mandag den 25. november 2019

Alle taler om ulighed i sundhed, men ingen gør noget ved det




Sundhedsminister Heunicke har lagt sit hoved på blokken og sagt at han vil bedømmes på om han lykkes med at gøre en alvorlig indsats mod ulighed i sundhed. Men ved ministeren nok om ulighed?


Man dør ikke af at være fattig, kort uddannet, mand eller psykisk syg. Man dør heller ikke af sit postnummer. Man dør derimod af konsekvenserne, dvs. man dør af den måde faktorerne hver især begrænser den enkeltes viden og handlemuligheder. De har betydning for ens evne til at få den hjælp man skal have og for den kvalitet man oplever i behandlingen i kommunen og sundhedsvæsnet.
Fattigdom indsnævrer den mentale båndbredde fordi bevidstheden anvendes til at bekymre sig om den daglige økonomi og til at lægge kortsigtede strategier, der sjældent når længere end 1 uge ad gangen. Fattige har fattige valgmuligheder, ofte pest eller kolera, men vi skælder dem ud, når de vælger pest og vi skælder dem ud når de vælger kolera – uden at forstå deres indskrænkede valgmuligheder. Enten skal de købe medicinen eller også skal de købe en retur busbillet til kontrol på sygehuset for at få skæld ud over at de ikke tager medicinen. Vi ved ikke præcist hvordan socialt mindre velstillede påvirkes i deres beslutningsprocesser, vi kan gisne, men der mangler forskning på området.
Udover at lære at regne, læse og skrive, så har skolegang mange skjulte effekter. Man lærer at forhandle, man lærer at opsøge viden og man lærer at forstå kroppen og samfundet. Men man får også et stærkt netværk af venner, der også har uddannelse. Man bliver bedre til at forhandle sin egen sandhed igennem og man ved man har et stærkt socialt netværk bag sig. De veluddannede får mere for pengene i mødet med sundhedsvæsnet. De involveres mere i samtalerne, inviteres oftere til at bidrage med deres oplevelser og holdninger og får flere behandlingsmuligheder. De er automatisk i centrum. Der er evidens for at der foregår forskelsbehandling indenfor sundhedsvæsnet lige fra forebyggelse over behandling til genoptræning. Men vi ved ikke helt hvordan det udspiller sig. Her mangler der også forskning.
Social kapital er en anden måde at bedømme ressourcer på. I flere studier har social kapital vist sig at være et bedre for de forskelle i ulighed vi observerer. Det at have familie og venner man kan stole på i enhver henseende fører både til bedre egenomsorg men også mere rettidig kontakt med sundhedsvæsnet ved kræftsymptomer, hjertesygdom og ved genoptræning. Social kapital hænger også sammen med hvor tidligt og hvordan man tager patientrollen på sig. Men sammenhængene er stadig tågede og der er behov for mere præcis viden om mekanismerne.
Ensomhed er en dræber. I et nyt systematisk review fandt man at ensomhed er farligere end både inaktivitet, alkoholoverforbrug og overvægt og svarer i tabte leveår til at ryge 15 cigaretter dagligt. Der er ingen tvivl om at tobak, overvægt og manglende motion er vigtige faktorer i folkesundheden, men det er tankevækkende at en så klokkeklar dræber som ensomhed bekvemt formår at flyve under radaren hos både forskere og sundhedspolitikere.
Sygdomme optræder ofte samtidigt hos patienter, men især mennesker med kort uddannede og lav indkomst er ramt af fænomenet. Sygdomme spiller hinanden værre end de er hver især. Det betyder at multisyge ofte er mere syge end de ville have været. Samtidig ved man at sygdomme spiller uheldigt sammen med sociale vilkår, så diabetes og KOL-lungesygdom er værre at have i ét postnummer end i et andet (mere velstående) postnummer. Dét kalder antropologerne en syndemi – dvs at sygdomme skal håndteres i sammenhæng med patientens sociale vilkår, hvis vi vil ulighed til livs. Men lægevidenskaben har haft svært ved at inddrage syndemi begrebet i deres sygdomsforståelse. Også her svigter forskningen patienterne.
Men hvorfor ved vi så meget om tobak, alkohol, kost og motion mens vi ikke ved hvorfor vi lykkes med at skabe ulighed i et velfærdssamfund når det kommer til uddannelse, social status og ensomhed? Dét burde man ikke dø af hvis velfærdssamfundet fungerede efter hensigten.
Man kunne få den tanke at der måske er et mønster. Politisk er det opportunt at sundhed og sygdom handler om individuelle faktorer: du ryger, du drikker og du er inaktiv. På den måde har man fra myndighedsside fastlagt hovedparten af skyldsspørgsmålet på CPR-nummer niveau. Samtidig fraskriver man sig som forvalter af velfærdssamfundet ansvaret for selve adfærden og er derfor kun forpligtet til at hjælpe, hvis personen er villig til at ændre adfærd. Ellers bortfalder ansvaret.
En anden bekvem effekt af at fastholde ulighed som et spørgsmål om køn, uddannelse, postnummer og social status er at det er faktorer som ikke direkte kan ændres af sundhedsvæsnet og de hører heller ikke under deres populationsansvar. Man kan lave endeløse statistikker der påviser sociale gradienter for enhver sygdom, men opgaven stopper med statistikken: vi ved godt at der er social ulighed men vi har ikke noget ansvar for patienters postnumre, læsefærdigheder eller køn. De opfattes som forstyrrende elementer i et sundhedsvæsen, der rent juridisk, er et sundhedsvæsen med lige adgang. Vi ved ikke meget om hvordan der kan opstå ulighed i kræftbehandling, diabeteskontrol og overlevelse efter hjerte-karsygdomme. Der mangler, også her, forskning.
Tidligere talte man kun om sociale determinanter for sundhed. Som Virchow sagde, så er ”politik ikke andet end sundhed i stor skala” og der tales nu mere og mere om politiske determinanter for sundhed. Politiske årsager til ulighed handler om forskellige magtstrukturer, institutioner, processer, interesser og ideologiske opfattelser, der påvirker sundheden inden for forskellige politiske systemer og på forskellige niveauer af forvaltningerne. Kontanthjælpsloft, integrationsydelsen og tolkegebyret, er oplagte eksempler på hvordan ulighed i sundhed kan skabes af politiske beslutninger. De mere subtile politiske faktorer er f.eks. ulige adgang til speciallæger, psykologbistand, fysioterapi og genoptræning fordi der er accepterede geografiske forskelle, ligesom transport til sygehus og medicin koster det samme uanset indtægtsgrundlag. En patient med diskusprolaps og kroniske smerter blev tilrådet selvbetalt fysioterapi og psykologsamtaler, men patienten blev samtidig ramt af 225-timers reglen, så patienten blev trukket 1000 kr om måneden i kontanthjælp og havde derfor ikke råd til den behandling som sagsbehandleren selv havde bakket op. Ringe boliger med dårligt indeklima, utrygge boligområder og nedslidning pga. ringe arbejdsvilkår optræder tit samtidigt og forstærker hinanden. I England har 83 % af akutte opkald til Politiet intet med kriminallovgivning at gøre, men er råb om hjælp fra mennesker, der ikke føler de får hjælp andre steder. Politisk støtte til private sundhedsforsikringer og strukturelle sundhedstiltag rettet mod veluddannede er andre eksempler på politiske behov, der cementerer ulighed. Sundhedspolitiske beslutninger rækker sjældent længere end en valgperiode, men ulighed i sundhed kræver langsigtede strategier over generationer, ligesom skolereformer.
Sir Michael Marmott gav for snart 20 år siden politikerne, gennem sine analyser af årsager til årsagerne til ulighed, en række ideer til hvor politikerne burde sætte ind. Imidlertid er forskellen i levetid mellem højt- og lavtuddannede, samt mellem høj- og lav social status, fortsat med at blive større og større. Samtidig er der indført lovgivninger der direkte går imod Michael Marmotts evidensbaserede anbefalinger. Nu skal vi så til at forske i hvorfor politikerne beder om evidens på ulighedsområdet, som de så forkaster og direkte modarbejder…..så vi kan forklare politikerne hvorfor der er ulighed i sundhed.
Sundhedsministeren Magnus Heunicke har nu åbnet en særlig afdeling til bekæmpelse af ulighed i sundhed i sundhedsministeriet. Man må håbe at kontoret med det lovende navn, tager fat om nældens rod og ser det som sin fornemste opgave at flytte den klassiske forståelse af ulighed væk fra den bekvemme ide om at man dør af sit postnummer og manglende uddannelse, hen mod en forståelse af hvorfor man dør af bivirkningerne af postnummeret og den korte uddannelse. Dét betyder at politikernes, kommunernes, sundhedsvæsnets rolle skal endevendes, ligesom de blinde pletter i forskningen skal identificeres. Ulighed i sundhed koster det danske samfund over 55 mia kr årligt, så der er rigeligt råd til, og grunde til, at se nærmere på det.

Kickbusch, Ilona. "The political determinants of health—10 years on.": h81. BMJ 2015; 350 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.h81 (Published 08 January 2015)
Holt-Lunstad, Julianne, Timothy B. Smith, and J. Bradley Layton. "Social relationships and mortality risk: a meta-analytic review." PLoS medicine 7.7 (2010): e1000316.
Editorial. Health, wellbeing, and care should be top of everyone’s political agenda. BMJ 2019;367:l6503

Ingen kommentarer:

Send en kommentar