Er politikerne dygtige nok til at skelne mellem politik, forskning, symboler og fordomme?

 

Om videnskabelige fyord og tvetydige politiske missioner langt inde bag forskningens linjer.

Der har været debat en tid om skellet mellem politik og forskning primært baseret på enkelte politikeres udtalelser om racisme- og identitetsforskning. I marts førte det til ministerspørgsmål om

”ministeren enig i, at der i visse humanistiske og samfundsvidenskabelige forskningsmiljøer er problemer med overdreven aktivisme på bekostning af videnskabelige dyder, og er ministeren enig i, at en sådan tendens kalder på handling i lighed med det opgør, den franske regering har udmeldt, og den undersøgelse af problemets omfang, som den har iværksat?”

Debatten blev nok antændt med udgivelsen af rapporten fra RUC ’Magt og (u)mulighed’  om æresrelaterede konflikter og negativ social kontrol  i 2020 (). Debatten fik yderligere varm luft efter en reportage til en videnskabelig migrationskongres i Weekend avisen ’Hvidensproduktion’ og kulminerede med den historisk besynderlige udtalelse d. 18.februar 2021 fra Folketinget der havde vedtaget at ”Politik ikke må forklædes som videnskab”. Som forsker bliver man lidt lammet af budskabets naive selvfølgelighed, men samtidig får man fornemmelsen af den trojanske hest. Som ekspert er det jo lige præcis dét vi slås med: at politikerne skubber udvalgte eksperters håndplukkede udsagn foran sig og iklæder svage politiske projekter et stærkere videnskabeligt fundament.

Det er bemærkelsesværdigt at den politiske kritik udelukkende er rettet mod humanistiske og samfundsvidenskabelige forskningsmiljøer. Men det skal man ikke lade sig aflede af. Problemet med politisk forskningskritik stikker meget dybere og er langt mere alvorligt end pressen har præsenteret sagen. En folketingspolitiker forklarede da han for mange år siden blev præsenteret for en tabel med sygelighed opgjort efter køn, alder og skolegang, at han ikke ville diskutere manipulerede tal. Den videnskabelige kongres der blev beskrevet i Weekendavisen’s reportage handlede om migration, men journalisten havde fokus på det der ikke blev talt om (social kontrol) og på at intersektionalisme er en metode der er udsprunget af feministisk forskning. Ingen journalist har nogensinde skrevet en spydig reportage fra en kongres om personlig medicin, føtal kirurgi eller dræberrobotter - og det ville sandsynligvis munde ud i en ukritisk begejstret artikel uden kritik af der ikke blev diskuteret etik og ulighed eller at den metode der blev anvendt til at hjerteoperere fostre også blev brugt på grise. Journalister er biased når det kommer til videnskabskritik og det er politikere også, for de læser avisartiklerne. Men man skal længere ud på landet hvis man tror det kun er køn og racismeforskning politikere går efter et opgør med. Lad mig komme med nogle eksempler.

Folketingspolitikeren Henrik Dahl angreb f.eks. i 2020 Syddansk Universitet for sit fokus på FN’s verdensmål (sustainable development Goals) som forskningsmæssig rettesnor: ”Universitetet forråder det, et universitet er. SDU er tabt som frit universitet.” og ” Danmark har syv universiteter og en missionsanstalt med hovedkvarter i Odense”. I tidsskriftet Ræson skrev samme politiker:

”FN’s verdensmål er politik, ikke forskning. De hører hjemme i et parlament. Ikke på et universitet. SDU forråder de ædle motiver bag verdensmålene”.

Senere skriver Henrik Dahl dog stik modsatte: ”Men Verdensmålene er en trojansk hest. Flot at se på, men fyldt med socialisme indeni.”

Den tidligere frihedsminister Søren Pind argumenterede sidste år for at det var politikerne der skulle bestemme hvad der skulle forskes i under corona pandemien (bl.a. med baggrund i den skøre franske læges studier af klorokinbehandling af COVID-19 som viste sig at være fuldstændig virkningsløst på COVID men havde mange bivirkninger).

Der er flere politikere der vedholdende under COVID19 med dødsforagt har fastholdt decideret urigtige standpunkter på trods af at de er blevet korrigeret flere gange af eksperter (Pernille Vermund og Pia Kjærsgaard og Nye Borgerlige). Insisteren på en absurd holdning er en farlig politisering, hvor forskere har et ekstra stort ansvar for at holde videnssamfundets rygrad. Det er ikke politisk indblanding, men rettidig videnskabelig omhu. Eksperter er hevet ind som politiske statister og smidt ud i kulissen igen efter forgodtbefindende fordi der ikke er politiske rammer for eksperters rolle i politik. Politik forklædt som videnskab er det politikerne, gør når de skal sælge motorveje, cannabis og thyroid behandling. Det er det politikerne gør når de bestemmer hvem der er patienter og hvilke årsager der er til sygdomme.

Mathias Tesfaye blev spurgt af et folketingsmedlem om baggrunden for smittetallene blandt etniske minoriteter. Tesfaye svarede at ” 'Vi ved ikke noget (…) Der er ikke rigtig nogen eksperter der har undersøgt det her. 'Jeg kan se en masse påstande, men ikke noget videnskabeligt grundlag. Det kan kun være gætterier'. Om fik dermed skabt et ukorrekt billede af at der ikke eksisterede videnskab om hvorfor etniske minoriteter var hårdt ramt af COVID19.

En folketingspolitiker, Rasmus Jarlov, skrev for nogle år siden et indlæg i Jyllandsposten om at Syddansk Universitet burde ansætte sangeren Medina som rektor fordi de optog studerende bl.a. baseret på samtaler. Han forklarede det med at hvis universitetet alligevel var drevet af følelser, så var det nok bedre med en sanger som Medina som rektor.

Jeg blev personligt i Danmarks Radio P1 Orientering 8. august 2014 hængt ud af en daværende Venstre ordfører Karsten Lauritzen for at min forskning om ulighed i sundhedsvæsnets behandling af etniske minoriteter var underlødig - uden skyggen af argumentation. Bare fordi man kan som politiker og fordi der præsenteres politisk ubekvem viden som her at der sker forskelsbehandling af flygtninge i sundhedsvæsnet. Men det er stadig viden og jeg har stadig en pligt til at formidle den viden – det står i min funktionsbeskrivelse som læge på sygehuset og som professor på universitetet. Det er ikke mit problem som ekspert at viden kan presse politikere til at skulle tage triste beslutninger. Dét må de se som et vilkår.

Forskere er ikke dummere end gennemsnittet og vi kan godt høre når en politiker ikke har deklareret sit egentlige ærinde. Forskere skal altid deklarere deres interesser når de publicerer deres forskning. Men politikere har tiltaget sig retten til at bestemme hvad der er rigtigt og forkert, hvad der er årsag og virkning og hvornår en historie starter og slutter. Fair nok. Det er demokratiets svøbe at symboler, fordomme, uvidenhed og had vægter lige så meget som viden og indsigt. Vi ville have en bedre og mere ligeværdig dialog hvis politikere droppede berøringsangst - og holdt op med at lave nye spilleregler hver gang vi har en samtale. Det er lidt som ens storebror der hele tiden laver nye regler i Matador når han er ved at vinde. Ynkelig magtudøvelse men det virker. Man har ikke ret til sine egne fakta, men man har heller ikke ret til en mening man kun kan opretholde ved at skabe røgslør, stråmænd og angribe ekspertens legitimitet eller troværdighed. Det er der mange forskere der har oplevet og de fleste gør det kun én gang – det er de færreste eksperter der bliver stående på kamppladsen. Men vi kan ikke have en ligeværdig samtale med en modpart der suverænt både bestemmer reglerne for samtalen og kan ændre dem som de har lyst. Strategisk tvetydighed er blevet et stærkt politisk våben, men det gør uoprettelig skade på dialogen mellem politikere og forskere.

Jeg arbejder på et felt, etniske minoriteters sundhed og ulighed, der er præget af total mangel på viden i de politiske beslutningsprocesser - evidens er bandlyst fordi det opfattes som et partsindlæg - her er symbolpolitik, mavefornemmelser og folkedybets røst evidensgrundlaget. Det er sådan demokratiet vil have det, men det er hverken kønt eller et videnssamfund værdigt. Flertallet har jo ikke ret bare fordi de er flest. Det er at politisere forskning når flertallet har retten til at bestemme hvad der er rigtigt og hvornår en historie starter og slutter. Når man er blind for mindretallets opfattelse - herunder videnskab - så politiserer man forskning OG det er ikke forskerne der er udfarende her.

Trump udsendte en liste med videnskabelige fyord (ulighed, racisme, global opvarmning, klima), som de nationale forskningsfonde ikke måtte anvende og de måtte heller ikke støtte ansøgninger der indeholdt ord fra fyordslisten. Man talte ligefrem om ‘The Trump 10’ - forskere blev stressede af Trump’s indgreb i forskningsfriheden og de tog i gennemsnit 10 kg på fordi de overspiste i bare frustration.

Der er forskning ingen vil have. Der er viden ingen vil have. Men det er ikke videnskabens problem. Det er menneskehedens problem at der politikere der ikke vil høre om ulighed, racisme, ensomhed eller politiske årsager til ulighed. Politikere må enten kaste sig ind i den spændende dialog, tage en tudekiks eller finde et andet job. De kan ikke bestemme hvad der er viden for så dør vidensamfundet.

Regionerne havde nogle spændende processer i deres første år hvor de aktivt gik ind i debat om ulighed i sundhed. Det var sundt, det var konstruktivt og det var modigt. Men finansministeren satte tommelskruerne på de fattige regioner der ikke kunne opkræve skatter og bad dem koncentrere sig om den stakkels middelklasse i stedet for de dyre socialt udsatte patienter. Finansministeriet modsatte sig dermed den evidens som regionernes politikere selv havde bedt om at skabe.

Politikerne skal stoppe angreb på videnskaberne og vende spejlet: de må gøre op med mavefornemmelser, symbolpolitik og abstrahere fra den glubske middelklasse, der hele tiden vil have ret. Man taler i forskning om ulovlig indtrængen på vidensområder hvor man ikke har ekspertise - at man ‘overfører’ sin forskningsekspertise fra et område til et andet hvor man ikke har viden der rækker udover forsiden på Ekstra Bladet. Det ville klæde politikerne at skabe sig et fælles tanke- og værdisæt om deres interaktion med eksperter og forskere i en form for venlig vekselvirkning hvor man kan have ligeværdig dialog uden trojanske heste og skjulte dagsordner. En samtale hvor man har samme argumentationsniveau og samme spilleregler.

 Vi skal som forskere true med at blive på slagmarken, men vi skal altså også kunne tage slagene – det nytter ikke at desertere. Måske ledelserne på universiteterne skulle se på deres ansvar for at klæde forskerne bedre på til at deltage i offentlige debatter? Hvis vi trækker os fra den offentlige og politiske debat, så vinder de tvetydige symbolpolitikere og aggressive værdikrigere uden modstand og de tager vidensamfundet med sig tilbage i skyttegraven. Vi skal fastholde vores troværdighed som forskere, der har en velunderbygget og kvalificeret analyse, der er en direkte modfortælling til magtens selvforståelse, flertallets lommeuld og de populistiske politikeres håndplukkede mavefornemmelser. Den viden ingen vil have er det bedste argument for at gå 5 skridt længere ind på slagmarken. Selv om de hugger vores arme og ben af så har vi altid hovedet med tilbage.

Lærebog Indvandrermedicin: Det du ikke ved får patienten ondt af

Her er link til gratis pdf udgave af min lægebog "Det du ikke ikke ved får patienten ondt af" om tværkulturel klinik og kommunikation i mødet med etniske minoritetspatienter:

Det du ikke ved får patienten ondt af

Alternativt link:

www.ouh.dk/laerebog 

Nogle af anmeldelserne af bogen:

Pædiater Alexandra Kruse i Dagens Medicin 22. januar 2021

”Ny bog om etniske minoriteter i sundhedsvæsenet gør os alle klogere. Bogen indeholder et overflødighedshorn af sundhedsfaglige problemstillinger, kommunikationsudfordringer og eksempler på ulighed i vores sundhedsvæsen fra et langt lægeliv dedikeret til mødet med den fremmede patient i Danmark. For de, som har appetit til at gå om bord i den store, tætskrevne bog, bliver sulten stillet, og mere til.”
Læs anmeldelsen her 

 

(Gunhild Bjarnasson, Pædagogisk leder)

”Kan også anbefales til andre faggrupper. Det giver et godt og lærerigt indblik i kultur og sprog og hvor vigtigt det er for at forstå. Så hvis du ikke er i sundhedsvæsenet, kan du springe det tunge lægesprog over. Dyk ned i de mange cases, det giver stof til eftertanke og mulighed for at gøre det bedre i praksis. Tak for det Morten Sodemann” 

 

Et så nødvendigt mesterværk på området (Telse Hübertz, mph, sygeplejerske)

Tak for et længe ventet og vigtigt bidrag. (Helle Tvorup Andersen, jordemoder, international koordinator jordemoderuddannelsen)
  

Praktiserende læger og lektor på Københavns Universitet, Lise Dyhr:
”Bogens styrke er de mange patientcases om det danske sundhedsvæsens møde med etniske minoritetspatienter. Bogen har fokus på vores blinde pletter og beskriver værktøjer til at imødegå disse”
Læs anmeldelsen her

 Pædiater Alexandra Kruse i Dagens Medicin 22. januar 2021:

”Ny bog om etniske minoriteter i sundhedsvæsenet gør os alle klogere. Bogen indeholder et overflødighedshorn af sundhedsfaglige problemstillinger, kommunikationsudfordringer og eksempler på ulighed i vores sundhedsvæsen fra et langt lægeliv dedikeret til mødet med den fremmede patient i Danmark. For de, som har appetit til at gå om bord i den store, tætskrevne bog, bliver sulten stillet, og mere til.”
Læs anmedelsen her

 

 Solidaritet 15.01.2021:

“Allerede titlen: ”Det du ikke ved……” placerer en opfordring og et ansvar på dig. Og hvem er det ’du’ så? Det er lægen, det er behandleren, det er sundhedssystemet, det er alle os, der har ansvaret for, at den etniske minoritetspatient bliver behandlet efter alle lægekunstens regler”

Læs anmeldelsen her

  

‘Medicinsk lærebog i omgang med patienter fra andre kulturer er en imponerende øjenåbner’ 

Læs anmeldelsen her

 

 

Dagens Medicin d. 11.12.2020

”Opgør med fordomme og halvdøve ører: Læger skal være bedre til at lytte”.

NY BOG: ‘Det du ikke ved får patienten ondt af’ er titlen på overlæge Morten Sodemanns nye bog. Bogen er baseret på hans årelange erfaringer med en patientgruppe, de etniske minoritetspatienter, som typisk ender på hans bord, når alle andre specialister har opgivet at hjælpe.

Læs anmeldelsen her 

  

Dagbladet Information 24.11.2020

”Flygtninge og indvandrere opfattes ofte som »åh nej-patienter«. Det vil ny bog gøre op med”.

Flygtninge og indvandrere kommer ofte skævt ind og ud af sundhedssystemet og er udsat for flere fejl og forsinkelser end etniske danskere. Nu har læge Morten Sodemann skrevet en lærebog om sine erfaringer med minoritetspatienter i håb om, at de fremover kan få en bedre behandling i det danske sundhedsvæsen.

Læs anmeldelsen her 

 

Interview i P1 Orientering om bogen 25.11.2020
Afsnit Flygtninge og indvandrere er ofte udsat for misforståelser i sundhedsvæsenet. Det vil overlæge gøre op med i ny bog

Hør interviewet her

  

Den er uhyggeligt velskrevet. Opregner en overflod af hårrejsende eksempler. (Anders Langscheidel Rasmussen, lektor, narrativ medicin).

 

Bogen er spændende og med en god blanding af case eksempler og undersøgelsesfund. Den har nogle lærebogskvaliteter på universitetsniveau med et højt vidensniveau, som ikke er så almindeligt mere. (Ask Elklit. Professor i psykotraumatologi).

 

Denne bog imødekommer et stort behov på mange niveauer! (Helge Kjersem, tidligere hospitalsdirektør og tidligere leder af Indvandrermedicinsk klinik på Hvidovre Hospital)

 

Sundhedsvæsnet har i den grad brug for den her bog – en bog alle burde læse. Denne patientgruppe kan ikke altid puttes i de vanlige instrukser og forløbsbeskrivelser som vi har på de forskellige afdelinger (Negin Jafar, gynækolog).

 

Godt og vigtigt fokus på at ændre tilgang og holdning til "besværlige" patienter. (Konfliktmægler)

 

Tænker at alle i sundhedsfag kan lære af denne bog. (Sygeplejerske og lektor på en sygeplejeskole)

 

Weekenden er aflyst - hvis nogen mangler mig, så vent til mandag. Jeg har en spændende bog af Morten Sodemann jeg skal have læst (Karina Andersen frivillighedskoordinator, region Syddanmark)

 

Morten var en af de første, der satte fokus, hvad der sker når sundhedsprofessionelle skal kommunikere sygdom og behandling på tværs af kulturer. Der er helt sikkert noget at lære for farmakonomer og farmaceuter også. Vil glæde os til at læse den. (Pharmakon)

 

Det er så vigtigt at lytte til patientens viden og fortællinger - vi kan lære meget af indvandrermedicin! (Josine Elvekjær Legêne, forskningsleder på Videnscenter for Brugerinddragelse i Sundhedsvæsenet)

Meget nyttig og længe ventet bog (Helle Tvorup Andersen, Professionshøjskolen University College Nordjylland)

 

Mange tak for link til bogen. Den burde være pligtlæsning ikke bare for sundhedsfagligt personale, men også for politikere, meningsdannere, medier og sociale myndigheder. Vi er langt fra holdninger og synsninger, og tæt på fakta, dokumentation, reel viden. (Susanne Langer tidl medlem af Regionsrådet i Hovedstaden)

 

Det vigtigste er ikke hvilken sygdom patienten har, men hvilken person der har sygdommen, skriver landets førende ekspert inden for indvandrermedicin og global sundhed. En fantastisk case-baseret lærebog til det danske sundhedsvæsen. Glæder mig til at læse den. (Øzlem Cekic. Tidl. Folketingsmedlem. Brobygger og foredragsholder).

 

Spændende bog der giver stof til eftertanke.  Tak for det. (afdelingssygeplejerske på klinik for ældresygdomme)

 

Det bliver fantastisk og spændende læsning (Katja Sejer Nielsen. Projektleder Social Sundhed - brobyggere i sundhedsvæsenet)

Intet nyt fra Vestegnen

Det er nu femte gang siden marts at der er udbrud i mediernes fokus på COVID19 blandt etniske minoriteter i særlige boligområder. Imens rejser Corona virus rundt fra kommune til kommune og sætter lus i skindpelsen på alt og alle. Sumpe skal drænes, ministre skal ofres og indvandrere skal spærres inde. Smittetrykket er højt i de kommuner i København, hvor der bor forholdsvis mange med minoritetsbaggrund. Journalisterne spørger, for 5. gang, hvad er det sker på Vestegnen? Og svaret er, for 5. gang, det samme: ingenting. For der sker det der altid sker under epidemier. Dem der har mindst indflydelse på deres arbejdsplads er de samme der er uden indflydelse på deres boligforhold. De har også korte uddannelser og en hårdt trængt økonomi, der ikke levner plads til gæstetoiletter, hjemmearbejdsdage eller selvisolation. De har frontliniejobs med høj smitterisiko og ansættelsen er midlertidig. Mange har oplevet at det var umuligt at blive hjemme fra arbejde fordi arbejdsgiver og kolleger fandt det uacceptabelt at sygemelde sig pga. lidt forkølelse. De bor sammen med flere i samme hushold, typisk med bedsteforældre og børnebørn under samme tag. Forskningen viser at kortuddannede har sværere ved at omsætte hygiejne råd til deres egen hverdag. Oprindeligt boede minoriteter og etniske danskere i samme kommuner og boligblokke, men majoritetsbefolkningen er langsomt sivet væk og har efterladt minoriteter i hvad de fraflyttede nu med foragt, betegner sociale ”ghettoer”. Der er intet ”sket” på Vestegnen udover at de er blevet efterladt tilbage på egnen mens resten flyttede.

De sidste 15 år har den velfærdspolitiske indsats, og retorik, overfor socialt sårbare, flygtninge/indvandrere ændret sig markant. Skiftende regeringer har i serielle overbud indskrænket mulighederne for social mobilitet og øget fattigdommen blandt etniske minoriteter. Muligheden for at skabe sig en identitet og en fremtid i Danmark er blevet et Sisyfosprojekt med skrappe symbolpolitiske krav til opholdsgrundlaget. Kommunernes integrationsteams blev for 10 år siden nedlagt landet over, sammen med tværkulturelle de rehabiliteringsteams. Nu hed det sig i at der ikke længere var tale om flygtninge men om socialt sårbare, som kunne gøre brug af kommunernes eksisterende tilbud til socialt udsatte. Politisk blev sprog til en integrations politisk kampplads, hvor materialer om det danske velfærdssamfund, sundhed og sygdom nu kun måtte findes på dansk sprog. Boligforeninger udgiver kun materialer på dansk og da H1N1 pandemien truede (tidligere kaldt ”Svineinfluenza”) fravalgte sundhedsmyndighederne at oversætte informationsmateriale om smitterisiko og hygiejneråd fordi man ikke fandt det nødvendigt. Sundhedsstyrelsen nedlagde samtidigt sin gruppe af eksperter der beskæftigede sig med etniske minoriteters sundhed.

I lægers uddannelse blev tværkulturel psykiatri fjernet fra specialeplanen (Sundhedsstyrelsens dokument over hvad der arbejdes med i Sundhedsvæsnet og hvem der har opgaven), ligesom feltet Indvandrermedicin, som er tværkulturel medicin, kun figurerer som en opgave, der i kompleksitet rangerer på det laveste specialiseringsniveau svarende til at behandle blærebetændelse og forkølelse.

Samtidig prøver myndighederne om det stadig er rigtigt at ”Hvis du altid gør det du altid har gjort så får du det du altid har fået”. De samme informationer om hygiejneråd sendes ud over befolkningen på den samme måde og i den blinde tro at de så anvendes efter hensigten. Spørgsmål om hvad der nærmere forstås ved ”hold afstand”, ”selvisolation” eller ”nærmeste familie” overlades til den enkelte. Min nærmeste familie er på 12 personer, mens flere af patienterne i Indvandrermedicinsk klinik angiver at den nærmeste familie er 60-80 personer. Social afstand er en social konstruktion og der er flere videnskabelige studier, der påviser betydelige etniske forskelle i hvor stor social afstand af, eller hvornår man er ”for tæt på hinanden”. Det første studie er fra 1925 og betragtes stadig som en grundlæggende studie på området, så det er ikke ny viden. Det er heller ikke ny viden at jo større hushold man bor i jo større risiko, er der for at smitte hinanden.

Regeringen og myndighederne prøver at løse et problem de ikke forstår. Etniske minoriteter over hele verden, og på Vestegnen er mere end dobbelt så udsatte for smitte end andre befolkningsgrupper. De bor over hele verden i samme typer boligkvarterer med de samme dårligt ventilerede lejligheder. Velfærdssamfundet ligger som det har redt og der er intet nyt fra Vestegnen. Det nye er desværre at det nu er tydeligere hvordan dette årtis konstante indhug i velfærdstiltag og i de tværkulturelle kompetencer i kommuner, regioner, ministerier, styrelser og sundhedsuddannelser påvirker ulighed i sundhed og dermed folkesundheden. Vi var ikke forberedte på COVID19, men vi kendte alt til ulighed i sundhed - uden at gøre noget. Det er ikke nogen nyhed på Vestegnen. Man kan ikke tillade sig at bede om tordenvejr og så brokke sig over at det også regner.

Corona hærger der hvor der skabes mulighed. Social ulighed, desinformation, symbolpolitik og bevidst uvidenhed gør det muligt for pandemien at sprede sig for at efterlade en slagmark af skyld, skam og forvirring. Der er intet nyt fra Vestegnen. Dét burde være nyheden.

Safran svøben

Bertolt Brecht funderer I Motto to Svendborg Poems, 1939

In the dark times

Will there also be singing?

Yes, there will also be singing.

About the dark times.

Da den myggeoverførte Gul Feber virus (Kaldet ”Safran svøben” pga. den ledsagende gulsot) hærgede i Louisiana i Sydstaterne i 1796-1905 gik der et bekvemt rygte om at sorte slaver var naturligt immune overfor Gul Feber virus, og dét argument blev brugt til at støtte at slaverne naturligvis skulle det hårdeste arbejde med at dræne sumpområder, fælde skove og arbejde i markerne. Helt bizart var prisen på en beviseligt immun slave 50 % højere end for andre slaver – de blev ”essentielle”, fuldstændig som i dag, hvor renovationsarbejdere og serviceassistenter er blevet livsnødvendige i nu pludselig kritiske funktioner. Immun betyder i ældre forstand at man ikke skal betale skat. I Louisiana blev immunitet vigtigere end social klasse og mænd fra Nordstaterne skulle bevise at de var immune før de kunne få arbejde i Sydstaterne. Immunitet blev til at borgerskabsprøve og mange forsøgte at smitte sig selv for at få en adgangsbillet til det sociale borgerskab. Corona pandemien har på samme måde vendt op og ned på hvem der er brug for når krisen kradser. Sundhedsvæsnets skyggesider blev oplyst i coronaens skær. Dem der var mest behov for var dem der måtte tage den hårde tørn, men også dem der endte med at trække det korteste strå.

Social ulighed holder ikke fri bare fordi der er en pandemi. Det har tilsyneladende overrasket både politikere og journalister at der er ulighed i sundhed. Fattigdom er stadig ikke en karakterbrist hvilket mange ellers er enige med Margaret Thatcher i: ” Der er ikke længere fattigdom i Vesten, så hvis du er fattig, fordi du ikke kan afpasse din økonomi, så er det en fejl i din personlighed”. Corona-pandemien har med al ønskelig tydelighed vist at dem der hverken har indflydelse på deres fysiske arbejdssituation eller på kvalitet og størrelse på deres bolig, har den højeste risiko for at blive smittet og syge. Mens resten af Danmark trak sig tilbage til hjemmearbejdspladser i boliger med gæsteværelser og tilhørende separate toiletter eller i deres sommerhuse langt fra smitterisiko, så kørte taxa- og buschauffører stadig intetanende og ubeskyttede rundt med kunder. Kassemænd- og damer sad i timevis på arbejde mens dem der havde råd, tømte rødvin, toiletpapir og coronavirus op på kassebåndet. Alle dem der ikke havde mulighed for hjemmearbejdsplads og tog en for holdet, blev kortvarigt til helte, men da de pludselig optrådte i statistikkerne over de mest smittede blev de gjort til syndebukke, der gjorde grin med myndighedernes råd og de blev beskyldt for at have en svag karakter. Coronavirus satte strøm til uligheden, men den satte også strøm til fordomme og selvtilstrækkelighed.

En dansk butik meddelte på et skilt i døren at de havde lukket pga. ”China Virus Covid ”. I tre ord kobles et land og et folk direkte med noget både fremmed og farligt. I Kina smider folk sten efter biler med Wuhan nummerplader og der graves bogstaveligt talt grøfter udenfor landsbyer for at forhindre ”fremmede” (smittede) i at komme ind. COVID19 er den perfekte metafor for de negative sider af menneskeheden, når den står overfor nye trusler. Der er en sær kobling mellem forestillingen om sygdom og forestillingen om det fremmede. I skyggen af epidemier venter der ofte andre mere lumske epidemier, både infektiøse (som mæslinger, tuberkulose og kolera), men også konspirationsrygter, katastrofetanker og andre sociale epidemier som rygter om, hvem der er årsagen til, og bærer af, epidemien: ”de fremmede”. Columbus fik skyld for at bringe syfilis med sig til Amerika – og da han vendte tilbage til sit hjemland, blev han beskyldt for at tage syfilis med tilbage fra de indfødte i Amerika. Syfilis blev kaldt den kinesiske syge af japanerne, Morbus Germannicus af franskmændene, ”Franske kopper” af englænderne og ”Napolisyge” af Florentinerne. I Italien blev sygdommen kaldt ”Mal francese”, og i Frankrig hed den ”Mal napolitain”. Jøderne fik skylden for den sorte død, pest, i 1300-tallet, irerne fik skylden for kolerasygdommen i New York, og italienerne fik skylden for at bringe polio til Brooklyn. Kineserne fik skylden for SARS og sammen med latino-amerikanerne fik de også skylden for den i starten benævnte ”Svineinfluenza”, som den arabiske verden mente måtte være en amerikansk virus beregnet til at udrydde arabere. Ebola har hidtil holdt sig til det Afrikanske kontinent, så dén virus har afrikanerne selv skyld i. Alle ved virus kom fra Wuhan, men i al ubemærkethed har forskningen vist at den formentlig kom fra Guandong og at den har været under vejs gennem længere tid. Wall Street Journal skrev d. 3. februar at ”Kina er den rigtig syge mand i Asien”. Flere landes medier har leget med tvetydige overskrifter om ”den gule fare”, asiatisk udseende personer er blevet overfaldet i Europa og flere med ikke-kinesisk asiatisk baggrund har følt det nødvendigt at fremhæve at de ikke var kinesere. Senest er overvægtige blevet et yndet skyldsobjekt, fordi de er blevet udråbt som en særlig risikogruppe i verdenspressen.

Kilde: Politiken. Fotograf: Martin Lehmann

Da den sorte pest hærgede Europa i midten af det 14. århundrede og dræbte ca. 50 procent af de inficerede og en tredjedel af kontinentets befolkning på det tidspunkt, spredtes rygter om, at jøder havde forgiftet brønde for at sprede sygdommen. Når der er store epidemier, smitter frygten hurtigere end epidemien. Man bebrejder en slags indtrængende magt eller de fremmede. I Israel lægger Netanyahu-regeringen nu grundlaget for at kunne bebrejde palæstinensere for spredningen af Covid-19 ved at knytte virussen til overvejende muslimske palæstinensiske israelske borgere, og ministerpræsidenten sagde til en delegation af læger at ”desværre bliver (hygiejne-) instruktioner ikke nøje overholdt i den arabiske sektor”. I Indien har det regerende parti bekvemt kunnet koble en allerede igangværende marginalisering af muslimer ved at give dem skylden for spredning af COVID19. Tommy Robinson, den tidligere leder af den engelske forsvarsliga, der bygger på anti-muslimske fordomme, delte for nyligt en video på det sociale medie Telegram om, at påståede muslimer i byen Birmingham mødtes i en "hemmelig moske" imod regler om hjemmeisolation og forsamlinger og videoen påstod, at det religiøse mindretal planlagde at sabotere det britiske samfund ved at sprede virussen. Videoen blev delt mere end 10.000 gange. Lige så bizart er det at samme COVID-19-pandemien er bekvem for højreekstreme grupper, fordi den passer med en stadig mere populær pseudoteori blandt yderste højre - accelerationisme. Det er en strategi hvis formål er at fremskynde samfundets sammenbrud for at fremme en omstrukturering. Et lækket notat fra det amerikanske sikkerhedsministerium, dokumenterer, hvordan tilhængere af hvidt overherredømme og nynazister opfordrer inficerede medlemmer til at sprede virussen til politikere, politi, militær og mindretalssamfund gennem budskaber der opfordrer covidsmittede tilhængere til at "besøge din lokale moske, besøge din lokale synagoge, tilbringe dagen i offentlige transportmidler, tilbringe tid i dit lokale multietniske boligområde".

Lige nu er Danmarks grænser lukkede for at undgå at fremmede kommer med coronavirus, og der er tale om at stoppe asylansøgere ved grænsen. En dansker i Vietnam kommer i TV-avisen fordi hun sættes i karantæne af myndighederne, men medierne glemmer at hjemvendte danskere også sendes i 14 dages karantæne af danske myndigheder. Tuberkulose bliver opfattet som en sygdom, migranter bringer til Danmark, på trods af at et studie viste, at migranter aldrig smitter etniske danskere. Kina får skylden for coronavirus, der på forsiden af en fransk avis meget tvetydigt blev kaldt ”den gule fare” og den amerikanske præsident har direkte kaldt den for den ”kinesiske virus” og givet Kina skylden for at USA er blevet angrebet. Dét blev man selvsagt kede af i Kina, men samtidig kom der rapporter frem om at de kinesiske myndigheder specifikt søgte at isolere afrikanske migranter pga. ”smittefare”. Et studie af fordomsfulde og stigmatiserende sprog på sociale medier og i google-søgninger fandt at COVID-retorikken rettet mod asiater i USA medførte at spansk-amerikanere i endnu højere grad end asiater fik skylden for corona-epidemien i USA.  I England har nationalister stået i kø for at give etniske minoriteter skylden for COVID-epidemien i landet, samme så man i Italien. Det kedelige modsvar er, at I England har alle læger der er døde af coronainfektion og 50 % af døde sygeplejersker minoritetsbaggrund.

Vi bor alle i det samme glashus, når det kommer til pandemier. At skyde skylden på bestemte lande er som at smide sten efter sit eget hus. Skal vi til at sagsøge USA og Californien for at have fremelsket Enterovirus D68? Arabien har kameler så de må betale for MERS-CoV….selvom der også er kameler i Australien? Og når vi er ved Australien, så er der den særlige Brisbane-influenza-stamme, den må de bøde for? Skal krigshærgede DR Congo så ikke også bære hele ansvaret for ebola-virus? Japan for Japansk Encephalitis? Kenya for Rift Valley Fever? Og hvad med Danmark: Roskilde bør stå til ansvar for Roskilde syge som Fyn må tage skylden for Hantavirus. Nogen skal jo have skylden – bare ikke os selv. Ord betyder noget og den ubevidste kobling mellem smitte og fremmede er sundhedsskadelig for den forplumrer virkeligheden: vi er alle lige fremmede overfor epidemier og mikrober. De var på jorden før os og de vil også være her når det sidste menneske forlader jorden. Men vi har vist at med simple sociale regler som håndvask, afstand og kontaktminimering kan vi leve med dem og hinanden. Næsten halvdelen af jordens befolkning har været underlagt reglerne og mange har lidt store økonomiske og sociale tab, men vi overlevede. Desværre har fremmedhad det strålende i skyggen af Coronaepidemien. Institut for Menneskrettigheder har i en ny rapport påpeget hvor udbredt corona relateret chikane og had er i det offentlige rum (https://menneskeret.dk/nyheder/corona-relateret-had-rammer-minoriteter-offentlige-rum). Fremmedhad bekæmpes med samme metoder som mod Coronavirus, ved at isolere og skabe afstand til det i sprog og handling.

Vi har sunget sammen hver for sig hver dag med Phillip Faber, der på et tidspunkt fik besøg af Smadremanden (Søren Østergaard), der mente at vi skulle smadre coronaerne sammen hver for sig. Men vi kan ikke som smadremanden smadre coronaens konsekvenser hver for sig. Dém skal vi slå ned på sammen.

I Kim Larsens sang om hvad der venter os om hundrede år funderer han over om der stadig er prikker på en polka eller striber på en tiger. Man kan have sin tvivl om polkaprikker og tigerstribers bestandighed, men ulighed har vist sig at være temmelig resistent overfor tidens tand.

Udvalgte kilder:

Gonçalves-Sá, Joana. "In the fight against the new coronavirus outbreak, we must also struggle with human bias." Nature Medicine 26.3 (2020): 305-305. https://www.nature.com/articles/s41591-020-0802-y

Ren, Shi-Yan, Rong-Ding Gao, and Ye-Lin Chen. "Fear can be more harmful than the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 in controlling the corona virus disease 2019 epidemic." World Journal of Clinical Cases 8.4 (2020): 652.

Tonya Mosley og Cassady Rosenblum. In Antebellum New Orleans, Immunity From Yellow Fever Was A Form Of Privilege. Could That Happen With COVID-19? https://www.wbur.org/hereandnow/2020/04/17/coronavirus-immunity-privilege-yellow-fever

Bøder til dovne patienter - udeblevet eller ikke inviteret?

Patienter udebliver, og igen og igen overvejer politikere at indføre dummebøder, hvis patienter udebliver. Men det virker ikke og skaber ulighed, og næsten halvdelen af udeblivelserne skyldes hospitalerne og sundhedsvæsenet selv

Bøder til patienter, der udebliver, virker ikke og har en social slagside.

Bøder bygger på en mangelfuld forståelse af sundhedsvæsnets egen rolle i udeblivelser, og hvordan patienter oplever mødet med sundhedsvæsnet. Bøder vil kun forværre den aktuelle situation. Men der er løsninger, som ovenikøbet kan bringe patienterne mere i centrum af det sundhedsvæsen, der så gerne vil forstå patienterne, men har så svært ved det.

Udeblivelser er et meget komplekst problem, og det løses ikke med pisk. Problemet skal forstås i en samlet helhed, hvor sundhedspolitikere og de ansatte i sundhedsvæsnet fordomsfrit inddrager deres egen rolle og adfærd, sammen med økonomi, organisation, geografiske forhold og den evidens, der faktisk er på området (1).

I psykiatrien er man begyndt at få øjnene op for hvilken rolle, kvaliteten af den terapeutiske alliance har i udeblivelser, sammen med patientens opfattelse af hvor effektiv og behjælpelig psykiateren er, og om patienten tidligere har fået skældud for at glemme medicinen eller en aftale (2).

Men vi har ikke tidstro dynamiske målinger af patienttilfredshed efter hver kontakt, og derfor har vi ingen informationer om betydningen af de relationelle forhold i udeblivelser.

Hospitalet fejler

Patienter, der udebliver, har hyppigere fået en aftale med kortere varsel end andre patienter, ligesom de hyppigere er udsat for, at hospitalet har ændret deres aftale med kort varsel, og at kommunikationen med sygehuslægen var mindre god. En ud af tre udeblivelser skyldes således mangelfuld eller forkert hospitalsadministration af patientaftaler (breve ikke sendt, forkerte tider, forkert booking, brev når frem efter aftale, forkert mødested) (3).

En hudklinik fandt ud af, at mange udeblivelser skyldtes unødvendige kontroller, kontroller patienterne ikke havde bedt om eller lavt udbytte af tidligere kontrol (4). Samme klinik reducerede udeblivelser ved at have åbne klinikker og selvbooking. I en stor undersøgelse af udeblivelser fra England fandt man at 25 procent af de udeblevne aktivt og vedholdende havde forsøgt at ændre deres aftale, men havde enten ikke held med at komme igennem, eller også blev deres anmodning ikke registreret og efterkommet (5).

I en kvalitativ undersøgelse blandt patienter fandt man, at de vanlige spørgsmål om årsager til patientudeblivelser ikke svarede til virkelighedens udfordringer. Patienter havde flere følelser end forventet omkring hospitalsbesøg, som kunne påvirke motivation: Patienter kunne være bange for lægen eller bange for at få skældud baseret på erfaringer. Patienter var ofte forvirrede over aftalesystemer, ombookninger og tvetydige breve. Patienter vurderer, om transport, angst, frygt for eventuelle indgreb, forventet udbytte og muligheden for negativ dialog samlet set er besøget værd (6).

En stor øjenafdeling fandt, at 27 procent udeblivelser skyldtes administrative sygehusfejl, mens otte procent skyldtes, at patienten faktisk havde aflyst aftalen eller bedt om at få en anden aftale uden at det var blevet registeret, Fem procent skyldtes, at transporten ikke dukkede op, og fire procent skyldtes, at patienten havde flere samtidige aftaler på sygehuset (7).

Et studie fandt, at udeblivelser ofte skyldtes meget lang ventetid i kombination med meget langvarige symptomer og foreslog, at sygehusene selv kunne reducere udeblivelser ved at reducere ventetid hos bestemte symptommønstre (8). En ud af fem udeblivelser skyldes mangelfuld kommunikation fra sygehusets side (9).

I en undersøgelse af udeblivelser fandt man, at 41 procent af udeblivelser skyldes fejl fra hospitalets side, bl.a. at patienterne ikke havde fået besked, at sygehuset selv havde aflyst aftalen uden at slette den, dobbelt booking i flere afdelinger, patienten har ikke bedt om tid, ingen parkeringspladser, eller at afdelingen var så forsinket, at patienten måtte forlade sygehuset pga. andre gøremål (10).

Et studie fandt at patienter, der var blevet set af en læge, som patienten ikke fandt erfaren nok, oftere udeblev end andre (11). I en anden undersøgelse af udeblivelser til kirurgisk kontrol efter traumeindlæggelse fandt man, at 37 procent af udeblivelser alene skyldtes, at kirurgen eller sygeplejersken ikke kommunikerede med hinanden og/eller patienten om aftalen, og at den derfor blev misforstået (12).

Dvs. at en række studier samstemmende finder, at minimum 35-40 procent af hospitalsudeblivelser skyldes en lang række fejl i kommunikation fra sygehusets side, fejl i patientadministration, ligegyldige sygehusaftaler, manglende tilgængelighed, nedsættende adfærd, langsomme postgange og andre administrative forhold, som patienter ikke er herre over, og derfor heller ikke skal bøde for.

Afhænger af lægen

Der er signifikant lavere udeblivelse ved tider om formiddagen end senere på dagen, og nogle henvisende læger har signifikant flere udeblivelser end andre (13). I psykiatrien har man også fundet, at risikoen for udeblivelse afhænger af hvilken læge, der har henvist patienten (14).

I en almen praksis blev patienter, der udeblev, spurgt næste gang, hvorfor de udeblev: Halvdelen angav personlige grunde som sygdom, dødsfald, rejse, eller at de ikke kunne få fri fra arbejde, 14 procent havde fået en forkert tid, eller fik først brevet efter aftalen (15).

Social slagside

Der er social slagside i udeblivelser fra f.eks. hjerterehabilitering, men det har man på Vejle Sygehus mindsket gennem tværsektoriel forløbskoordinering (16).

Etniske minoriteter er overrepræsenteret i udeblivelser, men ofte af andre årsager end majoritetsbefolkningen, hvor bl.a. transportbarrierer og manglende viden om hensigten med kontrollen er de væsentligste årsager (17). Vi fandt i Indvandrermedicinsk klinik i en kvalitativ undersøgelse, at udeblivelser hang sammen med læsefærdigheder, økonomi og transportforhindringer (18). I Indvandrermedicinsk klinik på Odense Universitetshospital fortæller patienterne nu, at de er bange for tolkegebyret:: At de ikke kommer til samtaler, hvor de ved, at, der ikke er bestilt tolk; hvor de har erfaring for, at der ikke er afsat god tid, eller hvor de har erfaring for, at de ikke forstår, hvad der foregår.

Minimum fem målrettede interventioner virker

Det besynderlige ved den politiske interesse for bøder til patienter er, at interventioner, der er målrettet de specialespecifikke årsager til udeblivelser, faktisk virker. En håndkirurgisk klinik etablerede et ambulatoriespor, der var åbent, og hvor patienter, der udeblev, selv kunne booke en tid, hvorved udeblivelser blev reduceret fra 16 procent til 11 procent (19).

En gastroenterologisk klinik på Herlev sygehus halverede antallet af udeblivelser med en telefonopringning en uge før aftalen (20).

Et review fandt, at telefonisk påmindelse i gennemsnit reducerede udeblivelser med 34 procent, men at automatiserede opkald virkede betydeligt dårligere end fysiske opkald (21). Børneafdelingen i Viborg ændrede deres retningslinjer og indførte påmindelse med sms. Det virker, mens børneafdelingen i Kolding, baseret på egne erfaringer, sendte påmindelsesbreve ude med signifikant effekt (Etniske minoritetspatienter er overrepræsenteret blandt udeblivere i alle undersøgelser (22).

I et Cochranereview dokumenteres det, at SMS, e-mail, frankerede svarkuverter med bekræftelse og selv-booking ambulatorier alle reducerer udeblivelser signifikant (23).

Der er med andre ord minimum fem veldokumenterede og simple interventioner, der alle nedbringer udeblivelser, og som sikrer lighed.

Sundhedsvæsenet bør gribe i egen barm

Jeg foreslår, at man bruger den viden og de værktøjer, vi allerede har, til at nedbringe antallet af udeblivelser i stedet for at udsætte udsatte patienter for endnu et forsøg med udeblivelsesgebyrer, der med garanti vil gøre dem endnu mere udsatte og øge uligheden i sundhed. Der er ikke ensartede årsager til udeblivelser mellem sygehusspecialerne eller i almen praksis, og løsningen er ikke one-size-fits-all. Regionerne må tilbage til evidensen og finde hullerne i den, før de kommer med unyttige løsninger.

Næsten halvdelen af udeblivelser skyldes administrative og kommunikative mangler i sundhedsvæsenet, dårlige oplevelser med sygehuspersonale og manglende viden i sundhedsvæsnet om, hvilke patienter der udebliver indenfor hvert speciale og hvorfor.

Sundhedsvæsenet bør gribe i egen barm, før man begynder at udstede dummebøder til patienter, der udebliver, fordi sygehusene ikke selv kan finde ud af bedre kommunikationen med patienterne. Patienter gider ikke komme til ligegyldige aftaler, de ikke har bedt om, og de ønsker ikke at få skældud. Hér der er et par lavt hængende billige frugter, som regionspolitikerne er velkomne til at plukke.

Ellers ender det med, at patienterne begynder at idømme sygehuset bøder.

(Bragt første gang i sundhedspolitisk tidsskrift 29.11.2019 - https://sundhedspolitisktidsskrift.dk/meninger/kommentarer/2779-maske-er-det-patienterne-der-skal-idomme-sygehuset-boder.html)

Referencer

1. Griffin, S. J. "Lost to follow‐up: the problem of defaulters from diabetes clinics." Diabetic Medicine 15.S3 3 (1998): S14-S24

2. Mitchell, Alex J., and Thomas Selmes. "Why don't patients attend their appointments? Maintaining engagement with psychiatric services." Advances in psychiatric treatment 13.6 (2007): 423-434

3. Mitchell, Alex J., and Thomas Selmes. "Why don't patients attend their appointments? Maintaining engagement with psychiatric services." Advances in psychiatric treatment 13.6 (2007): 423-434

4. Stone, Christopher A., et al. "Reducing non-attendance at outpatient clinics." Journal of the Royal Society of Medicine 92.3 (1999): 114-118

5. Neal, Richard D., et al. "Reasons for and consequences of missed appointments in general practice in the UK: questionnaire survey and prospective review of medical records." BMC family practice 6.1 (2005): 47 

6. Lacy, Naomi L., et al. "Why we don’t come: patient perceptions on no-shows." The Annals of Family Medicine 2.6 (2004): 541-545

7. Potamitis, T., et al. "Non-attendance at ophthalmology outpatient clinics." Journal of the Royal Society of Medicine 87.10 (1994): 591

8. Dickey, William, and James I. Morrow. "Can outpatient non-attendance be predicted from the referral letter? An audit of default at neurology clinics." Journal of the Royal Society of Medicine 84.11 (1991): 662

9. Bottomley, W. W., and J. A. Cotterill. "An audit of the factors involved in new patient non‐attendance in a dermatology out‐patient department." Clinical and experimental dermatology 19.5 (1994): 399-400

10. Stone, Christopher A., et al. "Reducing non-attendance at outpatient clinics." Journal of the Royal Society of Medicine 92.3 (1999): 114-11

11. Murdock, A., et al. "Why do patients not keep their appointments? Prospective study in a gastroenterology outpatient clinic." Journal of the Royal Society of Medicine 95.6 (2002): 284-286

12. Aaland, Mary Oline, Kyle Marose, and Thein Hlaing Zhu. "The lost to trauma patient follow-up: a system or patient problem." Journal of trauma and acute care surgery 73.6 (2012): 1507-1511

13. Cohen, Arnon D., et al. "Health provider determinants of nonattendance in pediatric otolaryngology patients." The Laryngoscope 115.10 (2005): 1804-1808. Og Cohen, A. D., et al. "Nonattendance in a dermatology clinic–a large sample analysis." Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 22.10 (2008): 1178-1183

14. Mitchell, Alex J., and Thomas Selmes. "A comparative survey of missed initial and follow-up appointments to psychiatric specialties in the United Kingdom." Psychiatric Services 58.6 (2007): 868-871

15. Verbov, J. "Why 100 patients failed to keep an outpatient appointment-audit in a dermatology department." Journal of the Royal Society of Medicine 85.5 (1992): 277

16. Hansen, V. B., Haslev, V. P., Kring, A., & Buch, M. S. (2014). Inter-sectoral coordination of rehabilitation can reduce the number of dropouts from chronic heart disease courses. Ugeskrift for laeger, 176(5)

17. Gatrad, A. R. "Comparison of Asian and English non-attenders at a hospital outpatient department." Archives of disease in childhood 77.5 (1997): 423-426. og Collins, Jacinta, Nick Santamaria, and Lexie Clayton. "Why outpatients fail to attend their scheduled appointments: a prospective comparison of differences between attenders and non-attenders." Australian Health Review 26.1 (2003): 52-63

18. Abdulkadir, Leila Saud, Ida Nygaard Mottelson, and Dorthe Nielsen. "Why does the patient not show up? Clinical case studies in a Danish migrant health clinic." European Journal for Person Centered Healthcare 7.2 (2019): 316-324

19. Stone, Christopher A., et al. "Reducing non-attendance at outpatient clinics." Journal of the Royal Society of Medicine 92.3 (1999): 114-118

20. Jeppesen, Maja Haunstrup, and Mark Andrew Ainsworth. "Telephone reminders reduced the non-attendance rate in a gastroenterology outpatient clinic." Dan Med J 62.6 (2015): A5083

21. Hasvold, Per E., and Richard Wootton. "Use of telephone and SMS reminders to improve attendance at hospital appointments: a systematic review." Journal of telemedicine and telecare 17.7 (2011): 358-364

22. Kruse, L. V., L. G. Hansen, and C. Olesen. "Udeblivelse fra aftale i børneambulatoriet." Ugeskr Laeger 171 (2009): 1372-5 og Kofoed, Poul-Erik, Lene Mølgaard Hansen, and Jette Ammentorp. "Udeblivelser fra et børneambulatorium reduceres ved hjaelp af påmindelsesbreve: Et interventionsstudie." Ugeskrift for læger 171.17 (2009): 1368-71

23. Atherton H, Car J, Meyer B. Email for the management of healthcare appointments and attendance reminders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD007981. DOI: 10.1002/14651858.CD007981

Alle taler om ulighed i sundhed, men ingen gør noget ved det

Sundhedsminister Heunicke har lagt sit hoved på blokken og sagt at han vil bedømmes på om han lykkes med at gøre en alvorlig indsats mod ulighed i sundhed. Men ved ministeren nok om ulighed?

Man dør ikke af at være fattig, kort uddannet, mand eller psykisk syg. Man dør heller ikke af sit postnummer. Man dør derimod af konsekvenserne, dvs. man dør af den måde faktorerne hver især begrænser den enkeltes viden og handlemuligheder. De har betydning for ens evne til at få den hjælp man skal have og for den kvalitet man oplever i behandlingen i kommunen og sundhedsvæsnet.

Fattigdom indsnævrer den mentale båndbredde fordi bevidstheden anvendes til at bekymre sig om den daglige økonomi og til at lægge kortsigtede strategier, der sjældent når længere end 1 uge ad gangen. Fattige har fattige valgmuligheder, ofte pest eller kolera, men vi skælder dem ud, når de vælger pest og vi skælder dem ud når de vælger kolera – uden at forstå deres indskrænkede valgmuligheder. Enten skal de købe medicinen eller også skal de købe en retur busbillet til kontrol på sygehuset for at få skæld ud over at de ikke tager medicinen. Vi ved ikke præcist hvordan socialt mindre velstillede påvirkes i deres beslutningsprocesser, vi kan gisne, men der mangler forskning på området.

Udover at lære at regne, læse og skrive, så har skolegang mange skjulte effekter. Man lærer at forhandle, man lærer at opsøge viden og man lærer at forstå kroppen og samfundet. Men man får også et stærkt netværk af venner, der også har uddannelse. Man bliver bedre til at forhandle sin egen sandhed igennem og man ved man har et stærkt socialt netværk bag sig. De veluddannede får mere for pengene i mødet med sundhedsvæsnet. De involveres mere i samtalerne, inviteres oftere til at bidrage med deres oplevelser og holdninger og får flere behandlingsmuligheder. De er automatisk i centrum. Der er evidens for at der foregår forskelsbehandling indenfor sundhedsvæsnet lige fra forebyggelse over behandling til genoptræning. Men vi ved ikke helt hvordan det udspiller sig. Her mangler der også forskning.

Social kapital er en anden måde at bedømme ressourcer på. I flere studier har social kapital vist sig at være et bedre for de forskelle i ulighed vi observerer. Det at have familie og venner man kan stole på i enhver henseende fører både til bedre egenomsorg men også mere rettidig kontakt med sundhedsvæsnet ved kræftsymptomer, hjertesygdom og ved genoptræning. Social kapital hænger også sammen med hvor tidligt og hvordan man tager patientrollen på sig. Men sammenhængene er stadig tågede og der er behov for mere præcis viden om mekanismerne.

Ensomhed er en dræber. I et nyt systematisk review fandt man at ensomhed er farligere end både inaktivitet, alkoholoverforbrug og overvægt og svarer i tabte leveår til at ryge 15 cigaretter dagligt. Der er ingen tvivl om at tobak, overvægt og manglende motion er vigtige faktorer i folkesundheden, men det er tankevækkende at en så klokkeklar dræber som ensomhed bekvemt formår at flyve under radaren hos både forskere og sundhedspolitikere.

Sygdomme optræder ofte samtidigt hos patienter, men især mennesker med kort uddannede og lav indkomst er ramt af fænomenet. Sygdomme spiller hinanden værre end de er hver især. Det betyder at multisyge ofte er mere syge end de ville have været. Samtidig ved man at sygdomme spiller uheldigt sammen med sociale vilkår, så diabetes og KOL-lungesygdom er værre at have i ét postnummer end i et andet (mere velstående) postnummer. Dét kalder antropologerne en syndemi – dvs at sygdomme skal håndteres i sammenhæng med patientens sociale vilkår, hvis vi vil ulighed til livs. Men lægevidenskaben har haft svært ved at inddrage syndemi begrebet i deres sygdomsforståelse. Også her svigter forskningen patienterne.

Men hvorfor ved vi så meget om tobak, alkohol, kost og motion mens vi ikke ved hvorfor vi lykkes med at skabe ulighed i et velfærdssamfund når det kommer til uddannelse, social status og ensomhed? Dét burde man ikke dø af hvis velfærdssamfundet fungerede efter hensigten.

Man kunne få den tanke at der måske er et mønster. Politisk er det opportunt at sundhed og sygdom handler om individuelle faktorer: du ryger, du drikker og du er inaktiv. På den måde har man fra myndighedsside fastlagt hovedparten af skyldsspørgsmålet på CPR-nummer niveau. Samtidig fraskriver man sig som forvalter af velfærdssamfundet ansvaret for selve adfærden og er derfor kun forpligtet til at hjælpe, hvis personen er villig til at ændre adfærd. Ellers bortfalder ansvaret.

En anden bekvem effekt af at fastholde ulighed som et spørgsmål om køn, uddannelse, postnummer og social status er at det er faktorer som ikke direkte kan ændres af sundhedsvæsnet og de hører heller ikke under deres populationsansvar. Man kan lave endeløse statistikker der påviser sociale gradienter for enhver sygdom, men opgaven stopper med statistikken: vi ved godt at der er social ulighed men vi har ikke noget ansvar for patienters postnumre, læsefærdigheder eller køn. De opfattes som forstyrrende elementer i et sundhedsvæsen, der rent juridisk, er et sundhedsvæsen med lige adgang. Vi ved ikke meget om hvordan der kan opstå ulighed i kræftbehandling, diabeteskontrol og overlevelse efter hjerte-karsygdomme. Der mangler, også her, forskning.

Tidligere talte man kun om sociale determinanter for sundhed. Som Virchow sagde, så er ”politik ikke andet end sundhed i stor skala” og der tales nu mere og mere om politiske determinanter for sundhed. Politiske årsager til ulighed handler om forskellige magtstrukturer, institutioner, processer, interesser og ideologiske opfattelser, der påvirker sundheden inden for forskellige politiske systemer og på forskellige niveauer af forvaltningerne. Kontanthjælpsloft, integrationsydelsen og tolkegebyret, er oplagte eksempler på hvordan ulighed i sundhed kan skabes af politiske beslutninger. De mere subtile politiske faktorer er f.eks. ulige adgang til speciallæger, psykologbistand, fysioterapi og genoptræning fordi der er accepterede geografiske forskelle, ligesom transport til sygehus og medicin koster det samme uanset indtægtsgrundlag. En patient med diskusprolaps og kroniske smerter blev tilrådet selvbetalt fysioterapi og psykologsamtaler, men patienten blev samtidig ramt af 225-timers reglen, så patienten blev trukket 1000 kr om måneden i kontanthjælp og havde derfor ikke råd til den behandling som sagsbehandleren selv havde bakket op. Ringe boliger med dårligt indeklima, utrygge boligområder og nedslidning pga. ringe arbejdsvilkår optræder tit samtidigt og forstærker hinanden. I England har 83 % af akutte opkald til Politiet intet med kriminallovgivning at gøre, men er råb om hjælp fra mennesker, der ikke føler de får hjælp andre steder. Politisk støtte til private sundhedsforsikringer og strukturelle sundhedstiltag rettet mod veluddannede er andre eksempler på politiske behov, der cementerer ulighed. Sundhedspolitiske beslutninger rækker sjældent længere end en valgperiode, men ulighed i sundhed kræver langsigtede strategier over generationer, ligesom skolereformer.

Sir Michael Marmott gav for snart 20 år siden politikerne, gennem sine analyser af årsager til årsagerne til ulighed, en række ideer til hvor politikerne burde sætte ind. Imidlertid er forskellen i levetid mellem højt- og lavtuddannede, samt mellem høj- og lav social status, fortsat med at blive større og større. Samtidig er der indført lovgivninger der direkte går imod Michael Marmotts evidensbaserede anbefalinger. Nu skal vi så til at forske i hvorfor politikerne beder om evidens på ulighedsområdet, som de så forkaster og direkte modarbejder…..så vi kan forklare politikerne hvorfor der er ulighed i sundhed.

Sundhedsministeren Magnus Heunicke har nu åbnet en særlig afdeling til bekæmpelse af ulighed i sundhed i sundhedsministeriet. Man må håbe at kontoret med det lovende navn, tager fat om nældens rod og ser det som sin fornemste opgave at flytte den klassiske forståelse af ulighed væk fra den bekvemme ide om at man dør af sit postnummer og manglende uddannelse, hen mod en forståelse af hvorfor man dør af bivirkningerne af postnummeret og den korte uddannelse. Dét betyder at politikernes, kommunernes, sundhedsvæsnets rolle skal endevendes, ligesom de blinde pletter i forskningen skal identificeres. Ulighed i sundhed koster det danske samfund over 55 mia kr årligt, så der er rigeligt råd til, og grunde til, at se nærmere på det.

Kickbusch, Ilona. "The political determinants of health—10 years on.": h81. BMJ 2015; 350 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.h81 (Published 08 January 2015)

Holt-Lunstad, Julianne, Timothy B. Smith, and J. Bradley Layton. "Social relationships and mortality risk: a meta-analytic review." PLoS medicine 7.7 (2010): e1000316.

Editorial. Health, wellbeing, and care should be top of everyone’s political agenda. BMJ 2019;367:l6503

Marmot M. Fairer society, healthier lives. UCL Marmot Review 2010. http://www.instituteofhealthequity.org/resources-reports/fair-society-healthy-lives-the-marmot-review/fair-society-healthy-lives-full-report-pdf.pdf