters or Phd until graduation day.

Administration and teaching resources, even salaries, are not prioritized and nobody seems to care to invest in it. Phase two of BSU was to take care of that and the Universities were very keen to start this capacity building process. This is not going to happen now and we will have difficulty coming back with new university programs in the future because Danish foreign aid is seen as unreliable and unpredictable.  Because there is no clear research career path at their university, promising young researchers do what is best for themselves: they start working for NGOs or UN programs or they migrate abroad. The accounting audit system that was created by our previous ENRECA project collaboration between three Danish Universities at the medical faculty at a University in Uganda is a model for transparency and the University is very proud of it. But the plan to expand it to the rest of the university and the creation of project management office now has to be abandoned.

One little detail also came out that could give the final deadly stab to BSU from a Danish researcher perspective: the new BSU will not be offering PhD scholarships. That is probably the end of that marriage.

The Minister told the audience at the meeting that long term commitment in research and supply driven research capacity building it not the name of the game anymore. Being a country that has to survive in the global competition entirely by doing something that the rest of the world don’t –  that decision seems to be a counter productive and naïve policy to follow. We in the Danish global health research have survived and thrived on long term commitments, long term investments and by defining the research agenda based on evidence and experience. That’s the name of the game.

We have sound and productive research environments that have produced hundreds of masters and PhDs now functioning as heads of research departments, research programs, and departments or as decision makers. If the Minister had done his homework and based the DANIDA strategy on what is proven to be working for over 30 years such as the research groups working in Tanzania, Ghana, Uganda and Guinea-Bissau he wouldn’t have a headache – and we would be happier in our marriage.

MORTEN SODEMANN

PROFESSOR, UNIVERSITY OF SOUTHERN DENMARK

•  How long must we wait for Sexual and Reproductive Rights?
• Climate change and variability remains a big challenge for global health 

Mozart effekten er sød musik - eller er den?

I kampen om den globale fakta scene er der kommet en ny i flokken, The new kid on the block: Sandheden. Sandheden udgøres af de blog indlæg der får flest ”likes” eller re-tweets. Tidligere tiders fakta smagsdommere på videnskabelige tidsskrifter og de store internationale medier har fået alvorlige og svære konkurrenter: De almindelige læsere og forbrugere af fakta lytter ikke længere kun til guruerne i medierne, men laver deres egne fakta regnestykker ved at inddrage hvad de ellers har læst (Truth is what is liked). Og det vi læser i dag, er meget ofte noget andre har læst og fundet interessant – og derfor ”liked” det eller sendt det videre som tweet.  Det gør det jo ikke mere rigtigt, men man kunne sige at det faktuelle øko-system er forstyrret og det er blevet både lettere og sværere at få solgt sine fakta uden at kende sine kunder, fakta forbrugerne, meget bedre end før. Tidligere skulle forskere ”kun” overbevise en redaktør for et videnskabeligt tidsskrift, en TV station eller en avis om, at der vitterligt var tale om både en nyhed OG fakta. Så let går det ikke længere, for det afgør du ikke længere som videnskabsproducent…..det er alene hvor let dine fakta glider ned i halsen på læseren, der afgør forbrugervenligt dit budskab er. Og husk så også lige, at Facebook virker bedst lørdag kl. 12, mens Twitter virker bedst onsdag kl. 18…..så sandhedsværdien af dine fakta afhænger også af hvornår du sender dine fakta i omløb (The science of social timing).

Det er heller ikke ligegyldigt hvornår i en nyhedskæde om et specifikt emne du sniger dig ud i medieuniverset med din nye viden.  I studiet fra PLoS fra 2012 “Why Most Biomedical Findings Echoed by Newspapers Turn Out to be False: The Case of Attention Deficit Hyperactivity Disorder,” ser forfatterne på videnskabelige artikler og de relaterede rapporter i medierne om ADHD viden.  De sammenholdt det de fandt med om der blev foretaget et journalistisk follow-up på de første nyhedsrapporter om videnskabelige gennembrud. De kunne dokumentere at fordi aviser og andre medier primært fokuserer på de initiale rapporter om forskningsfund i prominente tidsskrifter kommer de til at referere til usikre fund, der ofte tilbagevises eller ændres af efterfølgende studier, som imidlertid sjældent finder vej til samme medier.  Nuancerne, de ofte mange samtidige teorier og den konstante videnskabelig udfordring af fund har aldrig nyhedsværdi. Forfatterne til artiklen udtrykker bekymring for hvordan medieverdenens uvidenskabelige tilgang til videnskab medvirker til en forvrængning og skævvridning af hvad offentligheden får at vide (se også: Misinterpretation of randomized clinical trials). Videnskabelig evidens er let at misforstå. Og giver man det til ideologer, journalister, politikere og andre meningsdannere, så bruger de kun de data, der er relevante for deres egen vinkel eller opfattelse. Den situation er af nogle sammenlignet med at slippe dem løs i en motivated-reasoning candy store.

Wellcome Trust har, som forskningsfond, også udtrykt bekymring over den lemfældige omgang med videnskab i medierne. Som et resultat af fondens bekymring over mediernes videnskabelige skrækhistorier, hypede fund, falske forhåbninger og opfindelse af ikke-eksisterende kontroverser, samt det faktum at de kendtes sygdomme, gennem mediernes fokus, har sundhedsøkonomiske konsekvenser har de nu offentliggjort en guideline for journalister der arbejder med at referere videnskabelige nyheder: Culture, practice and ethics of the press .



Et helt nyt studie viser at menneskers evne til at gennemskue tal og sammenhænge afhænger af hvilken type problemstilling, der er tale om, ikke om selve tallene, eller den statistiske sikkerhed. Hvis der er klare elementer af politik og moral involveret går det udover dømmekraften. Khan og hans kolleger lavede et forsøg med 1100 deltagere. De samme tal, med den samme statistiske styrke, blev præsenteret i to meget forskellige scenarier, det ene handlede om en medicinsk behandling, det andet om faren ved at bære håndvåben. I sidste tilfælde blev tallene og sammenhængen fejlfortolket og misforstået signifikant hyppigere end i første scenarie. Deres numeracy (matematisk forståelse) var altså ringere, når der var politiske elementer i forskningsspørgsmålet end når det var et mere ufarligt forskningsemne.

Teksten på internet hjemmesider og Googles søgealgoritmer ændrer også på, hvad vi mener om videnskabelige undersøgelser og fakta dels gennem kommentarer til videnskabelige artikler (farves) eller ved, at man træner Google søgende til at tro, at de højest rankede links og de "relaterede" links er de rigtige eller mest sandfærdige. De passer måske godt til din måde at søge på, men det gør dem ikke bedre. Brossard har påvist at menneskers holdning til risikoen ved nye teknologier kan påvirkes af internet siders kommentar sektioner. Ved at ændre tonen i kommentarerne til en ellers enkelt og tydelig nyhedshistorie om nanoteknologi – f.eks. bare ved at tilføje ordet ”idiot” i én af kommentarerne uden at ændre resten af kommentaren – ændrede læsernes opfattelse af risikoen ved nano teknologi.  Samme forskergruppe kunne også påvise at f.eks. Google påvirker offentlighedens diskurs fordi de fleste klikker på de links der kommer op først i stedet for at anvende tilpassede søgemuligheder. De kan påvise at pga. Google søgemaskinens automatisering så skiftede top 10 søgeord omkring nanoteknologi fra økonomiske sammenhænge til medicinske/helbredsmæssige sammenhænge mellem 2008 og 2009.

I det hele taget er skiftende moder i hvad vi vælger at opfatte som fakta og videnskab. Dét dokumenteres meget overbevisende i et omfattende review af den såkaldte Mozart Effect, der er en populær ide om at man bliver mere intelligent af at lytte til klassisk musik. Særligt spædbørn skulle have gavn af effekten og demente ældre får deres hukommelse tilbage. Titlen på reviewet "Mozart Effect, Schmozart Effect," giver et lille hint: der er intet videnskabeligt grundlag for en sådan effekt og den er udtryk for en, prisværdig men naiv, folkelig ønsketænkning. Men selv om vi så lyttede til Beethoven ville ingen af os blive klogere. Historien om hvordan Mozart effekten gik hen og blev fashionabel videnskab uden skyggen af evidens er god at blive klog på. Den er en historie om forsigtige forskningsresultater, mindre forsigtig journalistik og, selvfølgelig, dødstrusler. Hør historien, dén bliver man til gengæld garanteret klogere af, på NPR radio stationen: The Mozart effect: just what we wanted to hear

Den videnskabelige haveforening på hegnssyn

Samfundsengagement er ikke længere en spidskompetence for akademikere. Specialiseringen indenfor alle fag trækker forskeres fokus væk fra samfundsperspektiverne på deres forskningsområde – deres videnskabelige radar fokuseres på ét felt, mens deres tværfaglige båndbredde indsnævres. Når der opstilles hypoteser og modeller er det begrænset hvor mange faktorer, der inddrages fra andre fagområder.  Den efterhånden totale afhængighed af eksterne forskningsmidler forstærker den kognitive og videnskabelige forsimpling. Der skal arbejdes og tænkes i højt specialiserede miljøer, i store forskningsenheder og gennem omfattende forskningsnetværk, hvor det primære mål glider væk fra de gode forskningsspørgsmål til hvem der er bedst til at udfærdige en protokol der indeholder flest buzz words. Så snart bevillingen er i hus, starter forskningslederne den næste store ansøgningsproces, mens de 12 nyansatte PhD studerende arbejder med hver deres lille område uden at ane konturerne af den større sammenhæng.

De store forskningsfonde er mere interesserede i deres egne særinteresser, som på samme måde kan være klinisk rensede for almene samfundsmæssige behov og mere grundlæggende samfundsanalyser. Det kaldes strategisk forskning, men hvad strategien bygger på og hvor den opstår, er ikke transparent. Forskningsspørgsmål skal opfylde visse videnskabsetiske krav. Men mærkeligt nok er der ingen krav om at forskningsfondes strategi skal have enten almen samfundsmæssig interesse, bygge på relevante hypoteser eller f.eks., forbedre lighed i sundhed. Etik er den enkeltes ret, men hvad med samfundets ret? Hvem forsvarer den? Og hvem forsvarer den globale ret? Situationen er at dem, der i realiteten sidder for bordenden og tager forsknings strategiske beslutninger ikke nødvendigvis tjener almene samfundsmæssige interesser, eller promoverer lighedsprincipper. Forskere lever af to ting, som vi gerne vil tro kommer i en bestemt rækkefølge: 1) Den gode idé og 2) Finansiering af den gode idé. Problemet er at som forskningsfinansieringen er skruet sammen i dag, så tænker forskeren omvendt: 1) Hvilken slags god ide vil de have, dem der kan finansiere en evt. god ide? 2) OK, så er dét min gode idé.

Der er ikke nogen grund til at tro at forskningsrådenes medlemmer har overblik over bredere samfundsmæssige sammenhænge og konsekvenser på et givet forskningsfelt. Der er derfor heller ikke grund til, at tro, at de spørgsmål fondene ønsker besvaret, og de kriterier de opstiller for besvarelsen, har en videnskabelig gyldighed eller nødvendighed. Der er specielt ikke grund til at antage, at forskningsfondenes krav til en forskningsansøgning, inddrager alle relevante (samfundsmæssige-) faktorer – tværtimod er tendensen at med den stigende faglige specialisering, så udelades den beskidte virkelig til fordel for en klinisk laboratorie virkelighed hvor der kan stilles præcise spørgsmål, hvor metoden er ligetil og det er nemt for forskningsfonden at forudse og bedømme resultatet. Uanset at forskeren måtte have en bredere forståelse af sit forskningsspørgsmål, så er vedkommende nødt til at tilpasse sig den sterile tankegang for at blive tildelt forskningsmidler. Forskningsfondene lukker sig hermetisk omkring forskningsmiljøerne og afskærer dem fra at tænke videnskabeligt: dvs. sætte spørgsmålstegn ved de grundlæggende hypoteser, vende teorier på hovedet og udfordre alt det vi tror på. Forskningsfonde opfører sig ligesom en nidkær bestyrelse i en haveforening, der sørger for at alle haver er ens, hækkene er lige høje, der er ingen ukrudt, mærkelige planter er forbudt og enhver der udfordrer bestyrelsen fryses ud af fællesskabet og må forlade haven.

Forskning er kommet til at handle om at gætte dagens kodeord og beskæftiger sig kun med spørgsmål der kan besvares entydigt. Samfundsrelevante problemstillinger er komplekse, ømtålelige og plaget af donorernes berøringsangst. De samfundsmæssige forskningsspørgsmål mister deres videnskabelige uskyld når de udsættes for forskningsrådsmedlemmers ugennemsigtige beslutningsprocesser, hvor videnskab blandes med moral, politisk korrekthed og en selvbestaltet konservativ holdning til nye eller komplekse hypoteser.

Natur- og sundhedsvidenskabelige forskere har forladt de intellektuelles rækker. Enten skubbet ud eller som frivilligt eksil. Som superekspert på et højt specialiseret område kan man ikke have en mening om ikke-biologiske mellem menneskelige forhold. Som ekspert opdrages man til kun at udtale sig om sit eget lille felt og ellers blande sig udenom. Forskere er bange for at komme til at blande faktorer ind i deres forskning som de ikke har nok viden om, eller erfaring med og helt galt går det når grænsen skal drages mellem politik, videnskab og faglighed. Så er det bedst at blive ved sin læst og ikke få brændt de videnskabelige naller på en sag man alligevel taber ansigt på.

Politikere har den anden afgørende rolle i denne uheldige og meget lidt innovative proces. Politikere er ikke sene til at slå forskere over fingrene, når de forsøger sig med en mening om samfundsmæssige konsekvenser af deres forskning (se xxx blog indlæg). Nogle politikere er trætte af eksperter i medierne og vil have lov at bestemme hvornår en ekspert er ekspert: Mange af de eksperter, der jævnligt optræder i medierne, bruger deres ekspertkasket til at fremme bestemte politiske holdninger. Og ofte har eksperterne slet ikke forsket i det, som medierne lader dem udtale sig om, mener de og så kan de ikke udtale sig, er holdningen i politiske kredse.

 Ved årtusind skriftet skrev to førende videnskabspolitiske forskere i Science tidsskiftet en artikel med titlen Science moves to center stage. De argumenterede, at der er behov for at finde interaktive metoder så beslutningstagere kan deltage aktivt i videnskabelige sammenhænge. De påpegede et behov for en debat om I hvilket omfang regeringer og parlamenter skulle opsøge og inddrage viden i politiske beslutninger. Det er 13 år siden og intet er sket. Den ældste komite i det engelske parlament er faktisk en komite (Parlamentary & Scientific Committee), der har som formål, engagere parlamentarikere i videnskabelig debat, men komiteen har ingen bekymringer over deres manglende succes. Der er nu planer om at give de engelske parlamentarikere et kursus i videnskabsteori og forståelse.

Der er brug for, at dansk forskningsetik hæver sig over det individuelle og det specielle til et mere tværfagligt og samfundsnyttigt perspektiv. Den aktuelle forskningspolitik er selvopfyldende og tvinger forskere til at føre beviser i lukkede rum uden indtryk fra andre fagområder eller fra samfundet. Det kræver at politikerne blander sig mere kompetent i den forskningsmæssige dagsorden og at der aktivt investeres i forskningsmiljøer, der tager fat på de samfundsmæssige udfordringer med et tværfagligt sigte eller de forskergrupper, der direkte udfordrer de gængse hypoteser. Det kræver også at en del forskningsmidler øremærkes til forskning, der, udover en videnskabsetisk vurdering, også kan stå for en samfundsmæssig etisk vurdering.  Kun derigennem får vi et samfundsengageret og samfundsnyttigt forskermiljø, der er transparent, pengene værd og bringer os videre. Kolonihaveforeningens bestyrelse må så lære at leve med ukrudt, eksotiske planter og at hækken ikke nødvendigvis behøves at være 1 m og 63 cm inden Skt. Hans.

Evidens i global sundhed (4): en global epidemi

Fakta er blevet hver mands eje og er ikke længere forbeholdt de få. Fakta er det drivmiddel, vi bruger når vi skal sælge alt fra parfume til politik, fra sæbe til sundhed. Men der er tiltagende bekymring blandt dem der producerer fakta og dem der kontrollerer fakta, for fakta forekommer oftere og oftere i en discount kvalitet, som ikke ser ud til at bekymre den almindelige fakta forbruger. Er der en epidemi af faktuelle løgne og er vi blevet immune overfor den? At der i nogle globale sammenhænge har været tale om epidemier af bevidst falske ”fakta” er der dokumentation for f.eks. i Iraq: the war card og de fleste større TV medier har løbende opgørelser med fakta check af informationer i de offentlige medier, som f.eks. Truth-o-meter, der den 23. august kunne komme med følgende opgørelse af 143 gennem-checkede ”fakta”, der var blevet præsenteret for offentligheden:

Resultat af fakta check	Antal (%)
Sande udsagn: Overvejende sande udsagn: Halve sandheder: Overvejende usande udsagn: Usande udsagn: Decideret falsk udsagn:	20 (13.98%) 32 (22.38%) 31 (21.68%) 32 (22.38%) 23 (16.08%) 5 (3.5%)
TOTAL:	143 (100%)

Kilde: Politifact august 2013

Der er stadig ikke nogen der har turdet starte en fakta checker på sundhedsområdet eller indenfor lægevidenskab, men at dømme efter hvor mange falske fakta, der er i omløb, indenfor stort set alle andre fagområder, så kunne det måske være sundhedsfremmende at gøre det.

Ifølge Nature’s editor Henry Gee (læs: The Accidental Species: Misunderstandings of Human Evolution), så fanges (Læge-) videnskab oftere i faktuelt baghold i en kløft og må skyde sig fri end Billy The Kid, foretager flere hasarderede U-vendinger end en gennemsnitsregering og får generelt altid fat i de forkerte svar. Det er, siger han, bare business as usual: alle videnskabelige resultater er provisoriske og kan ikke være andet. Konrad Lorenz , Nobelprismodtager, østrigsk filosof og psykolog, sagde om fakta i videnskab: ”Sandheden i videnskab kan defineres som den arbejdshypotese, der er bedst egnet til at åbne vejen til den næste sandhed”. I morgen kommer der en anden forsker med nye metoder, nye teorier og mere nuancerede måder at se gamle problemer på, og som konkluderer at det vi troede var fakta nu er forsimplet, tilhugget eller ligefrem skrupforkert viden.

Problemet for den almindelige fakta forbruger er, at forskere bilder os ind, at videnskab er en ensrettet gade med en fremadskridende proces hvor fakta hobes op og en tiltagende klarhed breder sig mens uvidenheden langsomt forsvinder som morgenduggen. I realiteten, siger Henry Gee, så sker der det stik modsatte: jo mere vi finder ud af, jo mere tydelig bliver vores uvidenhed og jo mere vækkes en grundlæggende angst i os. Aldrig i menneskehedens historie har så mange vidst så lidt om så meget, siger han, og det i en tid hvor fakta er noget man slår hinanden med. Løsningen er ikke flere dobbelt blinde randomiserede trials eller Cochrane reviews, men derimod en erkendelse af at der er meget vi ikke ved vi ikke ved og at enhver teori er til diskussion, også dem vi, eller nogle af os, tror klippefast på.

Videnskabelige undersøgelser ender ikke med hellig gral af fakta, men derimod en noget mere (politisk) uhåndterlig størrelse: et estimat af en sandsynlighed. Vi kan ikke med videnskaben svarer ”ja” eller ”nej”, men derimod sige hvad chancen er for at det vi har fundet er et ”decideret falsk fund”. Det betyder jo ikke at vi har fundet det rigtige svar. Videnskab kan rådgive om hvad der er muligt og om det er sandsynligt, men fortolkningen af muligheden og sandsynligheden er fuldstændig op til den der læser og bruger den videnskabelige viden: journalisten, politikeren, pensionisten eller skoleeleven. Medier og politikere vil have ”ja” eller ”nej” videnskab og når de nu ikke kan få det, så vælger de selv at tolke videnskab i sort/hvidt lys.

Forventningen om at videnskabsfolk skal komme med definitive sandheder stammer måske fra efterkrigstidens mange definitive og ”guddommelige” samtidige mirakler: penicillin, radaren, plastik, jetmotoren, teflon, vacciner, transistorer og DNA strukturen. De knækkede de store gåder og atomets hemmeligheder. De var dem, der var de rigtige raketvidenskabsfolk, heksekunstnere og guddommelige og de blev aldrig udfordret eller draget i tvivl. Vi blev forført af dem! Ikke længe efter så vi bagsiden af videnskaben, da dens røgslør havde lagt sig: forurening, miljøgifte, fødselsskader, global opvarmning og antibiotika resistens. Måske var videnskabsfolk ikke så guddommelige som vi troede – det var ikke alle deres ideer der var lige gennemtænkte og entydige. Det blev klart at videnskabsfolk slet ikke er enige om kvaliteten af videnskaben og slet ikke om anvendelsen af dem eller om de grundlæggende teorier nu var så entydige. Og hvis de ikke kan blive enige med sig selv, hvorfor skulle almindelige fakta forbrugere så tillægge dem troværdighed?

Og nu hvor videnskabsfolk er blevet frataget deres eneret på fakta, så er vejen åben for enhver fakta freak, der har sin egen fortolkning. Bare fordi videnskabsfolk ikke var ærlige nok til at sige at videnskab ikke handler om sandheden, men om tvivl og teorier, om argumenter og debatter og om fejlslagne forsøg. Der udkommer aldrig en DVD med fraklip eller kommenterede bag scenen optagelser af uenigheder, usikkerheder og krig mellem forskergrupper. Der mangler nogle videnskabelige journalister, der formår at gå i kødet på forskerne på samme måde som politiske journalister går i kødet på politikere – en Hard talk gennemprygling for åben skærm. Men det kommer nok ikke til at ske – i hvert fald ikke så længe forskere får lov til at bevare en aura af guddommelig autoritet på fakta området. For en forsker er der ikke tale om kritik, når deres fund bliver draget i tvivl – nej, så er der tale om blasfemi. Videnskab er en religion, der ikke kan gøres til genstand for debat. Og så længe lægevidenskaben er bannerfører for faktuel urørlighed, lige så længe kan politikere og journalister med sindsro opfinde deres egne fakta. Og befolkningen er også ramt af epidemien: vi er kommet til at elske halve og kvarte sandheder, mere end hele sandheden. 

Evidens i global sundhed (3): sæt evidensen på stand-by

Evidens i global sundhed (3): sæt evidensen på stand-by

Forskere får ofte at vide af politikere, at hvis de ønsker at diskutere politik – så bliv politiker. Så forståelsen af den proces, hvor noget evidens anvendes i beslutningsprocessen, mens anden evidens ikke gør, kan måske hjælpe os med at kommunikere med beslutningstagerne. Som forskere må vi nok indse, at politikerne aldrig vil komme og møde os på forskningens præmisser. Hvis vi ønsker at møde dem og interagere med dem vil det være på deres præmisser på i deres banehalvdel og på deres sprog. Det kan ikke nytte, at vi er tøsefornærmede over at politikere ikke forstår, at der er et højt evidens niveau for at et forbud mod motorcykelkørsel fredag til mandag vil øge middellevetiden. På den anden side bør vi heller ikke lade politikerne bestemme alle præmisserne for samtalen.

Desværre er det, hvad vi gør nu: Når globale politikere og Gates Foundation siger poliovaccine – så vi siger også poliovaccine. Når politikere siger brugerbetaling – så vi siger brugerbetaling , og når de siger mere evidens, siger vi mere evidens. Hvordan kan det være at sundhedsproblemer som diarré, prostata kræft og trafikulykker ikke har X-faktor og sundhedstiltag som håndvask og styrthjelm er kedelige og ”lav politiske”, mens HIV og poliovaccine få al den globale ”stor politiske” opmærksomhed?

Som forskere er vi blevet en minoritet i diskussioner om sundhed og sygdom. Sommetider vil beslutningstagere bare ikke have vores forskning : vore resultater er ikke entydige, de støjer, de er svære at håndtere politisk og de er pakket ind i et af antagelser og forholdsregler, som trætter politikerne. Og selv politikerne er gået hen og blevet en minoritet i forhold til de globale beslutninger om sundhed: de ikke-statslige aktører som Bill og Melinda Gates og Verdensbanken har overtaget scenen og sætter nu dagsordenen for hvad politikerne skal beslutte. Den der har grisen har prisen. Det ved forskerne, og nu også politikerne.

Vi glippede den perfekte mulighed for at producere den slags evidens, verden skriger på, ved ikke at bede om en systematisk dataindsamling til overvågning af alle de stærkt politisk styrede, indgreb der kom i forbindelse med Millenium Development Goals (MDG). Børnedødeligheden er faldet drastisk siden millenniumudviklingsmålene blev lanceret. Børnedødeligheden falder nu selv i lande, som vi havde givet op overfor, men fordi vi ikke havde gennemslagskraft og sov i timen, er vi, forskere, ude af stand til at forklare hvorfor dødeligheden falder. Politikerne, beslutningstagerne og donorerne er bedøvende ligeglade med årsagerne, så længe der bare er lande der bevæger sig mod målene. Vi glemte at gøre vores forsknings hjemme arbejde. Vi glemte at overvåge hvad der foregik, fordi vi var for langt væk fra beslutningsprocessen og da vi endelig kom tættere på var festen var forbi og 2015 står for døren. Det er os forskere der skal komme med svaret på hvad der skete, det er nemlig forskning. Det kan vi bare ikke, fordi vi ikke sad med ved bordet hvor beslutningerne om prioriteringer blev taget i år 2000.

Global sundhed er dybest set en retrospektiv kunstart og kan sjældent producere realtime data. Malaria forekomsten er faldet drastisk i tropiske lande og nu står alle, fra WHO til The Gates Foundation og medicinalindustrien, i kø for at tage æren. Fordi forskerne glemte at være forskere, har vi nu overladt evidens kamppladsen til de aktører der har behov for at fortælle succes historier om deres egen indsats. Det er ikke evidens de leverer, men de gentager deres historier så mange gange og med så stor gennemslags kraft at de får det til at se ud som, og lugte som-, evidens. Men nogle undersøgelser har vist, at faldet i malaria forekomst og dødelighed i høj grad kunne forklares af den hurtige og massive urbanisering der er sket de sidste 15-20 år, sjovt nok samtidig med investeringerne i MDG. Måske har vi skabt et globalt sundhedsproblem af ukontrolleret urbanisering, mens vi samtidig, helt u-planlagt, er sluppet af malaria. Vi vil aldrig være i stand til at fortælle sandheden, eller lære af den. I stedet har vi givet beslutningstagere lov til fri leg på evidens legepladsen.

Forskere skal stoppe med at hyle over ikke at blive hørt og i stedet opføre sig som voksne forskere: gå tilbage til jeres laboratorier, stop hvad I plejer at gøre i 6 måneder, og vær i stedet ægte videnskabsfolk: analysér de forløb, der førte til at Jeres viden blev brugt og tænk over hvilke store spørgsmål, der stadig er ubesvarede indenfor jeres felt. Ligesom Tanzania erklærede en 6 måneders pause fra udenlandske hjælpeorganisationers missioner, burde forskere erklære en 6 måneders pause i produktionen af tidskrævende rutine evidens og i stedet engagere sig i et konstruktivt samarbejde på tværs af forsker- og faggrupper. Vi burde diskutere, hvorfor det tog 10 år at overtale WHO at vedtage imprægnerede myggenet, hvorfor håndvask er stadig så kedeligt og hvorfor vandpumper er sværere at vedligeholde end en bil på Mars. Nogle sundhedsmæssige problemer, og et par sundhedsmæssige interventioner, har en meget høj politisk X -factor, men de fleste kommer aldrig forbi første audition, og dør som anonyme døgnfluer.

Som Atul Gawande, et folkesundheds forsker bemærker i New Yorker Annals of Medicine i artiklen Slow ideas fra 2013: "Vi jagter gnidningsfri og teknologiske løsninger. Men mennesker, der taler med mennesker, er stadig den måde normer og standarder forandres på". Det er, hvad global sundhed handler om: mennesker løser problemer – ikke evidens. Som Einstein måtte konstatere: man kan ikke løse et problem med det samme tankesæt, der skabte problemet.

Evidens i global sundhed (1) Evidens løser ikke problemer – det gør mennesker

Evidens er blot et redskab til at overbevise andre mennesker, om at du som forsker, har ret . Det har intet at gøre med innovation, originalitet eller videnskabelige milepæle. Et nyt computersoftware er for øjeblikket ved at blive udviklet , og som kan producere Cochrane reviews automatisk – så meget for evidens: det er kun en måde at organisere og præsentere resultater på. Softwaren kan gøre det på under 10 sekunder, mens det tager en forskergruppe 1,5 år at lave et review.

Det er et grundlæggende problem at vi ikke har gjort os klart at der er to lag i forskning: et beskidt uforudsigeligt lag hvor ideerne kommer fra og så et pænt og ordentligt evidens lag der forsøger at skille skidt fra snot i de mange ideer der kommer fra det beskidte lag. Mange vil slet ikke kendes ved det beskidte lag, især ikke forskningsfonde og videnskabelige tidsskriftredaktører. Men det er en stor fejl og medfører ofte at de store kvantespring i erkendelse der ryster og flytter vore grundlæggende hypoteser forsinkes, eller aldrig får gennemslagskraft. Problemet er, at den forskning vi hylder og finansierer i praksis ikke bringer os ret meget videre. Den måde evidens produceres på i dag kan en robot gøre både bedre, mere sikkert og hurtigere : det handler om rutiner, stramme metoder, Randomiserede Kontrollerede Trials (RCT)  og om retningslinjer for god klinisk praksis (GCP ) . Vi har glemt, at den reelle forskning, den der leverer brændstof til evidens motor, skabes uden for laboratoriet , langt væk fra stram forskningsmetodologi, RCT, GCP etc. . Forskning, der skaber nye veje, nye hypoteser og nye modsætninger er uforudsigelig og  u-planlagt. Den opstår når vi snubler over ”forkerte” resultater, uventede observationer, når vi observerer mærkelige mønstre, og når stiller de rigtige spørgsmål: når nu mit resultat er mærkeligt hvad betyder det så for min teori? Så måske skulle vi aktivt beskytte og nære de forskningsmiljøer, der producerer de resultater, som evidens forskningen lever af. Uden nysgerrighed ikke grundlag for evidens.

Et andet grundlæggende problem i diskussionen af evidens er, at der er en grundlæggende misforståelse af, hvad der skaber god videnskab, og hvordan det bliver til evidens. Et hyppigt gengivet citat, af uvis oprindelse, er: "Anekdoter i flertal er ikke evidens", men i virkeligheden, viser det sig, at det oprindelige citat faktisk var det stik modsatte: "Anekdote i flertal er fakta". Enhver videnskabelig opdagelse starter med en anekdote og så endnu en anekdote, og pludselig aner en forsker et mærkeligt mønster mens han diskuterer anekdoterne på en café med den ven, der pudsigt nok kommer i tanke om en tredje anekdote. Og så har forskeren ideen til sit forskningsspørgsmål. Desværre er det ikke en del af forskningsprocessen der tiltrækker Nobelpriser eller grundforskningsmidler. At det også handler om personlighed og stædighed vidner f.eks. historien om DNA strukturen om: Den første der opdagede DNA dobbelt helix strukturen fik aldrig æren for det fordi han var en isoleret og lidt usympatisk type, der nødigt  delte sin viden med andre og som havde svært ved den megen modstand. Dem der fik æren senere var sympatiske og inkluderende og lidt stædige trods modstand i starten. GCP og RCT studier synes at være at vinde finansieringen slaget over anekdoter. Vi tillader videnskabelige tidsskrifter og finansieringsorganer til at vælge, hvad forskning er, og hvad det ikke er: hvis du finder noget, du ikke har planlagt, er det ikke er forskning. Jamen hvorfor så lave forskning hvis det kun handler om at vise det vi i forvejen ved? Hvis du finder noget , der mangler en biologisk forklaring, er det ikke forskning. Jamen, hvad nu hvis den biologi vi kender er mangelfuld…..eller helt forkert på nogle punkter. Er det så et legitimt argument at et fund ikke er biologisk plausibelt? Er det ikke en destruktiv videnskabelig holdning at insistere på at det trods alt stadig begrænsede, indblik vi har i biologien udgør det plausible og alle fund der modsiger eller ryster ved det er utroværdige? Hvem er det egentlig man gør en tjeneste ved at fastholde at der er en absolut sandhed om biologien og at nye fund kun kan vurderes på denne skala? Tænk, hvis man, på et konservativt biologisk grundlag, afviser forskning, der f.eks. viser tegn på et hidtil ukendt immunologisk system, der måske kunne danne basis for nye måder at styrke immunsystemet eller som an forklare og behandle de sygdomme der formentlig har en inflammatorisk årsag eller komponent (senest nævnt i forbindelse med f.eks. Alzheimers sygdom).  Forskere har en tendens til at tænke deres job er afsluttet, når de har offentliggjort deres evidens i et papir. Evidens er den letteste del af forskning - sælge dine evidens er dit rigtige opgave - forskerne nødt til at indse det.

Forskere producerer for meget medievenlig rutine evidens og for lidt uventet viden. I et systematisk review med titlen " Er alt forbundet med kræft ? ", har man set på alle undersøgelser vedrørende fødevareingrediensers association med kræftrisiko. Reviewet kunne konstatere, at over 75 % af ingredienserne havde været relateret til enten øget eller nedsat risiko for kræft. Størstedelen af undersøgelserne var faktisk metodologisk svage og ufyldestgørende og dermed ubrugelige. Vi har trængt os selv op i krog med stadig mere snæversynede forskningsspørgsmål og man kan spørge sig selv om forskere ikke er i et ekkorum hvor vi gentager hinandens mantraer og laver den forsknings vi kan få finansieret i stedet for at stille de nødvendige forsknings.

En af de ting, vi har lært om de globale epidemier i de seneste tre årtier, er, at det er helt afgørende at man kender sin epidemi – det betyder: hvilke kræfter, styrer epidemien?  Det lærte vi på den hårde måde gennem HIV, fugleinfluenza og SARS. Vi stå nu i øjeblikket over for en helt ny og mærkelig epidemi – en epidemi af fravær - nemlig fraværet af stærk ny viden og evidens fra den offentlige debat og især fra politiske beslutninger.