Etik, innovation og lighed er ikke kerneydelser sundhedsvæsenet - vi har ikke tid

(Bragt første gang på Ugeskrift for Lægers blog)

Lighed og innovation er ikke kompetencer i sundhedsvæsenet og de bliver aldrig en del af kerneydelserne i den offentlige sektor. De bryder rutiner, de er dyre, de er tidskrævende og der er tale om investeringer, uden sikkerhed for effekt. Når lighed i sundhed så alligevel i talesættes som et politisk krav, både nationalt og regionalt, og som et mål i sig selv for sundhedsvæsenet, samtidig med at innovation bobbes op til at være selve meningen med sundhedsvæsenet, ja, så kommer sundhedsvæsenet for alvor på glatis. Praktikerne kan se problemer og udfordringer i dagligdagen, men har ikke tid, ressourcer eller mulighed for at ændre praksis. Talen om innovation og lighed foregår i en tvetydig og irriteret tone fordi sundhedsvæsenet i virkeligheden er på vej et helt andet sted hen. Sundhedsvæsenet går mod høj specialisering, effektivitet, centralisering og dermed ryger der en hel del tidligere kerneydelser af: sandkasse miljøer, tværfaglige enheder, innovationsafdelinger og enheder målrettet mindre men sårbare patient grupper. De politikere og sygehusledere, der går forrest i at italesætte lighed og innovation er de samme, som har besluttet, at der skal skrues op for effektivisering, pakkeløsninger, tidsstyring og specialisering. Det er som om man prøver at tale det samme sprog. Det er de samme begreber der anvendes men når politikeren siger lighed mener han/hun ikke det samme som sygeplejersken og når lægen taler om innovation så mener han ikke det samme som politikeren. Nogle har ligefrem kaldt lægers og sygeplejerskers situation for Wonderful people trapped in a bad system.

Innovation er blevet synonymt med teknologiske løsninger, robot teknologi, apps og telemedicin fordi det er her der er penge at hente udenfor sundhedsvæsenet – dvs. i industrien. Men der er sådan set ikke nogen der siger at innovation, alene, handler om at opfinde nye teknologier til at effektivisere på ved gå efter processer der kan udføres af maskiner og computere. I en amerikansk undersøgelse blev 44 % af alle e-mails misforstået pga. fordomme og uafklarede og ikke afstemte forventninger. Alligevel er det den vej man fremover skal  kommunikere med sin læge og med kommunen. Sygehuse begynder nu at indkalde patienter gennem e-boks. Den digitale diskrimination deler befolkningen i to: dem der har NemID og så dem der bor i den rådne NemID banan . Der er en massiv social og geografisk slagside i hvem der har NemID.

Det er en videnskabelig og politisk kunst at håndtere ulighed I sundhed og samtidig øge den kliniske kvalitet og organisationens kapacitet. Forskning der har fokus på at forstå substansen I behandlingskulturer

har tydeligt vist, at mens ledelsesmæssigt fokus på over-strukturering af behandling prioriterer organisationens færdigheder, så fører det også til udbredt mangel på den kliniske fleksibilitet, der er selve kernen i at kunne skabe en klinisk praksis, der tilnærmelsesvist afbøder uligheden i sundhed. Den stramme strukturering betyder at den kliniske kvalitet er mindre personlig, mindre tilpasset og tager meget lidt højde for patienters forskellige læsefærdigheder og psykiske ressourcer. Læger og sygeplejersker er ude af stand til at se eller at inddrage kulturelle og kognitive forhold i behandling og ambulant opfølgning mod rehabilitering. Hvis ulighed i sundhed skal tages alvorligt i hverdagen på sygehuset er det nødvendigt at politikere og embedsmænd i sundhedsvæsenet bliver meget bedre til at forstå de kliniske konsekvenser af strukturering og inddrage den viden i planlægningen af kvalitetstiltag og omstruktureringer. Ellers vil de fortsat blive mødt med hovedrysten og demoralisering af de ansatte i hospitalsvæsenet.

Innovation handler ligeså meget om at kunne håndtere det hastigt skiftende patient behandlings miljø både set fra patienters side og fra de ansattes side, for det som politikere og sygehusledere ser ud til at overse i innovationsprocessen er at specialisering og effektivisering skaber helt nye udfordringer som vi første opdager når der er gået nogle år. Sundhedsvæsenet efterlader, ligesom DSB, 20 % af kunderne på perronen fordi patienterne ikke kan følge med. Samtidig med den ledelses initierede forandring af sundhedsvæsenet sker der et hav af andre mere eller mindre synlige forandringer med de ansatte og patienterne. Sygeplejersker har en anden uddannelse i dag end for 20 år siden, lægerne har en anden uddannelse i dage end for 10 år siden og patienterne bliver ældre og ældre og er i stor stil hægtet af den digitale tidsalder – de har svært ved at lære sig nyt og det ordforråd der var tilstrækkeligt for 20 år siden er helt utilstrækkeligt i dag hvis man skal forstå patient information og hvad der forventes af en patient i et moderne hurtigt arbejdende sundhedsvæsen.

Innovation og lighed bliver problembørn, fordi der ikke er plads til dem, der er ikke penge til det og der er egentlig heller ikke et klart entydigt ledelsesmæssigt behov for nye ideer som ikke passer ind i en mere overordnet strategi. Innovation bliver i stedet til et praksis fjernt robot teknologisk udviklingscenter på universitetet med private aktører indblandet og lighed bliver til en ide vi gratis kan gentage, men som vi har accepteret som noget der mest er en ide. Den fælles ambition om at skabe lighed i sundhed er kun en rar tanke, en hensigtserklæring, som ingen er bundet af og som ingen stilles til regnskab for. Måske Rigsrevisionen kan få en ny rolle her.

I et review af de sidste 30 års interventions forskning  om etniske minoriteters sundhed viste det sig at over 90 % af forskningen kun har handlet om at ændre patient adfærd og viden mens kun 9 % har været rettet mod at ændre sundhedsprofessionelles adfærd eller mod selve sundhedsvæsenets tilgang og organisation. Forskningsfonde kommer dermed gennem deres bevillings politik til at bekræfte (udokumenterede) fordomme om hvor skoen trykker i forhold til lighed i sundhed og resultaterne kommer dermed også til at underbygge fordomme: Det er patienterne der skal ændres og ikke sundhedsvæsenet. I virkeligheden er det nok den stik modsatte forsknings prioritering der er behov for, men fordi forskningsråd og fonde ikke har en grundlæggende forståelse af ulighed og innovation, så prioriterer de på basis af folkevid, stereotypier og fordomme. 30 års forskning på området viser denne skævvridning med beklagelig klarhed. Hvis vi vil ulighed i sundhed til livs skal vi flytte fokus fra at beskrive og kvantificere uligheden til at intervenere overfor den indenfor sundhedsvæsenets rammer og samtidig skal forskningens fokus flyttes fra at lave patienter om så de passer til systemet til at sundhedsvæsenet skal ændre adfærd og struktur.

Innovation og lighed er ikke kerneydelser sundhedsvæsenet, men vi kunne da prøve lidt mere helhjertet at tage vores sundhedspolitik, og patienterne, alvorligt.