Alle taler om ulighed i sundhed, men ingen gør noget ved det

Sundhedsminister Heunicke har lagt sit hoved på blokken og sagt at han vil bedømmes på om han lykkes med at gøre en alvorlig indsats mod ulighed i sundhed. Men ved ministeren nok om ulighed?

Man dør ikke af at være fattig, kort uddannet, mand eller psykisk syg. Man dør heller ikke af sit postnummer. Man dør derimod af konsekvenserne, dvs. man dør af den måde faktorerne hver især begrænser den enkeltes viden og handlemuligheder. De har betydning for ens evne til at få den hjælp man skal have og for den kvalitet man oplever i behandlingen i kommunen og sundhedsvæsnet.

Fattigdom indsnævrer den mentale båndbredde fordi bevidstheden anvendes til at bekymre sig om den daglige økonomi og til at lægge kortsigtede strategier, der sjældent når længere end 1 uge ad gangen. Fattige har fattige valgmuligheder, ofte pest eller kolera, men vi skælder dem ud, når de vælger pest og vi skælder dem ud når de vælger kolera – uden at forstå deres indskrænkede valgmuligheder. Enten skal de købe medicinen eller også skal de købe en retur busbillet til kontrol på sygehuset for at få skæld ud over at de ikke tager medicinen. Vi ved ikke præcist hvordan socialt mindre velstillede påvirkes i deres beslutningsprocesser, vi kan gisne, men der mangler forskning på området.

Udover at lære at regne, læse og skrive, så har skolegang mange skjulte effekter. Man lærer at forhandle, man lærer at opsøge viden og man lærer at forstå kroppen og samfundet. Men man får også et stærkt netværk af venner, der også har uddannelse. Man bliver bedre til at forhandle sin egen sandhed igennem og man ved man har et stærkt socialt netværk bag sig. De veluddannede får mere for pengene i mødet med sundhedsvæsnet. De involveres mere i samtalerne, inviteres oftere til at bidrage med deres oplevelser og holdninger og får flere behandlingsmuligheder. De er automatisk i centrum. Der er evidens for at der foregår forskelsbehandling indenfor sundhedsvæsnet lige fra forebyggelse over behandling til genoptræning. Men vi ved ikke helt hvordan det udspiller sig. Her mangler der også forskning.

Social kapital er en anden måde at bedømme ressourcer på. I flere studier har social kapital vist sig at være et bedre for de forskelle i ulighed vi observerer. Det at have familie og venner man kan stole på i enhver henseende fører både til bedre egenomsorg men også mere rettidig kontakt med sundhedsvæsnet ved kræftsymptomer, hjertesygdom og ved genoptræning. Social kapital hænger også sammen med hvor tidligt og hvordan man tager patientrollen på sig. Men sammenhængene er stadig tågede og der er behov for mere præcis viden om mekanismerne.

Ensomhed er en dræber. I et nyt systematisk review fandt man at ensomhed er farligere end både inaktivitet, alkoholoverforbrug og overvægt og svarer i tabte leveår til at ryge 15 cigaretter dagligt. Der er ingen tvivl om at tobak, overvægt og manglende motion er vigtige faktorer i folkesundheden, men det er tankevækkende at en så klokkeklar dræber som ensomhed bekvemt formår at flyve under radaren hos både forskere og sundhedspolitikere.

Sygdomme optræder ofte samtidigt hos patienter, men især mennesker med kort uddannede og lav indkomst er ramt af fænomenet. Sygdomme spiller hinanden værre end de er hver især. Det betyder at multisyge ofte er mere syge end de ville have været. Samtidig ved man at sygdomme spiller uheldigt sammen med sociale vilkår, så diabetes og KOL-lungesygdom er værre at have i ét postnummer end i et andet (mere velstående) postnummer. Dét kalder antropologerne en syndemi – dvs at sygdomme skal håndteres i sammenhæng med patientens sociale vilkår, hvis vi vil ulighed til livs. Men lægevidenskaben har haft svært ved at inddrage syndemi begrebet i deres sygdomsforståelse. Også her svigter forskningen patienterne.

Men hvorfor ved vi så meget om tobak, alkohol, kost og motion mens vi ikke ved hvorfor vi lykkes med at skabe ulighed i et velfærdssamfund når det kommer til uddannelse, social status og ensomhed? Dét burde man ikke dø af hvis velfærdssamfundet fungerede efter hensigten.

Man kunne få den tanke at der måske er et mønster. Politisk er det opportunt at sundhed og sygdom handler om individuelle faktorer: du ryger, du drikker og du er inaktiv. På den måde har man fra myndighedsside fastlagt hovedparten af skyldsspørgsmålet på CPR-nummer niveau. Samtidig fraskriver man sig som forvalter af velfærdssamfundet ansvaret for selve adfærden og er derfor kun forpligtet til at hjælpe, hvis personen er villig til at ændre adfærd. Ellers bortfalder ansvaret.

En anden bekvem effekt af at fastholde ulighed som et spørgsmål om køn, uddannelse, postnummer og social status er at det er faktorer som ikke direkte kan ændres af sundhedsvæsnet og de hører heller ikke under deres populationsansvar. Man kan lave endeløse statistikker der påviser sociale gradienter for enhver sygdom, men opgaven stopper med statistikken: vi ved godt at der er social ulighed men vi har ikke noget ansvar for patienters postnumre, læsefærdigheder eller køn. De opfattes som forstyrrende elementer i et sundhedsvæsen, der rent juridisk, er et sundhedsvæsen med lige adgang. Vi ved ikke meget om hvordan der kan opstå ulighed i kræftbehandling, diabeteskontrol og overlevelse efter hjerte-karsygdomme. Der mangler, også her, forskning.

Tidligere talte man kun om sociale determinanter for sundhed. Som Virchow sagde, så er ”politik ikke andet end sundhed i stor skala” og der tales nu mere og mere om politiske determinanter for sundhed. Politiske årsager til ulighed handler om forskellige magtstrukturer, institutioner, processer, interesser og ideologiske opfattelser, der påvirker sundheden inden for forskellige politiske systemer og på forskellige niveauer af forvaltningerne. Kontanthjælpsloft, integrationsydelsen og tolkegebyret, er oplagte eksempler på hvordan ulighed i sundhed kan skabes af politiske beslutninger. De mere subtile politiske faktorer er f.eks. ulige adgang til speciallæger, psykologbistand, fysioterapi og genoptræning fordi der er accepterede geografiske forskelle, ligesom transport til sygehus og medicin koster det samme uanset indtægtsgrundlag. En patient med diskusprolaps og kroniske smerter blev tilrådet selvbetalt fysioterapi og psykologsamtaler, men patienten blev samtidig ramt af 225-timers reglen, så patienten blev trukket 1000 kr om måneden i kontanthjælp og havde derfor ikke råd til den behandling som sagsbehandleren selv havde bakket op. Ringe boliger med dårligt indeklima, utrygge boligområder og nedslidning pga. ringe arbejdsvilkår optræder tit samtidigt og forstærker hinanden. I England har 83 % af akutte opkald til Politiet intet med kriminallovgivning at gøre, men er råb om hjælp fra mennesker, der ikke føler de får hjælp andre steder. Politisk støtte til private sundhedsforsikringer og strukturelle sundhedstiltag rettet mod veluddannede er andre eksempler på politiske behov, der cementerer ulighed. Sundhedspolitiske beslutninger rækker sjældent længere end en valgperiode, men ulighed i sundhed kræver langsigtede strategier over generationer, ligesom skolereformer.

Sir Michael Marmott gav for snart 20 år siden politikerne, gennem sine analyser af årsager til årsagerne til ulighed, en række ideer til hvor politikerne burde sætte ind. Imidlertid er forskellen i levetid mellem højt- og lavtuddannede, samt mellem høj- og lav social status, fortsat med at blive større og større. Samtidig er der indført lovgivninger der direkte går imod Michael Marmotts evidensbaserede anbefalinger. Nu skal vi så til at forske i hvorfor politikerne beder om evidens på ulighedsområdet, som de så forkaster og direkte modarbejder…..så vi kan forklare politikerne hvorfor der er ulighed i sundhed.

Sundhedsministeren Magnus Heunicke har nu åbnet en særlig afdeling til bekæmpelse af ulighed i sundhed i sundhedsministeriet. Man må håbe at kontoret med det lovende navn, tager fat om nældens rod og ser det som sin fornemste opgave at flytte den klassiske forståelse af ulighed væk fra den bekvemme ide om at man dør af sit postnummer og manglende uddannelse, hen mod en forståelse af hvorfor man dør af bivirkningerne af postnummeret og den korte uddannelse. Dét betyder at politikernes, kommunernes, sundhedsvæsnets rolle skal endevendes, ligesom de blinde pletter i forskningen skal identificeres. Ulighed i sundhed koster det danske samfund over 55 mia kr årligt, så der er rigeligt råd til, og grunde til, at se nærmere på det.

Kickbusch, Ilona. "The political determinants of health—10 years on.": h81. BMJ 2015; 350 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.h81 (Published 08 January 2015)

Holt-Lunstad, Julianne, Timothy B. Smith, and J. Bradley Layton. "Social relationships and mortality risk: a meta-analytic review." PLoS medicine 7.7 (2010): e1000316.

Editorial. Health, wellbeing, and care should be top of everyone’s political agenda. BMJ 2019;367:l6503

Marmot M. Fairer society, healthier lives. UCL Marmot Review 2010. http://www.instituteofhealthequity.org/resources-reports/fair-society-healthy-lives-the-marmot-review/fair-society-healthy-lives-full-report-pdf.pdf

Tidsrøvere og tidsoptimister

(Bragt første gang i Ugeskrift for Læger 2019)

Da jeg for nylig holdt foredrag, kom dén igen, den der hyppigt fremsatte holdning, der både gør én træt og kampivrig på én gang: ”Hvad skal jeg med det der patientperspektiv? Hvad skal jeg som læge bruge det til – det forvirrer bare mit arbejde?”. Der er ingen tvivl om at sundhedsvæsnet ville fungere superoptimalt med høj patientsikkerhed uden patienter, men de er efter alt at dømme kommet for at blive. Bankerne forsøgte i 2013, med Danske Bank i spidsen, at udpege en gruppe af kunder som ”tidsrøvere”, ofte kontanthjælpsmodtagere, der skulle skræmmes væk med et gebyr på bankens services. Det er også ensomme mennesker, som kommer i den lokale bankfilial for at få en oplevelse og en hyggesnak med den empatiske bankassistent. Og måske kan det være mennesker, der sidst på måneden desperat møder op for at få lidt penge på forskud. Sådan fungerer sundhedsvæsnets populationsansvar ikke. Alligevel får man som hyppig oplægsholder for læger og sygeplejersker det indtryk at man som ansat er i sin gode ret til at afvise patienter, der opfattes som tidsrøvere.

Mine kolleger i Indvandrermedicinsk klinik og undertegnede har siden vi startede i 2008, undervist over 60.000 ansatte i sundhedssektoren og i socialsektoren, fordelt på knap 2000 foredrag over hele landet (ja, vi tæller dem). Vi har holdt oplæg og undervist om sprog, tolkning, sygdomsopfattelser, kronikere, sårbarhed, dobbelt diagnoser, u-forklarede symptomer, PTSD, eksilstress, familieproblemer og smerter. Vi underviser desuden studerende på lægevidenskab, sygeplejeuddannelsen og psykologuddannelsen. Jeg tror ikke jeg fornærmer nogen når jeg tillader mig at sige at vi gennem de mange foredrag, har tilegnet os en solid viden om lægers og sygeplejerskers oplevelse af besværlige, mærkværdige og komplekse patienter.

Når vi underviser eller holder foredrag, er der er altid én kommentar, som regel den første, der bliver fremsat: ”Vi har da bestemt ikke tid til at tale med patienten, så hvad du have vi så skal gøre?” Eller: ”Vi har virkelig ikke tid til at tage os af alle patienternes problemer, det må andre gøre”.

Det interessante er, at det er en kommentar som fremkommer uanset hvem vi underviser og hvilken alder de har. Kommentaren fremsættes uanset om publikum er læger der lige er færdiguddannede med 1 måneds ansættelse, speciallæger under uddannelse eller pensionsmodne overlæger med hår i ørerne. Men det, der er det kildne problem er, at kommentaren også kommer fra studerende på 1.semester på lægestudiet og fra studerende der i 3. studieår har været på sygehuset i klinik for første gang. For det tyder på at voksne lægers holdning til tid og tidsrøvere ikke er en holdning, der alene opstår på grund af vilkårene i den kliniske hverdag. Det er en holdning dem, der vælger at studere lægevidenskab har før de starter på studiet og det er en holdning der forstærkes, når de studerende første gang møder den kliniske hverdag og cementeres endeligt, når de kommer ud i deres første kliniske ansættelse.

Der er ingen tvivl om at læger har travlt.
Vi arbejder under snævre rammer med udredningsret, tidsstyring og stramme retningslinjer i skabeloniserede journalsystemer med enorme dokumentationskrav. Tiden, der går med at tilfredsstille politisk-organisatorisk krav har reduceret den tid, der er tilbage til patienten. Her er det så, at kæden hopper af for os, for vi får skabt en selvopfyldende profeti, fordi vi samtidig som læger har den forhåndsforståelse at vi ikke har tid til patienten – det er ligefrem et alment accepteret mantra, så vi ender med ikke at have tid, fordi vi ikke har tid. Her bliver patienten samspilsramt af at organisationen ikke levner meget tid til dem samtidig med lægerne har som præmis at de ikke har tid.

Hvordan løser vi det uhensigtsmæssige tidsproblem, så patienter får den plads de fortjener?

1.      Patientperspektivet sparer tid.
Der er evidens for at læger der, sammen med patienten, tager beslutninger baseret på dennes behov, skaber mere holdbare kliniske løsninger (1). I 2 ud af 3 lægesamtaler er patientens eneste bidrag ”hmmm” – en lyd vi tolker som et samtykke, men sjældent er det (2).

2.      Fælles beslutningstagning. Patienter fortryder en beslutning hos lægen, hvis de er usikre på hvor sikker den klinisk information er eller hvis de bagefter får følelsen af at være blevet overtalt, eller føler de fik ”et tilbud man ikke kan afslå” (3).

3.      Patienters modfortællinger.
Den egentlige patienthistorie forsvinder til fordel for en skabelonhistorie. Grundfortællinger om patienter (master narrativer) er ofte arketypiske og består af standard plots og let genkendelige persontyper, som gør diagnostik og overlevering nemmere. Patienter fornemmer det, men magter ofte ikke at korrigere lægen, der kommer til at handle på et svagt eller forkert grundlag. Selv den bedste medicin virker ikke på den forkerte patienthistorie. Samme gælder hvis patienten på forhånd har skeptiske holdninger, antipatier eller dårlige erfaringer, men som ikke bringes i spil (4).

4.      Vi skal lade være med at forstyrre hinanden, når vi fintænker. I et realtime studie af stuegangslæger fandt man at læger ofte ikke nåede at samle de ofte fragmenterede kliniske oplysninger fordi de konstant blev forstyrret når de var i gang med det mest følsomme i lægejobbet: den kliniske beslutningsproces (5).

5.      Det sparer tid at bruge tid.
Der er lavet meget få cost-benefit analyser (MTV’er) om hvad der bedst betaler sig ifht. Sårbare/komplekse/udsatte/multisyge patienter. Men det kan betale sig at lave analysen. Vi påviste at vi sparer indlæggelser og medicinudgifter ved at bruge tid på denne type patienter. Andre bør lave de samme analyser, så det gøres legitimt at bruge tid.

6.      Man kan lære at gøre patienter lettere.
Læger, der trænes i at tilpasse information & kommunikation til patienttype føler patienterne er mindre tidsrøvende (6).

7.      Det skjulte curriculum skal frem i lyset. De uhensigtsmæssige unoder i holdninger og patienttilgange, som studerende og nyuddannede læger umærkeligt tilegner sig, skal diskuteres åbent under studiet og den kliniske uddannelse (7).

8.      Stratificering af patienter.
Der er en del pilotforsøg, der viser at det frigør og omfordeler ressourcer på en mere retfærdig måde, hvis læger anvender en individuel kompleksitets- og behovsorienteret tidsallokering til patienter. Tag tiden fra de rige med mindst behov og giv den til de fattige med størst behov. Det kræver kun motivation fra lægeside.

Hvis du ikke gør noget ved tiden, så opnår du under alle omstændigheder ingenting: Hvis du altid gør hvad du altid har gjort så får du, hvad du altid har fået. Hvis vi hver især sidder med frustration over den manglende tid, så udbrænder vi. Sig det i stedet højt, for dine kolleger har de lige som dig. Vær konstruktiv tidsoptimist og løs tidsudfordringer i de umiddelbare rammer. Der er masser af tilgivelse i det offentlige, så vær ikke bange for at prøve små forbedringer af. Hvis du vil gøre dig selv en stor faglig tjeneste og samtidig være patientens bedste ven, skab dig tid til at tage dig tid til patienten – sammen med dine kolleger.

1.                        Simonsen LM. Framing i distribuerede kognitive systemer: Hvordan praktikere møder patienten. : Syddansk Universitet; 2017.

2.                        LeBlanc TW, Hesson A, Williams A, Feudtner C, Holmes-Rovner M, Williamson LD, et al. Patient understanding of medical jargon: a survey study of US medical students. Patient education and counseling. 2014;95(2):238-42.

3.                        Becerra-Perez M-M, Menear M, Turcotte S, Labrecque M, Légaré F. More primary care patients regret health decisions if they experienced decisional conflict in the consultation: a secondary analysis of a multicenter descriptive study. BMC family practice. 2016;17(1):156.

4.                        Ehrenreich B. Welcome to cancerland. Harper's Magazine. 2001;303(1818):43-53.

5.                        Chopra V, Harrod M, Winter S, Forman J, Quinn M, Krein S, et al. Focused ethnography of diagnosis in academic medical centers. J Hosp Med. 2018;13(10):668-72.

6.                        Deichmann DvdH, Roel. How Design Thinking Is Improving Patient-Caregiver Conversations. Havard Business Review. 2017.

7.                        Sodemann M. Sårbar? Det kan du selv være. Odense Universitetshospital (gratis download (pdf format) http://ouh.dk/dwn664471): Eget forlag; 2018.

Skraldespandsdilemmaet - et amatør-antropologisk foto feltstudie

foto @hominemXV

Er skraldespande for små eller er mennesker grisebasser? - Skraldespanden som mikrokosmos.

Vice-guvernør Dan Patrick i Texas sagde om årets seneste amerikanske skoleskyderi i maj 2018, at problemet med skoleskyderier er, at der er for få døre i skolerne. Havde der været flere døre i skolen var flere elever sluppet ud. Hvis hver elev havde haft deres egen udgang var alle sluppet væk fra, som vice-guvernøren forklarede. Og dermed fik Dan Patrick på fornemste vis illustreret hvorfor politik handler om at sætte sig på problemet, historien og løsningen. Den der styrer historien vinder. Problemet er bare at uanset hvor mange døre der er i skolerne så kan industrien altid komme op med et våben der skyder lidt hurtigere end vi kan nå at sætte flere døre i.



Så engang en film om en mand, der havde opfundet en spray der fik hundelorte til at gå væk. Han blev stenrig, men firmaet gik konkurs da en dreng på TV spurgte ham: hvor bliver hundelorten af og hvem har lagt den der i første omgang? Dét kunne han ikke svare på og så gik det op for alle at han ikke helt kunne forklare meningen med sit produkt: dem der smider hundelorten skal have et sted at smide den og hundelorte forsvinder ikke bare med en magisk spray. Hvis man tilbyder et produkt, så skal det også løse opgaven. Ellers starter det en ukontrollabel epidemi af disrespekt.

En borgmester gav i et avisinterview udtryk for irritation over at kommunens borgere efterlod skrald i parkerne - hans løsning var at de bare kunne tage det med hjem. Men det medfølgende billede fra den pågældende park giver anledning til nogle basale overvejelser: det er klart at der er svinemikler der har spredt skrald rundt på græsplænen i baggrunden, men ser man lidt nærmere på billedet kan man se at skraldespanden for det første er fyldt til randen, dernæst har de venlige parkgæster forsøgt at hænge medbragte poser med skrald på de (formentligt kunsteriske) metalsider, derpå har gæsterne lagt skrald i ringe omkring skraldespanden (næsten som ringe i et træ, så man kan regne ud hvor mange uger der er gået siden sidste tømning). Ca 1½ meter fra skraldespanden har parkgæsterne så formentlig givet op og har i afmagt smidt skraldet der hvor de har siddet i parken. Skraldespanden gav visuelt indtryk af forfald og ligegyldighed overfor skrald: kommunen gider alligevel ikke at tømme skraldespanden så hvorfor skulle gæsterne føle trang til at rydde op? Som djævelens advokat kunne man tillade sig spørgsmålet om den pågældende skraldespand 1) er stor nok, 2) tømmes ofte nok, 3) kunne udvikles så der kom flere metalkroge til skraldeposer i spidsbelastningssituationer. Man kunne også spørge sig selv om kommunens ansatte gennem løbende refleksion havde lavet de fornødne analyser af skraldesituationen og om de havde en strategi for løsninger: ved de overhovedet hvem der kommer i parken? Der er sandsynligvis en overrepræsentation af personer der bor i lejligheder uden adgang til have - dvs. de bor ikke i et hus hvor der er plads til at folde sig ud men i en lejlighed med små skraldeposer og langt til skraldespanden - de fester i det offentlige. 

Foto: Josephine D.C 

Endelig kan man, med hundelorte spray ideen, overveje om summen af skrald ikke er konstant. Skrald forsvinder ikke af sig selv eller med en magisk spray. Undersøgelser har tydeligt vist at diserspekt for regler i det offentlige rum er smitsomme - det kræver kun at én person bryder reglen, så følger en masse andre med....og mænd er 3 gange hyppigere regelbrydere end kvinder (Se f.eks. Should I stay or should I go?). http://lebs.hbesj.org/index.php/lebs/article/view/lebs.2018.65.

Kommuners skraldespands doktrin trumfer alligevel alle ideer om nudging: hvis tilbud fjernes forsvinder skrald, fattige,syge, ældre & misbrugte børn: En kommune gik radikalt til værks og fjernede skraldespandene - så forsvandt skraldet  så forsvandt skraldet - vupti! 

I London har man, nok lidt midlertidigt......, løst skraldeproblemet ved at sætte en seddel på affaldscontainere: Tømmes ikke fordi indeholdet er forkert....!

Radikale Venstre foreslog at man skulle kunne give bøder til personer, der smider skrald på gaderne: "Der er kun uddelt i gennemsnit fire en halv bøde om året i de seneste år. Politiet har ikke tid til det, de har mange andre opgaver. Derfor synes vi nu, at det er en opgave, som kommunerne bør tage på sig", sagde Ida Auken til TV2.

Konservative  topper op på det jurdiske tag-selv-bord og vil lade p-vagter udstede bøder for affald på gade vil lade parkeringsvagter udstede bøder for affald på gaden. Smart at lade en i forvejen stærkt udskældt og forhadt personalegruppe tage skraldet med skraldebøder.

Selv byggepladser har et skraldespandsproblem, men dem er der ingen ansvarlige politikere, der tør røre ved.

Kommunerne udfordres i det hele taget på så mange fronter at de ofte virker samspilsramte: imens de kommunale medarbejdere krigerisk bekæmper hybenrosen triller borgerne hen i nærmeste plantecenter og køber selvsamme plante.

Den nemme ledelsesløsning er at udsende hjørnekontors beslutninger, udsende retningslinjer og opstille formanende skilte.Det er nemmere at sætte et skilt op, der advarer om problemet end at løse problemet

 

Andre gange får skilte i det offentlige rum deres helt eget liv, mens brugerne forgæves prøver at skabe mening i dis-informationerne


 Nogle gange ser det ud som om der bare med djævelens vold og magt bare skal stilles noget op i det offentlige rum, som viser ledelsens handlekraft og pseudoempati - uanset funktionaliteten:

Mange steder har det vist sig at knapperne ved fodgængerfelterne ikke er forbundet med noget som helst - det giver bare fodgængerne en illusion af omsorg og indflydelse.

I det hele taget er holdningen til sundhed tvetydig og bygger på samme skraldespandspædagogik. Vi opfordres til at cykle på arbejde, men på arbejdspladsen mener man cykler er livsfarlige - fordi cyklerne stilles udenfor det allerede overfyldte cykelstativ

Sundhedsområdet har sin helt egen skraldespandspædagogik.
Liberal alliance foreslog at der blev lukket for receptfornyelse hos vagtlægen...men hvem går det ud over? Diabetespatienter, unge piger der mangler p-piller, psykisk syge, hjemløse, ældre, ensomme og så den brede befolkning, der bor dér hvor lægerne ikke vil bo.

På sygehusene klager personalet over at patienter har for mange pårørende på sengestuerne. Spørgsmålet er bare igen: er der for meget personale, for små sengestuer, for mange patienter eller for mange pårørende?

Skraldespandspædagogikken havde også fat i Danske Regioners næstformand Ulla Astman's da hun kom med en provokerende melding om at læger burde droppe berøringsangsten, være modige og gå mere frisk til de sårbare patienter, der er for tykke storrygere med højt alkoholforbrug. Nu skal samfundets skrald, misbrugere og kronikere, der står som symboler på ulighed i sundhed, samles op af de fortravlede og fortvivlede praktiserende læger. ulighed i sundhed skabes af socio-økonomiske vilkår, der ligger helt uden for sundhedsvæsnets kompetencer og behandlingsmuligheder.

Lighed i sundhed har længe været misforstået: alle har lige adgang til sundhedsvæsnet, men udbyttet er ulige. Det er patientens egen opgave at få det maksimale ud af sundhedsvæsnet - det er ikke det offentliges opgave. 

Du har fået en cykel så hold nu mund og vær lidt taknemmelig. Brok betyder utaknemmelighed. Der laves sundhedskampagner til den raske og rørige middelklasse, mens resten må tilpasse sig:
I 20 % af opkald til akut telefonen er det ikke muligt for personalet at afgøre hvad der er problemet.Personalet siger det er fordi de er påvirkede eller af andre årsager ikke kan udtrykke sig klart. Det fik den lægelige chef for akuttelefonen til, en anelse desperat og utopisk, at foreslå en skraldespandsløsning: "vi må uddanne dem der ringer til at udtrykke sig klarere".

Heller ikke psykiatrien slipper for at blive kørt gennem skraldespandsanalysen: Psykiaterne skriver for lange notater mener cheferne – det er ikke sundhedsplatformens notatfunktion, der er for lille argumenterer direktør Svend Hartling i et interview i Ugeskrift for Læger, ”Sundhedsplatformen handler grundlæggende om en kulturændring og en stor omlægning af arbejdsgangene hos psykiaterne lige som hos lægerne i somatikken. Psykiaterne har været vant til at skrive lange notater, og vi beder dem nu om at gøre det kortere og mere præcis. For journalerne kan også blive for lange og for detaljerede. Så kan det godt være, at selve skriveprocessen tager lidt længere tid, når psykiaterne har snakket med patienten, men til gengæld er der andre processer som stuegang og opfølgning, som bliver kortere. Jeg ved godt, at psykiatrien er et specielt speciale, men der er også somatiske specialer, der er vant til at mange detaljer i deres samtaler og beskrivelsen af patienten. Og vi holder altså fast i, at vi ser ens på specialerne og laver dermed ikke særreglerne for enkelte specialer,” sagde direktøren.

Det er som om årtiers slåskampe om stadigt færre midler til mennesker og flere og flere midler bundet i dyr medicin og teknologi har slidt ledernes empatisk evner op. De er blevet til blå mænd på genbrugspladsen, som skal skælde ud over borgernes lemfældige omgang med skrald og deres eneste opgave er at opdele probelmer i 3 kategorier: småt brændbart, stort brændbart og restaffald der skal gemmes langt væk i deponi.

Skraldespandspædagogik er opstået fordi  det offentlige holdes i en så stram snor at der ikke findes andet svar på en fyldt skraldespand end at folk er nogle svin og løsningen  er derfor at afskaffe skraldespande. Men nu er bunden af skraldespanden nået. Skrald forsvinder ikke med en spray og patienter bliver ikke væk bare fordi man afskaffer sygehussenge. Spørgsmålet er om man ser en overfyldt skraldespand eller et spændende problem. Måske skulle sygehusejere og ledere se lidt på nogle af de interessante løsninger der er kommet ud af nudging ideerne, der bygger på detaljerede antropologiske studier af mennesker faktiske adfærd og beslutningsprocesser:

Så, ledere i det offentlige: mennesker er ikke personlighedsløst skrald. De er rationelle personer der reagerer på de præmisser i stiller op, som I ofte ignorerer og derfor kommer I til at opstille uholdbare løsninger. Der er mange grunde til at skraldespanden er fyldt og der kan sagtens være flere legitime grunde på én gang.

Når man kender sine kunder godt, så kender man deres styrker og deres svagheder og så bliver reglerne praktiske og til alles fordel.

 

Prøv at overveje HVEM det egentlig er der skal tilpasse sig: strukturen, de ansatte, organisationen eller patienten

Er der overhovedet en vej gennem organisationen? Har alle den samme idé om organisationens formål? Laver vi skrald, samler vi skrald op eller skælder vi dem ud der efterlader skrald så vi får mere arbejde?

Så: ikke mere varm luft fra de varme lande om at folk må tage deres skrald med hjem, fravælge nogle pårørende eller sætte cykler i overfyldte cykelstativer

 Og lad være med at gemme de gode løsninger væk bag en hård skraldespands logik

Forstå jeres kunder - selv overklassen kan blive sårbar når de ikke lige passer ind eller produktet ikke er tilpasset den enkelte patient

Nogle gange skal man så bare beskrive følelsen præcis som det er:

 

(Foto: Marcello Morns)

Foto: Heidi Stensman

Skrald og patienter har én ting til fælles: der er ikke andre til tage sig af dem og de forsvinder ikke med en magisk spray. Der er ingen skraldemænd, der rydder op, hvis skraldemændende ikke gør og der er ingen patienter der forsvinder bare fordi deres seng forsvinder. Hverken patienter eller skrald forsvinder selv om man sætter en seddel på med "Forkert sorteret affald", eller  "Patienten opfylder ikke henvisningskriterierne". Multisyge patienter forsvandt ikke da man afskaffede intern medicin som lægespeciale og startede.

Schröedingers skraldespand siger måske det hele

Skrald er rodet voksenunderholdning

https://x.com/timmo_42/status/1764684091348107369?s=20