Lektiecafe for regionerne: lighed i sundhed

(Blog indlægget bragt første gang i Ugeskrift for Læger 29.aug 2014)

Skoledagen er blevet længere i den danske folkeskole, så vores børn kan klare sig bedre i en globaliseret verden, hvor kinesere, sydafrikanere og brasilianere stiller de kommende voksne overfor uvante multikulturelle udfordringer. Men nu tyder en rapport fra Institut for Menneskerettigheder:  ulighed i sundhed, på at de voksne allerede ér multikulturelt udfordrede. Undersøgelserne bag rapporten beskriver de mangfoldige udfordringer det danske sundhedsvæsen, her almen praksis, har i mødet med indvandrerpatienter. Rapporten kommer med en lang række anbefalinger, der har karakter af lektier til danske regioner. Hvis danske regioner skal have en chance for at nå alle lektierne har de behov for en lektie cafe – den kommer her, med hjælp til rapportens anbefalinger:

IDENTIFIKATION AF SÆRLIGE SYGDOMME

Rapporten anbefaler: Det er væsentligt, at det sikres, at de praktiserende læger har kendskab til, hvilke sygdomme der særligt forekommer hos bestemte etniske grupper, og hvilke symptomer de skal være opmærksomme på. Instituttet anbefaler, at der udarbejdes en udførlig vejledning for praktiserende læger, der beskriver, hvilke udfordringer af helbredsmæssig karakter lægen bør være opmærksom på i kontakten med flygtninge og familiesammenførte fra ikke-vestlige lande. Vejledningen skal opdateres løbende.

Forslag: foreslå at et lille udvalg beder speciale selskaberne udarbejde lister med særlige symptomer og sygdomme man skal være opmærksom på. Det vil også være en god ide at foreslå at undervisningen i etniske minoriteters sundhed øges fra 2 til 4 timer på speciale uddannelsen.

HELBREDSMÆSSIG VURDERING

Kommunerne har siden den 1. juli 2013 skullet tilbyde alle nyankomne flygtninge og familiesammenførte til flygtninge en helbredsmæssig vurdering hos en læge. Tilbuddet om en helbredsmæssig vurdering retter sig ikke mod familiesammenførte til andre end flygtninge.

Instituttet anbefaler, at det undersøges, om andre familiesammenførte end familiesammenførte til flygtninge også har behov for en helbredsundersøgelse.

Forslag:  foreslå at de praktiserende læger kan vælge at helbredsvurdere andre flygtninge/indvandrer patienter hvis det skønnes relevant – evt. med begrundelse.

PTSD – SKÆRPET OPMÆRKSOMHED

Mennesker, der har været udsat for tortur, er ofte forbeholdne i forhold til at dele deres erfaringer med andre – herunder den praktiserede læge. Samtidig viser undersøgelser, at praktiserende læger ofte er tilbageholdne med at indlede samtaler om traumatiske oplevelser i relation til situationen i en flygtnings hjemland, flugten og livet i eksil. Det betyder, at en del patienter med flygtningebaggrund ikke får den behandling, de burde. PTSD kan endvidere påvirke patientens beskrivelse af sine symptomer og interaktionen med lægen.

Instituttet anbefaler, at det sikres, at praktiserende læger har en skærpet opmærksomhed på at identificere behandlingskrævende traumer hos etniske minoritetspatienter med flygtningebaggrund.

Forslag: Foreslå efteruddannelsesprogram for de praktiserende læger sådan som det har været gjort i Region Syddanmark. En særlig praksis konsulent på området er også vigtigt at nævne. Det vil igen være en god ide at foreslå at undervisningen i etniske minoriteters sundhed øges fra 2 til 4 timer på speciale uddannelsen.

 

EFTERSPØRGSEL EFTER KURSER

Epinion har for Institut for Menneskerettigheder gennemført en repræsentativ web-survey blandt praktiserende læger i Danmark. Lægerne er blandt andet blevet spurgt, om de oplever særlige udfordringer i forhold til behandling af deres patienter med etnisk minoritetsbaggrund ud over eventuelle sproglige barrierer. Det fremgår af svarene, at de adspurgte læger især oplever udfordringer i forhold til, at konsultationerne kan være tidkrævende (68 %), og at det kan være vanskeligt at vurdere patientens symptomer (54 %). I undersøgelsen har lægerne også haft mulighed for at notere, hvilke kursustilbud i udredning og behandling af patienter med etnisk minoritetsbaggrund, de savner (åbent svar). Det mest efterspurgte er en generel indføring i behandling af etniske minoritetspatienter – især hvad angår sygdomsforståelse og behandlingsprincipper i andre kulturer.

Instituttet anbefaler, at regionernes kvalitets-og efteruddannelsesudvalg undersøger den nøjagtige efterspørgsel efter kursustilbud i udredning og behandling af sårbare patienter med etnisk minoritetsbaggrund blandt de praktiserende læger og tilbyder lægerne de relevante moduler.

Forslag: her skal der bare henvises til de forrige svar: vejledninger, uddannelse og praksiskonsulent.

HENVISNINGSMULIGHEDER VED KOMPLEKSE PROBLEMSTILLINGER

Ifølge sundhedsfaglige eksperter har patienter på Indvandrermedicinsk Klinik (IMK) på Odense Universitetshospital (OUH) ofte boet i Danmark i mere end 10 år. Systemet har ’tabt’ dem efter integrationsperioden. De er ofte meget dårligt udredte – hvilket også gælder dem, der ankom som asylansøgere. Fra begyndelsen har de været ressourcesvage og har ikke fået tilstrækkelig støtte. På Indvandrermedicinsk Klinik (IMK) på Odense Universitetshospital (OUH) og på Hvidovre Hospital har man specialiseret sig i etniske minoriteters sundhed og de særlige forhold, der i en række tilfælde knytter sig hertil. Tilmed fungerer klinikkerne som særlige videnscentre. I Region Syddanmark undervises alle sundhedsansatte i etniske minoriteters sundhed, og alle studerende på social og sundhedsuddannelser (universitet og professionshøjskoler) modtager systematisk klinisk baseret undervisning i etniske minoriteters sundhed af personale fra IMK. Af den repræsentative web-survey blandt praktiserende læger i Danmark fremgår det, at en forholdsvis stor andel af de praktiserende læger (46 %) savner henvisningsmuligheder for etniske minoritetspatienter med komplekse problemstillinger.

Instituttet anbefaler, at alle regioner i en overgangsfase etablerer tilbud svarende til Indvandrermedicinsk Klinik (IMK) på Odense Universitetshospital (OUH) og på Hvidovre Hospital. Og at praktiserende læger – samt andre centrale aktører – bliver informeret om, hvad klinikkerne kan tilbyde, samt hvilke muligheder der er for at henvise patienter og/ eller sparre med det personale, der er tilknyttet disse klinikker. Målet er, at det generelle sundhedsvæsen får tilført viden og kompetencer, så gruppen af etniske minoritetspatienter med særlige komplekse behov bliver tilbudt den rette behandling.

Forslag: Det er lige til: der findes to klinikker allerede og det står de resterende regioner frit for at kopiere modellerne. Foreslå at de eksisterende klinikker kan hjælpe Jer med træningen – det vil de sikkert gerne. Hvis I vil have 12 så foreslå at der etableres et nationalt kompetencecenter der kan støtte og vejlede Jer i processen og supervisionen.

PATIENTSIKKERHED

Det fremgår af rapporten, at adgangen til kvalificerede, uddannede tolke er begrænset. Imidlertid er adgang til – og brug af – kvalificeret tolkebistand et vigtigt element i at sikre, at kommunikationen mellem en ikke-dansktalende patient og den sundhedsprofessionelle er fyldestgørende. Adgang til og brug af kvalificeret tolkebistand kan have en afgørende betydning i forhold til patientsikkerhed. Patientsikkerhed handler blandt andet om at forebygge, at der sker fejl og skader, når patienter bliver behandlet eller på anden måde er i kontakt med sundhedsvæsenet. Sundhedsloven beskriver disse fejl og skader som utilsigtede hændelser. Et fagligt ujævnt niveau blandt professionelle tolke i Danmark kan have konsekvenser for patientsikkerheden på grund af mangelfuld kommunikation og misforståelser.

Instituttet anbefaler, at der gennemføres en systematisk undersøgelse af omfanget og karakteren af utilsigtede hændelser, lægefejl, medicinfejl, komplikationer og alvorlige bivirkninger mv. i forhold til patienter med etnisk minoritetsbaggrund med det formål fremadrettet at forhindre og forebygge mod eventuelle systematiske fejl.

Forslag: Her må I virkelig være omhyggelige. Foreslå at i først omgang laves audit studier af hvor, hvornår og hvordan fejl og komplikationer opstår og hvorfor de ikke anmeldes. Når I har det på plads vil der være behov for uddannelse og det vil her være smart at nævne at I nu vil udrulle videotolkesystemet så patientsikkerheden kan genoprettes.

LÆGENS ANSVAR

De praktiserende læger (og andre læger i øvrigt) skal være opmærksomme på, at de har et ansvar for at sikre, at der rekvireres tolkebistand, når det er nødvendigt af hensyn til behandlingen. Der skal anvendes tolk, hvis det er påkrævet for, at lægen kan leve op til professionsnormen og efterleve sundhedslovens regler om informeret samtykke. Færdigheder i anvendelse af tolke er i den sammenhæng centrale for lægen. Her viser rapporten, at en forholdsvis stor andel af de praktiserende læger vurderer, at de gennem deres uddannelse ikke har fået tilstrækkelig træning i brug af tolke. I web-surveyen er lægerne blandt andet blevet spurgt, om de vurderer, at de gennem deres uddannelse har fået tilstrækkelig træning i brug af tolke.

Instituttet anbefaler, at regionernes kvalitets-og efteruddannelsesudvalg tilbyder de praktiserende læger relevant efteruddannelse for at sikre, at læger i almen praksis er klædt tilstrækkeligt på til at kunne vurdere, hvornår der bør anvendes tolk samt hvordan.

Forslag: her giver svaret sig selv. I skal bare sørge for at uddannelsen i foreslår ovenfor kommer på plads bl.a. gennem et nationalt kompetencecenter, der kan støtte regionerne i opgaven.

 

Så er der frikvarter!

Mindre boofis giver bedre integration

(Indlægget bragt første gang i Ugeskrift for Læger 23.9.2014)

Integrationsminister Manu Sareen erkender at integrationen ikke er god nok , i hvert fald bedømt på, at for mange indvandrere står udenfor arbejdsmarkedet og det er dyrt.

En regnorm har to ender og det har integrationen også: løsningen i den ene ende og problemet i den anden. Einstein sagde, at han ikke var klog – han beskæftigede sig bare mere med problemet end med løsningen. En bedre forståelse af problemet, giver (næsten) løsningen.

Somaliere har et udmærket begreb, boofis, der beskriver den samlede helbredsmæssige konsekvens af, at være vokset op med krig og frygt og en flugt fra utrygheden, for at ende op i et land med et usundt vejr, dårlig luft, et svært sprog og kryptiske regler: man bliver syg, træt og får smerter i hoved, muskler og led. Kort sagt boofis.

Alle mennesker der er vokset op i krigs- og uroplagede lande er i risiko for at få boofis. Flygtninge kan være så påvirkede af boofis, at de ikke kan finde rundt, ikke kan løse problemer og ikke kan lære nyt, f.eks. dansk. Og så får man ikke et arbejde. Hvis vi vil integration må vi også forstå boofis problemet. Og det kan ikke nytte, at vi venter med at gøre noget til det er for sent: når familien falder ud af arbejdsmarkedet, børnene har sparsomt udbytte af skolen og kommunen presser. Boofis skal tages alvorligt og vi skal beskæftige os aktivt med det fra flygtningenes første dag i Danmark, i stedet for passivt at se til, mens flygtningefamilier falder fra hinanden 10-15 år senere. Kuldsejlede forældre giver kuldsejlede børn og børn kan arve boofis.

Det kræver et jern helbred og hårdt arbejde at finde ny identitet, opfinde nye familieroller, lære sprog, finde plads på arbejdsmarkedet og de sociale koder. Som en patient sagde ”Jeg kan ikke løse nogen problemer i Danmark – det er jo ikke rigtig mit land”.

Flygtninge har behov for støtte til at løse problemer, tryghed og sikkerhed i opholdsgrundlaget. Stress kender de fleste, men et liv i krig og flugt sætter flygtninge i en kompleks situation som etniske danskere ikke forstår.  Det er målet, at flygtninge selv kan løse problemer i et land som de oplever som deres. Men det kræver at politikerne tager boofis problemet alvorligt og dvæler lidt længere ved at forstå mekanismerne bag det. Så kommer løsningen (næsten) af sig selv.  Bedre Integration kræver mindre boofis, så lad os starte med det.

Eksperten er myrdet – morderen på fri fod

(Blogindlægget bragt første gang i Ugeskrift for læger 14.aug. 2014)

Nu har Venstres serielle karaktermorder Karsten Lauritzen (KL) igen været på færde. Undertegnede blev i al ubemærkethed myrdet for åben mikrofon af KL i DR P1 Orientering 8. august med ordene: ”Jeg må sige jeg har helt ærligt ikke meget til overs for den pågældende professor. Jeg har set på den forskning han har lavet på det her område og det vil ikke holde ret langt. Jeg mener mere det er et politisk indspark til debatten han er kommet med - med en lægefaglig kasket på ”. Bang du er død.

Jeg ved ikke om jeg skal være beæret eller bekymret. Nogle højtstående forskerkolleger har kaldt det injurierende. Jeg ved ikke om jeg skal grine, græde, gå i hundene eller bare være pige(ekspert) fornærmet. Jeg kunne have lagt mig ned og spillet død forsker, men der er ikke tale om en hvilken som helst rapport og KL’s kritik stikker et stik dybere end man umiddelbart skulle tro. Forskellen på en politiker og en forsker er at forskerens, f.eks. undertegnedes, troværdighed bæres af fakta og transparente analyser af fakta.  Fair nok, stikker man måsen frem risikerer man at få målt temperaturen. Men den forsknings rapport KL omtaler dokumenterer på basis af over 900 patienter, eksemplificeret ved 13 eksempler, at lægeoplysninger behandles stedmoderligt af Justitsministeriet  i sager om humanitære og andre opholdstilladelser. KL diskvalificerer med en henkastet bemærkning en problematisk praksis, der har dybe menneskelige konsekvenser. KL er en smule undskyldt, for det kan være svært at overskue de meget komplicerede lægelige forhold der beskrives i rapporten (det synes i hvert fald jurister). Men der er imidlertid én skærpende omstændighed i KL’s tilfælde, der gør at jeg vælger at være konstruktivt fornærmet på vegne af mine forskerkolleger: det er ikke første gang karakter seriemorderen huserer i Danmark. KL startede faktisk sin forbryderkarriere i en ung alder da han debuterede med sit første mordforsøg, da han kaldte Anders Fogh Rasmussen en tøsedreng,  der iflg. KL ikke engang turde føre sin egen politik ud i verden.  Sporene efter dét mord blev dog hurtigt dækket af Claus Hjort Frederiksen. KL skulle nok have konsulteret en ekspert inden han udtalte sig om Anders Foghs beslutningskraft, for er der nogen der har ryddet op i eksperternes rækker så må det være Anders Fogh, der fjernede alt hvad der fandtes af ekspertråd og nævn. KL kastede sig ud i et større karaktermord i 2010, hvor han eksperimenterede med en miskreditering af hele Institut for Menneskerettigheder. Men det var for stor en mundfuld for KL, der havde glemt at han faktisk selv sad i bestyrelsen. Efter en mail fra formanden om hans loyalitetsansvar som bestyrelsesmedlem trak KL sig. Flere var bekymrede over hvor farligt det var at KL også ville begrænse, hvilke politiske emner IMF måtte tage op, som bla. formanden for dansk journalistforbund udtrykte det i sit indlæg farlig debat om menneskerettigheder

 KL havde betydeligt bedre held med sit næste (kollektive) karakter mord, der skete i juni 2011, hvor flere navngivne forskere blev anklaget for uvederhæftighed og lemfældig omgang med rækkevidden af deres professortitler: nu er eksperter et demokratisk problem. Seriemorderens hærgen blev for meget for en lektor fra Syddansk Universitet, der direkte frabad sig de mange karaktermord.  KL fremkommer i forbindelse med sit angreb bla. med et krav om at eksperter skal hvis de vil tages alvorligt deklarere deres politiske tilhørsforhold. Det skal nok styrke eksperternes lyst til at deltage med faglige faktuelle input i det offentlige rum. Hvem der skal bestemme om eksperter er eksperter og om der er tale om videnskab eller politik besvares ikke, men det er i hvert fald ikke eksperterne. KL skriver nemlig i sit blogindlæg i Jyllandsposten Ekspertitis kan kureres , at eksperter må erkende, at der er en grænse for deres ekspertise. KL har senere præciseret at han mente der var brug for flere rigtige eksperter i medierne, igen underforstået at det er politikerne der har evnen til at afgøre hvem der er de rigtige og hvem der er de forkerte. En evne til at skelne rigtige fra forkerte   som åbenbart rækker langt udenfor de vanlige politiske rammer.

Under foregivende af at ville folkestyret det bedste, planlægger KL helt at udrense eksperter fra Folketingsarbejdet, for politikere skal selv beslutte, som KL giver indtryk af i sin kronik i Berlingske Folkestyre eller ekspertvælde?  I stedet vil KL ansætte politisk valgte embedsmænd, der i sagens natur er til at styre for politikerne.  

 

Tilsyneladende har KL’s parti Venstre et alvorligt problem med at lytte til eksperter. Venstres DANIDA finansierede udviklings demokratiprojekt i Kenya brugte mest pengene på politikerrejser, bla.for KL, og til danske konsulenter og eksperter, men åbenbart lyttede de ikke til eksperterne, for projektets regnskab kunne ikke godkendes af DANIDA og Venstre undskyldte sig med, at de ikke vidste hvad de gik i gang med. Samtidig har KL og hans parti tydeligvis svært ved at identificere de rigtige eksperter: Venstre ønsker at der kommer endnu mere konkurrence om bistandskronerne ved at lade erhvervsfolk få større indflydelse,  selvom bistandseksperter frarådede at lade uvidende erhvervsfolk optræde som specialister på udviklingsstrategier.

KL er en ulv i fåreklæder i videnssamfundet, når han under dække af at ville forbedre folkestyret i virkeligheden har som strategi at stække den informerede beslutningsproces ved at shunte eksperter helt ud af processen. KL’s taktile berøringsangst overfor eksperter, professorer og andre videns folk er dels udtryk for en generel politisk dovenskab og forfald til intellektuelle smutveje, dels en småborgerlig frygt for, at akademikere kan manipulere med fakta uden man opdager det.  Og erfaringerne med politisk bestilte videnskabelige rapporter har været kraftigt kritiseret af Videnskabernes selskab, der direkte kræver at den politisk bestilte forskning skal fjernes fra universiteterne.

KL har selv  ”.…gentagne gange oplevet, at både eksperter, jurister og professorer såvel som politikere kan tage fejl i deres vurderinger”. Det er nu videnskabeligt bevist, at eksperter skabes gennem hårdt arbejde og iver. Et tilsvarende studie af politikere mangler stadig, men der ser ud til at være solid evidens for én ting: politikere leverer færre fakta end eksperter når de optræder i medierne. Men den slags studier bliver nok sjældne, hvis karakter mordene på eksperter fortsætter. Morten Messerschmidt deltog i ekspertjagten med et indlæg om at eksperter skulle godkendes  for at kunne optræde i medierne og udkom med en sort liste  over de eksperter, der var mindst anvendelige som eksperter. Det blev dog skudt ned af stort set alle journalister og politikere med en henstilling til Messerschmidt om at læse lidt på grundlovens afsnit om ytringsfrihed.. ” Klap i din ekspert ” er ikke holdbar politisk strategi i et videns baseret samfund.  Hvis vi skal følge det råd en vis professor fik af en politiker, efter at professoren havde blandet sig i den offentlige debat: ”hvis du vil diskutere politik, må du melde dig ind i et parti ellers må du holde mund”, så må eksperter opgive deres akademiske platform og finde sig et parti. En anden mulighed er at snyde politikerne ved at udnævne dem alle sammen til professorer, så er vi alle lige og kan diskutere frit og uden fordomme. Jeg har tidligere skrevet om at evidens og viden ikke ændrer noget i sig selv – det gør mennesker der diskuterer med mennesker. Men det er nu sjovest og smartest hvis vi alle sammen gør det vi er bedst til og lidt til.

Der er oceaner af skrækindjagende eksempler  på hvad der sker, når politikere ignorerer eller selv fortolker

eksperters råd og viden. Kun 10 % af beslutningstagere ville anvende ekspertviden og fakta hvis de stred i mod deres egen mavefornemmelse. Ny forskning viser at der er data og faktuel ekspertviden nok, men at det svage led er politikernes beslutningsprocesser. Politikere og andre beslutningstagere skal være bedre til at analysere data og evidens og forskere skal være bedre til at styrke og styre den viden der anvendes i f.eks. politikeres beslutningsprocesser. ”Viden er lige som underbukser. Det er praktisk at have, men man skal ikke nødvendigvis vise dem frem for den første den bedste”, sagde Zac Galifianakas, men det synes også at være blevet et politisk mantra.

 

 Kære KL: du kunne jo vælge dig den værdige mission at styrke politikeres beslutningsprocesser i stedet for at skulle begå karaktermord hver gang, der er en ekspert der lufter lidt faktuel viden i det offentlige rum. Jeg kan se du har stor tillid til Rigspolitiet og Justitsministeriet , men en dag fanger de dig, hvis du fortsætter med de grusomme mord.

 

 

Dansk forskningspolitik: Den der har grisen har prisen

Hvad skal vi forske i: Den der har grisen har prisen.

(Posted første gang på www.ugeskriftet.dk 22.juli 2014)

Private og offentlige forskningsfonde har et stort medansvar for, at centrale mekanismer i social ulighed i sundhed forbliver blinde pletter og fastholder social ulighed i behandling i sundhedsvæsenet. Fondene forhindrer, at der for alvor kan sættes ind overfor forskels behandling i sundhedsvæsenet. Forskningsfondene følger skiftende modefænomener, læner sig tæt op den politiske korrekthed og kopierer aktuelle nationale sundheds strategier. Forskerne jagtes rundt i manegen krav om at anvende dobbelt blinde randomiserede studier, følge good clinical practice guidelines og målrette sig evidence based medicine. Det er imidlertid den forkerte manege forskerne jagtes rundt i. En stor del af den sociale ulighed i sundhed opstår når man ér blevet syg og indenfor sundhedsvæsenet – det er der bare ingen fonde, der ønsker at fokusere på og derfor er der heller ingen forskere der søger penge til projekter i den manege. Problemet er ikke nyt. Læs her hvorfor det heller aldrig bliver løst……...med mindre forskningsfondene, og politikerne bag de offentlige fonde, tager deres sociale ansvar langt mere alvorligt.

De fleste læger startede på studiet fordi de gerne ville gøre noget godt for de syge og svage eller bare ”have noget med mennesker at gøre”. Der sker bare noget undervejs i studiet, og ikke mindst når vi kommer ud i virkeligheden som læger: vi har så svært ved at holde fokus på mennesket og helheden i patienten. Sådan har det åbenbart altid været, for i 1923 skrev Cutter i Journal of The American Medical Association: ”..too little do we teach that the patient is not made up alone of tissue structures but is a personality functioning in a given environment. Too often, hospital, outpatient and even office practice becomes a mere routine, and the attending physician fails to remember that every case represents a human heart, crushed to the point of despair by sickness and resultant poverty [1].

Sociological influences on decision-making by clinicans Sociologic Influences on Decision-Making by Clinicians , hed en artikel der kom frem da jeg skulle finde artikler til et foredrag. ”Spændende ny vinkel….”, tænkte jeg, nysgerrig fordi den påviste, at lægers kliniske beslutninger stort set ikke baseres på viden, men snarere præges af fysiske rammer, struktur, interaktion med patienten, humør, hvordan man plejer at gøre og så gode gammeldags stereotypier og fordomme om køn, alder, uddannelse, personligheder og etnicitet. Og så var det jeg så, at artiklen var fra 1979 – det år jeg begyndte at læse medicin. Det fik mig til at tænke på et stort review fra 2013, som gennemgik de sidste 30 års interventionsforskning  rettet mod at udligne etniske minoriteters ulighed i sundhed. Reviewet påviste, at over 90 % af al forskning på området handlede om at lave patienter om så de passer til sundhedsvæsenet, mens under 7 % handlede om hvordan sundhedsvæsenet tilpasser sig patienternes forskellige ressourcer og behov.

Der har tilsyneladende været de samme behov i 1923, 1979 og 2013 for forskning og forskningsbaseret undervisning, der kunne fastholde fokus på den sociale ulighed og hvordan den udspiller sig i mødet mellem den enkelte patient, sundhedsvæsenet og den enkelte læge. Og der må være en grund til at der kommer så lidt ud af de ellers gode spørgsmål der stilles af nogle forskere om det så er i 1923 eller 2013.

Hvad er det der gør at al forskning handler om at lave patienterne om, mens sundhedsvæsnet og dets ansatte unddrager sig forskerens skarpe blik? Er der måske noget der smører leverpostej ud over lægens synsfelt? Kunne det tænkes at forskeren faktisk har et skarpt blik, men at det er rettet mod pengene og ikke patienten? Og her var det, at det slog mig, at der, også i forskning, skal to til tango: forskeren med den gode ide og forskningsfonden der sidder med pengene.

Der er ikke mange, der har haft blik for om prioriteringen af forskningsmidler og valg af forskningsprioriteter var fair og transparent. Men dem der har bevaret blikket kan påvise, at der ofte er mere fokus på at bekræfte, og holde sig indenfor-, politisk korrekte forskningsspørgsmål, der fokuseres på livslængde (middellevetid) mere end livskvalitet, mening og rehabilitering for patienter, at lobbyister og patient foreninger med mono-somatisk fokus uden samfundsansvar har større indflydelse end de burde og der er et overdrevent fokus på tvivlsomme innovationer for mindre hyppige sygdomme mens sygdomme med størst samfundsbyrde og mest udtalt social skævhed nedprioriteres. Endelig er der kritikere, der mener at kunne se at de offentlige forskningsfonde er politisk styrede i deres prioriteringer af forsknings spørgsmål, der kan støtte de aktuelle politiske sundhedspolitiske holdninger.

 

Politiske krav om evidence based medicine (EBM) kan være velbegrundede men konsekvenserne på længere sigt er der ingen der vurderer. Krav om EBM har nemlig vist sig at give en ubehagelig social slagside i fondenes opslag – og dermed hvilken forskning der udføres. EBM drejer opmærksomheden væk fra sociale og kulturelle faktorer der påvirker sundhed over mod biomedicinsk og individualistiske modeller for sundhed og sygdom. De sociale grupper , der har den største sygdomsbyrde, holdes udenfor fordi der ikke er relevant forskning om dem, der er ringere adgang til behandling, mindre udbytte af behandlingen ligesom de ikke rehabiliteres så hurtigt. Forskningens opmærksomhed rettes væk fra interventioner der kunne have haft en meget større effekt på denne gruppes helbred. EBM afspejler de rige og veluddannedes problemer og det samme gælder den forskning der støttes  og den der i sidste ende publiceres (se også: World health report 2013). En review artikel fra 2014 påviser, ligesom WHO gjorde i 2002 i The 10/90 Report on Health Research,  at hvis man ser på sygdomsbyrde målt som DALYs så modtager diabetes forskere 102 USD per DALY mens diarre forskere modtager 10 USD per DALY. 12 år efter WHO påviste the 10/90 gap i forskning er det stadig den samme tendens og nu taler man endda om at der på mange forskningsområder er et  5/95 gap.

På nogle områder er konsekvenserne af de skæve og subjektive forskningsprioriteringer til at føle på: 97 % af alle forskningsbevillinger rette mod at reducere børnedødeligheden  globalt blev givet til at udvikle nye teknologier som kunne reducere børnedødeligheden med bare 22 %. Den reduktion svarer til en trediedel af hvad der kunne være opnået ved at forske i fuld udnyttelse og udbredelse af allerede eksisterende teknologier. Men fondene vil have nye opfindelser og forskerne giver dem det de vil have. Det virker bare ikke.

Den der har grisen bestemmer prisen: Det er fondene der sidder på midlerne til forskning og de bestemmer hvad vej forskerne skal gå. Dét simple spil kan have sine fordele, men det garanterer ikke, at den forskning der støttes reelt har interesse for samfundet eller den enkelte patient og de socialt udsatte og sårbare har ingen plads i det spil: de bliver hverken hørt, set, målt eller vejet. Der bliver heller ikke stillet spørgsmål til selve grundstrukturen: sundhedsvæsenet og dets egen rolle i den fortsatte sociale ulighed i sundhed – selv når man ér kommet indenfor som patient.

Med det videns grundlag der findes i dag er det uambitiøst, at forskningsfonde kun har støttet forskning der påviser at der er ulighed i sundhed. Forskningsfonde bør fremadrettet sætte dagsordenen ved at prioritere forskning, der beskriver de mekanismer og strukturer der skaber og vedligeholder forskelsbehandling. Fondene bør gøre det obligatorisk for ansøgerne at forklare, hvordan der vil blive taget højde for ulighed og sociale determinanter, med oplysninger om de metoder, der vil blive anvendt inden for alle de områder og niveauer i sundhedsvæsenet, der bidrager til forskelsbehandlingen.

Forskningsfonde bør tydeliggøre, at lighed i sundhed er en fundamental dimension  der altid bør inddrages på en synlig måde i forskningsprojekter. Fondene bør gå videre end til bare at bede ansøgere om at inkludere begge køn eller alle befolkningsgrupper. Det foreslås at ansøgere til forskningsfonde skal beskrive hvordan de vil inkludere alle relevante sociale grupper, hvordan de vil måle og monitorere inklusionen og ligheds orienteringen. Det er nærliggende at foreslå at udvalgte opslag primært retter sig mod sårbare og socialt udsattes helbred, mens andre opslag kan give ekstra point til ansøgninger, der af sig selv adresserer ulighed i sundhed i deres forskningsspørgsmål og metoder.

 

 

 

1.            Cutter, I., The Art of Medicine. Journal of the American Medical Association, 1923. lxxx: p. 2.

 

Ny rapport om lighed i sundhed for etniske minoriteter. Fokus på tolkning men mange andre vigtige fund: læger vil gerne have mere viden om og mere tid til denne gruppe patienter. Desværre er undervisningen om etniske minoriteter netop i år blevet halveret.
Politikere er bange for at bruge den viden der findes og det betyder at deres forslag ofte rammer skævt i forhold til hvad der egentlig er behov. At have en mening er ikke nok - man skal kunne argumentere for den baseret på en eller anden form for viden.
Se rapporten og undersøgelsen her Lighed i Sundhed, undersøgelse fra Institut for Menneskerettigheder

Nyt Julecitatshow fra Indvandrermedicinsk klinik

Så er Indvandrermedicinsk kliniks julecitatshow tilbage anno 2013

"Grænse Poesi. Indvandrermedicinsk Kliniks Julecitatshow 2013":http://www.haikudeck.com/p/O8D4igY4m5

Scenes from an unhappy forced marriage - comment on the the strategic framework for Danish research capacity building in low income countries

(This blog contribution was first published on the global health minders web page www.globalhealthminders.dk where you will find comments to it as well.)

First of all the Ministry fails to do its home work. The minister openly admitted that the process around the new Building Stronger Universities (BSU) has been, and still was, his headache. The decision to stop the process leading to the planned phase two was his and he expressed concern for the researchers that thereby experienced difficulties. It was obvious that the Minister felt a political need to do something about BSU because as he put: everybody he spoke to were dissatisfied with the way BSU had developed.

But it was not clear from the Ministers presentation why he choose to drop an important aim of the BSU phase two: to support and strengthen the administrative side of masters and PhD programs and to fill the enormous gap of missing associate professors at African universities. Instead the Minister chooses to skip this development stage and move straight to a South based demand driven research policy. Asked how he could skip the step where administrative structures and lecturers are created the answer was that the Ministry had persons on the ground to monitor the situation. The same was the answer to the question of how the Minister expected university managements at African universities to be able to formulate their demands: we have men on the ground. It was not specified who the men are and my worry is that it effectively means Embassy staff without any competencies in research or research capacity building.

Never the less, the Ministers headache is not caused by the immediate problems related to phase two of BSU – they are rooted in the fact that when DANIDA decided on the BSU model instead of the well-functioning long lasting ENRECA research network, they asked Danish Universities and the rectorate to define the BSU program together with DANIDA. The Minister for development cooperation at the time even promised Danish Universities funding and threw meat in the form of 25 mio Danish kr into the lion’s cage expecting competing universities to deal with it sensibly and to the benefit of Universities in low income countries. They were promised even more meat if they succeeded in launching the BSU initiative. Now the Minister has a headache and felt he had to stop the initiative his Ministry had themselves designed because universities were fighting, some lions didn’t get enough meat while others had become a little too fat. Some lions were young in the cage, others were small of stature. The phase two proposal revealed that the Danish administration side had exploded at all universities.

The blame and headache lies with DANIDA that in a sudden urge for change in fashion decided to discard a well working capacity building structure that even underwent a thorough evaluation (The Hermes report) just years before it was suddenly closed down and replaced by a vaguely founded and conflict bound construction.  Any employee at a Danish University would know that universities are legally obliged to compete, and they do. Why that is not known by DANIDA or its minister is a mystery. The fact is that the day it was announced that 25 mio Danish kr would be thrown into the crowd of universities, several researchers in the field started getting direct hints from their rectorate about how they would secure that they would obtain a large chunk of meat for their university.

Apparently, the same vice chancellors that had, just a week before, sat in the same room at Danish Universities agreeing on this new collaborative BSU initiative, now turned their back on the collaborative part and started a process of grabbing as much as possible. The same vice chancellors apparently didn’t understand that from DANIDAs point of view the funding and the initiative were aimed at investing in African universities, not in Danish Universities. Some Danish researchers were even approached before the 25 mio kr from DANIDA was officially announced. The headache DANIDA caused them requires more than a double dose of pain killers. It requires careful consideration and reflection in DANIDA and in Danish Universities.

The decision to close the ENRECA initiative and replace it with BSU atomized the Danish research environment in International health and introduced a previously unseen conflict between universities and researchers.  Danish Universities and the rectorate have no direct competencies in research capacity building in low income countries, yet they were asked by a ministry (that itself hasn’t much competency in the field either) to form and launch a completely new model for research capacity building.  That decision was unfounded, unnecessary and has bombed the, admitted ly globally small-, but nevertheless influential Danish research environment back 20 years.

The consequences are showing up now where the weak structure with 10-15 smaller unfunded working groups under BSU have lost their framework with the decision to stop BSU in the form that it was planned. This means that the last reminiscence of the former productive and creative network ENRECA now has been lost. DANIDA is to blame. They didn’t do their homework and they caused and now worsened the situation. Danish Universities do what they are obliged to do and are hardly to blame. If it ain’t broken don’t fix it is not a mantra in DANIDA.

Furthermore DANIDA hasn’t done their homework when it comes to the decision to move from a supply driven to a demand driven approach with South partners defining needs and Danish researchers subsequently answering fulfilling those needs. First of all we have several research groups that are global leaders in their field and we have researchers that have worked an entire lifetime in a range of African and Asian countries. It is devastating to the research environment of a small player like Denmark that it now has to focus on whatever comes out of the demand driven approach instead of pursuing what has always kept them among the top global research teams. That decision is going to give not only the Minister but all of the Ministers a headache because it will set back on of the few fields were Denmark is up front.

The Minister also didn’t do his homework when it comes to the actual analysis of the situation on the ground at universities. Masters programs are ghost programs; there is a huge generation gap among university teaching staff: there are no associate professors. Matters of lacking transparency and corruption in obtaining a masters or PhD degree keep coming up right from obtaining an ethical clearance to having somebody evaluate your thesis or even supervise you when you want to produce a paper. Universities are weak and overburdened and the only system that seems to facilitate production is paying a little money at each step of a masters or Phd until graduation day.

Administration and teaching resources, even salaries, are not prioritized and nobody seems to care to invest in it. Phase two of BSU was to take care of that and the Universities were very keen to start this capacity building process. This is not going to happen now and we will have difficulty coming back with new university programs in the future because Danish foreign aid is seen as unreliable and unpredictable.  Because there is no clear research career path at their university, promising young researchers do what is best for themselves: they start working for NGOs or UN programs or they migrate abroad. The accounting audit system that was created by our previous ENRECA project collaboration between three Danish Universities at the medical faculty at a University in Uganda is a model for transparency and the University is very proud of it. But the plan to expand it to the rest of the university and the creation of project management office now has to be abandoned.

One little detail also came out that could give the final deadly stab to BSU from a Danish researcher perspective: the new BSU will not be offering PhD scholarships. That is probably the end of that marriage.

The Minister told the audience at the meeting that long term commitment in research and supply driven research capacity building it not the name of the game anymore. Being a country that has to survive in the global competition entirely by doing something that the rest of the world don’t –  that decision seems to be a counter productive and naïve policy to follow. We in the Danish global health research have survived and thrived on long term commitments, long term investments and by defining the research agenda based on evidence and experience. That’s the name of the game.

We have sound and productive research environments that have produced hundreds of masters and PhDs now functioning as heads of research departments, research programs, and departments or as decision makers. If the Minister had done his homework and based the DANIDA strategy on what is proven to be working for over 30 years such as the research groups working in Tanzania, Ghana, Uganda and Guinea-Bissau he wouldn’t have a headache – and we would be happier in our marriage.

MORTEN SODEMANN

PROFESSOR, UNIVERSITY OF SOUTHERN DENMARK

•  How long must we wait for Sexual and Reproductive Rights?
• Climate change and variability remains a big challenge for global health