En borgmester I en fynsk kommune var tydeligt irriteret over,
at der altid lå skrald spredt ud ved
siden af skraldespandene i den kommunale park – han blev citeret for at
sige at folk burde tage deres skrald med hjem hvis de ikke vil putte det ned i
kommunens skraldespande. Avisartiklen var ledsaget af et billede, der tydeligt
viste problemet: skraldespandene var overfyldte og det var længe siden de var
blevet tømt, mens der lå skrald i ringe rundt om den meget lille affalds spand –
parkens gæster havde i afmagt forsøgt at lægge skraldet så tæt på spanden som
muligt, når nu det eneste fornuftige ikke var muligt. I stedet for at sætte større skraldespande op,
eller tømme dem, så blev det parkens gæster der kollektivt skulle løse et
problem borgmesteren skulle have løst.
I debatindlægget ”En vildfarelse om
helbredsforebyggelse” i Jyllandsposten er Line
Soot vred over Ulla Astmans bemærkning om at ”lægerne skal være lidt mere
”modige”” og ”gå lidt mere til stålet og indkalde borgere med misbrug og
kroniske sygdomme for at støtte dem og inddrage dem i forhold til at leve et
sundere liv”. for som Line Soot skriver ” der er dels fare for, at den
værdifulde tillidsrelation vil lide skade, og dels er der overhængende risiko
for, at den socialt tunge ende af vores patienter helt vil undlade at komme hos
os, når de har problemer.” Finansministeriet presser også på og vil have
regionerne til at øge effektiviteten bla. ved at nedsætte spild som f.eks. udeblivelser.
Og her har man set nudging som et
værktøj. Problemer er at vi nok ved hvem der udebliver, men vi ved ikke hvad de
faktiske årsager er (vi er ikke engang enige om hvad en udeblivelse er). Og de
fleste interventioner på området har, af samme årsager, haft meget
modsatrettede resultater. Problemet er at præmissen for nudging, som i så
mange andre studier af sundhedsadfærd, er at vi tager for givet at sundhedsvæsenet
fungerer som det skal: der er lige adgang for alle, alle får samme behandling
og samme udbytte. Når børn ikke kommer til vaccination er det fordi forældrene
er ligeglade, når voksne ikke passer deres diabetes er de dovne, når patienter
udebliver fra sygehus er det fordi de ikke tager det alvorligt. Sandheden om
udeblivelser er også at mennesker vurderer deres egne afsagn og indsats overfor
udbyttet på sygehuset: det kan være dyrt i tabt løn, det kan være for langt at
rejse, de fik intet udbytte sidste gang, de blodprøver de skal have svar på er
5 måneder gamle og ligegyldige, eller de bliver altid skældt ud.
Spørgsmålet er nok snarere hvem og hvad, der skal nudges.
Urin på afveje
Det er hensigten at nudging puffet skal være umærkeligt –
man snydes til at snyde sig selv til at snyde det usunde valg. Ideen er at vi mennesker
i udgangspunktet har gode intentioner med vores handlinger, men de gode
intentioner forstyrres af dårlige vaner. Gennem en bedre valgarkitektur skal de sunde valg gøres nemmere for svage sjæle,
der hellere tager elevatoren end trappen og snubber posen med skum-bananer ved
kassen i stedet for posen med bananer i frugtafdelingen. Et klassisk eksempel
er problemet der, politisk korrekt, og helt i nudging ånden, kaldes misdirected urine på engelsk – på dansk
betyder det, at mænd tisser ved siden af fordi de multitasker: checker
Facebook, ryger, er beruset og diskuterer noget eksistentielt med nabotisseren.
En lille plastik flue i bunden af pissoirret har reduceret misdirected urine med 80
% i amerikanske lufthavne – så, i stedet for at checke Facebook eller stå
og meditere, så har man fået mænd til at fokusere på én opgave: ram fluen. Det
er sjovt og man opdager ikke, at den kvalitetstid man plejer at have med sig
selv eller nabotisseren, nu er erstattet af en hidsig kamp for at ramme en
stendød plastikflue. Meningen er, at moderat socialt pres der viser den gode
vej skal få os til hver især at ændre adfærd. Ved at antage at de
valgmuligheder der opstilles er de rigtige rationelle, udenfor diskussion, så
skjules den normative diskussion om værdier der ligger bagved. Nudging bygger
på en fordømmelse på et uklart grundlag hvor fakta og værdier er blandet
sammen: det er ikke længere muligt selv at foretage afvejningen mellem fakta og
værdier. Spørgsmålet er ikke længere hvilke fakta eller hvilken kvalitet fakta
der skal involveres, men udelukkende hvordan fakta kan præsenteres som oplagte
valgmuligheder – værdidiskussionen der udvælger fakta ér taget for patienten,
så det behøves de ikke at tænke på. (læs: To nudge is to judge). Nudging er blevet
kaldt alt fra en hvisken i øret eller snyd til et mindfuck (eller mind-rape vil nogen
måske mene).
Det sidste sker når man udover et aktivt valg automatisk
tillægges et yderligere tilvalg: hvis du vil have en banan har andre også taget
et æble. Dem der tager trappen, cykler ofte også på arbejde. Nudging lægger
nogle nye valg ind som man måske ikke lige havde overvejet. På samme måde som
web-shops som Amazon har travlt med at fortælle hvad andre der købte en given
bog OGSÅ læste og man tænker, ja jeg burde også være klogere og læse mere –
klik, så har man købt 3 bøger i stedet for den ene man havde planlagt. Bøgerne
står nu på reolen og giver en dårlig samvittighed man ikke havde før man gik på
net-indkøb. Lemminge effekten (det andre gør vil vi også gerne gøre selvom vi
ikke forstår meningen eller har lyst) og Dark patterns (adfærdsarkitekterne
antager at når du kan snydes én gang så vil man gerne snydes igen med et
lignende budskab om adfærdsændring) er basale tryllekunsttricks i nudging.
De fleste nudging initiativer handler enten om mænds urin,
sunde kostvaner, arbejdsulykker eller at spare på de fælles værdier (strøm og
vand f.eks.). Der er meget få eksempler på mere komplekse kliniske eller helbredsmæssige
mål med nudging. Udeblivelser på sygehus er Danske Regioners hovedpine, bøder
virker ikke så godt som man kunne ønske og der er behov for et holdningsskifte
blandt patienter mener de. Men vi mangler systematisk viden om hvorfor
patienter vælger at udeblive: er det fordi de ikke får noget ud af det? Venter
de for længe? Har de fået besked? Ved de hvad der er planen? Forstår patienten
lægens tanker? Hvad koster en selvbetalt fridag fra arbejde ifht forventet
udbytte på sygehus? Opleves kontrol besøg som et sygehus men ikke et patient
behov? Det er ikke ligegyldigt hvad det er for en virkelighed der nudges ind i.
Har man dårlige erfaringer fra tidligere kontakter, er man bange for bestemte
afdelinger eller personer på sygehuset, så skal der meget til før man foretager
”det fornuftige valg” og alligevel kommer til sygehusaftalen. Når vi ikke
kender den enkelte patients præmisser eller deres angst og stress punkter
kommer vi let til at lave no-no (lose-lose) valgmuligheder , sådan som kvinder
der blev beskyldt for at være hekse blev udsat for: en sten om halsen og smidt
i mosen – flyder hun er hun en heks, drukner hun er det bare ærgerligt. Nogle
patienter er utvivlsomt følsomme for små venlige puf og hensigtsmæssig
valgarkitektur, men de fleste patienter har mere gavn af at blive taget
alvorligt på en respektfuld måde og at få en tilpasset hjælp – så tager de
nemlig de bedste valg…og de udebliver ikke fra aftaler. Det er nemlig slet ikke
patienterne der skal nudges – det er de ansatte i sundhedsvæsenet og deres
ledere, der skal puffes i siden, hver dag, for at de ikke skal se patienter som
dovne moralsk anløbne ryggesløse statister, der ikke værdsætter hvor dygtige vi
er. Fremmøde øges ved at sætte tid af til at tage en simpel samtale med
patienterne om hvorfor de
bør de komme igen – uden nudging
teknikker – bare simpel tilpasset oplysning. Patienter udebliver fra
undersøgelser hvis de ikke er sikre på nødvendigheden, hvis de er bange for resultatet,
bange for at de pådrages en skade – men kommer
til aftaler, hvis de har haft tid til at tale om deres frygt. Når man går i dybden med patienter omkring
udeblivelser er det et anerledes bekymrende billede der tegner sig: patienter
føler ikke de inddrages, de er bange for den måde vi taler på, de bryder sig
ikke om vores dystre informationer og de føler ikke de får den nødvendige
respekt af sundhedsvæsenets ansatte (1).
Standard spørgeskemaer får ikke de rigtige årsager til udeblivelser frem – de
kommer først gennem tillid og kvalitative interviews, hvor patienterne til
gengæld fortæller om administrative og organisatoriske barrierer, frygt, mangel
på terapeutiske alliancer, for lidt patient inddragelse, meget lidt hjælpsomme
læger og sparsom tillid (2). Ligeledes udebliver patienter der er bange, deprimerede
eller meget usikre på deres sygdom oftere (3).
Studier viser at der skal 5
gode oplevelser til at ophæve een dårlig oplevelse, så patienterne har nok
noget til gode. Til gengæld er det en god investering: patient tilfredshed er
stærkt associeret med patient sikkerhed.
På en kræftafdeling var det et stort uløst problem at enlige
kræftpatienter hellere ville til banko om onsdagen end til stråle terapi. Banko
gave livskvalitet og socialt samvær der ikke kunne hamle op med effekten af de
usynlige stråler i den mørke kælder. Nudging er en top-down envejs mekanik, der
udelukker at organisationen selv har skabt problemet eller selv kan løse
problemer uden at inddrage patienten.
I moderne komplekse samfund er det lettest at placere
ansvaret for folkesundheden på den enkelte person. Forebyggelse er knyttet til
et CPR nummer med sin egen fri vilje og valgmuligheder. Sygdoms risiko er
knyttet til specifikke individuelle handlemønstre, som man selv vælger til
eller fra efter moral, etik og samfundsansvar. Nudging flytter ansvaret for
sund adfærd fra kommunen, regionen, statens skuldre til den enkeltes skulder. I
stedet for at politik handler om at skabe rammer for det gode liv, så handler
det nu om at flytte ansvar til den enkelte. At ændre, manipulere, menneskers
valg opfattes nu som upolitisk – fordi puffet opfattes, af afsenderen, som et
venligt puf. Men hvad nu hvis modtageren opfatter det som et voldsomt uvenligt skub,
en overvældende forstyrrelse eller som at blive skubbet ud af fælles skabet? Overinformation
og for mange valg fører til (uhensigtsmæssige) stressvalg. Tilpasset
information og en tilpasset valgproces er nok løsningen, men den
individualiserede valgarkitektur er ikke en del af nudging-teknikken: one size
fits all. Og det viser sig at nok kan kollektive følelser sprede sig hurtigt men de
smitter ikke – dvs. de sætter sig
ikke som en internaliseret ide. Nudging er en spredning af (flertallets) fælles
værdier, men ikke værdier vi alle nødvendigvis tager til os og lader os påvirke
af på længere sigt. Vi er utro overfor andres værdier og følelser hvis vi ikke
har ejerskab til dem.
Det har længe været et mantra at læger udsat kunne nudges
ved at de tog de rigtige beslutninger, hvis de havde den rigtige information.
Det har vist sig at være helt forkert – bare tænk på antibiotika anvendelse,
hvor en ny undersøgelse viser at 30 % recepter på antibiotika er unødvendige. En
tidligere undersøgelse viste at der blev udskrevet 4 gange så mange antibiotikarecepter
om eftermiddagen som om morgenen mens andre har påvist at der udskrives
langt flere unødvendige recepter på antibiotika i week-ender. En anden
undersøgelse viste at håndhygiejne
blandt sygehus ansatte faldt i løbet af arbejdsdagen og faldet øgedes yderligere
ved høj arbejdsbyrde og lange arbejdsdage. Nej, den eneste form for nudging der
virker på læger er at de bliver direkte sammenlignet med andre læger: læger der
direkte får at vide at de ikke klarer sig så godt som andre læger ændrer
receptadfærd og udskriver 75% færre recepter. Læger bryder sig ikke om at få at vide at de
ikke er så dygtige som andre læger. Se dét er nudging der virker og som selv
Finansministeren kan være tilfreds med.
Erfaringerne fra Indvandrermedicinsk klinik på Odense
Universitetshospital og vores igangværende sårbarhedsprojekt er, at det netop ikke er de simple nudging-agtige valg
gruppen af skrøbelige socialt sårbare patienter står overfor. Deres
udfordringer rækker lige fra overhovedet at se et valg til at blive overvældet
af beslutningstræthed, når der er mere end én mulighed. Samfundets middelklasse vil gerne udfordres på moralske og
etiske punkter og staten vil spare på udgifter – her er nudging oplagt. Men de
fattige og kort uddannede socialt sårbare patienter har brug for en helt anden
indsats hvor patienters individuelle erfaringer, vilkår og risikobetragtninger
bør inddrages – ellers bliver nudging er en sovepude for sundhedsvæsenet. Finansministeren
og dem der styrer sygehusene har en bekvem, men simpel mekanistisk opfattelse
af sundhedsvæsenets største udfordring er forkert patient adfærd.
Nudging handler om risiko, vilkår og kontekst. Der bor
mennesker klods op ad Tjernobyl værket fordi de tager chancen med 10 gode år
hvor der er billig landsbrugsjord og børnene kan komme i skole – en mulighed de
ikke havde andre steder. Linjen mellem høj og lav risiko vurdering er
individuel. Tjernobyl
og Fukoshima viste det tydeligt - epidemiologi er ikke for den enkelte og
omvendt. Nudging bygger på den falske ide om en fælles forståelse af hvad
risiko ér og hvornår noget er farligt. Vi skal ikke lade os snyde (puffe?) til
lette løsninger på de sværeste udfordringer med ulighed i sundhed – problemer
vi ved kræver lange seje træk og indsatser mod social ulighed. Nudging handler
om værdier, fakta og politik. Sukker lobbyen, tobaksindustrien, bilindustrien
og liberale politiske partier vil altid være uenige med dem der vil regulere
det frie valg. Men det handler også om at adskille kortlivede spelt og klid
religioner fra fakta – hvem skal gøre det? Verden kan ikke engang blive enige
om hvad sund kost er: hvad
der er sundt i ét land er gift i et andet land.
I stedet for at se mennesker som individualister er det mere
frugtbart at se dem som en del af et socialt netværk med positive og negative værdier
og normer, der internaliseres og udleves efter komplekse regler. Patienter har
det med at være fattige og fattige tager fattige valg, fordi de ikke har andre.
Så længe vi ikke forstår dét, vil vi blive ved med at puffe de patienter væk
fra sundhedsvæsenet som har mest brug for det. Det er ikke et venligt puf – det
er et dyrt skub ud over kanten.
1. Lacy NL, Paulman A,
Reuter MD, Lovejoy B. Why we don’t come: patient perceptions on no-shows. The
Annals of Family Medicine. 2004;2(6):541-5.
2. Mitchell
AJ, Selmes T. Why don’t patients attend their appointments? Maintaining
engagement with psychiatric services. Advances in Psychiatric Treatment.
2007;13(6):423-34.
3. Ciechanowski P, Russo J, Katon W, Simon G,
Ludman E, Von Korff M, et al. Where is the patient? The association of
psychosocial factors and missed primary care appointments in patients with
diabetes. General hospital psychiatry. 2006;28(1):9-17.
Ingen kommentarer:
Send en kommentar