Lægers uskrevne regler

 ‘Gud gav os en mund der kan lukke og ører der ikke kan lukkes....på en eller anden måde burde det vel sige os noget....men hvad?’ (Edward Steichen)

Sidste blog handlede om de uskrevne patientregler. Nu er tiden kommet til de usynlige regler der styrer lægers relation med patienter.

Det sker meget sjældent, at en patient beder lægen om at holde mund, men det ville måske hjælpe lægen en gang imellem, for i to ud af tre lægesamtaler er patientens eneste bidrag til samtalen ”hmm” og det betyder omvendt, at hver 3.læge tilsyneladende er tilfreds med, at denne ret uspecifikke lyd gør det ud for en patientinddragende samtale. Forståelsesrammer er som tandbørster - vi har alle vores egen og vi ville brække os hvis vi skulle bruge de andres. Læger og patienter har imidlertid et problem her, for de er nødt til at prøve at forstå hinandens, ofte forskellige, forståelsesrammer, hvis de vil have en konstruktiv samtale: læger for at kunne lave et stykke tilfredsstillende og holdbart professionelt arbejde som giver mening for patienten og for patienten gælder det om at få anerkendelse og lindring for sine symptomer med minimal angst og positive fremtidsudsigter. Og dét kræver at vi er villige til at bruge hinandens tandbørster.

Sygdom er en meget dårligt defineret tilstand & lægevidenskab forstås bedst som en, uskøn, kunstart. Men selv uskønne kunstarter har uskrevne regler – det gælder også lægevidenskab. I sidste blog forsøgte jeg at komme med nogle bud på patienters uskrevne regler, så her følger et bud på de uskrevne lægeregler, som patienter kan have gavn af at kende.

•        Det vi lærer på studiet bruger vi kun sjældent. Vi gennemgår en mesterlære – og dét vi lærer afhænger af mesters stil: nogle tror de selv er en kost mens andre tror patienten er kosten. Og mester er, på godt og ondt, den seniore læge, der tydeligst udtrykker holdninger og viser lærlingen de ”smarte tricks” til at komme gennem dagen.

•        Vi går ureflekterede ud af de fleste patientsamtaler – vi finder aldrig rigtig ud af hvorfor nogle samtaler går godt mens andre går skidt.

•        Vi bærer nag: én besværlig patient præger de efterfølgende samtaler med sagesløse patienter.

•        Vi har tænker anderledes når blodsukkeret er lavt – vi skærer hjørner og klipper hælen af når vi er sultne.

•        Vi kan kun håndtere ét organ ad gangen og bliver forvirrede af sociale problemer. Jo mindre vi ved om patienten jo lettere er det at tage en beslutning – også kaldet neutral sagsbehandling.

•        Vi kender ikke Dr. Google eller hans kliniske teorier, der sjældent er beskrevet i lægebøgerne

•        Det er egentlig patienten, der er syg, men læger kommer ofte i tvivl og så svækkes deres dømmekraft.

•        Halvdelen af læger er bange for at lave fejl eller at blive uretfærdigt beskyldt for at lave fejl mens 9 ud af 10 læger i samme undersøgelse mener det er arbejdspres og dårlige vilkår der skaber fejl. 0-fejls kulturen forhindrer læger i at lære af fejl.

•        Hvordan lægen opfatter en patients problem afhænger af læge-patient relationen. Patientens sygdom og relationen med lægen styrer, hvad lægen fokuserer på i patientens historie. Hvis lægen kan lide dig og du kan lide lægen, så går det glat og godt.

•        Sygdomskategorier er mest vigtige under lægestudiet – sygdomskategorier er mindre i den kliniske hverdag. Sygdomskategorier er vigtigst i akutte situationer – mindre vigtige i den praktiserende læges langvarige behandlingsrelation med patienten.

•        Specialiseringen driver udviklingen hen imod sygdomskategorier og den ”one-size-fits-all” tankegang, der ligger bag retningslinjer.

•        Hvor trist og ubehageligt det end måtte være, så er diagnoser et socialt skabt fænomen. Antropologer observerede 30 læger i 168 timer og fandt at diagnoser blev til i relationer og kontekster mere end i retningslinjer. De fandt at lægers data og informationer, der danner grundlag for diagnostik, er fragmenterede og derfor udvælges kontekstuelt. Ikke overraskende så påvirker og forvirrer afledning og forstyrrelser de fleste beslutningsprocesser, mens den begrænsede tid forhindrer refleksion over det diagnostiske forløb, hvilket betød at man ofte for længe fastholdt forkerte diagnoser/kliniske overvejelser.

•        Læger overser i 70 % af tilfældene når sociale problemer er direkte årsag til indlæggelse, fordi der ikke er en diagnose tilknyttet social co-morbiditet. Sygdomsproblemer, der ikke er omfattet af retningslinjer opfanges ikke. Hvis afdelingen fik flere penge for at registrere de sociale forhold ville ulighed i sundhed blive tydeligere.

•        Mandlige og kvindelige læger er ikke ens: mandlige læger ordinerer mindre smertestillende medicin, bestiller flere undersøgelser uden værdi og mænd afbryder kvinder 95 ud af 100 gange. Det er blevet sagt at ”Når både mænd og kvinder har bukser på er det ikke så svært at kende manden: det er ham der lytter” (anonym).

Ubevidst bias og overdreven reference til irrelevante detaljer om patienten, ”framer” patienten  uden at levne patienten en chance for at forsvare sig. Andre har beskrevet hvordan røgen fra slagmarkshumoren i kirurgernes kaffestue forplanter sig i patientsamtalerne. Ord betyder noget. F.eks. kan stigmatiserende sprogbrug i journalen påvirke yngre lægers tilgang til patienter på en signifikant negativ måde og ændre f.eks. deres bedømmelse af patienters smerteoplevelse i subjektiv retning og påvirker patientbehandlingen negativt i mindst 10 år efter der første gang optræder en stigmatiserende omtale af patienten. Lægesprog er nok uhyre præcist for andre læger, men ikke for patienter. Vigtige detaljer går tabt når lægesprog skal oversættes til lægmandssprog, fordi læger ikke uddannes til at bevare detaljerne i forklaringer.

”Tålmodighed er hovednøglen i enhver situation. Man må have sympati for alt, overgive sig til alt, men stadig skal man være tålmodig og overbærende”, sagde Franz Kafka, men det har sin pris, at være lydhør og tage beslutninger dagen lang. I løbet af dagen bliver vore beslutninger mere og mere sløve. Når vi bliver trætte bliver vi overmandet af ideer vi for længst har tænkt igennem og afvist mens vi var mere friske. Beslutningstræthed pga overbelastning og mental udmatning på grund af patienters kompleksitet og tvetydighed påvirker kvalitet og dømmekraft hos læger, ja selv kvalitetskontrollen bliver træt og laver fejl. Beslutningstræthed er farligt, men er almen menneskeligt, og der skal derfor tages hånd om det i arbejdstilrettelæggelse.

Læger bliver oftere udbrændte mener mange, men andre har peget på at det måske er udtryk for et mere eksistentielt problem: læger lider af moralske skader fordi de ikke kan gøre det de troede de var ansat til. Men læger er så heller ikke helt enige om hvad de er ansat til: Forskning? Patienter? Penge? Administration? Produktion? Passe på sig selv? Og der er ingen der kan hjælpe dem med at svare på det. Men sagen er, at uanset årsagen, så er moralske skader, følelsesmæssig udmatning og udbrændthed blevet kædet sammen med brud på patientsikkerheden, så det skal tages alvorligt – for lægens og for patientens skyld. Der er behov for at læger involveres (og involverer sig) mere i beslutninger om deres arbejdsforhold, teknologibehov- og anvendelse ligesom der er behov for at forholdene omkring deres traditionelle autonomi afklares. Endelig er læger ofte dem der ser resultatet af ulighed, forskelsbehandling og uretfærdigheder, men de har ikke kompetencer til at gøre noget ved årsagerne og er ofte placeret i stillinger, hvor det kan være problematisk at ytre sig om socialpolitiske forhold. På den anden side er læger umanerligt forfængelige og er mest tilbøjelige til at tale de fattige og sårbares sag, hvis det kan bibringe dem selv noget stjernestøv og en lidt højere H-faktor.

For overleve, udvikler læger et lægeligt ”overjeg”, der tjener til at formindske lægers personlige lidelse og til at beskytte læger mod for stærke følelser af skyld, frygt og håbløshed. Hvis den lægefaglige side af det medicinske ”jeg” dominerer, kan læger dog forsømme at pleje de personlige roller, der er afgørende for deres eget velbefindende, herunder når de selv bliver syge og i forhold til patientens rolle. Måske er der behov for en ny pagt mellem læger og patienter, der gør det muligt for læger og patienter kan være fejlbehæftede og opfører sig menneskeligt – vi kan alle få nok af overbelastning og urimelige krav og bør være acceptabelt at kunne sige, at  "nu er nok er nok, der er ikke mere at gøre” – både for patienter og læger.

Læger skal kunne mange mærkelige ting, oftest ting de slet ikke lærte i den sorte lægeskole. Hvad er social ulighed i sundhed? Hvordan påvirker neo-liberalismen menneskers helbred? Hvad er en sygdomsbyrde? Hvem bestemmer i sundhedsvæsnet? Hvorfor siger patienter noget andet end det der står i bøgerne? Men de skal også forholde sig til meget (meget!) forskellige patienttyper: Google-patienten, den aggressive patient, patienten der er vant til at bestemme, den stille patient, den grådkvalte patient, den intimiderende patient, den shoppende patient, den nedladende patient og den servile passive patient.

Udover spændende og udfordrende patienter, der kan internettet udenad, så skal læger også lære at tackle ubehøvlede, højrøstet og mobbende kollegaer, nedbrud i konstant skiftende IT-systemer, en organisation der nægter at blive klogere og de skal lære at beskytte sig selv mod det selvekspanderende dokumentariske pseudoarbejde og udbrændthed.

Patienter leder efter et normalt liv med sygdom, mens lægen skal finde det unormale i sygdommen. Fordi normalitet kun skabes ved hjælp af uorden og indefra for kroniske patienter, så bør læger også tilbyde patienter den metafysiske hjælp, de har brug for til at skabe mulighed for en, omend uregelmæssig, normalitet. Bedre behandlinger kan kun opnås, når videnskabelige-teknologiske fremskridt bliver matchet med lige så store fremskridt i lægers humanistiske kompetencer. Der er brug for at der på ledelses- og beslutningstagerniveau spreder sig en ydmyghed og respekt for kompleksiteten i nutidens medicin og det brede spektrum af arbejdssammenhænge, hvor patienter og læger (og andre ansatte) mødes. Med specialisering, øget hastighed og teknologisering er der ekstra grund til at overveje en meget mere detaljeret viden om læge-patientforholdets rolle i patientinddragelse. Teknologien skal nok overleve, men hvis vi ikke insisterer på den humanistiske forståelse af patientbehov og lægers interaktionsstil, så kommer teknologierne til at forstærke de mest negative sider af læge-patientforholdet. ”Den der læser lægevidenskab uden bøger sejler uden søkort, men den der læser til læge uden patienter lægger aldrig fra kaj” som William Osler sagde.

Læger tilegner sig gode forudsætninger (moral, etik og viden) lige så let som mæslinger, men det kræver at de bliver udsat for dem, som filosoffen og teologen Francis Schaeffer har udtrykt det. Og dét er måske problemet, for hvis lægestuderende ikke aktivt og løbende eksponeres for de gode forudsætninger, så vil de være mere tilbøjelige til at lade sig smitte med det skjulte curriculum, der sælges af de negative rollemodeller lige så let som man kunne sælge livsforlængende eliksirer til de hungrende kunder i det vilde vesten.

Randomiseret nonsens slår socialt DNA i kampen om forskerkroner

Forskere blev taget på sengen af Trump. Resultatet af stress induceret overspisning bliver nu kaldt the Trump 10 – som udtryk for de 10 kg som bekymrede amerikanske borgere har taget på i løbet af de første 100 dage af hans embedsperiode. Tidligere hed det the freshmen 15 – de 15 kg som stressede og forvirrede førsteårs universitetsstuderende tog på i starten af studiet. Forskning skal konstant tilpasse sig virkeligheden, hvor nye informationsveje og informationsoverspisning fører til uvante risikofaktorer og sammensatte sygdomsbilleder, som vi ikke er helt parate til at analysere: vi forsker i det vi ved – fordi det er det vi kan få forskningsmidler til, men burde det ikke netop være forskningens opgave et se rundt om hjørner og se Trump’s valgsejr før andre og påvise at vi alle ville blive tykkere hvis han blev valgt?

Politikere i Danmark bruger signifikant mindre forskning i deres politiske arbejde og lovforberedelser end nabolandenes politikere. Men hvor gode er forskere, forskningsfonde og videnskabelige tidsskrifter egentlig selv til at bedrive, tilpasse og anvende forskning? 80 % af billister vurderer sig selv som bedre end halvdelen, hvilket jo statistisk og logisk set ikke er muligt. Dem der overvurderer deres egen viden allermest er faktisk også dem der tilfældigvis ved mindst. Forskere på offentlige universiteter bruger 10 timer ugentlig på forskning, én ansøgning tager i gennemsnit 116 timer at skrive, kun hver 5. ansøgning opnår bevilling mens 50 % af ansøgninger må opgives efter 3 forgæves forsøg. Tallene for yngre forskere er endnu værre. Der bruges 180 mia dollar om året globalt på forskning. De bedste estimater tyder på at kun 30- 50 % af de studier, der kommer ud af pengene, bliver publiceret. Der er en klar tendens til at positive studier der ”viser noget” publiceres meget hyppigere end studier, der ikke kan vise forskelle eller direkte afviser en sammenhæng. Men der er store forskelle mellem lande og afhængigt af hvem der udfører studiet og de eskalerende priser på publikation i de større tidsskrifter har også haft en vis effekt – vil man betale 15.000 kr for at få publiceret et skuffende eller uklart resultat? Det oplagte problem med at beregne den mest korrekte andel af studier der ikke publiceres og at forstå årsagerne til det er at vi af gode grunde ikke kender til studier der ikke er publiceret. De sikreste tal stammer fra opgørelser af studier godkendt af etiske komiteer eller registre over kliniske trials, men det drejer sig kun om studier der kræver en sådan godkendelse eller registrering, mens f.eks. spørgeskema undersøgelser og andre surveys ikke er omfattet. Vi ved med andre ord ikke hvorfor studier ikke publiceres. Det må undre i betragtning af de enorme summer der investeres i forskning og anvendes af et miljø der hylder evidens, kritisk tilgang og transparens. F.eks. er det uklart hvor mange studier der er forsøgt publiceret, men blev afvist hvorefter forfatteren har opgivet. Et meget grundigt studie af videnskabelige redaktørers kompetencer tyder på at der kan være det samme betændte forhold mellem redaktører og artikel forfattere, som der hersker mellem filmproducenter og filmkritikere (Hollywood effekten). Tidsskrifter for de videnskabelige områder har meget varierende afvisningsfrekvens, men noget tyder på at det mere er plads til rådighed end videnskabelig kvalitet der afgør afvisnings hyppighed. Det er heller ikke klart hvorfor artikler der indsendes på tirsdage oftere accepteres end hvis de indsendes f.eks. en søndag aften (som mange måske gør?). Der er også u-forklarede sæsoneffekter på afvisningsgraden. Under alle omstændigheder har afslag på publikation store sociale og psykiske omkostninger. Afslag ses ofte som et kombineret angreb på ens personlige evner og integritet samtidig med at der let opstår konspiratoriske ideer hos den forsmåede forsker.

Samtidig er der meget der tyder på at med de tiltagende forskningsmæssige magtkoncentrationer i store forskningsenheder og konglomerater så får yngre forskere sværere og sværere ved at tiltrække forsknings midler, mens resultaterne fra de store centre ser ud til at udeblive. Forskningsfonde bevæger sig i tiltagende grad ind i en blindgyde med ældre mænd, der finansierer andre ældre mænds forudsigeligt gamle resultater, der forhindrer at der åbnes nye forsknings platforme. Nobelpristagere er således 12 år ældre nu end da prisen blev indstiftet. Einstein var i 20’erne da han producerede de mest grundlæggende ideer men under 7 % af Nobel pris modtagere er nu i 20’erne. Videnskabelige karriereveje har i sig selv en negativ effekt på forskere, der har tiltagende svært ved at bevare forskningsmæssig integritet i et hyperkonkurrence præget miljø der er forgiftet af perverse tilskyndelser. Et miljø hvor forskningsfondes metodemæssige desperation kan aflæses i rutinemæssige, ofte bizarre, krav til ansøgere om randomiserede kliniske dobbelt blinde forsøg selv på nye områder, hvor man stadig kæmper med overhovedet at forstå problemet. Man tvinger forskere til at randomisere nonsens, men de får da en p-værdi ud af det.

På listen over projekter, der har modtaget midler fra Det frie forskningsråd Sundhed og sygdom maj 2017 er der kun 2-3 projekter ud af i alt 63 bevillinger (knap 5 %), der tilnærmelsesvist handler om ulighed i psykiske, relationelle eller sociale forhold/risici knyttet til sygdom – resten af studierne fokuserer på subhumant niveau. Ingen af bevillingerne handler om dét der optager sundhedsvæsenet lige nu: ulighed i sundhed, ulighed i behandling, ulighed i rehabilitering, patienten i centrum, patient sikkerhed eller samskabelse. Bevillingerne handler derimod om hvad der optager en meget lille skare af forskere og forskningsfonde.  Studier med interventioner, der øger udbytte af eksisterende sundhedstilbud er heller ikke på listen. Dette selvom det er vist at kvalitetsarbejde virker meget bedre på den lange bane mens evidens baseret medicin er temmelig kortsigtet og skrøbeligt. Og hvorfor er der lavere hospitals dødelighed de uger hvor der er uanmeldt akkrediterings besøg? Alligevel lægges forsknings investeringerne i laboratoriekælderen neden under sengeafdelingen.

Kulturelle og kontekstuelle faktorer opfattes som gorillaen på et kagebord i epidemiologisk forskning, selvom de i mange sammenhænge er de forklarende faktorer. Sociale determinanter indeholder mere information om sundhed, sygdom og overlevelse end det humane genom, men hvor lægges grundforskningsmidlerne og forskningsrådenes tildelinger? Blodtrykket reguleres bedre af at flytte post nummer end ved medicinsk behandling. Dit sociale DNA indeholder mere vigtig viden end dit biologiske DNA, men hvor lægges forskningskronerne?

Syndemi begrebet er et ældre begreb af antropologisk oprindelse fra 1995 (Singer 2000). Syndemi modellen har været forsøgt revitaliseret i flere omgange bl.a. i  2003, 2009 og senest i 2017 i et tema nummer af The Lancet (Singer 2009).  På trods af dets innovative tilgang til forståelse af det uhensigtsmæssige samspil mellem visse sygdomme og patienters levevilkår har det aldrig rigtig vundet forskningsfondes interesse. Måske skyldes det at syndemi begrebet indebærer at social ulighed må ses som en co-morbiditet: i visse kontekster kan sociale forhold være sygdomsfremkaldende og forhindre rehabilitering (f.eks. HIV, kronisk leverbetændelse, vold og narkotika misbrug). Noget tyder på at vi konstant disrupter os selv, fordi vi ikke er uddannet til at forstå de komplekse sociale problemer vi selv er med til at vedligeholde, fordi vi ikke forstår dem. Vi vil fortsat skulle leve i en socialmedicinsk set formørket middelalder, så længe vi ikke forsker mere i sociale faktorers indflydelse på sygdoms risiko og alvorlighed. Den sociale kompleksitet skaber syndemier som er smartere end vores hjerner.  Forskningsfonde skal til at oppe sig gevaldigt hvis de vil være smartere end virkeligheden.

Den hypede personlig medicin er i virkeligheden en stor misforståelse mener den engelske praktiserende læge Margaret McCartney. Personlig medicin burde i virkeligheden handle om at lægen og patienten taler med hinanden og finder den passende behandling og medicin. Men det er den industri og laboratorie styrede opfattelse af personlig medicin, der får alle de nye forskningsmidler mens lægestanden bliver dårligere og dårligere til at tale med hinanden og patienterne. Teknologien er ikke vejen til personlig medicin. Overdrevent fokus på evidens baseret medicin har ført til et guidelines tyranni, der står i vejen for mere patientcentreret behandling (Sarosi 2015). Desværre vil der nok blive grint hjerteligt overbærende i de fleste forskningsfonds bestyrelser (og rynket nogle pander i de videnskabsetiske komiteer), hvis de modtog en ansøgning om at undersøge hvor mange patienter, der er påført skade eller er døde som følge af rigorøse kliniske retningslinjer.

I disse tider hvor fornuft og fakta trues af hurtige alternative mediers etablering af legepladser for paranormale sandheder og populistisk videns foragt kan det være interessant at se på historiske erfaringer lige fra tidlige tiders anti-vaccine selskaber der så køer komme ud menneskekroppe efter koppevaccinationer til den eksplosion i pseudoviden der opstod i det videnskabelige tomrum der opstod i starten af HIV-epidemien med ”factoider”, som opsugede og parkerede enorme mængder af forskningsmidler, men viste sig at være blindgyder skabt af fordomme, angst og mangel på videnskabelige pejlemærker (Smith 2013, Gillray 1802).

Satsningen på hyperspecialiserede forskningsgrupper har måske netop bremset innovation sådan som den har gjort det i industrien, der har måttet se antallet af nye patenter falde de seneste 10 år. Hypereksperter har kvalt den innovation, der oftest kommer fra generalister, som lettere kan tænke ud af boksen i tværfaglige team sammenhænge. Men forsker teams presses alligevel af forskningsfondene til at skabe store forskergrupper bestående af specialister. Forskningspolitisk fokus på et lineært flow fra smukke laboratorieresultater direkte til branding og økonomisk gevinst kvæler de forskningsdiscipliner, der kan se rundt om hjørner  og som forbereder os på hvad der venter. Vi kommer til at mangle netop de discipliner, der kan hjælpe politikere og forskningsfonde med at tage de rigtige beslutninger om hvad vi skal investere i.

Universiteter, forskningsgrupper og politikere bør støtte videnskaben som et offentligt gode og skabe incitamenter til uselviske og etisk funderede resultater, der er mere direkte anvendelige for patienter, mens de nedtoner deres fokus på produktionsmængde og stærkt selektive metodevalg i opslagene. Måske er der hjælp at hente fra uventet side (og en idé til forskningsfonde, der skal vælge mellem de mange uforståelige projektbeskrivelser): smukke forskere er måske nok vældig interessante, men de grimme forskere anses, når det kommer til stykket, for at være dygtigere og langt mere troværdige end de smukke. Sir det bare. Men man kan også bare lægge fordelingen af nationale forskningsmidler ind under Danske Lotto, så ville vi alle have lige chancer, grimme som smukke, mænd og kvinder, unge og gamle, fattig eller rig - og forskere ville spilde mindre tid.  

Gillray, James. 1802. The Cow-Pock—or—the Wonderful Effects of the New Inoculation! edited by https://en.wikipedia.org/wiki/James_Gillray.

Sarosi, GA. 2015. "The Tyranny of Guidelines."  Annals of Internal Medicine 163:2.

Singer, Merrill. 2000. "A dose of drugs, a touch of violence, a case of AIDS: conceptualizing the SAVA syndemic."  Free Inquiry in Creative Sociology 28 (1):13-24.

Singer, Merrill. 2009. Introduction to syndemics: A critical systems approach to public and community health: John Wiley & Sons.

Smith, Raymond A. 2013. Global HIV/AIDS Politics, Policy, and Activism: Persistent Challenges and Emerging Issues [3 volumes]: Persistent Challenges and Emerging Issues: ABC-CLIO.

Svært spørgsmål fra anonym borger

Nogle spørgsmål giver sig selv mens andre spørgsmål selv stiller 117 nye spørgsmål. Sjældnere kan spørgsmål få én til at undres over hvorfor det overhovedet er et spørgsmål. Jeg fik for nylig et spørgsmål tilhørende sidstnævnte kategori. En sen aftentime tikkede der en mail ind fra sygehusledelsen vedrørende en forespørgsel fra regionshuset. Af tråden kan det ses at en lang række embedsmænd, først i regionshuset, sidenhen på sygehuset, allerede var blevet involveret besparelsen. Spørgsmålet fra regionshuset lød noget i retning af, at der var kommet et spørgsmål ”fra en anonym borger” der gik på hvorfor der var en indvandrermedicinsk klinik på sygehuset. Der var ikke noget medsendt e-mailen, så den originale ordlyd fremgik ikke. Det var umiddelbart heller ikke klart, hvordan man skulle kunne svare en anonym borger. Det viste sig dog at borgeren måske ikke var så anonym endda, for spørgsmålet var i første omgang fra en borger der havde spurgt en, unavngiven, politiker i regionsrådet. Vedkommende borger havde, viste det sig senere, ledsaget sit anonyme spørgsmål med et dunkelt foto af en liste med afdelingsnavne. Billedet var taget i elevatoren på sygehuset og viste hvilke afdelinger der lå på hver etage. En borger var åbenbart faldet i staver over navnet, tog et billede af det og havde sendt det til en folkevalgt regionspolitiker. Så sad jeg der en sen søndag aften og undrede mig, ikke over, hvorfor vi havde en Indvandrermedicinsk klinik, men hvordan et simpelt spørgsmål kunne blive så komplekst. Hvorfor kunne ejeren af sygehuset, regionsledelsen, der betaler min løn samt husleje, varme, håndsprit og driften af elevatoren til klinikken, ikke selv kunne svare på, hvorfor de havde denne afdeling gemt på 6.sal som en hemmelig Harry Potter etage?

Men sådan er der så meget man ikke forstår i det offentlige. (Da vi startede i 2008 kom der en folketings delegation forbi sygehuset på inspirationstur. Jeg blev bedt om at inspirere dem om den nystartede klinik, men den daværende sygehuschef introducerede mig for folketingsgruppen med ordene: ”Jeg ved ikke hvad det er de laver”). Så slog det mig, at den anonyme borger tydeligvis havde befundet sig mindre end 6,5 m fra den mystiske klinik, da han tog billedet i elevatoren. Så hvorfor var den logiske beslutning for borgeren at ulejlige sig med at tage billedet, sende det til en unavngiven politiker, der sendte det til direktøren for det hele i regionen, der sendte det til en kaskade af embedsmænd i regionen, der sendte det til en ny kaskade af embedsmænd i sygehuset, for at spørgsmålet, som allersidste led i fødekæden, lander i min inbox søndag aften 4,5 km fra gerningsstedet? Hvad får en anonym borger til, i stedet for at gå de 6,5 m til klinikken hvor det søde personale kunne have givet et detaljeret og engageret svar på spørgsmålet, at starte en dyr og langsommelig embedsmandstung proces, hvor svaret med stor sandsynlighed vil være kort, tilslebet, poleret og kedeligt? Det får jeg heller aldrig svar på. Men ved nærmere eftertanke, så peger præmissen for spørgsmålet, og regionens håndtering, på nogle grundlæggende problemer og uligheder i sundhedsvæsenet. Da vi startede klinikken fik vi spørgsmålet: hvor kommer de patienter pludselig fra? – de patienter var der ikke i går, nu kan de fylde en sygehus klinik? Hvorfor skal vi have sådan en klinik når vi jo ikke har en klinik for fynboer? Det er et godt spørgsmål som en MTV rapport imidlertid svarede på: der er ulighed i sundhed for flygtninge/indvandrere og det kan klinikken ændre på samtidig med at den sparer penge. Hvor mange afdelinger i sundhedsvæsnet har egentlig vist at de udligner ulighed OG sparer penge? MTV rapporten viste også at 25 % af de henviste patienter havde oversete sygdomme. Det er en temmelig høj fejlmargin. Sygehus specialer skal normalt ikke legitimere deres fortsatte eksistens. De findes, de ser patienter og der er ingen der stiller spørgsmål til deres berettigelse. Men måske var det en idé at afdelinger bliver bedt om at søge deres eget job hver 3. år.

Sygehuse var i deres oprindelse bemandet med sygehuslæger, der kunne det hele og lidt til. Så kom medicinere og kirurger til. Medicinere blev senere opdelt efter organer og kirurgerne efter om var de bløde eller hårde. Nu har vi 25 subspecialer i kardiologi og ortopæderne har et speciale for hvert led. Vi tilpasser os virkeligheden, vore kompetencer udvikles og forfines og patienterne ændrer sig også. Måske er det dén historiske forståelse, der ikke helt bundfældet i det sundhedspolitiske miljø. Men vi stopper ikke ved subspecialer. Vi laver specialklinikker når der er behov for det og når en særlig gruppe patienter eller sygdomme er for svære at håndtere i det eksisterende system. Jeg fører en liste over ”mærkelige” klinikker i det offentlige sundhedsvæsen som løbende opdateres. Jeg nævner i flæng klinikker på listen: ludomani, angst, bariatri, endokrine sygdomme hos børnecanceroverlevere, musikmedicin, adoptionsmedicin, rummedicin, dykkermedicin, knogleskørhed, misbrugte børn, ungdomsmedicin, naevusklinik, familieambulatorie, hensigtsmæssige patientforløb, faldklinik, sexologi, tidligt interventionsteam, sjældne sygdomme, palliation, smerteklinik etc. Seneste knopskydning på listen er en klinik for fjernelse af tatoveringer. Indvandrermedicinsk klinik er også en del af denne urskov. Med andre ord: vi ser en driftsfordel i at etablere en særlig enhed der på effektiv og professionel vis kan tage sig af en sygdom eller patientgruppe, der ellers tydeligvis udfordrer sygehuset og påvirker behandlingskvaliteten. Det sundhedspolitiske narrativ om et lighedsorienterede normalsystem er i virkeligheden en konstant foranderlig urskov af subspecialer, specialklinikker og ad hoc løsninger drevet af en kombination af nye lægevidenskabelige muligheder, effektiviseringspres og nye patient kategorier.

Alle sygehuses øverste chef, formand for danske regioner Bent Hansen, er en af dem der mest stædigt fastholder illusionen om et sundhedsvæsen, der har den form, struktur og indhold sundhedsvæsner skal have. Den snusfornuftige konservative systemforståelse kom tydeligt frem han da han 12. februar 2014 blev spurgt i P1 radioavisen om behovet for Indvandrermedicinske klinikker i de øvrige danske regioner på baggrund af MTV rapporten, der viste at den indvandrermedicinske klinik sparede penge og sikrede mere lighed i sundhed. Bent Hansen svarede: ”Der er ikke brug for flere indvandrermedicinske klinikker som den i Odense. Det med at lave særlige klinikker for indvandrere hvor man godt ved man skal hente ressourcerne andre steder det tror jeg ikke er særlig realistisk. I stedet skal de praktiserende læger være bedre til at hjælpe de socialt udsatte indvandrere og sende dem videre til de nyoprettede diagnostiske centre der har til opgave at udrede patienterne hurtigt. Den tværgående og faglige vurdering der er i de diagnostiske centre de skal også fange den type patienter her”. Men Bent Hansen havde ikke styr på historikken. Klinikken var netop opstået med det klare mål at spare ressourcer. Den opstod fordi de praktiserende læger tydeligvis havde svært ved at få den hjælp i udredningen de bad om til denne gruppe og endelig fordi de diagnostiske centre hverken har kompetencerne, tiden eller henvisningskriterier der matcher de meget komplekse kliniske problemstillinger som indvandrermedicinske klinikker tager sig af. Klinikkens personale underviser hver dag året rundt fordi sundhedsvæsnet har behov for de systematisk indsamlede erfaringer vedrørende denne patientgruppe. Politikerne, og regionerne, er nødt til at have en anden og mere praktisk forståelse af hvordan man bringer patienter i centrum og øger lighed i adgang til behandlingstilbud. De utallige små ”mærkelige” klinikker er bare ét af mange udtryk for, at sundhedsprofessionelle prøver at løse hverdagens omskiftelige kliniske problemer. Men klinikkerne vil altid opfattes som ”mærkelige” så længe sygehusenes ejere ikke forstår hvad det er for produkter organisationen har på hylden og hvorfor produkterne er der. Embedsmænd og politikere vil fortsat have svært ved at svare på den anonyme borgers spørgsmål, hvis de ikke tilegner sig en bedre forståelse af hvad patienten i centrum faktisk betyder. Urskoven af specialklinikker er hver især forsøg på at møde patientens mangfoldige virkelighed, behov og følelser med en lige så stor mangfoldighed af faglighed. Sygehusejerne bør ikke være i tvivl om, hvad vi laver eller hvorfor. Hvorfor skal vi forsvare at der er lighed i sundhed?