Multisygdom – tandløs pseudoepidemi eller sort svane?

Fattigdom og psykiske lidelser øger risikoen for multisygdom. Sundhedspolitisk ligegyldighed overfor syndemier og medicinalindustriens interesser i multisygdom lammer sundhedsvæsnet. Afskaffelsen af de multisyges speciale, intern medicin, fik patienterne til at forsvinde fra den sundhedspolitiske dagsorden – lige indtil de begyndte at udfordre de organspecifikke specialer og subspecialer. Intern medicin forsvandt som selvstændigt speciale i 2006, hvor regionerne sammen med specialeselskaberne definere en ”typisk intern medicinsk patient” , som en patient der henvender sig akut med et symptom og derefter, enten sættes i behandling og sendes hjem igen, eller henvises til relevante organspeciale. Hokus-pokus, så slap man af med multisyge, psykisk syge med somatisk sygdom, uforklarede symptomer og patienter med behov for tværfaglig indsats. Multisygdom er sandsynligvis blevet en subtraktionsepidemi – de har altid været der, men nu har sundhedsvæsnet ikke længere et speciale der naturligt varetager de multisyges interesser. I Jerusalem var troede man der var en epidemi af ortodokse jøder der flyttede ind i et bestemt boligkvarter, men der var ikke tale om en epidemi, for mønsteret var det stik modsatte: det var de uortodokse, der flyttede og dermed så det ud som om der kom flere ortodokse beboere. Efter freden i det Nordlige Uganda i 2005 så man, hvad man troede var en epidemi af enker i nogle byer, men her var det i virkeligheden det samme mønster: alle andre flyttede tilbage til deres landsbyer, men enkerne var forhindret for de havde ikke ret til jord længere og var dermed stavnsbundne i byens flygtningelejre. Næsten ¾ af multisyge er under 65 år, men sundhedsvæsnet tilbyder kun organuspecifik helhedsorienteret tilgang til patienter ved livets begyndelse, i pædiatrien, og ved livets efterår, i geriatrien. Måske er det derfor regionerne, sygehusene og sundhedspolitikere har en fælles interesse i at fremmane en uventet epidemi, der har overrasket dem. I økonomi taler man om en sort svane, når der indtræder en uventet økonomisk hændelse, som den seneste finanskrise, fordi det er i alle finansministre, banker og økonomiske eksperters interesse, at det var en hændelse lige så sjælden som sorte svaner. Men multisyge er ikke en sort svane. De har altid været der og det har altid faldet de fattiges og kort uddannedes lod at bære de fleste sygdomme. Vi har fjernet deres eneste redning: sygehusspecialet intern medicin og vi tvinger dem til at bosætte sig i områder hvor der ikke er praktiserende læger, hvor den offentlige transport er sparsom. Vi ved at sygdomme og sociale forhold følges i ødelæggende syndemier.

Illustration: Priya Sundram (BMJ forside)

Diagnosen ”Causa socialis” blev meget opportunt fjernet fra Sundhedsstyrelsens diagnoseliste, så de sociale årsager til sygdom forsvandt effektivt fra sundhedsstatistikkerne. Lige nu strammes de økonomiske bånd om især de mest udsatte danske borgere, der må halvere insulin dosis for at få råd til mad og vintertøj. Man skal aldrig genopfinde den dybe tallerken. Så bliver man bare til grin, derfor foreslog Leif Vestergaard Petersen har for mange år siden at man opfandt et nyt speciale ”Kompleksmedicin”. Smukt: i takt med at alle andre specialer forsimples af guidelines, skabeloner og robotter, der udfylder journalen for lægen så bliver helt almindelige patienter med mere end én sygdom til komplekse patienter, der kræver deres helt eget speciale. Eller som en god kollega sagde om Indvandrermedicinsk klinik en sen nattetime: ”Hvor er det godt i har lavet et speciale til alle de patienter vi altid bliver sure på”. Det er vist tid til en time-out i sundhedsvæsnet. Og det er på tide vi indser at patienter ér komplekse mennesker, der kræver at blive set, hørt og forstået på deres egne, ikke vores, vilkår. Vi tror vi ser flere og flere sorte svaner og pseudoepidemier skabt af vilkår vi ikke forstår. Men det ér ikke så svært: sociale vilkår og sygdom hænger tæt sammen, det har de altid gjort, men vi skal ikke bilde os selv ind at det overrasker os hver gang. Det er ikke  multisygdom, der er udfordringen, det er derimod den faglige og politiske ligegyldighed over årsagen til problemet, der giver os tandpine. For nylig var det breaking news at en kirurgisk afdeling lærte voksne patienter at børste tænder før operation. Dét grinede de meget af på Tandlægernes årskongres: er lægerne virkelig ikke kommet længere? Uligheden er synlig og sidder lige midt i ansigtet. Hvis du ikke kan se det er det fordi du ikke vil. Forståelsesrammer er lige som tandbørster – man har sin egen, og man ville brække sig i stænger, hvis man skulle bruge en andens tandbørste. Men det er vi nok nødt til, hvis vi vil multimorbiditet til livs.

Kilder

Barnett, Karen, et al. "Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study." The Lancet 380.9836 (2012): 37-43.

Taleb, Nassim Nicholas. The black swan: The impact of the highly improbable. Vol. 2. Random house, 2007.

Singer, Merill, and Scott Clair. "Syndemics and public health: Reconceptualizing disease in bio‐social context." Medical anthropology quarterly 17.4 (2003): 423-441.

Smarsh Sarah. Poor teeth. https://aeon.co/essays/there-is-no-shame-worse-than-poor-teeth-in-a-rich-world

 

Træk, skub og slip

Sundhedsvæsenet har to opgaver: underholde middelklassen med nye udfordringer og samtidig holde liv i de fattige, sårbare og skrøbelige. Men er nudging løsningen?

En borgmester I en fynsk kommune var tydeligt irriteret over, at der altid lå skrald spredt ud ved siden af skraldespandene i den kommunale park – han blev citeret for at sige at folk burde tage deres skrald med hjem hvis de ikke vil putte det ned i kommunens skraldespande. Avisartiklen var ledsaget af et billede, der tydeligt viste problemet: skraldespandene var overfyldte og det var længe siden de var blevet tømt, mens der lå skrald i ringe rundt om den meget lille affalds spand – parkens gæster havde i afmagt forsøgt at lægge skraldet så tæt på spanden som muligt, når nu det eneste fornuftige ikke var muligt.  I stedet for at sætte større skraldespande op, eller tømme dem, så blev det parkens gæster der kollektivt skulle løse et problem borgmesteren skulle have løst.

 

I debatindlægget ”En vildfarelse om helbredsforebyggelse” i Jyllandsposten er Line Soot vred over Ulla Astmans bemærkning om at ”lægerne skal være lidt mere ”modige”” og ”gå lidt mere til stålet og indkalde borgere med misbrug og kroniske sygdomme for at støtte dem og inddrage dem i forhold til at leve et sundere liv”. for som Line Soot skriver ” der er dels fare for, at den værdifulde tillidsrelation vil lide skade, og dels er der overhængende risiko for, at den socialt tunge ende af vores patienter helt vil undlade at komme hos os, når de har problemer.” Finansministeriet presser også på og vil have regionerne til at øge effektiviteten bla. ved at nedsætte spild som f.eks. udeblivelser. Og her har man set nudging som et værktøj. Problemer er at vi nok ved hvem der udebliver, men vi ved ikke hvad de faktiske årsager er (vi er ikke engang enige om hvad en udeblivelse er). Og de fleste interventioner på området har, af samme årsager, haft meget modsatrettede resultater. Problemet er at præmissen for nudging, som i så mange andre studier af sundhedsadfærd, er at vi tager for givet at sundhedsvæsenet fungerer som det skal: der er lige adgang for alle, alle får samme behandling og samme udbytte. Når børn ikke kommer til vaccination er det fordi forældrene er ligeglade, når voksne ikke passer deres diabetes er de dovne, når patienter udebliver fra sygehus er det fordi de ikke tager det alvorligt. Sandheden om udeblivelser er også at mennesker vurderer deres egne afsagn og indsats overfor udbyttet på sygehuset: det kan være dyrt i tabt løn, det kan være for langt at rejse, de fik intet udbytte sidste gang, de blodprøver de skal have svar på er 5 måneder gamle og ligegyldige, eller de bliver altid skældt ud.

Spørgsmålet er nok snarere hvem og hvad, der skal nudges.

Urin på afveje

Det er hensigten at nudging puffet skal være umærkeligt – man snydes til at snyde sig selv til at snyde det usunde valg. Ideen er at vi mennesker i udgangspunktet har gode intentioner med vores handlinger, men de gode intentioner forstyrres af dårlige vaner. Gennem en bedre valgarkitektur skal de sunde valg gøres nemmere for svage sjæle, der hellere tager elevatoren end trappen og snubber posen med skum-bananer ved kassen i stedet for posen med bananer i frugtafdelingen. Et klassisk eksempel er problemet der, politisk korrekt, og helt i nudging ånden, kaldes misdirected urine på engelsk – på dansk betyder det, at mænd tisser ved siden af fordi de multitasker: checker Facebook, ryger, er beruset og diskuterer noget eksistentielt med nabotisseren. En lille plastik flue i bunden af pissoirret har reduceret misdirected urine med 80 % i amerikanske lufthavne – så, i stedet for at checke Facebook eller stå og meditere, så har man fået mænd til at fokusere på én opgave: ram fluen. Det er sjovt og man opdager ikke, at den kvalitetstid man plejer at have med sig selv eller nabotisseren, nu er erstattet af en hidsig kamp for at ramme en stendød plastikflue. Meningen er, at moderat socialt pres der viser den gode vej skal få os til hver især at ændre adfærd. Ved at antage at de valgmuligheder der opstilles er de rigtige rationelle, udenfor diskussion, så skjules den normative diskussion om værdier der ligger bagved. Nudging bygger på en fordømmelse på et uklart grundlag hvor fakta og værdier er blandet sammen: det er ikke længere muligt selv at foretage afvejningen mellem fakta og værdier. Spørgsmålet er ikke længere hvilke fakta eller hvilken kvalitet fakta der skal involveres, men udelukkende hvordan fakta kan præsenteres som oplagte valgmuligheder – værdidiskussionen der udvælger fakta ér taget for patienten, så det behøves de ikke at tænke på. (læs: To  nudge is to judge). Nudging er blevet kaldt alt fra en hvisken i øret eller snyd til et mindfuck (eller mind-rape vil nogen måske mene).

Det sidste sker når man udover et aktivt valg automatisk tillægges et yderligere tilvalg: hvis du vil have en banan har andre også taget et æble. Dem der tager trappen, cykler ofte også på arbejde. Nudging lægger nogle nye valg ind som man måske ikke lige havde overvejet. På samme måde som web-shops som Amazon har travlt med at fortælle hvad andre der købte en given bog OGSÅ læste og man tænker, ja jeg burde også være klogere og læse mere – klik, så har man købt 3 bøger i stedet for den ene man havde planlagt. Bøgerne står nu på reolen og giver en dårlig samvittighed man ikke havde før man gik på net-indkøb. Lemminge effekten (det andre gør vil vi også gerne gøre selvom vi ikke forstår meningen eller har lyst) og Dark patterns (adfærdsarkitekterne antager at når du kan snydes én gang så vil man gerne snydes igen med et lignende budskab om adfærdsændring) er basale tryllekunsttricks i nudging.

 

De fleste nudging initiativer handler enten om mænds urin, sunde kostvaner, arbejdsulykker eller at spare på de fælles værdier (strøm og vand f.eks.). Der er meget få eksempler på mere komplekse kliniske eller helbredsmæssige mål med nudging. Udeblivelser på sygehus er Danske Regioners hovedpine, bøder virker ikke så godt som man kunne ønske og der er behov for et holdningsskifte blandt patienter mener de. Men vi mangler systematisk viden om hvorfor patienter vælger at udeblive: er det fordi de ikke får noget ud af det? Venter de for længe? Har de fået besked? Ved de hvad der er planen? Forstår patienten lægens tanker? Hvad koster en selvbetalt fridag fra arbejde ifht forventet udbytte på sygehus? Opleves kontrol besøg som et sygehus men ikke et patient behov? Det er ikke ligegyldigt hvad det er for en virkelighed der nudges ind i. Har man dårlige erfaringer fra tidligere kontakter, er man bange for bestemte afdelinger eller personer på sygehuset, så skal der meget til før man foretager ”det fornuftige valg” og alligevel kommer til sygehusaftalen. Når vi ikke kender den enkelte patients præmisser eller deres angst og stress punkter kommer vi let til at lave no-no (lose-lose) valgmuligheder , sådan som kvinder der blev beskyldt for at være hekse blev udsat for: en sten om halsen og smidt i mosen – flyder hun er hun en heks, drukner hun er det bare ærgerligt. Nogle patienter er utvivlsomt følsomme for små venlige puf og hensigtsmæssig valgarkitektur, men de fleste patienter har mere gavn af at blive taget alvorligt på en respektfuld måde og at få en tilpasset hjælp – så tager de nemlig de bedste valg…og de udebliver ikke fra aftaler. Det er nemlig slet ikke patienterne der skal nudges – det er de ansatte i sundhedsvæsenet og deres ledere, der skal puffes i siden, hver dag, for at de ikke skal se patienter som dovne moralsk anløbne ryggesløse statister, der ikke værdsætter hvor dygtige vi er. Fremmøde øges ved at sætte tid af til at tage en simpel samtale med patienterne om hvorfor de bør de komme igen  – uden nudging teknikker – bare simpel tilpasset oplysning. Patienter udebliver fra undersøgelser hvis de ikke er sikre på nødvendigheden, hvis de er bange for resultatet, bange for at de pådrages en skade – men kommer til aftaler, hvis de har haft tid til at tale om deres frygt.  Når man går i dybden med patienter omkring udeblivelser er det et anerledes bekymrende billede der tegner sig: patienter føler ikke de inddrages, de er bange for den måde vi taler på, de bryder sig ikke om vores dystre informationer og de føler ikke de får den nødvendige respekt af sundhedsvæsenets ansatte (1). Standard spørgeskemaer får ikke de rigtige årsager til udeblivelser frem – de kommer først gennem tillid og kvalitative interviews, hvor patienterne til gengæld fortæller om administrative og organisatoriske barrierer, frygt, mangel på terapeutiske alliancer, for lidt patient inddragelse, meget lidt hjælpsomme læger og sparsom tillid (2).  Ligeledes udebliver patienter der er bange, deprimerede eller meget usikre på deres sygdom oftere (3). Studier viser at der skal 5 gode oplevelser til at ophæve een dårlig oplevelse, så patienterne har nok noget til gode. Til gengæld er det en god investering: patient tilfredshed er stærkt associeret med patient sikkerhed.

På en kræftafdeling var det et stort uløst problem at enlige kræftpatienter hellere ville til banko om onsdagen end til stråle terapi. Banko gave livskvalitet og socialt samvær der ikke kunne hamle op med effekten af de usynlige stråler i den mørke kælder. Nudging er en top-down envejs mekanik, der udelukker at organisationen selv har skabt problemet eller selv kan løse problemer uden at inddrage patienten.

I moderne komplekse samfund er det lettest at placere ansvaret for folkesundheden på den enkelte person. Forebyggelse er knyttet til et CPR nummer med sin egen fri vilje og valgmuligheder. Sygdoms risiko er knyttet til specifikke individuelle handlemønstre, som man selv vælger til eller fra efter moral, etik og samfundsansvar. Nudging flytter ansvaret for sund adfærd fra kommunen, regionen, statens skuldre til den enkeltes skulder. I stedet for at politik handler om at skabe rammer for det gode liv, så handler det nu om at flytte ansvar til den enkelte. At ændre, manipulere, menneskers valg opfattes nu som upolitisk – fordi puffet opfattes, af afsenderen, som et venligt puf. Men hvad nu hvis modtageren opfatter det som et voldsomt uvenligt skub, en overvældende forstyrrelse eller som at blive skubbet ud af fælles skabet? Overinformation og for mange valg fører til (uhensigtsmæssige) stressvalg. Tilpasset information og en tilpasset valgproces er nok løsningen, men den individualiserede valgarkitektur er ikke en del af nudging-teknikken: one size fits all. Og det viser sig at nok kan kollektive følelser sprede sig hurtigt men de smitter ikke  – dvs. de sætter sig ikke som en internaliseret ide. Nudging er en spredning af (flertallets) fælles værdier, men ikke værdier vi alle nødvendigvis tager til os og lader os påvirke af på længere sigt. Vi er utro overfor andres værdier og følelser hvis vi ikke har ejerskab til dem.

Det har længe været et mantra at læger udsat kunne nudges ved at de tog de rigtige beslutninger, hvis de havde den rigtige information. Det har vist sig at være helt forkert – bare tænk på antibiotika anvendelse, hvor en ny undersøgelse viser at 30 % recepter på antibiotika er unødvendige. En tidligere undersøgelse viste at der blev  udskrevet 4 gange så mange antibiotikarecepter om eftermiddagen som om morgenen mens andre har påvist at der udskrives langt flere unødvendige recepter på antibiotika i week-ender. En anden undersøgelse viste at håndhygiejne blandt sygehus ansatte faldt i løbet af arbejdsdagen og faldet øgedes yderligere ved høj arbejdsbyrde og lange arbejdsdage. Nej, den eneste form for nudging der virker på læger er at de bliver direkte sammenlignet med andre læger: læger der direkte får at vide at de ikke klarer sig så godt som andre læger ændrer receptadfærd og udskriver 75% færre recepter.  Læger bryder sig ikke om at få at vide at de ikke er så dygtige som andre læger. Se dét er nudging der virker og som selv Finansministeren kan være tilfreds med.

Erfaringerne fra Indvandrermedicinsk klinik på Odense Universitetshospital og vores igangværende sårbarhedsprojekt er, at det netop ikke er de simple nudging-agtige valg gruppen af skrøbelige socialt sårbare patienter står overfor. Deres udfordringer rækker lige fra overhovedet at se et valg til at blive overvældet af beslutningstræthed, når der er mere end én mulighed. Samfundets middelklasse vil gerne udfordres på moralske og etiske punkter og staten vil spare på udgifter – her er nudging oplagt. Men de fattige og kort uddannede socialt sårbare patienter har brug for en helt anden indsats hvor patienters individuelle erfaringer, vilkår og risikobetragtninger bør inddrages – ellers bliver nudging er en sovepude for sundhedsvæsenet. Finansministeren og dem der styrer sygehusene har en bekvem, men simpel mekanistisk opfattelse af sundhedsvæsenets største udfordring er forkert patient adfærd.

Nudging handler om risiko, vilkår og kontekst. Der bor mennesker klods op ad Tjernobyl værket fordi de tager chancen med 10 gode år hvor der er billig landsbrugsjord og børnene kan komme i skole – en mulighed de ikke havde andre steder. Linjen mellem høj og lav risiko vurdering er individuel. Tjernobyl og Fukoshima viste det tydeligt - epidemiologi er ikke for den enkelte og omvendt. Nudging bygger på den falske ide om en fælles forståelse af hvad risiko ér og hvornår noget er farligt. Vi skal ikke lade os snyde (puffe?) til lette løsninger på de sværeste udfordringer med ulighed i sundhed – problemer vi ved kræver lange seje træk og indsatser mod social ulighed. Nudging handler om værdier, fakta og politik. Sukker lobbyen, tobaksindustrien, bilindustrien og liberale politiske partier vil altid være uenige med dem der vil regulere det frie valg. Men det handler også om at adskille kortlivede spelt og klid religioner fra fakta – hvem skal gøre det? Verden kan ikke engang blive enige om hvad sund kost er: hvad der er sundt i ét land er gift i et andet land.

I stedet for at se mennesker som individualister er det mere frugtbart at se dem som en del af et socialt netværk med positive og negative værdier og normer, der internaliseres og udleves efter komplekse regler. Patienter har det med at være fattige og fattige tager fattige valg, fordi de ikke har andre. Så længe vi ikke forstår dét, vil vi blive ved med at puffe de patienter væk fra sundhedsvæsenet som har mest brug for det. Det er ikke et venligt puf – det er et dyrt skub ud over kanten.

 

 

1.                         Lacy NL, Paulman A, Reuter MD, Lovejoy B. Why we don’t come: patient perceptions on no-shows. The Annals of Family Medicine. 2004;2(6):541-5.

2.                         Mitchell AJ, Selmes T. Why don’t patients attend their appointments? Maintaining engagement with psychiatric services. Advances in Psychiatric Treatment. 2007;13(6):423-34.

3.                         Ciechanowski P, Russo J, Katon W, Simon G, Ludman E, Von Korff M, et al. Where is the patient? The association of psychosocial factors and missed primary care appointments in patients with diabetes. General hospital psychiatry. 2006;28(1):9-17.

 

Puffe brigader – et rigtigt valg?

(offentligtgjort første gang i Ugeskrift for Læger)

Man kan styre mænds vildfarne urinstråler ved hjælp af kærlige skub, beslutningsarkitekter og nudging brigader, men kan man skubbe patienter ud af ulighedens fattige valg?

Hunde vælger ikke kødben fordi de synes det er det bedste valg – de bliver bare aldrig tilbudt et ordentligt stykke kød (afrikansk ordsprog).

I jagten på teknologiske fix i sundhedsvæsenet, der kan spare penge, forhindre udeblivelser, reducere spild, udjævne ulighed i sundhed og øge folkesjælens sundhed er vi nu nået til nudging-teknikken. Nudging skal umærkeligt skubbe eller puffe os i retning af ”det rigtige,  sunde, valg” officielt uden direkte at indskrænke vores valgmuligheder. Danske regioner og etisk råd afholdt d. 19. maj et møde om nudging med internationale eksperter.

Puffe brigader

Og rundt om nudging er en industri poppet op af jorden som små svampe: firmaer, der uddanner nudgere så som I nudge you (andre kalder dem adfærdsdesignere). Økonomiske adfærds eksperter skriver nu bøger om de sunde valg, rigdom og livsglæde og bliver rådgivere for verdens største ledere. EU har flere store projekter der skal øge viden om teknikker til adfærdsændringer. Der kaldes til global adfærds ændring - Obama har ligefrem ansat en hel nudging brigade, og David Cameron oprettede i 2010 the behavioural Insights Team. Sidstnævnte team skulle få folk til at søge mere sund livsstil, betale mere i skat og give mere til godgørende formål. Obamas og Camerons teams var bemandet med adfærdsøkonomer fra reklame branchen og erfarne indenfor social marketing(1). Mange kritikere har bemærket at nudging er en stærkt forsimplet og ineffektiv måde at ændre adfærd på og hvis nudging strategien anvendes uden tilstrækkelig viden om den konkrete sociale sammenhæng risikerer den med stor sandsynlighed at frastøde mere end den samler. Sociologiske kritikere påpeger endvidere at det er uklogt, at forlige sig på kun én metode, da social adfærd ændres ad meget forskellige veje afhængigt af en lang række velbeskrevne faktorer. Imens føler mange ad nudging ideens ofre sig egentlig mest som forsøgskaniner i statslige adfærdseksperimenter.

Sundhed handler om at ændre individuel livsstil gennem oplysning om risikofaktorer (usikker sex, overspisning, for meget mad, stillesiddende arbejde, bevægelsesmangel, alkohol). Efterlever man ikke de ansvarlige råd er man en doven fråser - et offer for simpel lyst og moralsk forfald. Tidligere har man forsøgt sig med social marketing, men det viste sig dyrt og ineffektivt. Den ny-liberale paternalistiske idé er, at det er nemmere og billigere at snyde mennesker til at tage det gode sunde valg, end det er at forklare dem det. Men er det nu rigtigt?

For god ordens skyld: jeg har ikke noget imod nudging – alt tyder på at intelligent brug af adfærdspsykologi kan få os til at tage de rigtige valg i livet i mange sammenhænge. Men nudging bygger på en middelklasse tankegang, der bygger på erfaringer fra en i forvejen påvirkelig befolkningsgruppe med forudsigelige værdier, valgmuligheder og en kultur der netop faciliterer nudging. Lige pludselig står den på ironman, rygestop, stenalder mad og powerstep og vips så fornemmer man at man ikke er en del af festen før man vinterbader, altid tager off-pist og løber maraton i Mexico. Man opdager det næste ikke, valget ér næsten taget for en, men det står dig frit for ikke at komme til festen.

Bagslag

Nudging effekten kan give uforudsigeligt bagslag så initiativet direkte modarbejdes af dem der ikke bryder som om målet med kampagnen: i USA brugte demokratiske borgere mindre strøm men republikanske borgere mere strøm i forbindelse med en strøm-nudging kampagne for at reducere strømforbruget. Kampagnen en 0-effekt fordi dens ophavsmænd ikke har tilstrækkelig sociologisk forståelse. En australsk vaccinations kampagne der gjorde brug af nudging teknikken endte med at forstærke polariseringen så modstandere blev endnu kraftigere modstandere. Nudging er en økonomisk og forbrugsmæssig adfærds styrings mekanisme, der nu forsøges på folkesundhedsområdet. Det er tanken at ved at styre de valgmuligheder man stilles overfor tager den enkelte mere ansvar for valgene i deres eget livsprojekt. Med udgangspunkt i den enkelte og dennes meget nære miljø er der stor risiko for at de sociale determinanter for sundhed overses, som det har været set i USA, hvor budskabet ramte socialt ved siden af.  Etisk råd er heller ikke ubetinget begejstret. Adfærdspsykologien, der underbygger nudging teorien, har desuden lidt nogle gevaldige nederlag de senere år, efter det har vist sig svært at reproducere flere større studier. Problemet er, at præmisserne for nudging risikerer funktionelt at umyndiggøre og marginalisere befolkningsgrupper, der ikke forstår eller deler de værdier der er i fokus – netop de grupper med den største sociale ulighed: Der bor fattige, men glade, bønder klods op ad Tjernobyl værket fordi jorden er billig, de fattige/kort uddannede bor i byområder, hvor der er flere fastfood kæder, fattige har sværere ved at overskue valgmuligheder. Nudging er ikke et quick-fix eller magic-bullet (2), og det kan næppe rette op på social ulighed i sundhed eller resultatet af ”wicked politics” og det ændrer ikke på at de valgmuligheder den enkelte ser hænger sammen med uddannelse og værdierne i ens sociale netværk. Nudging kan i klinisk sammenhæng endog være i strid med det informerede samtykke (3). Det hører til sjældenheder at man i klinisk sammenhæng er 100 % enige om hvad det gode valg er (når vi kommer udover tobak, alkoholmisbrug og fedme) og der vil være stærke interesse grupper der hver peger på modsatrettede gode valg. Værdier og valg afhænger for patienter af kontekst og de umiddelbare konsekvenser, mens det for fagfolk kan have et længere (ikke så klart patient-) perspektiv og for politikere kan der være økonomiske (og valgmæssige) aspekter der præger det gode valg.. Der skal mere viden til før nudging giver mening: Unge bruger gerne 300 kr på et cover til deres smartphone, men nægter at bruge 5 kr på et kondom.

Nudge er et engelsk ord, der betyder at puffe – et venligt klap eller skub, en lille albue i siden for at skærpe opmærksomheden. Nudging hjælper dig med at tage det rigtige valg (hvad det rigtige så end måtte være) ved at ændre på dit ”valg miljø” og dermed fremmer adfærd vi gerne vil have mere af. Nudging betyder at kloge beslutningstagere justerer og indskrænke de valgmuligheder ”almindelige” ikke-eksperter (os alle sammen) får at vælge imellem. Baseret på statistik, analyser og eksperimenter kan kloge beslutningstagere indsnævre og effektivisere vores valg så vi ikke lader os forlede. Forudsætningen for nudging er at patienter og borgere er autonome irrationelle forbrugere, eller hulemænd i habitter, der er blinde for de gode valg. Deres valg er spontane, og beslutningsprocessen foregår uafhængigt af sociale rammer. Antagelsen bag nudging er at mennesker er bevidstløse får, der ændrer adfærd som lemminger: vi gør som de andre vi plejer at sammenligne os med. Nudging taler til krybdyrhjernen. Nudging anses af nogle for at være en bevidst umyndiggørelse og taler til det lille barn der leder efter råd, beslutningsstøtte og sikkerhed hos de voksne. Mål og metoder styres af valgarkitekternes moral og værdier, som ikke er til diskussion i det offentlige rum. I stedet for et informeret valg stilles man overfor meget simple valg: trappen eller elevatoren, Marsbar eller banan. Nudging spiller på willfull blindness: den præmis der opstilles accepteres blindt, mens andre muligheder & præmisser, undertrykkes. Vi er ikke borgere, mennesker eller patienter – vi er slet og ret forbrugere hvis adfærd og valg kan styres – den liberale drøm omsat til et trick. Nudging bygger mere eller mindre bevidst på basale menneskelige mekanismer som skyld, skam, stigma, ansvar og uvidenhed – og så en idé om det fælles gode vi alle er enige om. Problemet er bare at ikke alle befolkningsgrupper ser de samme valgmuligheder. Den liberale paternalistiske idé om, at i nudging valget, er vi alle lige, er måske selve problemet med nudging. I en ny udgave af Walter Mirshels Marshmellow studie viste det sig at fattige og kort uddannede ikke kunne udskyde at spise deres skumfidus, fordi det er det man lærer af fattigdom: det er bedre at spise når der er mad  end at vente på at andre spiser ens mad. Nudging virker ikke så godt på dem der har mest brug for det. Kan man skubbe fattige og kort uddannede væk fra de sparsomme valg de har? Mere om det i næste blog.

 

1.                         Mols F, Haslam SA, Jetten J, Steffens NK. Why a nudge is not enough: A social identity critique of governance by stealth. European Journal of Political Research. 2015;54(1):81-98.

2.                         Cotterill S, Moseley A, Richardson L. Can nudging create the Big Society? Experiments in civic behaviour and implications for the voluntary and public sectors. Voluntary Sector Review. 2012;3(2):265-74.

3.                         Holm S, Ploug T. “Nudging” and informed consent revisited: Why “nudging” fails in the clinical context. The American Journal of Bioethics. 2013;13(6):29-31.

 

Kunsten at gøre guld til bly: sygdomsforebyggelse blandt voksne er meningsløst

(Bragt første gang i Ugeskrift for Læger)

It is easier to build strong children than to repair broken men (Frederick Douglass)

Forleden var der sundhedsdebat på Syddansk Universitet i forbindelse med forskningens døgn. Et panel med 9 deltagere, forskere, politikere og en hospitalsdirektør, skulle sammen med publikum prøve at finde svar på spørgsmålet: hvem har ansvaret for sundheden?.

Men, dét der kom til at præge debatten var en diskussion af det individuelle ansvar kontra sundhedsvæsenets/politikernes rolle i sygdomsforebyggelse og behandling. Dét der slog mig i løbet af debatten var at vi altid automatisk tænker og taler om voksne når vi taler om sygdomsforebyggelse og ansvar. VI bruger al vores energi, tid og penge på at ændre på urokkelige voksne æsler, der er overvægtige, ryger og sidder stille dagen lang. Men de voksne er måske i virkeligheden et helt forkert fokus, hvis man ser på videnskaben. Sandsynligheden for at vi rammer rigtigt med vores kampagner er nemlig næsten 0. Og det er der flere grunde til.

Et stort nyt engelsk studie har netop vist at sygdoms screening for hjerte-kar sygdom hos personer over 40 år ikke kan betale sig –de finder ikke noget blandt dem de undersøger. Kun hver 5. af dem der burde deltage deltog og det var de raske der deltog. Sundhedskampagner virker strengt taget kun på dem der alligevel er modtagelige for adfærds ændringer: de rige, kloge og højt uddannede. Resten klarer de sociale netværk vi omgiver os med: vi holder op med at ryge når vennerne gør og vi løber en ironman når vennerne gør og vi er tykke og fede når vennerne er det.

Grundlæggende så stopper børns socialisering tilsyneladende længe inden de når konfirmationsalderen (10-12 års alderen) og længe før de for alvor bestemmer om det er smart at ryge. Socialisering er den måde vi internaliserer sociale normer og adfærdsmønstre, risiko vurdering, værdier og hvordan man lærer at indgå i sociale sammenhænge og hierakier. Dvs. at alle de kompetencer vi bygger sundhedspædagogik på er nedfældet i det enkelte menneskes (barns-) runer længe før de må køre på knallert, købe alkohol eller reproducere sig. Her rammer vi altså mindst 10-20 år ved siden af med vores sundhedskampagner.

Men den egentlige grund til at vi rammer helt uden for skiven med sygdomsforebyggelse er at voksnes risiko adfærd og beslutningsveje grundlægges tidligt i en balance mellem negative og positive oplevelser i barndommen. Der er siden 90’erne kommet flere og flere studier, der viser en uhyggelig sammenhæng mellem antallet af negative oplevelser hos børn og deres risiko for sygdom som voksen. De oplevelser, der er tale om vold er: misbrug i hjemmet, en forælder i fængsel, en forælder død, en forælder selvmord, skilsmisse, incest eller svær sygdom hos en forælder.  Jo flere ubehagelige oplevelser jo større risiko er der som voksen for at pådrage sig en række af netop de sygdomme vi gerne vil til forebygge: kroniske smerter, psykisk sygdom, depression, overvægt, rygerlunger, hjerte-kar sygdom, iv-misbrug, alkohol misbrug, antal kønssygdomme, smitsom leverbetændelse, auto-immun sygdom,  teenage graviditet, sene aborter   og sågar skader på telomerer.   

Der er netop nedsat et nationalt prioriteringsråd for medicin og anden behandling. Selvom rådet ikke skal tage sig af forebyggelse så er der alligevel en grund til at de ser på prioriteringerne i sygdomsforebyggelse. Kimen til usund adfærd og sygdomsrisiko lægges i barndommen. Så det er dybest set at slå på en død hest når vi brænder sparsomme sundheds ressourcer af på at få 40-årige til at ændre adfærd og resten bruger vi på at behandle de sygdomme de pådrager sig fordi de ikke hører efter.

Hvis vi nu stoppede med at slå på døde heste og lod være med at råbe til 50-årige døve æsler og i stedet brugte sundhedsmilliarderne på at skabe bedre rammer for børns opvækst uden vold, alkohol, overgreb og mistrivsel, så kan det være vi fik noget for pengene.

Da min søn blev konfirmeret sagde han at vi godt kunne holde op med at opdrage ham – han havde lært i skolen at børn er socialiserede omkring 10 års alderen. Han havde nok mere ret end han selv vidste dengang.

Desværre er der ingen der er villige til at tage konsekvensen af evidensen. Vi slår stadig på voksne mennesker for at få dem til at rette op på sundhedskonsekvenserne af deres negative barndomsoplevelser. Vi føder guld men ender med tungt tungt bly der ikke er til at flytte på.

Det er problematisk, at der ikke er en politisk vilje til kobling mellem børnetrivsel og voksen sygdom. Voksen sygdom forebygges gennem en sund barndom. Det er også problematisk, at der er så lidt tradition for at anlægge et life course perspektiv på voksen sygdom i lægevidenskabelig forskning. For voksen læger (og sundhedspolitikere) starter voksen livet når man får køre kort. Men for de fleste mennesker starter livet ved fødslen og risiko taxameteret starter samtidig. Hvis vi ikke erkender at børneliv tegner voksenlivet på godt og ondt vil vi skulle bygge endnu flere blytunge supersygehuse end dem vi allerede har på tegnebordet. Er det voksent?

Tid til tillid i sundhedsvæsenet

(Bragt første gang i Helse: http://www.helse.dk/sundhedsvaesenet-skal-vise-tillid/)

Det kræver tillid at komme til sin læge med diffuse symptomer, uforklarlige smerter eller måske pinlige gevækster.
Sådan har det altid været. Men i dag, hvor patienter i høj grad selv er ansvarlige for deres behandling, skal sundhedsvæsnet også vise tillid til patienterne, deres kompetencer, valg og præferencer.
Hvor meget, patienten involveres, er en beslutning, lægen tager baseret på forhåndsviden, fordomme, stereotypier, uddannelse og sociale værdier.

Patienter har ændret sig. I dag er de sundhedsforbrugere, der vil have kvalitet og ønsker at være aktive deltagere i lægens beslutninger. Undersøgelser har vist, at patienter skifter læge, hvis lægen ikke inddrager dem godt nok i samtalen og på den anden side, så bliver patienter hos læger, der har modtaget uddannelse i samtaleteknik. Der er flere simple metoder, som ser ud til at øge patienters tryghed og tillid til lægen: Patienten opfordres til at stille spørgsmål, patienten får følelsesmæssig  anerkendelse og støtte i sine oplevelser, der udleveres skriftligt materiale, lægen er tydelig i sin inddragelse af patienten i beslutninger. Endelig har patienter tillid til læger, der aktivt forsøger at blive enige med patienten om sygdommen, undersøgelser og behandlinger. Det pudsige er, at patientens tryghed er et resultatet af den samlede oplevelse af at blive inddraget, respekteret og informeret. I en undersøgelse af, hvor meget patienter husker, efter de er blevet informeret  af lægen før en operation, fandt man, at de fleste patienter kun huskede tre ud af 12 oplysninger, men alligevel var de tilfredse med at have fået alle 12 oplysninger.
Meget tyder på, at læger ikke ligner gennemsnitsbefolkningen. I en stor undersøgelse af knap 700 læger, var lægernes personligheder markant forskellige fra gennemsnitsbefolkningens. Det var særlig udpræget, at læger har andre værdier og holdninger omkring, hvordan verden ser ud, og om hvordan man informerer og inddrager andre mennesker. Hvis læger ikke er trænede i at være opmærksomme på patienters psykiske og sociale aspekter, overser lægerne oftere den rigtige diagnose, og de er blinde for den egentlige årsag til, at patienter ikke kommer til undersøgelser, glemmer deres medicin eller udebliver fra aftaler.

Den gode nyhed er, at man kan ændre lægers adfærd og kommunikation gennem relativt simpel træning. Læger har en moralsk og social ansvarlighed sammen med det lægelige ansvar. Men der skal to til tango, og der er ingen tvivl om, at patienter vil have gavn af nogle tips og tricks til at samarbejde mere hensigtsmæssigt med deres læge.