Ebola epidemien i Vestafrika bekræftede ikke bare, at vi
producerer og forbruger katastrofer, men slog igen fast, at det ikke er producenterne
eller forbrugerne, der rammes hårdest. Det er, som altid, de sociale
determinanter, der bestemmer hvem der rammes først: de fattige og kort
uddannede, (gravide) kvinder, uforberedt front personale i sundhedsvæsenet og beboere
i slumområder. Epidemien viste også at sociale determinanter opererer på
internationalt plan: selvom det var samme virus fik den 3 meget forskellige
forløb i de 3 ramte lande – der var tale om 3 forskellige epidemier formet af 3
forskellige sociale virkeligheder. Epidemier udspiller sig ikke i et vakuum, de
falder ikke pludselig ned fra himlen. Ebola bestemmer sig ikke for at være
alvorlig, kan ikke selv tage bush-taxaen til byen og kan ikke selv flytte sig
over grænser – det er mennesker der former epidemien. En epidemi er tegn på en
samfunds sygdom og skal undersøges og analyseres så vi kan blive klogere.
WHO var meget sene til at indse at det var alvor denne gang og
at der var tale en ebola epidemi. Selv da der var over 90 bekræftede Ebola
tilfælde i Guinea fandt man alligevel ja-hatten frem i WHO og valgte en, i
bakspejlet helt vanvittig-, vinkel i den første presse meddelelse: man
fokuserede på at der var 2 tilfælde hvor ebola prøven var negativ og ignorerede
at der i realiteten var tale om en regulær epidemi (Laurie Garett i Foreign
Affairs: https://www.foreignaffairs.com/articles/west-africa/2015-08-18/ebolas-lessons).
Religion, luftfart,
turisme og testosteron
WHO var bange for at en for klar udmelding ville give
problemer med regeringerne i de tre ramte lande, og bange for at påvirke turist
industrien, men de var også bange for at den forestående Pilgrimsrejse til
Mekka ville blive berørt, så selvom man havde tallene valgte man, politisk, at
vende tallene på hovedet og fokusere på et, i sammenhængen bizart ligegyldigt,
tal: et mikroskopisk lille antal patienter mistænkt for ebola fejler noget
andet (f.eks. malaria, tyfus eller diarre). De samme politiske filtre var i
spil ved SARS epidemien i 2002 hvor Kina var bange for at epidemien ville påvirke
handel og turisme, så man tilbageholdt i lang tid de reelle tal. Thailand
tilbageholdt det faktiske antal tilfælde af fugleinfluenza i 2004 af de samme
grunde. Global sundhed har ingen hjerne, global sundhed udspiller sig i en
politisk og social virkelighed og tager uhensigtsmæssige beslutninger. WHO er
et politisk sekretariat med et ry for ekstremt træge beslutningsprocesser og en
høj grad af politisk og religiøs indflydelse selv når der er tale om trusler
mod global folkesundhed. Regeringen i Guinea bidrog til den globale forvirring
ved for det første at overhøre Læger uden grænsers (MSF) ret tydelige nødråb:
der er tale om en smitsom dødelig sygdom der er ude af kontrol. Den guineanske
regering bagatelliserede aktivt deres nødråb fordi de ikke bryder sig om at
fremmede NGO’er blander sig i interne anliggender og der havde åbenbart
tidligere været lignende konflikter mellem MSF og regeringen i forbindelse med
håndteringen af en (så vidt vides) kolera epidemi. Kort sagt, den guineanske
regering var mande-sure over at MSF by-passede kommandovejene or råbte hjælp.
Den guineanske regering bidrog til epidemien ved flere gange at sende ovenud
positive meldinger til det afrikanske WHO kontor: vi har styr på det og der
kommer ikke nye tilfælde – på et tidspunkt hvor epidemien, da tallene kom frem,
var helt ude af kontrol flere steder i Guinea (Laurie Garett i Foreign Affairs:
https://www.foreignaffairs.com/articles/west-africa/2015-08-18/ebolas-lessons)
Verden hørte ikke noget og den globale hjerne tog et af sine
langstrakte power naps, mens MSF og tapre sundhedsansatte tog de hårde slag med
ebola på jorden. Det var først da der blev fløjet et ebola tilfælde ind i en
storby i Texas direkte fra epidemiens centrum at verden gik i twitter-selvsving
og fik øje på fare. Helt i tråd med drejebogen for en global katastrofe så
havde man ikke adgang til tolke på sygehuset i Texas og det blev derfor ikke
helt klart hvor patienten kom fra. Personalet var utrænede, havde ikke det
korrekte udstyr og smed deres sygehus uniformer og patientens sengetøj på
gulvet – dermed bragte de deres kolleger, og resten af USA, i en risiko
situation. WHO havde længe tøvet med at erklære epidemien for en global trussel
(”det skal være sidste udvej” var mantraet), men der gik ikke mange sekunder
fra det første tilfælde på amerikansk grund før FN tog over, erklærede at epidemien
var en global trussel og indsatte en ny leder til at bekæmpe epidemien i stedet
for WHO. Verden lukkede sine grænser og Det internationale flyforbund tillod at
lande stoppede fly trafik til og fra de ramte lande i Vestafrika. Det var en
rigtig dårlig ide (selvom det var lovligt), for det betød en betragtelig
forsinkelse i etableringen af nødhjælps forsyninger og personale for det var
kun FN fly beregnet til FN personale der måtte flyve.
Global prygelknabe
WHO har i bakspejlet haft travlt med at sælge fortællingen
om at ebola epidemien var en helt usædvanlig, kompleks og ekstraordinær katastrofe
som menneskeheden aldrig havde set før – en epidemi som ingen kunne have
forudset og som spredte sig på en helt ny måde (Citat Margareth Chan Margaret
Chan WHO Director-General's på Sixty-eighth World Health Assembly 18th May 2015).
Med den fortælling ville WHO være uden skyld – det var ren force majeure og
sådan noget kan man ikke forberede sig på. Men hvis man lige ser på baggrunden
for oprettelsen af WHO, så er der nogle eklatante selvmodsigelser: ”WHO blev
oprettet for at kunne håndtere hurtigt spredende epidemier i lavindkomstlande –
og set i det lys har WHO fejlet på en helt ubeskrivelig, utilgivelig og
uforståelig måde” (Lawrence Gosting, professor of global health, Georgetown
University: http://www.npr.org/sections/goatsandsoda/2015/05/21/408289115/who-calls-for-100-million-emergency-fund-doctor-swat-team).
Men som Professor David P. Fiddler sagde til en House of Commons komite om
indsatsen, så er: WHO fanget mellem det 21. århundredes komplekse diplomati og
19. århundredes statslige adfærd og samarbejdsformer, og er stadig ansvarlig
overfor, og underlagt, suveræne staters holdninger og individuelle behov. Ikke
nogen nem prygel-knabe rolle i en truende pandemi situation, hvor også verdens
handel, religion og det internationale fly agentur spænder ben.
Den sorte svane går
igen
Og det er her Nassim Nicholas Talebs ide om den sorte svane
kommer ind. En sort svane er en metafor for helt usandsynlige finansielle
hændelser/situationer. I bogen
The Black Swan: The Impact of the Highly Improbable.( http://amp.aom.org/content/25/2/87.short
, 2nd ed. New York, NY: Random House; 2010) udvider han begrebet til at
generelt at kunne omfatte højt profilerede, svært forudsigelige sjældne
hændelser i historien. I mange hundrede år troede man at der kun fandtes hvide
svaner indtil der blev fundet en sort svane i Australien. Selvom det er en
meget sjælden hændelse så opfinder vi alligevel en forklaring der gør fundet
forklarligt og forudsigeligt: den er simpelthen bare helt unik og sjælden så vi
kunne ikke have forudset det, basta. Metaforen om den sorte svane køres i
stilling når vi har taget fuldstændig fejlbestik af en situation. Vi kører den
sorte svane ind når vi har bøffet i det og vi har brug for en afledning. Men
var ebola epidemien så en sort svane?
Gammel virus – ny
historie
Ebola er en lille virus med 7 gener, den findes i nogle få
varianter, men opfører sig, epidemiologisk set, stort ens hver gang og uden
afgørende mutationer. Allerede i 1982 fandt et forskerhold at der var tegn på
pågående ebola spredning i de nu ramte lande i Vestafrika – artiklen blev
fundet frem af journalister på New York Times (ikke af WHO…) og den
videnskabelige artikel konkluderede, i 1982, at Liberia burde inkluderes i
ebola-zonen (http://www.nytimes.com/2015/04/08/opinion/yes-we-were-warned-about-ebola.html).
Og igen i 2005 fandt man at 9 % af de patienter der havde været mistænkt for
Lassa feber (virus i familie med Ebola) men som ikke havde Lassa feber faktisk
havde Ebola virus i stedet (opendocs.ids.ac.uk/opendocs/bitstream/handle/123456789/5853/ID561%20Online.pdf?sequence=1).
Så ebola virus har cirkuleret i de ramte lande i over 30 år og er ikke nogen
nyhed. Under den hidtil, før aktuelle, største ebola epidemi i 2000 i Uganda
var der flere ebola tilfælde i by lignende områder så det var heller ikke en helt
usædvanlig og uforudsigelig hændelse at ebola virus fulgte med når patienter
fra landet søgte mod behandling eller begravelser i byerne. Samme epidemi i
Uganda gav i øvrigt anledning til følgende konklusion fra en førende ebola
forsker gruppe om de væsentligste forhindringer: utilstrækkeligt
beskyttelsesmateriale, dårligt uddannet personale, høj dødelighed blandt
sundhedsansatte, ukontrollerede rygter og stigmatisering af ebola overlevere og
deres familier. Det er altså heller ikke helt nye og komplekse forhindringer
den aktuelle epidemi udfordrede verden med. De flagermus der mistænkes for at huse
virus har altid levet i de ramte lande og børnene i det område hvor de første
tilfælde opstod i Guinea kan nu fortælle at de længe havde fanget de store
frugtflagermus i net, ristet dem og spist dem – det samme har man fundet i
Congo, Uganda og ved Nipah virus (flagermus overført virus) epidemier i Asien.
At sundhedsvæsenet i Liberia og Sierra Leone er svage og under opbygning efter
borgerkrige er ikke nogen hemmelighed – faktisk er den lave behandlings
kvalitet på afrikanske sygehuse (75 % af patienter modtager suboptimal
behandling og det meget lave antal nationale læger (70 % landets læger forlader
landet) veldokumenteret i mange lande, ikke kun i de ramte lande. Sierra
Leone’s sundhedsminister blev overrasket over den kaotiske håndtering af
patienter men havde kun én tankevækkende kommentar: ”vi troede vores
sundhedsansatte var bedre uddannede og havde mere viden”. De tre ramte lande
har tilstødende grænser i et trekantsområde med høj grad af grænse migration.
Heller ikke det er nogen nyhed men blev alligevel lanceret som en hidtil ukendt
barriere i bekæmpelsen af ebola.
En blødende tropisk
medie-darling
At der er mange ritualer omkring begravelser er heller ingen
nyhed og at det er en risiko i forbindelse med epidemier har man vidst i
årtier: under den første kolera epidemi i Guinea-Bissau (nord for Guinea) i
1987 var begravelsesritualer en drivkraft i epidemien og der blev også her
smuglet patienter ud af sygehuse gennem karantæne afspærringer for at kunne
overholde ritualerne. Heller ikke begravelsers betydning for epidemi bekæmpelse
er en nyhed. Selvom medierne sælger ebola som en tropisk dødelig virus hvor det
bløder fra øjne, mund og ører, så er den sørgelige og kedelige sandhed at 3 ud
af 4 ebola patienter dør af….simpel væskemangel pga diarre, ikke pga
nedblødning. Det er heller ikke nogen nyhed for dem der kender til sygdommen,
men det lykkes medierne, og politikerne, at gøre blødende ebola patienter til
en bedre medie-darling end tyndskid. At der også er donor-darlings involveret
tyder flere ting på: Selvom Guinea er 5 gange så stort et land som Sierra Leone
og Liberia fik de betydeligt mere støtte under epidemien. Mens ét laboratorium
i Monrovia, Liberia kunne lave 200 tests per dag, så kunne alle laboratorier i
hele Guinea kun lave 100 tests tilsammen per dag. Ebola dødeligheden i Guinea
var over dobbelt så høj som i Sierra Leone og 50 % højere end i Liberia. Et
grimt, men ubønhørligt og simpelt, kvalitetsmål.
Katastrofer er det
nye sort
Der findes sorte svaner, men Ebola var bestemt ikke en af
dem. Der er masser af erfaring med epidemier, også ebola, som ikke blev anvendt
fordi der kun er en politisk hjerne i WHO – ekspert hjernen blev sparet væk og
så længe man fastholder at staters suverænitet er vigtigere end klodens helbred
så vil der være brug for at køre de sorte svaner i stilling. Den eneste sorte
svane der har været i den aktuelle epidemi må være den helt uhyrligt tykpandede
globale ligegyldighed overfor et kontinent der savner et seriøst
sundhedspolitisk løft og som fortjener bedre end den amatøragtige optræden som
specielt det afrikanske WHO kontor fremviste. Men i sidste ende er WHO bare et system
af dysfunktionelle sekretariater for suveræne stater, der ikke vil betale for
et fungerende professionelt hurtigt arbejdende WHO – og det er måske i
virkeligheden den største trussel mod verdenssundheden. Der er ikke brug for
sorte svaner, men vilje til at opbygge en global hurtig hjerne, der kan og vil
bruge eksisterende viden til at forebygge næste epidemi uden usynlige
modspillere som suverænitet, religion, turisme, flyfart eller blind frygt.
Ebola var ikke den sorte svane vi ville have den til at være. Katastrofer skal
ses som det normale og skal forberedes som sådan.
Som Dr. Sakoba Keita, Guinea's National Ebola Response
Co-ordinator sagde på et lessons learnt møde I WHO i 2015: Infektioner er lige
som mennesker: de fødes, lever og dør. Men mennesker kan bestemme om
infektioner skal fuldføre den cyklus. Det er mennesker der kan bryde cirklen.
Ingen kommentarer:
Send en kommentar