En undersøgelse fra Harvard Medical School fra 2013 påviste
at kirurgiske uddannelseslæger 3 gange så hyppigt som medicinske
uddannelseslæger oplevede at de blev behandlet
hårdt eller ydmyget hvis de fortalte
om en fejl de havde lavet og 5 gange så hyppigt oplevede at de måtte gå på
kompromis med deres værdier når de oplevede fejl. Kirurgiske uddannelseslæger følte
overodnet at de har mindre ytringsfrihed end andre uddannelseslæger. I en anden
undersøgelse følte medicinstuderende at metoderne i narrativ medicin forbedrede deres kommunikative evner,
styrkede deres empatiske evner og narrativ medicin var et værktøj, der satte
dem i stand til fortsat personlig og faglig udvikling gennem refleksion –
problemet var bare at metoden blev anset for at være kontra-produktiv
(kontra-kulturel) af deres ældre kolleger, når de kom ud i klinikken, hvorfor
de fleste valgte at lægge metoden fra sig. Kommunikations fejl i
sundhedsvæsenet er meget komplekse og har vist sig at hænge meget tæt sammen
med forskelle i hierarki, magtkampe, bekymringer over manglende lydhørhed hos
ledelsen, tvetydige
eller modstridende roller og direkte konflikter. Onde, lidt for tydelige,
rollemodeller blandt læger kan tvinge yngre kolleger til at lave fejl. For 7 år siden søsatte
Sundhedsstyrelsen en kort uddannelse af kulturmediatorer på sygehusene. Det var
typisk yngre sygeplejersker, der blev sendt på en uddannelse på et dansk
universitet, hvor fokus viste sig at være på tværkulturel konflikt håndtering.
Da de veludrustede kulturkonflikt mæglere kom tilbage i afdelingen blev de mødt
af de ældre kollegers irritation og mishag: vi gider ikke at høre om det der kultursammenstød. Projektet stoppede,
for konfliktmæglerne var nok velforberedt på konflikten med
indvandrerpatienter, men ikke på frontalsammenstødet med det uofficielle
curriculum: den tunge kulturelle kode sirup vi kalder ”plejer”. Til en forelæsning for medicinstuderende blev
en kompleks og stor gruppe patienter med et smart snuptag placeret i en særlig oprettet
kombineret social-diagnose kasse, som de studerende fremover bekvemt kan
anvende - som forelæseren udtrykte det: ”…..og
så er der 'etniske smerter' det er sådan når de ligger og beklager sig højlydt
og så er der alligevel ikke noget galt og de skal bare sendes hjem".
Sygehusene modtager uslebne diamanter fra lægeskoler og
professionshøjskoler. For at de kan glide ind i sygehuskulturen skal de 1) lære
det uformelle curriculum 2) lave en masse fejl når de støder ind i det
uformelle curriculum og 3) acceptere og internalisere det uformelle curriculum
som den mindst ringe samarbejdsform på et sygehus. Det skjulte curriculum er
det værktøj de ældre kolleger bruger til at imponere og samtidig påtvinge yngre
kolleger en bestemt måde at samarbejde og kommunikere på.
Det uformellem curriculum er på trods af sit omfang, en
usynlig lærebog. Den ligger ikke på intranettet, der cirkulerer ingen
piratkopier af den, og der er ingen der vil indrømme at de har læst den. Det gør
det ikke mindre spooky at der er skrevet over 133.000 videnskabelige artikler
om det uformelle curriculum på lægeskoler. Ideen om det uformelle eller skjulte
curriculum er gammel, men beskrives første gang i detaljer i Jacksons Life
in Classroom fra 1968. Alligevel er der ikke så meget som 5 minutters
omtale af det på de danske lægeskolers curriculum. Hvordan kan vi som læger
undgå at se et så gammelt og velbeskrevet problem i øjnene? Vi, der højlydt brøster
os af at være drevet af evidens, forskning, objektivitet og humanisme, har i
virkeligheden et broderskab i hospitalernes kældre (ikke kun på Riget), hvor vi
holder fast i at der er to slags viden: den synlige teoretiske viden, de
studerende tilegner sig mens de egentlig bare venter på at være modne nok til
at modtage den rigtige viden: det uformelle curriculum. Vi giver dem en lille forsmag
i lægeskolens tredje år, som beskrevet i The
Devil’s in the third year: a longitudinal study of erosion empathy in medical
schools fra 2009. Ved gentagne gange at måle medicin studerendes empati
over en årrække kunne man se at selv den mest hardcore empatiker måtte
underlægge sig virkelighedens usynlige curriculum og lægge den studentikose
blødhed fra sig i mødet med de ældre kolleger og sygehusets tidsrammer når de
kom i klinik første gang i det 3. studieår. Andre har påvist hvordan moralsk
og etisk klinisk beslutning forringes under lægeuddannelsen, fordi man ikke
har respekt for hvordan de skjulte værdier i organisationer og afdelinger
bidrager til problematisk umoralsk
lægeadfærd. Man taler om det uformelle curriculum som de relativt ufarlige
og banale adfærdsregler der altid vil være en del af en faggruppe, en
organisation og en afdeling. Der er imidlertid også et skjult curriculum som
helt unddrager sig analyse eller modernisering. Det skjulte curriculum er den
lavmælte men effektive proces hvorigennem unge læger trænes til effektivitet,
”hensigtsmæssig” patientforståelse, kliniske stereotypier, særlige kognitive
tricks og udelt hensyn til organisationens interesser. Den skjulte ”læseplan”,
giver studenternes ældre kolleger et spillerum at indprente eleverne de voksnes
værdier, overbevisninger og vigtigst, den "dominerende" kulturelle
holdning til arbejdet med patienter. Det skjulte lærestof siver ad uransagelige
veje ind i de studerendes tankegods – det er ikke noget der direkte prædikes
men er de underliggende toner der farver den måde de studerende langsomt ændrer
deres måde at se mennesker som patienter på. Men da den skjulte viden ikke er
til diskussion eller fælles refleksion vil der på en årgang af lægestuderende være
lige så mange versioner som der er studerende og hver lærer vil have sit unikke
curriculum. De studerende må selv rode mellem de mange versioner der serveres
for dem og i deres afmagt vil de ofte følge de mest højlydte og tydelige
kolleger – måske ikke altid dem med det bedste skjulte curriculum, men det er
lettere at efterabe fordi det udtrykkes tydeligere. Og hvordan vælger man den
bedste rollemodel når ikke ved hvad der bedst? Studenter tvinges til at vælge
den lette vej: lær hurtigt de sociale koder, tilegn dig de kliniske færdigheder
og få vinget nogle checkbokse af, så de kan se du er forandringsparat og
tilpasningsmoden.
Det er nærliggende at tro at mens det formelle curriculum
sikrer lighed og transparens i patientbehandling, så introducerer det uformelle
curriculum en vilkårlighed og egenrådighed der står udenfor regulering samtidig
med at den med stor sandsynlighed bidrager til den ulighed i
behandlingskvalitet vi ser som følge af patienters uddannelsesniveau, social
klasse og social kapital. Hvis vi vil ulighed i sundhed til livs er vi nødt til
at overordnet set at tage fat om det uformelle og det skjulte curriculum, få
det beskrevet og tilnærme det til det formelle curriculum. I stedet for at unge
læger bliver klædt af i det virkelige liv skal vi klæde dem ordentligt på til
det virkelige liv og det gør vi ved at gøre det skjulte curriculum synligt og
genstand for åben refleksion. Kliniske lektorer og seniore læger på sygehuse
skal trænes til at have fokus på at skabe en fælles forståelse for de gode
sider og værdier i det uformelle curriculum. Medicinstuderende skal lære hvor
potent medicin empati er: noget så simpelt som øjenkontakt
med lægen kan styre blodsukker og blodtryk. Hvis man lærer de studerende at
se
sociale udfordringer som en co-morbiditet (i modsætning til en irriterende
forstyrrelse) opnår man betydeligt bedre compliance. Hverken empati eller
social co-morbiditet er en del af det uformelle/skjulte curriculum. Lighed i
sundhed er ikke en verbal reform – den kræver at læger forstår hvordan deres
egen adfærd kan bidrage til ulighed. Det utroværdige uforudsigelige skjulte
curriculum er ikke skjult for sjov.
(Tak til Andreas Eiset for citat fra forelæsning)
