Lægers uskrevne regler

 ‘Gud gav os en mund der kan lukke og ører der ikke kan lukkes....på en eller anden måde burde det vel sige os noget....men hvad?’ (Edward Steichen)

Sidste blog handlede om de uskrevne patientregler. Nu er tiden kommet til de usynlige regler der styrer lægers relation med patienter.

Det sker meget sjældent, at en patient beder lægen om at holde mund, men det ville måske hjælpe lægen en gang imellem, for i to ud af tre lægesamtaler er patientens eneste bidrag til samtalen ”hmm” og det betyder omvendt, at hver 3.læge tilsyneladende er tilfreds med, at denne ret uspecifikke lyd gør det ud for en patientinddragende samtale. Forståelsesrammer er som tandbørster - vi har alle vores egen og vi ville brække os hvis vi skulle bruge de andres. Læger og patienter har imidlertid et problem her, for de er nødt til at prøve at forstå hinandens, ofte forskellige, forståelsesrammer, hvis de vil have en konstruktiv samtale: læger for at kunne lave et stykke tilfredsstillende og holdbart professionelt arbejde som giver mening for patienten og for patienten gælder det om at få anerkendelse og lindring for sine symptomer med minimal angst og positive fremtidsudsigter. Og dét kræver at vi er villige til at bruge hinandens tandbørster.

Sygdom er en meget dårligt defineret tilstand & lægevidenskab forstås bedst som en, uskøn, kunstart. Men selv uskønne kunstarter har uskrevne regler – det gælder også lægevidenskab. I sidste blog forsøgte jeg at komme med nogle bud på patienters uskrevne regler, så her følger et bud på de uskrevne lægeregler, som patienter kan have gavn af at kende.

•        Det vi lærer på studiet bruger vi kun sjældent. Vi gennemgår en mesterlære – og dét vi lærer afhænger af mesters stil: nogle tror de selv er en kost mens andre tror patienten er kosten. Og mester er, på godt og ondt, den seniore læge, der tydeligst udtrykker holdninger og viser lærlingen de ”smarte tricks” til at komme gennem dagen.

•        Vi går ureflekterede ud af de fleste patientsamtaler – vi finder aldrig rigtig ud af hvorfor nogle samtaler går godt mens andre går skidt.

•        Vi bærer nag: én besværlig patient præger de efterfølgende samtaler med sagesløse patienter.

•        Vi har tænker anderledes når blodsukkeret er lavt – vi skærer hjørner og klipper hælen af når vi er sultne.

•        Vi kan kun håndtere ét organ ad gangen og bliver forvirrede af sociale problemer. Jo mindre vi ved om patienten jo lettere er det at tage en beslutning – også kaldet neutral sagsbehandling.

•        Vi kender ikke Dr. Google eller hans kliniske teorier, der sjældent er beskrevet i lægebøgerne

•        Det er egentlig patienten, der er syg, men læger kommer ofte i tvivl og så svækkes deres dømmekraft.

•        Halvdelen af læger er bange for at lave fejl eller at blive uretfærdigt beskyldt for at lave fejl mens 9 ud af 10 læger i samme undersøgelse mener det er arbejdspres og dårlige vilkår der skaber fejl. 0-fejls kulturen forhindrer læger i at lære af fejl.

•        Hvordan lægen opfatter en patients problem afhænger af læge-patient relationen. Patientens sygdom og relationen med lægen styrer, hvad lægen fokuserer på i patientens historie. Hvis lægen kan lide dig og du kan lide lægen, så går det glat og godt.

•        Sygdomskategorier er mest vigtige under lægestudiet – sygdomskategorier er mindre i den kliniske hverdag. Sygdomskategorier er vigtigst i akutte situationer – mindre vigtige i den praktiserende læges langvarige behandlingsrelation med patienten.

•        Specialiseringen driver udviklingen hen imod sygdomskategorier og den ”one-size-fits-all” tankegang, der ligger bag retningslinjer.

•        Hvor trist og ubehageligt det end måtte være, så er diagnoser et socialt skabt fænomen. Antropologer observerede 30 læger i 168 timer og fandt at diagnoser blev til i relationer og kontekster mere end i retningslinjer. De fandt at lægers data og informationer, der danner grundlag for diagnostik, er fragmenterede og derfor udvælges kontekstuelt. Ikke overraskende så påvirker og forvirrer afledning og forstyrrelser de fleste beslutningsprocesser, mens den begrænsede tid forhindrer refleksion over det diagnostiske forløb, hvilket betød at man ofte for længe fastholdt forkerte diagnoser/kliniske overvejelser.

•        Læger overser i 70 % af tilfældene når sociale problemer er direkte årsag til indlæggelse, fordi der ikke er en diagnose tilknyttet social co-morbiditet. Sygdomsproblemer, der ikke er omfattet af retningslinjer opfanges ikke. Hvis afdelingen fik flere penge for at registrere de sociale forhold ville ulighed i sundhed blive tydeligere.

•        Mandlige og kvindelige læger er ikke ens: mandlige læger ordinerer mindre smertestillende medicin, bestiller flere undersøgelser uden værdi og mænd afbryder kvinder 95 ud af 100 gange. Det er blevet sagt at ”Når både mænd og kvinder har bukser på er det ikke så svært at kende manden: det er ham der lytter” (anonym).

Ubevidst bias og overdreven reference til irrelevante detaljer om patienten, ”framer” patienten  uden at levne patienten en chance for at forsvare sig. Andre har beskrevet hvordan røgen fra slagmarkshumoren i kirurgernes kaffestue forplanter sig i patientsamtalerne. Ord betyder noget. F.eks. kan stigmatiserende sprogbrug i journalen påvirke yngre lægers tilgang til patienter på en signifikant negativ måde og ændre f.eks. deres bedømmelse af patienters smerteoplevelse i subjektiv retning og påvirker patientbehandlingen negativt i mindst 10 år efter der første gang optræder en stigmatiserende omtale af patienten. Lægesprog er nok uhyre præcist for andre læger, men ikke for patienter. Vigtige detaljer går tabt når lægesprog skal oversættes til lægmandssprog, fordi læger ikke uddannes til at bevare detaljerne i forklaringer.

”Tålmodighed er hovednøglen i enhver situation. Man må have sympati for alt, overgive sig til alt, men stadig skal man være tålmodig og overbærende”, sagde Franz Kafka, men det har sin pris, at være lydhør og tage beslutninger dagen lang. I løbet af dagen bliver vore beslutninger mere og mere sløve. Når vi bliver trætte bliver vi overmandet af ideer vi for længst har tænkt igennem og afvist mens vi var mere friske. Beslutningstræthed pga overbelastning og mental udmatning på grund af patienters kompleksitet og tvetydighed påvirker kvalitet og dømmekraft hos læger, ja selv kvalitetskontrollen bliver træt og laver fejl. Beslutningstræthed er farligt, men er almen menneskeligt, og der skal derfor tages hånd om det i arbejdstilrettelæggelse.

Læger bliver oftere udbrændte mener mange, men andre har peget på at det måske er udtryk for et mere eksistentielt problem: læger lider af moralske skader fordi de ikke kan gøre det de troede de var ansat til. Men læger er så heller ikke helt enige om hvad de er ansat til: Forskning? Patienter? Penge? Administration? Produktion? Passe på sig selv? Og der er ingen der kan hjælpe dem med at svare på det. Men sagen er, at uanset årsagen, så er moralske skader, følelsesmæssig udmatning og udbrændthed blevet kædet sammen med brud på patientsikkerheden, så det skal tages alvorligt – for lægens og for patientens skyld. Der er behov for at læger involveres (og involverer sig) mere i beslutninger om deres arbejdsforhold, teknologibehov- og anvendelse ligesom der er behov for at forholdene omkring deres traditionelle autonomi afklares. Endelig er læger ofte dem der ser resultatet af ulighed, forskelsbehandling og uretfærdigheder, men de har ikke kompetencer til at gøre noget ved årsagerne og er ofte placeret i stillinger, hvor det kan være problematisk at ytre sig om socialpolitiske forhold. På den anden side er læger umanerligt forfængelige og er mest tilbøjelige til at tale de fattige og sårbares sag, hvis det kan bibringe dem selv noget stjernestøv og en lidt højere H-faktor.

For overleve, udvikler læger et lægeligt ”overjeg”, der tjener til at formindske lægers personlige lidelse og til at beskytte læger mod for stærke følelser af skyld, frygt og håbløshed. Hvis den lægefaglige side af det medicinske ”jeg” dominerer, kan læger dog forsømme at pleje de personlige roller, der er afgørende for deres eget velbefindende, herunder når de selv bliver syge og i forhold til patientens rolle. Måske er der behov for en ny pagt mellem læger og patienter, der gør det muligt for læger og patienter kan være fejlbehæftede og opfører sig menneskeligt – vi kan alle få nok af overbelastning og urimelige krav og bør være acceptabelt at kunne sige, at  "nu er nok er nok, der er ikke mere at gøre” – både for patienter og læger.

Læger skal kunne mange mærkelige ting, oftest ting de slet ikke lærte i den sorte lægeskole. Hvad er social ulighed i sundhed? Hvordan påvirker neo-liberalismen menneskers helbred? Hvad er en sygdomsbyrde? Hvem bestemmer i sundhedsvæsnet? Hvorfor siger patienter noget andet end det der står i bøgerne? Men de skal også forholde sig til meget (meget!) forskellige patienttyper: Google-patienten, den aggressive patient, patienten der er vant til at bestemme, den stille patient, den grådkvalte patient, den intimiderende patient, den shoppende patient, den nedladende patient og den servile passive patient.

Udover spændende og udfordrende patienter, der kan internettet udenad, så skal læger også lære at tackle ubehøvlede, højrøstet og mobbende kollegaer, nedbrud i konstant skiftende IT-systemer, en organisation der nægter at blive klogere og de skal lære at beskytte sig selv mod det selvekspanderende dokumentariske pseudoarbejde og udbrændthed.

Patienter leder efter et normalt liv med sygdom, mens lægen skal finde det unormale i sygdommen. Fordi normalitet kun skabes ved hjælp af uorden og indefra for kroniske patienter, så bør læger også tilbyde patienter den metafysiske hjælp, de har brug for til at skabe mulighed for en, omend uregelmæssig, normalitet. Bedre behandlinger kan kun opnås, når videnskabelige-teknologiske fremskridt bliver matchet med lige så store fremskridt i lægers humanistiske kompetencer. Der er brug for at der på ledelses- og beslutningstagerniveau spreder sig en ydmyghed og respekt for kompleksiteten i nutidens medicin og det brede spektrum af arbejdssammenhænge, hvor patienter og læger (og andre ansatte) mødes. Med specialisering, øget hastighed og teknologisering er der ekstra grund til at overveje en meget mere detaljeret viden om læge-patientforholdets rolle i patientinddragelse. Teknologien skal nok overleve, men hvis vi ikke insisterer på den humanistiske forståelse af patientbehov og lægers interaktionsstil, så kommer teknologierne til at forstærke de mest negative sider af læge-patientforholdet. ”Den der læser lægevidenskab uden bøger sejler uden søkort, men den der læser til læge uden patienter lægger aldrig fra kaj” som William Osler sagde.

Læger tilegner sig gode forudsætninger (moral, etik og viden) lige så let som mæslinger, men det kræver at de bliver udsat for dem, som filosoffen og teologen Francis Schaeffer har udtrykt det. Og dét er måske problemet, for hvis lægestuderende ikke aktivt og løbende eksponeres for de gode forudsætninger, så vil de være mere tilbøjelige til at lade sig smitte med det skjulte curriculum, der sælges af de negative rollemodeller lige så let som man kunne sælge livsforlængende eliksirer til de hungrende kunder i det vilde vesten.

Skraldespandsdilemmaet - et amatør-antropologisk foto feltstudie

foto @hominemXV

Er skraldespande for små eller er mennesker grisebasser? - Skraldespanden som mikrokosmos.

Vice-guvernør Dan Patrick i Texas sagde om årets seneste amerikanske skoleskyderi i maj 2018, at problemet med skoleskyderier er, at der er for få døre i skolerne. Havde der været flere døre i skolen var flere elever sluppet ud. Hvis hver elev havde haft deres egen udgang var alle sluppet væk fra, som vice-guvernøren forklarede. Og dermed fik Dan Patrick på fornemste vis illustreret hvorfor politik handler om at sætte sig på problemet, historien og løsningen. Den der styrer historien vinder. Problemet er bare at uanset hvor mange døre der er i skolerne så kan industrien altid komme op med et våben der skyder lidt hurtigere end vi kan nå at sætte flere døre i.



Så engang en film om en mand, der havde opfundet en spray der fik hundelorte til at gå væk. Han blev stenrig, men firmaet gik konkurs da en dreng på TV spurgte ham: hvor bliver hundelorten af og hvem har lagt den der i første omgang? Dét kunne han ikke svare på og så gik det op for alle at han ikke helt kunne forklare meningen med sit produkt: dem der smider hundelorten skal have et sted at smide den og hundelorte forsvinder ikke bare med en magisk spray. Hvis man tilbyder et produkt, så skal det også løse opgaven. Ellers starter det en ukontrollabel epidemi af disrespekt.

En borgmester gav i et avisinterview udtryk for irritation over at kommunens borgere efterlod skrald i parkerne - hans løsning var at de bare kunne tage det med hjem. Men det medfølgende billede fra den pågældende park giver anledning til nogle basale overvejelser: det er klart at der er svinemikler der har spredt skrald rundt på græsplænen i baggrunden, men ser man lidt nærmere på billedet kan man se at skraldespanden for det første er fyldt til randen, dernæst har de venlige parkgæster forsøgt at hænge medbragte poser med skrald på de (formentligt kunsteriske) metalsider, derpå har gæsterne lagt skrald i ringe omkring skraldespanden (næsten som ringe i et træ, så man kan regne ud hvor mange uger der er gået siden sidste tømning). Ca 1½ meter fra skraldespanden har parkgæsterne så formentlig givet op og har i afmagt smidt skraldet der hvor de har siddet i parken. Skraldespanden gav visuelt indtryk af forfald og ligegyldighed overfor skrald: kommunen gider alligevel ikke at tømme skraldespanden så hvorfor skulle gæsterne føle trang til at rydde op? Som djævelens advokat kunne man tillade sig spørgsmålet om den pågældende skraldespand 1) er stor nok, 2) tømmes ofte nok, 3) kunne udvikles så der kom flere metalkroge til skraldeposer i spidsbelastningssituationer. Man kunne også spørge sig selv om kommunens ansatte gennem løbende refleksion havde lavet de fornødne analyser af skraldesituationen og om de havde en strategi for løsninger: ved de overhovedet hvem der kommer i parken? Der er sandsynligvis en overrepræsentation af personer der bor i lejligheder uden adgang til have - dvs. de bor ikke i et hus hvor der er plads til at folde sig ud men i en lejlighed med små skraldeposer og langt til skraldespanden - de fester i det offentlige. 

Foto: Josephine D.C 

Endelig kan man, med hundelorte spray ideen, overveje om summen af skrald ikke er konstant. Skrald forsvinder ikke af sig selv eller med en magisk spray. Undersøgelser har tydeligt vist at diserspekt for regler i det offentlige rum er smitsomme - det kræver kun at én person bryder reglen, så følger en masse andre med....og mænd er 3 gange hyppigere regelbrydere end kvinder (Se f.eks. Should I stay or should I go?). http://lebs.hbesj.org/index.php/lebs/article/view/lebs.2018.65.

Kommuners skraldespands doktrin trumfer alligevel alle ideer om nudging: hvis tilbud fjernes forsvinder skrald, fattige,syge, ældre & misbrugte børn: En kommune gik radikalt til værks og fjernede skraldespandene - så forsvandt skraldet  så forsvandt skraldet - vupti! 

I London har man, nok lidt midlertidigt......, løst skraldeproblemet ved at sætte en seddel på affaldscontainere: Tømmes ikke fordi indeholdet er forkert....!

Radikale Venstre foreslog at man skulle kunne give bøder til personer, der smider skrald på gaderne: "Der er kun uddelt i gennemsnit fire en halv bøde om året i de seneste år. Politiet har ikke tid til det, de har mange andre opgaver. Derfor synes vi nu, at det er en opgave, som kommunerne bør tage på sig", sagde Ida Auken til TV2.

Konservative  topper op på det jurdiske tag-selv-bord og vil lade p-vagter udstede bøder for affald på gade vil lade parkeringsvagter udstede bøder for affald på gaden. Smart at lade en i forvejen stærkt udskældt og forhadt personalegruppe tage skraldet med skraldebøder.

Selv byggepladser har et skraldespandsproblem, men dem er der ingen ansvarlige politikere, der tør røre ved.

Kommunerne udfordres i det hele taget på så mange fronter at de ofte virker samspilsramte: imens de kommunale medarbejdere krigerisk bekæmper hybenrosen triller borgerne hen i nærmeste plantecenter og køber selvsamme plante.

Den nemme ledelsesløsning er at udsende hjørnekontors beslutninger, udsende retningslinjer og opstille formanende skilte.Det er nemmere at sætte et skilt op, der advarer om problemet end at løse problemet

 

Andre gange får skilte i det offentlige rum deres helt eget liv, mens brugerne forgæves prøver at skabe mening i dis-informationerne


 Nogle gange ser det ud som om der bare med djævelens vold og magt bare skal stilles noget op i det offentlige rum, som viser ledelsens handlekraft og pseudoempati - uanset funktionaliteten:

Mange steder har det vist sig at knapperne ved fodgængerfelterne ikke er forbundet med noget som helst - det giver bare fodgængerne en illusion af omsorg og indflydelse.

I det hele taget er holdningen til sundhed tvetydig og bygger på samme skraldespandspædagogik. Vi opfordres til at cykle på arbejde, men på arbejdspladsen mener man cykler er livsfarlige - fordi cyklerne stilles udenfor det allerede overfyldte cykelstativ

Sundhedsområdet har sin helt egen skraldespandspædagogik.
Liberal alliance foreslog at der blev lukket for receptfornyelse hos vagtlægen...men hvem går det ud over? Diabetespatienter, unge piger der mangler p-piller, psykisk syge, hjemløse, ældre, ensomme og så den brede befolkning, der bor dér hvor lægerne ikke vil bo.

På sygehusene klager personalet over at patienter har for mange pårørende på sengestuerne. Spørgsmålet er bare igen: er der for meget personale, for små sengestuer, for mange patienter eller for mange pårørende?

Skraldespandspædagogikken havde også fat i Danske Regioners næstformand Ulla Astman's da hun kom med en provokerende melding om at læger burde droppe berøringsangsten, være modige og gå mere frisk til de sårbare patienter, der er for tykke storrygere med højt alkoholforbrug. Nu skal samfundets skrald, misbrugere og kronikere, der står som symboler på ulighed i sundhed, samles op af de fortravlede og fortvivlede praktiserende læger. ulighed i sundhed skabes af socio-økonomiske vilkår, der ligger helt uden for sundhedsvæsnets kompetencer og behandlingsmuligheder.

Lighed i sundhed har længe været misforstået: alle har lige adgang til sundhedsvæsnet, men udbyttet er ulige. Det er patientens egen opgave at få det maksimale ud af sundhedsvæsnet - det er ikke det offentliges opgave. 

Du har fået en cykel så hold nu mund og vær lidt taknemmelig. Brok betyder utaknemmelighed. Der laves sundhedskampagner til den raske og rørige middelklasse, mens resten må tilpasse sig:
I 20 % af opkald til akut telefonen er det ikke muligt for personalet at afgøre hvad der er problemet.Personalet siger det er fordi de er påvirkede eller af andre årsager ikke kan udtrykke sig klart. Det fik den lægelige chef for akuttelefonen til, en anelse desperat og utopisk, at foreslå en skraldespandsløsning: "vi må uddanne dem der ringer til at udtrykke sig klarere".

Heller ikke psykiatrien slipper for at blive kørt gennem skraldespandsanalysen: Psykiaterne skriver for lange notater mener cheferne – det er ikke sundhedsplatformens notatfunktion, der er for lille argumenterer direktør Svend Hartling i et interview i Ugeskrift for Læger, ”Sundhedsplatformen handler grundlæggende om en kulturændring og en stor omlægning af arbejdsgangene hos psykiaterne lige som hos lægerne i somatikken. Psykiaterne har været vant til at skrive lange notater, og vi beder dem nu om at gøre det kortere og mere præcis. For journalerne kan også blive for lange og for detaljerede. Så kan det godt være, at selve skriveprocessen tager lidt længere tid, når psykiaterne har snakket med patienten, men til gengæld er der andre processer som stuegang og opfølgning, som bliver kortere. Jeg ved godt, at psykiatrien er et specielt speciale, men der er også somatiske specialer, der er vant til at mange detaljer i deres samtaler og beskrivelsen af patienten. Og vi holder altså fast i, at vi ser ens på specialerne og laver dermed ikke særreglerne for enkelte specialer,” sagde direktøren.

Det er som om årtiers slåskampe om stadigt færre midler til mennesker og flere og flere midler bundet i dyr medicin og teknologi har slidt ledernes empatisk evner op. De er blevet til blå mænd på genbrugspladsen, som skal skælde ud over borgernes lemfældige omgang med skrald og deres eneste opgave er at opdele probelmer i 3 kategorier: småt brændbart, stort brændbart og restaffald der skal gemmes langt væk i deponi.

Skraldespandspædagogik er opstået fordi  det offentlige holdes i en så stram snor at der ikke findes andet svar på en fyldt skraldespand end at folk er nogle svin og løsningen  er derfor at afskaffe skraldespande. Men nu er bunden af skraldespanden nået. Skrald forsvinder ikke med en spray og patienter bliver ikke væk bare fordi man afskaffer sygehussenge. Spørgsmålet er om man ser en overfyldt skraldespand eller et spændende problem. Måske skulle sygehusejere og ledere se lidt på nogle af de interessante løsninger der er kommet ud af nudging ideerne, der bygger på detaljerede antropologiske studier af mennesker faktiske adfærd og beslutningsprocesser:

Så, ledere i det offentlige: mennesker er ikke personlighedsløst skrald. De er rationelle personer der reagerer på de præmisser i stiller op, som I ofte ignorerer og derfor kommer I til at opstille uholdbare løsninger. Der er mange grunde til at skraldespanden er fyldt og der kan sagtens være flere legitime grunde på én gang.

Når man kender sine kunder godt, så kender man deres styrker og deres svagheder og så bliver reglerne praktiske og til alles fordel.

 

Prøv at overveje HVEM det egentlig er der skal tilpasse sig: strukturen, de ansatte, organisationen eller patienten

Er der overhovedet en vej gennem organisationen? Har alle den samme idé om organisationens formål? Laver vi skrald, samler vi skrald op eller skælder vi dem ud der efterlader skrald så vi får mere arbejde?

Så: ikke mere varm luft fra de varme lande om at folk må tage deres skrald med hjem, fravælge nogle pårørende eller sætte cykler i overfyldte cykelstativer

 Og lad være med at gemme de gode løsninger væk bag en hård skraldespands logik

Forstå jeres kunder - selv overklassen kan blive sårbar når de ikke lige passer ind eller produktet ikke er tilpasset den enkelte patient

Nogle gange skal man så bare beskrive følelsen præcis som det er:

 

(Foto: Marcello Morns)

Foto: Heidi Stensman

Skrald og patienter har én ting til fælles: der er ikke andre til tage sig af dem og de forsvinder ikke med en magisk spray. Der er ingen skraldemænd, der rydder op, hvis skraldemændende ikke gør og der er ingen patienter der forsvinder bare fordi deres seng forsvinder. Hverken patienter eller skrald forsvinder selv om man sætter en seddel på med "Forkert sorteret affald", eller  "Patienten opfylder ikke henvisningskriterierne". Multisyge patienter forsvandt ikke da man afskaffede intern medicin som lægespeciale og startede.

Schröedingers skraldespand siger måske det hele

Skrald er rodet voksenunderholdning

https://x.com/timmo_42/status/1764684091348107369?s=20