Viser opslag med etiketten guidelines. Vis alle opslag
Viser opslag med etiketten guidelines. Vis alle opslag

fredag den 26. maj 2017

Fattige systemer spiser gode mennesker til morgenmad


Hvad har erhvervsdykkere, stunt piloter, U-båds kaptajner, astronauter, samtale forskere, terroreksperteratom ulykkes eksperter, bjergbestigere og jordomsejlere til fælles med læger? Ikke meget, viste det sig efter 2 dage på Risky Business konference i London i sidste uge. Konferencen udgøres af 32foredrag, over 2 dage og er fokuseret på hvad andre faggrupper gør for løbende og proaktivt at styrke team samarbejde, reducere fejl, undgå ulykker, forberede sig på katastrofer og minimere konsekvenserneI salen sad 300 sygehuschefer og ledere af hospitalsafdelinger. De måtte lægge øre til at det pæneste oplægsholderne kunne sige om sundhedsvæsnet, at vi er totalt gode til ikke at være totalt dårlige. Alle oplægsholderne udtrykte dyb forundring over sundhedsvæsenets forståelse af sikkerhed, rettidig omhu og årvågenhed. Der blev flere gange talt om at problemet var at organisationen (sundhedsvæsenet) tillod at den enkelte læge frit kunne udøve kreativ selv retfærdiggørelse: jeg er dygtig, jeg er fejlfri så hvis der sker fejl er det i hvert fald ikke min skyld. Ikke et ord om team ansvar, kædeansvar eller kollektiv ansvar for patientsikkerhed. Sundhedsvæsenet var, mente en U-båds kaptajn gennemsyret af en massiv beskyldnings- og bebrejdnings kultur der sætter sikkerheden på spil og skjuler farer, usikkerhed og ofte får ”rådne æbler” lov til at gemme sig bag den offensivt anklagende retorik overfor kolleger. Mens man i luftfartsvæsenet siger: Selv om jeg er intelligent og strålende dygtig pilot, kan jeg altid blive bedre, så siger ansatte i sundhedsvæsenet: vi er strålende og dygtige og det behøver vi ikke at øve. Luftfarten er altid på udkig efter det de ikke ved eller har overset, mens sundhedsvæsenet ikke kan se der er blinde pletter. Sundhedsvæsenet har et nagelfast mindset og et kæmpe stort ego, der står i vejen for forbedringer og sundhedsvæsenet lærer derfor ikke nok af sine egne fejl. En foredragsholder kaldte det lægers kreative selvretfærdighed og mente at det torpederede alle adaptive processer. En anden sammenlignede lægers beslutningsprocesser med de modeller man anvender for at forstå forbrugeres besynderlige måde at vælge hvad de køber: de reagerer på følelser og instinkter og så rationaliserer de deres valg bagefterSom det blev nævnt utallige gange: sikkerhed er ikke fravær af ulykker, men evnen til at kunne reducere antallet og reducere alvorligheden ved konstant at analysere organisationens tilstand og holde alle på tæerne. En ung læge der selv havde været gennem et langt kræft forløb fortalte hvordan han oplevede at hans lægekolleger mente de kunne lære af fejl bare ved at observere dem. Han sammenlignede det med at tro man kunne forstå hajers tankegang bare ved at kigge på dem i et dykkerbur. Sundhedsvæsenet, mente mange, var præget af den opfattelse at der ikke er grund til at træne never-events når de ikke findes.  Never-events findes ikke men de må ikke blive for hyppige. Det er for sent at øve sig når skaden er sket: Your 'fire alarm' should be wired to be paranoid - it shouldn't be doing risk-benefit analysis while your house is burningsom det blev udtrykt. En liberiansk læge der var chef for en stor Ebola behandlingsklinikopdagede først da han stod midt I epidemien at hans eget personale var bange – så bange at de sagde op før han kunne nå at fyre dem for at nægte at arbejde med de hundesyge ebola patienter. Sundhedsministeren i Sierra Leone sagde direkte om sine ansattes indsats under epidemien: ”Jeg vidste ikke at vore ansatte var så dårligt uddannede”.
Lægers hang til retningslinjer og guidelines fik også et skud for boven: der var en tendens til at checklister blev udviklet og testet i ét, typisk meget kontrolleret, miljø men blev derefter anvendt i helt andre ukontrollerede miljøer i virkeligheden. Virkeligheden er altings test, som det blev sagt, men der var ingen i sundhedsvæsenet, der sikrede at checklisten til helikopteren var forskellig fra checklisten til U-båden. Læger belønnes for at følge retningslinjer og best practices men der var mange gode eksempler på at guidelines var patient fjendtligestyret af interessegrupper og direkte farlige hvis de ikke blev tilpasset patientens liv og vilkår. Man skal kende grænserne for retningslinjer lige så godt som retningslinjerne selv: Læger belønnes for at følge dem, men patienter mister uafhængighed og livskvalitet hvis guidelines følges bevidstløst (1)
Der er ingen der råber ad lægen hvis bare han følger guidelines, uanset resultatet. Her blev der draget en analog til Heathroweffektenalle mente at London City Airport var en god og nem lufthavn med billige afgange til New York, men sekretærer der booker fly til deres chefer valgte alligevel Heathrow for at undgå at få skæld ud – chefer flyver fra Heathrow, basta – så den billige rute måtte nedlæggesDet blev flere gange nævnt, at læger ofte tager beslutninger mest for at undgå at blive til grin og i meget lille grad for at imødekomme patient hensyn. Hellere én eddikesur patient end 20 kolleger der gør dig til grin næste morgen.
Lægers udbrændthed er et hedt emne i det engelske sundhedsvæsen. Udbrændthed var forbundet med flere kirurgiske fejl, for tidlig udskrivelse af patienter, dårlig kommunikation, patientkonflikter og forringet behandlingskvalitet. F.eks. havde 60 % af yngre prøvet at gået igennem en hel vagt uden at spise og lægers lave blodsukker forringede patient sikkerhed. Der var nu etableret rehabiliteringsprogrammer for udbrændte læger men man så kun at de udbrændte læger blev sendt tilbage i kaos så de hurtigt udbrændte påny. Fattige systemer spiser gode mennesker til morgenmad, som det blev bemærket med underspillet engelsk ironi. Den stærkeste evidens for at forhindre udbrændthed viste sig således også at ligge på organisations interventioner – ikke på individuelle interventioner. Rådet til sygehuslederne i salen var klart: se efter system og organisationsfejl før i prikker enkelt personer ud som udbrændte. Det er organisationens ledere der er ansvarlige for proaktivt at sikre et fysisk og psykisk arbejdsmiljø.Vi overvurderer vigtigheden af fejl, mens vi undervurderer vigtigheden af ekspertise/fremragende kvalitet. I hverdagen kan et simpelt tak” eller at rose en ekstraordinær indsats være en god lavmælt intervention til at øge patient sikkerhed og forhindre en kollegas udbrændthed.
Ironisk nok var data sikkerhed og kunstig intelligens også et emnenetop den dag hvor det meste af NHS blev lagt ned af en den lille orm WannaCry(!). Her var bekymringen dog primært hvordan kunstig intelligens, automatiske diagnostiske algoritmer og automatiseret beslutningstøtte til læger i sig selv forringede lægers kliniske dømmekraft og gradvist fik deres diagnostiske beslutningsprocesser til at forvitre og visne hen. Maskiner er ikke dygtigere end dem der programmerer dem og hvis de bliver dummere så gør den kunstige intelligens også. Det er et aspekt ved at håndtere teknologiske fejl . Menneskefejl kan være etisk eller moralsk uforsvarligemen patientulykker som følge maskinfejl eller computerprogrammer kan ikke gøres til genstand for fordømmelse eller straf. 
En specialist i forhandling med terrorister sagde det meget præcist: man får ikke meget fred ud af at tale med sine venner – det kommer kun hvis man taler med sine værste fjender. Og hendes råd var at selv i den værste terrorist var der en menneskelig forbindelse – man skulle bare finde den. Vi er nødt til at tale direkte med fejlene og de implicerede og finde den modificerbare menneskelige faktor.
Mcdonalds restauranter er kendetegnet ved at være totalt gode til ikke at være totalt dårlige. Det er mad de serverer, man får hvad man beder om og det er altid samme forventelige kvalitet uden at være direkte elendigt. Men er det godt nok at et moderne Sundhedsvæsen ikke er totalt dårlige? Kunne vi ikke gå efter en enkelt lille Michelin stjerne – eller bare en enkelt stjerne i? Skulle vi ikke lytte lidt til hvad kunderne siger? Som Bill Gates sagde: måske er dine eneste rigtige venner de sure kunder der fortæller dig hvor organisationen halter. Vkunne sagtens arbejde mere systematisk med teamtræning, forebyggelse af udbrændthed,hyppigere fejlanalyser og realistiske risikoøvelser uden at lægestandens ære, værdighed og strålende intelligens besudles.

mandag den 27. februar 2017

Sure læger sjusker mere

Læger er ofte mindre begejstrede for uopfordrede patient vurderinger af deres indsats. Nu har en mindre gruppe læger ekstra grund til at være bekymrede over, hvad der egentlig foregår dér på den anden side af lægens bord. I en ny undersøgelse publiceret i JAMA Surgery omfattende over 32.000 kirurgiske patienter, koblede man en bred vifte af oplysninger fra en klinisk database, der, udover de traditionelle operationsoplysninger, komplikationer og followup, systematisk også havde indsamlet alle uopfordrede patient ytringer om kirurger. Der er tale om patient observationer af deres egne samtaler, samtaler de har overværet med andre patienter og kommunikation mellem kirurgerne og plejepersonalet. Kirurger hvor patienter mindst én gang før aktuelle operation havde kommenteret deres kommunikationsstil havde post-operativt signifikant flere kirurgiske komplikationer, flere medicinske komplikationer og flere genindlæggelser. Samlet set var der efterfølgende 13,9 % flere komplikationer hos de sangvinske læger med en tidligere dokumenteret påfaldende kommunikationsstil.

Man har i flere tidligere tværsnitsstudier set en tydelig sammenhæng mellem dårligt samarbejdsklima på operationsafsnit, dårlig patientkommunikation og så komplikationsrate (1-3). Men det nævnte nye studie er det første prospektive studie, der dokumenterer en regulær årsagssammenhæng: sure læger skaber flere komplikationer gennem deres intimiderende kommunikationsstil. Det er også det første studie, der prospektivt viser at et dårligt samarbejdsmiljø, bedømt på dokumenteret ubehagelig tone i samtaler mellem læger og plejepersonale, også skaber øget risiko for komplikationer.

Jeg har tidligere forsøgt at beskrive hvordan det skjulte curriculum på nogle afdelinger skaber en frygt kultur og en forandrings modkultur, som selekterer læger der kan ”tåle mosten” og ”tale sproget”, mens andre sies fra og må finde andre afdelinger eller specialer (Læs: Rigtige kirurger hader catering kompetencer). Dét indlæg fik jeg mange hug for. Specielt faldt karakteristikken af den superdygtige, men utilnærmelige og sure omstillingsresistente kirurg mange for brystet. Studiet fra JAMA beskriver imidlertid videnskabeligt set denne person meget præcist og baseret på patient udsagn om lægers opførsel. Der er to patient citater i artiklen, der siger det bedre end tal og statistik: “Jeg spurgte doktor Y hvor lang tid han troede operationen ville tage. Han svarede: ’Hør nu, din kone vil dø uden denne operation, ikke. Hvis du hellere vil stille mig spørgsmål end lade mig gøre mit arbejde, så kan jeg lige så godt gå hjem og lade være med at operere hende’”. Mens en anden patient havde følgende observation: “Jeg overværede en meget intens menings udveksling mellem læge Z og en sygeplejerske. Det var meget svært at overvære hvordan lægen tydeligt forsøgte at ydmyge en anden person på den måde. Jeg skammede mig over at overvære det og det gav mig en følelse af sårbarhed som patient”.

Patient inddragelse er det nye plaster på sundhedsvæsenets største sår: patient fjendtlige kulturer, negativ psykologi og sygelig samtalestil interkollegialt og med patienterne. Studiet her tyder på, at patienter måske er bedre end os selv til at sætte dagsordenen for den stille nødvendige revolution i sundhedsvæsenet: vi skal tale ordentligt om og med patienterne og hinanden. Det ér ikke læger, der skal skabe sårbarhed hos patienter. Sig nej til de sure læger, der får dig til at lave fejl – så er du sød.

P.s. alternativ adgang til blog indlægget ” Rigtige kirurger hader catering kompetencer”, hvis du ikke har adgang til det via Ugeskrift for Læger: http://ligeglobalsundhed.blogspot.dk/2016/04/rigtige-hjernekirurger-hader-catering.html

1.       Hickson  GB, Federspiel  CF, Pichert  JW, Miller  CS, Gauld-Jaeger  J, Bost  P.  Patient complaints and malpractice risk. JAMA. 2002;287(22):2951-2957.

2.       Stelfox  HT, Gandhi  TK, Orav  EJ, Gustafson  ML.  The relation of patient satisfaction with complaints against physicians and malpractice lawsuits. Am J Med. 2005;118(10):1126-1133.

3.       Bismark  MM, Spittal  MJ, Gurrin  LC, Ward  M, Studdert  DM.  Identification of doctors at risk of recurrent complaints: a national study of healthcare complaints in Australia. BMJ Qual Saf. 2013;22(7):532-540.