Sundhed er ikke hvad det har været

 I kampen for sundhed tabte Afrika allerede i de indledende kvalifikationskampe. Hvorfor? – elendig startopstilling, bolden manglede luft, banerne var oversvømmet med vand, træneren for dårlig, udstyret slidt og manageren korrupt. De fleste lande i Afrika har ikke en chance for at nå ét eneste af de sundhedsmål som WHO satte op i Millenium Development Goals for 2015. DANIDA og den tidligere danske regering, valgte for nogle år siden at trække sig ud af sundhedsområdet i sin udviklingspolitik og den aktuelle regering har valgt at fortsætte udelukkelsen af sundhed fra udviklingsstrategier. Danmark er jo et lille land, så herregud ville nogle måske tro, men lige nøjagtig på dette område var Danmark en global rollemodel. Og på den sidste globale sundhedskongres i Havana på Cuba i 2009 var der alvorlige og kritiske ryster fra mange lande, som nu frygtede at de store lande ville få en kærkommen mulighed for at trække sig ud af sundhedsprojekter i lavindkomstlande – hvilket faktisk blev virkeligheden.  Afrika vil dermed for altid skulle sidde på bænken – de er ingen reservespillere og kun få muligheder for at blive vandbærere. Udenrigsministeriets udviklingspolitik tog afsæt i den tidligere regerings Afrikakommission. Problemet er, at sundhed var dømt ude af kampen allerede i oplægget til kommissionen: udvikling skulle handle om landbrug og private iværksættere, og der manglede sundhedskyndige medlemmer af kommissionen. Sådan tager man stilling uden at tage stilling. Virkeligheden er kommet til at overhale regeringen og dens udviklingspolitik, for Udenrigsministeriet kan slet ikke undlade at fokusere på sundhed i udviklingssammenhæng. De ved det bare ikke endnu.

Sundhed er ikke hvad det har været. Det er blevet et emne, der diskuteres samtidig med terror, klimaforandringer og finanskriser. Sundhed har sneget sig ind mellem de klassiske globale problemstillinger, fordi en lang række forhold det seneste årti har tvunget os til tage sundhed alvorligt ift globale problemstillinger. Når befolkningsgrupper tvinges til at flygte efter væbnede konflikter, klimaforandringer eller økonomisk kollaps påvirkes deres heldbred. Sundhed spiller ind, når vi skal forberede os på eventuelle terrorangreb. Når klimaforandringer opstår, ændrer sygdomsbilleder sig drastisk. Sundhed lurer i kulissen, når vi skal tage stilling til, om afgrøder dyrket i Afrika skal bruges til biobrændsel eller til mad. Hiv-epidemien reducerer arbejdsstyrken i lavindkomstlande, samtidig med at resistens for hiv medicin er ved at blive et problem. I Afrika falder landbrugsfamiliers produktion af afgrøder med 50-60 %, når der er en hiv-smittet i familien. Hiv følger fattigdom, spredes i fattigdom og følges af fattigdom. Børnedødeligheden i Afrika svarer til, at en Tsunami hver uge og tager 200.000 børn med pga. banale sygdomme. At sundhed, fattigdom og uddannelse er uadskillelige illustreres af at risikoen for, at en fattig tuberkulose patient uden skolegang fuldender sin tuberkulose behandling er 10 gange mindre end for andre tuberkulose patienter. Sundhed kan drive udvikling og økonomisk vækst og hænger sammen med lavere fødselshyppighed, mens dårligt helbred forøger konsekvensen af at være fattig. Overalt i verden har skrøbelige og socialt marginaliserede grupper ringere adgang til sundhedstilbud, de bliver mere syge og dør tidligere end mere privilegerede befolkningsgrupper. På trods af stigende global velstand og teknologiske landevindinger, er ulige adgang til sundhed mellem rig og fattig blevet mere udtalt. De fattigste børn i Indonesien har fire gange højere risiko for at dø end børn fra de rigeste familier, og på verdensplan modtager den rigeste femtedel af befolkningen i fattige lande mere i sundhedsydelser end den fattigste femtedel. I over 70 lande er retten til et liv i sundhed grundlovssikret, og internationalt er der nu enighed om at retten til sundhed er en menneskeret. Alligevel falder 100.000 mennesker på verdensplan ned i ekstrem fattigdom hvert år pga sygdom, medicinudgifter og de konsekvenser sygdom har på familiens indkomst.

Siden 1990 er antallet af mennesker, der lever i slumområder ved storbyer tredoblet og mere end halvdelen af jordens befolkning bor nu i storbyer. I udviklingslande vokser storbyer med så stor hast, at de er grobund for epidemier af akutte og kroniske helbreds problemer lige fra dengue feber til sukkersyge, vold, luftforurening, diarre og kønssygdomme.  Storbyerne bliver til administrative og sundhedsmæssige udfordringer, som lavindkomstlandene ikke svært ved at tackle, og de fleste har da også opgivet kampen og overladt slagpladsen til uhæmmede epidemier og levevilkårssygdomme i en atmosfære af kronisk humanitær katastrofe. Pludselig har man en situation, hvor der i samme by er lige så mange underernærede børn som overvægtige børn. Den store bombe er så, at sukkersyge er én af de sygdomme, der kan få en gammel tuberkulose til at bryde ud igen – sygdommene bider hinanden i halen, og så har vi endda kun set toppen af diabetesisbjerget i lavindkomstlandene.

Dårligt helbred er en dårlig investering: det bremser økonomisk vækst, det forhindrer uddannelse, fastholder marginaliserede befolkningsgrupper i en fattigdoms-sygdoms cirkel og det øger national og global ustabilitet. Fattige mennesker er tvunget til at foretage fattige valg, også når det gælder sundhed. Med globaliseringen er vi oven i købet ved at påføre Afrika og Fjernøsten et endnu dårligere helbred, fordi den vestlige levevis med fed mad, stillesiddende arbejde, tobaksrygning og alkohol fordobler deres sygdomsbyrde. Svage sundhedssystemer, der er tvunget i knæ af hiv og tuberkulose skal nu tackle kroniske sygdomme som forhøjet blodtryk, kræft og sukkersyge, som de slet ikke har erfaring med. Resultatet er, at de dygtigste læger og sygeplejersker forlader den hastigt synkende skude og tager arbejde i højindkomst lande, hvilket resulterer i at der i Manchester nu er flere læger fra Malawi end der arbejder i hele Malawi.

Der kan også være egoistiske grunde til at vi i højindkomstlande skal tage sundhed i lavindkomst lande alvorligt. Udover at hiv og tuberkulose epidemierne er globale problemer, så er antibiotikaresistens (modstandsdygtighed) også et globalt problem. For eksempel har liberal brug af antibiotika i mange lavindkomstlande vist sig at have konsekvenser for udvikling af resistens globalt: antibiotika forbrugsmønsteret i Afrika, Sydamerika eller Asien har konsekvenser i Danmark. Hvis vi ser på det seneste årtis trusler så har SARS, fugleinfluenza og senest H1N1 influenza klart vist, at det ikke nytter at have avancerede overvågningssystemer i højindkomstlande, når alle de farlige dyreinfektioner primært overføres til og smitter mennesker i lavindkomstlande. Vi er for vores egen og klodens  skyld nødt til at etablere sundheds-overvågningssystemer i udviklingslande for at kunne fange og isolere de tidligt smittede patienter med dyrevirus. Det kræver et proaktivt og reelt globalt engagement i sundhed.

Sandheden er at sundhedsproblemer ikke respekterer landegrænser, de blander sig i politik og påvirker udviklingspotentiale om det danske udenrigsministerium vil det eller ej. De lande, der modtager dansk udviklingsbistand, er også de lande der har sværest ved at styre og fordele deres sparsomme ressourcer på sundhedsområdet. Landene mangler kompetencer til at håndtere deres enorme sundhedsproblemer og der er hårdt brug for DANIDAs input.  Udviklingspolitik er ikke et spørgsmål om modeluner og finurlige storpolitiske udsving – udviklingspolitik er et langt sejt træk, hvor sundhed er en grundpille. At fjerne en så skrøbelig grundpille i udviklingsprocessen vil være en fatal misforståelse.

Danmark har en lang og omfattende erfaring med international sundhedsbistand og det har være et katastrofalt signal overfor andre donorlande at Danmark som et globalt foregangsland på sundhedsområdet skiftede fokus væk fra sundhed som en nødvendig del af udvikling.

For nogle år siden startede en åben proces omkring formuleringen af en sundheds forsknings strategi for DANIDA. Processen blev drevet af fagpersoner i og tæt på DANIDA og med mangeårig erfaring med sundhed i udviklingsforskning. Men da der lå et forslag til en strategi blev forslaget offer for en stik modsatrettet strategi i en anden del af DANIDA: ude med sundhed og ud med forskning og strategien blev reduceret til et glemt og værdiløst stykke papir som ingen har taget notits af.

DANIDA har derefter været gennem en langvarig omstrukturering og flere nedskæringsrunder de seneste år. Resultatet er at man, som konsekvens af den overordnede strategi om at udelukke Dansk bistand til sundhed, har erstattet sundhedsfagligt personale, især læger, med unge talmagikere fra Bruxelles.  Andre fagpersoner har søgt væk fordi deres viden ikke længere var aktuel.

Som en reaktion på vilkårligheden i prioriteringer inden for udviklingsstrategier og den manglende videnskab i udviklingsstøtte til lavindkomstlande, har en gruppe af danske forskere med erfaring i globale sundheds problemer og deres løsninger sat sig for at danne et dansk tænkenet Global Health Minders (www.globalhealthminders.dk).  Tænkenettet skal blandt andet sikre at sundhed igen får en central plads i dansk udviklingsbistand og at det sker på et fagligt velfunderet grundlag. Sundhed er ikke hvad det har været og Danmark kan ikke melde sig ud af globaliseringen, der også præger sundhedsområdet. Global sundhed kræver globale løsninger og her har det danske forskningsmiljø meget at byde på internationalt. Det er derfor besynderligt at DANIDA stik imod tendenser i resten af verden lukker det ene øje og arbejder ud fra et snævert og utidssvarende udviklings grundlag baseret på regeringsførelse, økonomi styring og privatisering og hvor videnskab er forstyrrende og sundhed er for dyrt og besværligt.

Morten Sodemann