Mandagsmodellen - vores bedste ven

(Udgivet første gang på Ugeskrift for Lægers blog 22. januar 2016)

I gamle dage var der et særligt begreb for nye biler, der hele tiden gik i stykker: mandagsbilen. Dengang biler blev lavet af mennesker og ikke robotter var der variation i kvalitet. Købte man en ny bil der konstant gik i stykker fra starten, så var det bare en mandagsbil – en human og trøstende forklaring på at ens Morris Oxford til 45.000kr. ikke levede op til forventningerne. Man kunne lige se en flok engelske arbejdere på Ford Fabrikken stå ukoncentrerede efter weekendens dart turnering på pubben og tjatte lidt, skrue lidt og hamre lidt til ens Morris sådan en kedelig regnfuld tåget engelsk mandag morgen. Nogle biler blev skruet godt sammen, andre ikke, sådan var det, for det gav en menneskelig forklaring på, at naboens Morris, i modsætning til ens egen, aldrig skulle på værksted. Der gik også rygter om at nogle Morris fabrikker kun lavede mandagsmodeller, mens andre aldrig gjorde. De alternative forklaringer: at ikke alle var lige gode til at passe på deres bil, at nogle bilfejl er mere synlige end andre eller at naboen måske skjulte at hans bil faktisk også havde fejl, dem ignorerede man.  Man solgte bare bilen og købte en anden model, hvis man altså nåede det inden bilen var usælgelig. 

Sådan er det også med patienter. ”Gud havde nok en dårlig (man)dag da patienten blev født” tænker lægen måske i sit stille sind ved mødet en patient, der har været syg hele livet. Nogle patienter ér nok født som mandagsmodeller og skal tit på værksted. De kan, i modsætning til bilejere, ikke bare blive skiftet ud med en anden model. Men naboen kan nu også godt være en mandagsmodel uden man opdager det. Sygehuse, deres afdelinger og de ansatte kan også have dage hvor de ikke er så skarpe på behandlingskvaliteten – så får man en mandagsbehandling. Så er der andre dage hvor vi er mere oppe på dupperne. Nogle sygehuse kan have mange mandage på én uge.

Hvilken model er du?

Taylor, et barn af overklassen I Philadelfia, var den første der beskrev ’videnskabelig ledelse’(se: The Principles of Scientific Management). Taylors idé er, at der er én optimal måde at udføre enhver opgave, og at det er lederens ansvar at sikre, at ingen ansatte afviger fra den smarteste måde at arbejde på. Tidligere har mennesket været i fokus; i fremtiden, vil systemet være i fokus, sagdeTaylor i 1911. Og måske er han ved at få ret her 100 år efter. Toyota bil fabrikkerne tog Taylor’s ideer til sig og skabte Lean-modellen for ledelse. Siden blev modellen anvendt til at håndtere affald. Da sundhedsvæsenet kommer under stigende økonomisk pres for at nå de større produktivitet for færre midler, begyndte taylorismen at gennemtrænge og ændre kulturen i sundhedsvæsenet.  Fortalere for Toyotas "Lean" ideer foreslår, at patientbehandlingen skal følge de samme standardiserede systemer som i fremstilling biler. Der er eksempler på at ledere med stopure på hospitalsafdelinger og skadestuer har målt varigheden af patientens besøg. Målet var at bestemme den optimale tid til patient-læge interaktion, så patientens møde med sundhedsvæsenet kan standardiseres og effektiviseres.

Selvom der ligge våde økonomiske og styringsmæssige drømme bag Toyota modellen, så har det vist sig svært at etablere velfungerende samlehaller på sygehuse. Forklaringen ligger måske ligefor, i selve navnet: Toyota bilen. For én ting er at producere den samme Toyota Corolla årgang 2016 tre år i træk med samlerobotter. Noget andet er at der ude i samfundet kører 117 forskellige typer Corollaer fra 30 forskellige årgange og hvert kontinent har i øvrigt et særligt Corolla karosseri mens nogle lande har særlige krav til motor og sikkerhed. Og det er så bare situationen for én biltype:Toyota Corolla – hvad så med Nissan, Folkevogn, Opel, Fiat biler? Hvis patienterne var biler, ville de være biler af forskellige årgang og modeller med forskellige og ofte multiple problemer, hvoraf mange tidligere var blevet forsøgt repareret af forskellige autoriserede/u-autoriserede mekanikere. Desuden ville disse biler alle kommunikere på forskellige sprog og give udtryk for individuelle præferencer for, hvornår, hvordan, og endda om de overhovedet ønskede at blive repareret. Enhver læge lærer hurtigt sandheden om patienter: de er genetisk, fysiologisk, psykologisk og kulturelt mangfoldige og ingen af dem er produceret i en Toyota samlehal - tværtimod. Det er ikke underligt, at eksperter er uenige om de bedste måder at diagnosticere og behandle mange medicinske tilstande, herunder hypertension, hyperlipidæmi, ADHD og kræft, blandt andre. En af de hyppigst nævnte patientfaktorer der fører til udbrændthed blandt læger i USA [MEDSCAPE undersøgelse – se kommentarer] er at patienters følelsesmæssige problemer er kommet til at tage for meget af lægers kortere og kortere tid med patienterne. En snigende fornemmelse af at det man blev læge for ikke er en del af den lægelige Toyota model årgang 2016. Åbne spørgsmål der inviterer til dialog og patient inddragelse er yt, checklister og tidsstyrede diagnostiske processer er in. Patienten kommer ikke til orde og lægen brænder ud - og så får vi en mandagsmodel ud af produktionshallen. Politikerne og Lægeforeningen er ikke helt enige om løsningen: hvem er patientens bedste ven? – er det et dyrt autoriseret værksted (specialisten) eller det billige hyggelig værksted med den ærlige tillidsvækkende 65-årige mekaniker (generalisten)?

De sure er de bedste

Vi mangler et klinisk praktisk redskab til at undgå mandagsmodeller i sundhedsvæsenet. Men måske er der hjælp at hente fra en helt uventet kant. Det siges at man skal kende ethvert samfund på, hvordan det behandler de svageste. Men de har de med altid at flyve under vores radar. Måske skal radaren justeres lidt ned, for som Bill Gates citeres for at sige til erhvervskolleger, så er ’Jeres mest utilfredse kunder er samtidig Jeres bedste kilde til læring’. Det er de sure kunder, de kunder der får mandagsmodellen, der fortæller os, hvor de ømme tæer er i organisationen. Måske ligger der noget gemt læring hos de vrede, stressede patienter [ KILDE]? Noget tyder på det for som  tidligere vice-direktør på Hvidovre hospital Torben Mogensen sagde i et foredrag: ”Det der er rigtigt dyrt for sygehuse, det er når det går galt med patienter”. Og ofte er det de sårbare patienter det ”går galt med”. De kommer skævt og sent ind på sygehuset via skadestuen, de har flere sygdomme, der skal håndteres samtidigt og deres diagnoser forsinkes, ligesom de er længere tid om at blive rehabiliteret. Praktiserende læger føler dé er generalisterne, men har ikke tiden til at tænke.

Sårbare patienter har nyttige historier og de kan og skal bruges til at undgå mandagsmodeller og forskelsbehandling. Ligebehandlingsudvalget i Regionsrådet i Region Syddanmark har bevilget penge til et projekt der skal prøve at udbrede erfaringerne fra Indvandrermedicinsk klinik (IMK) på Odense Universitetshospital til andre patientgrupper. IMK har den særlige fordel at vi følger patientforløb over længere tid på forskellige sygehusafdelinger samt ind og ud af sygehuset. De foreløbige erfaringer har vist at de svage punkter som flygtninge/indvandrer patienter ofte rammes af i høj grad også deles af andre, etnisk danske, sårbare patienter. Med udgangspunkt i erfaringerne med en gruppe patienter med særligt mange sårbarheder kan andre afdelinger få ideer til hvor sårbare patienter generelt, i de enkelte afdelinger/specialer, stresses og hvor der hyppigt slækkes på kvalitet. Ideen om, at Lean kan anvendes i sundhedsvæsenet bygger på én forkert præmis: vi tror vi ved hvad der er problemet. Men vi behøver ikke kigge til bilindustrien for at blive klogere på hvad problemet er. Vi kan øge kvalitet og skabe hensigtsmæssige arbejdsgange ved at se på de erfaringer, der ligger lige for næsen af os i hverdagen. De sure patienter, der får mandagsbehandlingen er vores bedste venner. Mere om det i næste blog.