Puffe brigader – et rigtigt valg?

(offentligtgjort første gang i Ugeskrift for Læger)

Man kan styre mænds vildfarne urinstråler ved hjælp af kærlige skub, beslutningsarkitekter og nudging brigader, men kan man skubbe patienter ud af ulighedens fattige valg?

Hunde vælger ikke kødben fordi de synes det er det bedste valg – de bliver bare aldrig tilbudt et ordentligt stykke kød (afrikansk ordsprog).

I jagten på teknologiske fix i sundhedsvæsenet, der kan spare penge, forhindre udeblivelser, reducere spild, udjævne ulighed i sundhed og øge folkesjælens sundhed er vi nu nået til nudging-teknikken. Nudging skal umærkeligt skubbe eller puffe os i retning af ”det rigtige,  sunde, valg” officielt uden direkte at indskrænke vores valgmuligheder. Danske regioner og etisk råd afholdt d. 19. maj et møde om nudging med internationale eksperter.

Puffe brigader

Og rundt om nudging er en industri poppet op af jorden som små svampe: firmaer, der uddanner nudgere så som I nudge you (andre kalder dem adfærdsdesignere). Økonomiske adfærds eksperter skriver nu bøger om de sunde valg, rigdom og livsglæde og bliver rådgivere for verdens største ledere. EU har flere store projekter der skal øge viden om teknikker til adfærdsændringer. Der kaldes til global adfærds ændring - Obama har ligefrem ansat en hel nudging brigade, og David Cameron oprettede i 2010 the behavioural Insights Team. Sidstnævnte team skulle få folk til at søge mere sund livsstil, betale mere i skat og give mere til godgørende formål. Obamas og Camerons teams var bemandet med adfærdsøkonomer fra reklame branchen og erfarne indenfor social marketing(1). Mange kritikere har bemærket at nudging er en stærkt forsimplet og ineffektiv måde at ændre adfærd på og hvis nudging strategien anvendes uden tilstrækkelig viden om den konkrete sociale sammenhæng risikerer den med stor sandsynlighed at frastøde mere end den samler. Sociologiske kritikere påpeger endvidere at det er uklogt, at forlige sig på kun én metode, da social adfærd ændres ad meget forskellige veje afhængigt af en lang række velbeskrevne faktorer. Imens føler mange ad nudging ideens ofre sig egentlig mest som forsøgskaniner i statslige adfærdseksperimenter.

Sundhed handler om at ændre individuel livsstil gennem oplysning om risikofaktorer (usikker sex, overspisning, for meget mad, stillesiddende arbejde, bevægelsesmangel, alkohol). Efterlever man ikke de ansvarlige råd er man en doven fråser - et offer for simpel lyst og moralsk forfald. Tidligere har man forsøgt sig med social marketing, men det viste sig dyrt og ineffektivt. Den ny-liberale paternalistiske idé er, at det er nemmere og billigere at snyde mennesker til at tage det gode sunde valg, end det er at forklare dem det. Men er det nu rigtigt?

For god ordens skyld: jeg har ikke noget imod nudging – alt tyder på at intelligent brug af adfærdspsykologi kan få os til at tage de rigtige valg i livet i mange sammenhænge. Men nudging bygger på en middelklasse tankegang, der bygger på erfaringer fra en i forvejen påvirkelig befolkningsgruppe med forudsigelige værdier, valgmuligheder og en kultur der netop faciliterer nudging. Lige pludselig står den på ironman, rygestop, stenalder mad og powerstep og vips så fornemmer man at man ikke er en del af festen før man vinterbader, altid tager off-pist og løber maraton i Mexico. Man opdager det næste ikke, valget ér næsten taget for en, men det står dig frit for ikke at komme til festen.

Bagslag

Nudging effekten kan give uforudsigeligt bagslag så initiativet direkte modarbejdes af dem der ikke bryder som om målet med kampagnen: i USA brugte demokratiske borgere mindre strøm men republikanske borgere mere strøm i forbindelse med en strøm-nudging kampagne for at reducere strømforbruget. Kampagnen en 0-effekt fordi dens ophavsmænd ikke har tilstrækkelig sociologisk forståelse. En australsk vaccinations kampagne der gjorde brug af nudging teknikken endte med at forstærke polariseringen så modstandere blev endnu kraftigere modstandere. Nudging er en økonomisk og forbrugsmæssig adfærds styrings mekanisme, der nu forsøges på folkesundhedsområdet. Det er tanken at ved at styre de valgmuligheder man stilles overfor tager den enkelte mere ansvar for valgene i deres eget livsprojekt. Med udgangspunkt i den enkelte og dennes meget nære miljø er der stor risiko for at de sociale determinanter for sundhed overses, som det har været set i USA, hvor budskabet ramte socialt ved siden af.  Etisk råd er heller ikke ubetinget begejstret. Adfærdspsykologien, der underbygger nudging teorien, har desuden lidt nogle gevaldige nederlag de senere år, efter det har vist sig svært at reproducere flere større studier. Problemet er, at præmisserne for nudging risikerer funktionelt at umyndiggøre og marginalisere befolkningsgrupper, der ikke forstår eller deler de værdier der er i fokus – netop de grupper med den største sociale ulighed: Der bor fattige, men glade, bønder klods op ad Tjernobyl værket fordi jorden er billig, de fattige/kort uddannede bor i byområder, hvor der er flere fastfood kæder, fattige har sværere ved at overskue valgmuligheder. Nudging er ikke et quick-fix eller magic-bullet (2), og det kan næppe rette op på social ulighed i sundhed eller resultatet af ”wicked politics” og det ændrer ikke på at de valgmuligheder den enkelte ser hænger sammen med uddannelse og værdierne i ens sociale netværk. Nudging kan i klinisk sammenhæng endog være i strid med det informerede samtykke (3). Det hører til sjældenheder at man i klinisk sammenhæng er 100 % enige om hvad det gode valg er (når vi kommer udover tobak, alkoholmisbrug og fedme) og der vil være stærke interesse grupper der hver peger på modsatrettede gode valg. Værdier og valg afhænger for patienter af kontekst og de umiddelbare konsekvenser, mens det for fagfolk kan have et længere (ikke så klart patient-) perspektiv og for politikere kan der være økonomiske (og valgmæssige) aspekter der præger det gode valg.. Der skal mere viden til før nudging giver mening: Unge bruger gerne 300 kr på et cover til deres smartphone, men nægter at bruge 5 kr på et kondom.

Nudge er et engelsk ord, der betyder at puffe – et venligt klap eller skub, en lille albue i siden for at skærpe opmærksomheden. Nudging hjælper dig med at tage det rigtige valg (hvad det rigtige så end måtte være) ved at ændre på dit ”valg miljø” og dermed fremmer adfærd vi gerne vil have mere af. Nudging betyder at kloge beslutningstagere justerer og indskrænke de valgmuligheder ”almindelige” ikke-eksperter (os alle sammen) får at vælge imellem. Baseret på statistik, analyser og eksperimenter kan kloge beslutningstagere indsnævre og effektivisere vores valg så vi ikke lader os forlede. Forudsætningen for nudging er at patienter og borgere er autonome irrationelle forbrugere, eller hulemænd i habitter, der er blinde for de gode valg. Deres valg er spontane, og beslutningsprocessen foregår uafhængigt af sociale rammer. Antagelsen bag nudging er at mennesker er bevidstløse får, der ændrer adfærd som lemminger: vi gør som de andre vi plejer at sammenligne os med. Nudging taler til krybdyrhjernen. Nudging anses af nogle for at være en bevidst umyndiggørelse og taler til det lille barn der leder efter råd, beslutningsstøtte og sikkerhed hos de voksne. Mål og metoder styres af valgarkitekternes moral og værdier, som ikke er til diskussion i det offentlige rum. I stedet for et informeret valg stilles man overfor meget simple valg: trappen eller elevatoren, Marsbar eller banan. Nudging spiller på willfull blindness: den præmis der opstilles accepteres blindt, mens andre muligheder & præmisser, undertrykkes. Vi er ikke borgere, mennesker eller patienter – vi er slet og ret forbrugere hvis adfærd og valg kan styres – den liberale drøm omsat til et trick. Nudging bygger mere eller mindre bevidst på basale menneskelige mekanismer som skyld, skam, stigma, ansvar og uvidenhed – og så en idé om det fælles gode vi alle er enige om. Problemet er bare at ikke alle befolkningsgrupper ser de samme valgmuligheder. Den liberale paternalistiske idé om, at i nudging valget, er vi alle lige, er måske selve problemet med nudging. I en ny udgave af Walter Mirshels Marshmellow studie viste det sig at fattige og kort uddannede ikke kunne udskyde at spise deres skumfidus, fordi det er det man lærer af fattigdom: det er bedre at spise når der er mad  end at vente på at andre spiser ens mad. Nudging virker ikke så godt på dem der har mest brug for det. Kan man skubbe fattige og kort uddannede væk fra de sparsomme valg de har? Mere om det i næste blog.

 

1.                         Mols F, Haslam SA, Jetten J, Steffens NK. Why a nudge is not enough: A social identity critique of governance by stealth. European Journal of Political Research. 2015;54(1):81-98.

2.                         Cotterill S, Moseley A, Richardson L. Can nudging create the Big Society? Experiments in civic behaviour and implications for the voluntary and public sectors. Voluntary Sector Review. 2012;3(2):265-74.

3.                         Holm S, Ploug T. “Nudging” and informed consent revisited: Why “nudging” fails in the clinical context. The American Journal of Bioethics. 2013;13(6):29-31.