Sure læger sjusker mere

Læger er ofte mindre begejstrede for uopfordrede patient vurderinger af deres indsats. Nu har en mindre gruppe læger ekstra grund til at være bekymrede over, hvad der egentlig foregår dér på den anden side af lægens bord. I en ny undersøgelse publiceret i JAMA Surgery omfattende over 32.000 kirurgiske patienter, koblede man en bred vifte af oplysninger fra en klinisk database, der, udover de traditionelle operationsoplysninger, komplikationer og followup, systematisk også havde indsamlet alle uopfordrede patient ytringer om kirurger. Der er tale om patient observationer af deres egne samtaler, samtaler de har overværet med andre patienter og kommunikation mellem kirurgerne og plejepersonalet. Kirurger hvor patienter mindst én gang før aktuelle operation havde kommenteret deres kommunikationsstil havde post-operativt signifikant flere kirurgiske komplikationer, flere medicinske komplikationer og flere genindlæggelser. Samlet set var der efterfølgende 13,9 % flere komplikationer hos de sangvinske læger med en tidligere dokumenteret påfaldende kommunikationsstil.

Man har i flere tidligere tværsnitsstudier set en tydelig sammenhæng mellem dårligt samarbejdsklima på operationsafsnit, dårlig patientkommunikation og så komplikationsrate (1-3). Men det nævnte nye studie er det første prospektive studie, der dokumenterer en regulær årsagssammenhæng: sure læger skaber flere komplikationer gennem deres intimiderende kommunikationsstil. Det er også det første studie, der prospektivt viser at et dårligt samarbejdsmiljø, bedømt på dokumenteret ubehagelig tone i samtaler mellem læger og plejepersonale, også skaber øget risiko for komplikationer.

Jeg har tidligere forsøgt at beskrive hvordan det skjulte curriculum på nogle afdelinger skaber en frygt kultur og en forandrings modkultur, som selekterer læger der kan ”tåle mosten” og ”tale sproget”, mens andre sies fra og må finde andre afdelinger eller specialer (Læs: Rigtige kirurger hader catering kompetencer). Dét indlæg fik jeg mange hug for. Specielt faldt karakteristikken af den superdygtige, men utilnærmelige og sure omstillingsresistente kirurg mange for brystet. Studiet fra JAMA beskriver imidlertid videnskabeligt set denne person meget præcist og baseret på patient udsagn om lægers opførsel. Der er to patient citater i artiklen, der siger det bedre end tal og statistik: “Jeg spurgte doktor Y hvor lang tid han troede operationen ville tage. Han svarede: ’Hør nu, din kone vil dø uden denne operation, ikke. Hvis du hellere vil stille mig spørgsmål end lade mig gøre mit arbejde, så kan jeg lige så godt gå hjem og lade være med at operere hende’”. Mens en anden patient havde følgende observation: “Jeg overværede en meget intens menings udveksling mellem læge Z og en sygeplejerske. Det var meget svært at overvære hvordan lægen tydeligt forsøgte at ydmyge en anden person på den måde. Jeg skammede mig over at overvære det og det gav mig en følelse af sårbarhed som patient”.

Patient inddragelse er det nye plaster på sundhedsvæsenets største sår: patient fjendtlige kulturer, negativ psykologi og sygelig samtalestil interkollegialt og med patienterne. Studiet her tyder på, at patienter måske er bedre end os selv til at sætte dagsordenen for den stille nødvendige revolution i sundhedsvæsenet: vi skal tale ordentligt om og med patienterne og hinanden. Det ér ikke læger, der skal skabe sårbarhed hos patienter. Sig nej til de sure læger, der får dig til at lave fejl – så er du sød.

P.s. alternativ adgang til blog indlægget ” Rigtige kirurger hader catering kompetencer”, hvis du ikke har adgang til det via Ugeskrift for Læger: http://ligeglobalsundhed.blogspot.dk/2016/04/rigtige-hjernekirurger-hader-catering.html

1.       Hickson  GB, Federspiel  CF, Pichert  JW, Miller  CS, Gauld-Jaeger  J, Bost  P.  Patient complaints and malpractice risk. JAMA. 2002;287(22):2951-2957.

2.       Stelfox  HT, Gandhi  TK, Orav  EJ, Gustafson  ML.  The relation of patient satisfaction with complaints against physicians and malpractice lawsuits. Am J Med. 2005;118(10):1126-1133.

3.       Bismark  MM, Spittal  MJ, Gurrin  LC, Ward  M, Studdert  DM.  Identification of doctors at risk of recurrent complaints: a national study of healthcare complaints in Australia. BMJ Qual Saf. 2013;22(7):532-540.

Læge identitet mellem forbandelse, fornøjelse og frustration

Studerende og unge læger skal lære et hav af skjulte sociale og faglige koder, men hvordan sikrer vi at de vælger rigtigt, når der ikke er en lærebog?

En undersøgelse fra Harvard Medical School fra 2013 påviste at kirurgiske uddannelseslæger 3 gange så hyppigt som medicinske uddannelseslæger oplevede at de blev behandlet hårdt eller ydmyget  hvis de fortalte om en fejl de havde lavet og 5 gange så hyppigt oplevede at de måtte gå på kompromis med deres værdier når de oplevede fejl. Kirurgiske uddannelseslæger følte overodnet at de har mindre ytringsfrihed end andre uddannelseslæger. I en anden undersøgelse følte medicinstuderende at metoderne i narrativ  medicin forbedrede deres kommunikative evner, styrkede deres empatiske evner og narrativ medicin var et værktøj, der satte dem i stand til fortsat personlig og faglig udvikling gennem refleksion – problemet var bare at metoden blev anset for at være kontra-produktiv (kontra-kulturel) af deres ældre kolleger, når de kom ud i klinikken, hvorfor de fleste valgte at lægge metoden fra sig. Kommunikations fejl i sundhedsvæsenet er meget komplekse og har vist sig at hænge meget tæt sammen med forskelle i hierarki, magtkampe, bekymringer over manglende lydhørhed hos ledelsen,  tvetydige eller modstridende roller og direkte konflikter. Onde, lidt for tydelige, rollemodeller blandt læger kan  tvinge yngre kolleger til at lave fejl.  For 7 år siden søsatte Sundhedsstyrelsen en kort uddannelse af kulturmediatorer på sygehusene. Det var typisk yngre sygeplejersker, der blev sendt på en uddannelse på et dansk universitet, hvor fokus viste sig at være på tværkulturel konflikt håndtering. Da de veludrustede kulturkonflikt mæglere kom tilbage i afdelingen blev de mødt af de ældre kollegers irritation og mishag: vi gider ikke at høre om det der kultursammenstød. Projektet stoppede, for konfliktmæglerne var nok velforberedt på konflikten med indvandrerpatienter, men ikke på frontalsammenstødet med det uofficielle curriculum: den tunge kulturelle kode sirup vi kalder ”plejer”.  Til en forelæsning for medicinstuderende blev en kompleks og stor gruppe patienter med et smart snuptag placeret i en særlig oprettet kombineret social-diagnose kasse, som de studerende fremover bekvemt kan anvende - som forelæseren udtrykte det: ”…..og så er der 'etniske smerter' det er sådan når de ligger og beklager sig højlydt og så er der alligevel ikke noget galt og de skal bare sendes hjem".

Sygehusene modtager uslebne diamanter fra lægeskoler og professionshøjskoler. For at de kan glide ind i sygehuskulturen skal de 1) lære det uformelle curriculum 2) lave en masse fejl når de støder ind i det uformelle curriculum og 3) acceptere og internalisere det uformelle curriculum som den mindst ringe samarbejdsform på et sygehus. Det skjulte curriculum er det værktøj de ældre kolleger bruger til at imponere og samtidig påtvinge yngre kolleger en bestemt måde at samarbejde og kommunikere på.

Det uformellem curriculum er på trods af sit omfang, en usynlig lærebog. Den ligger ikke på intranettet, der cirkulerer ingen piratkopier af den, og der er ingen der vil indrømme at de har læst den. Det gør det ikke mindre spooky at der er skrevet over 133.000 videnskabelige artikler om det uformelle curriculum på lægeskoler. Ideen om det uformelle eller skjulte curriculum er gammel, men beskrives første gang i detaljer i Jacksons Life in Classroom fra 1968. Alligevel er der ikke så meget som 5 minutters omtale af det på de danske lægeskolers curriculum. Hvordan kan vi som læger undgå at se et så gammelt og velbeskrevet problem i øjnene? Vi, der højlydt brøster os af at være drevet af evidens, forskning, objektivitet og humanisme, har i virkeligheden et broderskab i hospitalernes kældre (ikke kun på Riget), hvor vi holder fast i at der er to slags viden: den synlige teoretiske viden, de studerende tilegner sig mens de egentlig bare venter på at være modne nok til at modtage den rigtige viden: det uformelle curriculum. Vi giver dem en lille forsmag i lægeskolens tredje år, som beskrevet i The Devil’s in the third year: a longitudinal study of erosion empathy in medical schools fra 2009. Ved gentagne gange at måle medicin studerendes empati over en årrække kunne man se at selv den mest hardcore empatiker måtte underlægge sig virkelighedens usynlige curriculum og lægge den studentikose blødhed fra sig i mødet med de ældre kolleger og sygehusets tidsrammer når de kom i klinik første gang i det 3. studieår. Andre har påvist hvordan moralsk og etisk klinisk beslutning forringes under lægeuddannelsen, fordi man ikke har respekt for hvordan de skjulte værdier i organisationer og afdelinger bidrager til problematisk umoralsk lægeadfærd. Man taler om det uformelle curriculum som de relativt ufarlige og banale adfærdsregler der altid vil være en del af en faggruppe, en organisation og en afdeling. Der er imidlertid også et skjult curriculum som helt unddrager sig analyse eller modernisering. Det skjulte curriculum er den lavmælte men effektive proces hvorigennem unge læger trænes til effektivitet, ”hensigtsmæssig” patientforståelse, kliniske stereotypier, særlige kognitive tricks og udelt hensyn til organisationens interesser. Den skjulte ”læseplan”, giver studenternes ældre kolleger et spillerum at indprente eleverne de voksnes værdier, overbevisninger og vigtigst, den "dominerende" kulturelle holdning til arbejdet med patienter. Det skjulte lærestof siver ad uransagelige veje ind i de studerendes tankegods – det er ikke noget der direkte prædikes men er de underliggende toner der farver den måde de studerende langsomt ændrer deres måde at se mennesker som patienter på. Men da den skjulte viden ikke er til diskussion eller fælles refleksion vil der på en årgang af lægestuderende være lige så mange versioner som der er studerende og hver lærer vil have sit unikke curriculum. De studerende må selv rode mellem de mange versioner der serveres for dem og i deres afmagt vil de ofte følge de mest højlydte og tydelige kolleger – måske ikke altid dem med det bedste skjulte curriculum, men det er lettere at efterabe fordi det udtrykkes tydeligere. Og hvordan vælger man den bedste rollemodel når ikke ved hvad der bedst? Studenter tvinges til at vælge den lette vej: lær hurtigt de sociale koder, tilegn dig de kliniske færdigheder og få vinget nogle checkbokse af, så de kan se du er forandringsparat og tilpasningsmoden.

Det er nærliggende at tro at mens det formelle curriculum sikrer lighed og transparens i patientbehandling, så introducerer det uformelle curriculum en vilkårlighed og egenrådighed der står udenfor regulering samtidig med at den med stor sandsynlighed bidrager til den ulighed i behandlingskvalitet vi ser som følge af patienters uddannelsesniveau, social klasse og social kapital. Hvis vi vil ulighed i sundhed til livs er vi nødt til at overordnet set at tage fat om det uformelle og det skjulte curriculum, få det beskrevet og tilnærme det til det formelle curriculum. I stedet for at unge læger bliver klædt af i det virkelige liv skal vi klæde dem ordentligt på til det virkelige liv og det gør vi ved at gøre det skjulte curriculum synligt og genstand for åben refleksion. Kliniske lektorer og seniore læger på sygehuse skal trænes til at have fokus på at skabe en fælles forståelse for de gode sider og værdier i det uformelle curriculum. Medicinstuderende skal lære hvor potent medicin empati er: noget så simpelt som øjenkontakt med lægen kan styre blodsukker og blodtryk. Hvis man lærer de studerende at se sociale udfordringer som en co-morbiditet (i modsætning til en irriterende forstyrrelse) opnår man betydeligt bedre compliance. Hverken empati eller social co-morbiditet er en del af det uformelle/skjulte curriculum. Lighed i sundhed er ikke en verbal reform – den kræver at læger forstår hvordan deres egen adfærd kan bidrage til ulighed. Det utroværdige uforudsigelige skjulte curriculum er ikke skjult for sjov.

(Tak til Andreas Eiset for citat fra forelæsning)