Tidsrøvere og tidsoptimister

(Bragt første gang i Ugeskrift for Læger 2019)

Da jeg for nylig holdt foredrag, kom dén igen, den der hyppigt fremsatte holdning, der både gør én træt og kampivrig på én gang: ”Hvad skal jeg med det der patientperspektiv? Hvad skal jeg som læge bruge det til – det forvirrer bare mit arbejde?”. Der er ingen tvivl om at sundhedsvæsnet ville fungere superoptimalt med høj patientsikkerhed uden patienter, men de er efter alt at dømme kommet for at blive. Bankerne forsøgte i 2013, med Danske Bank i spidsen, at udpege en gruppe af kunder som ”tidsrøvere”, ofte kontanthjælpsmodtagere, der skulle skræmmes væk med et gebyr på bankens services. Det er også ensomme mennesker, som kommer i den lokale bankfilial for at få en oplevelse og en hyggesnak med den empatiske bankassistent. Og måske kan det være mennesker, der sidst på måneden desperat møder op for at få lidt penge på forskud. Sådan fungerer sundhedsvæsnets populationsansvar ikke. Alligevel får man som hyppig oplægsholder for læger og sygeplejersker det indtryk at man som ansat er i sin gode ret til at afvise patienter, der opfattes som tidsrøvere.

Mine kolleger i Indvandrermedicinsk klinik og undertegnede har siden vi startede i 2008, undervist over 60.000 ansatte i sundhedssektoren og i socialsektoren, fordelt på knap 2000 foredrag over hele landet (ja, vi tæller dem). Vi har holdt oplæg og undervist om sprog, tolkning, sygdomsopfattelser, kronikere, sårbarhed, dobbelt diagnoser, u-forklarede symptomer, PTSD, eksilstress, familieproblemer og smerter. Vi underviser desuden studerende på lægevidenskab, sygeplejeuddannelsen og psykologuddannelsen. Jeg tror ikke jeg fornærmer nogen når jeg tillader mig at sige at vi gennem de mange foredrag, har tilegnet os en solid viden om lægers og sygeplejerskers oplevelse af besværlige, mærkværdige og komplekse patienter.

Når vi underviser eller holder foredrag, er der er altid én kommentar, som regel den første, der bliver fremsat: ”Vi har da bestemt ikke tid til at tale med patienten, så hvad du have vi så skal gøre?” Eller: ”Vi har virkelig ikke tid til at tage os af alle patienternes problemer, det må andre gøre”.

Det interessante er, at det er en kommentar som fremkommer uanset hvem vi underviser og hvilken alder de har. Kommentaren fremsættes uanset om publikum er læger der lige er færdiguddannede med 1 måneds ansættelse, speciallæger under uddannelse eller pensionsmodne overlæger med hår i ørerne. Men det, der er det kildne problem er, at kommentaren også kommer fra studerende på 1.semester på lægestudiet og fra studerende der i 3. studieår har været på sygehuset i klinik for første gang. For det tyder på at voksne lægers holdning til tid og tidsrøvere ikke er en holdning, der alene opstår på grund af vilkårene i den kliniske hverdag. Det er en holdning dem, der vælger at studere lægevidenskab har før de starter på studiet og det er en holdning der forstærkes, når de studerende første gang møder den kliniske hverdag og cementeres endeligt, når de kommer ud i deres første kliniske ansættelse.

Der er ingen tvivl om at læger har travlt.
Vi arbejder under snævre rammer med udredningsret, tidsstyring og stramme retningslinjer i skabeloniserede journalsystemer med enorme dokumentationskrav. Tiden, der går med at tilfredsstille politisk-organisatorisk krav har reduceret den tid, der er tilbage til patienten. Her er det så, at kæden hopper af for os, for vi får skabt en selvopfyldende profeti, fordi vi samtidig som læger har den forhåndsforståelse at vi ikke har tid til patienten – det er ligefrem et alment accepteret mantra, så vi ender med ikke at have tid, fordi vi ikke har tid. Her bliver patienten samspilsramt af at organisationen ikke levner meget tid til dem samtidig med lægerne har som præmis at de ikke har tid.

Hvordan løser vi det uhensigtsmæssige tidsproblem, så patienter får den plads de fortjener?

1.      Patientperspektivet sparer tid.
Der er evidens for at læger der, sammen med patienten, tager beslutninger baseret på dennes behov, skaber mere holdbare kliniske løsninger (1). I 2 ud af 3 lægesamtaler er patientens eneste bidrag ”hmmm” – en lyd vi tolker som et samtykke, men sjældent er det (2).

2.      Fælles beslutningstagning. Patienter fortryder en beslutning hos lægen, hvis de er usikre på hvor sikker den klinisk information er eller hvis de bagefter får følelsen af at være blevet overtalt, eller føler de fik ”et tilbud man ikke kan afslå” (3).

3.      Patienters modfortællinger.
Den egentlige patienthistorie forsvinder til fordel for en skabelonhistorie. Grundfortællinger om patienter (master narrativer) er ofte arketypiske og består af standard plots og let genkendelige persontyper, som gør diagnostik og overlevering nemmere. Patienter fornemmer det, men magter ofte ikke at korrigere lægen, der kommer til at handle på et svagt eller forkert grundlag. Selv den bedste medicin virker ikke på den forkerte patienthistorie. Samme gælder hvis patienten på forhånd har skeptiske holdninger, antipatier eller dårlige erfaringer, men som ikke bringes i spil (4).

4.      Vi skal lade være med at forstyrre hinanden, når vi fintænker. I et realtime studie af stuegangslæger fandt man at læger ofte ikke nåede at samle de ofte fragmenterede kliniske oplysninger fordi de konstant blev forstyrret når de var i gang med det mest følsomme i lægejobbet: den kliniske beslutningsproces (5).

5.      Det sparer tid at bruge tid.
Der er lavet meget få cost-benefit analyser (MTV’er) om hvad der bedst betaler sig ifht. Sårbare/komplekse/udsatte/multisyge patienter. Men det kan betale sig at lave analysen. Vi påviste at vi sparer indlæggelser og medicinudgifter ved at bruge tid på denne type patienter. Andre bør lave de samme analyser, så det gøres legitimt at bruge tid.

6.      Man kan lære at gøre patienter lettere.
Læger, der trænes i at tilpasse information & kommunikation til patienttype føler patienterne er mindre tidsrøvende (6).

7.      Det skjulte curriculum skal frem i lyset. De uhensigtsmæssige unoder i holdninger og patienttilgange, som studerende og nyuddannede læger umærkeligt tilegner sig, skal diskuteres åbent under studiet og den kliniske uddannelse (7).

8.      Stratificering af patienter.
Der er en del pilotforsøg, der viser at det frigør og omfordeler ressourcer på en mere retfærdig måde, hvis læger anvender en individuel kompleksitets- og behovsorienteret tidsallokering til patienter. Tag tiden fra de rige med mindst behov og giv den til de fattige med størst behov. Det kræver kun motivation fra lægeside.

Hvis du ikke gør noget ved tiden, så opnår du under alle omstændigheder ingenting: Hvis du altid gør hvad du altid har gjort så får du, hvad du altid har fået. Hvis vi hver især sidder med frustration over den manglende tid, så udbrænder vi. Sig det i stedet højt, for dine kolleger har de lige som dig. Vær konstruktiv tidsoptimist og løs tidsudfordringer i de umiddelbare rammer. Der er masser af tilgivelse i det offentlige, så vær ikke bange for at prøve små forbedringer af. Hvis du vil gøre dig selv en stor faglig tjeneste og samtidig være patientens bedste ven, skab dig tid til at tage dig tid til patienten – sammen med dine kolleger.

1.                        Simonsen LM. Framing i distribuerede kognitive systemer: Hvordan praktikere møder patienten. : Syddansk Universitet; 2017.

2.                        LeBlanc TW, Hesson A, Williams A, Feudtner C, Holmes-Rovner M, Williamson LD, et al. Patient understanding of medical jargon: a survey study of US medical students. Patient education and counseling. 2014;95(2):238-42.

3.                        Becerra-Perez M-M, Menear M, Turcotte S, Labrecque M, Légaré F. More primary care patients regret health decisions if they experienced decisional conflict in the consultation: a secondary analysis of a multicenter descriptive study. BMC family practice. 2016;17(1):156.

4.                        Ehrenreich B. Welcome to cancerland. Harper's Magazine. 2001;303(1818):43-53.

5.                        Chopra V, Harrod M, Winter S, Forman J, Quinn M, Krein S, et al. Focused ethnography of diagnosis in academic medical centers. J Hosp Med. 2018;13(10):668-72.

6.                        Deichmann DvdH, Roel. How Design Thinking Is Improving Patient-Caregiver Conversations. Havard Business Review. 2017.

7.                        Sodemann M. Sårbar? Det kan du selv være. Odense Universitetshospital (gratis download (pdf format) http://ouh.dk/dwn664471): Eget forlag; 2018.

Du skal vaske dig

Tale på konferencen ”Racisme i det 21. århundrede”, Konference på Christiansborg 13 maj 2019

Det er ikke noget scoretrick at fortælle om verbale overgreb, forskelsbehandling eller direkte racisme. Det er ofte oplevelser, der først kommer frem når læge og patient er fortrolige. Racisme er en syg ide og man bliver syg af at blive udsat for racisme. Forskning viser tydeligt, at oplevet racisme øger risikoen for ensomhed, psykisk sygdom og dårligt fysisk helbred. Forfatteren Maya Angelou sagde at ”Mennesker vil glemme, hvad du sagde, & hvad du gjorde, men de vil aldrig glemme, hvad du fik dem til at føle”. Eller som en patient sagde: Man skal vide hvordan det er IKKE at blive forstået for at kunne forstå det.

Hvis de ikke taler dansk, må de gå til dyrlæge næste gang sagde en overlæge til en 63-årig kvinde fra Balkan, da hun bad om en tolk. Samtidig skal visse patientgrupper nu betale mellem 300 og knap 1800 kr for at tale med lægen gennem tolk.

I en ny undersøgelse fra PEW i USA svarede 47 % af de adspurgte at de fandt det upassende, hvis de hørte andre tale et fremmedsprog (dvs andet end engelsk) på offentlige områder.

Du skal vaske dine hænder sagde en ældre kvindelig patient til en ung sygeplejestuderende med brun hud. Kvinden bad hende faktisk vaske hænder igen og igen. Den unge studerende troede det var fordi den nydelige ældre kvinde ikke mente hun vaskede sig godt nok, men så gik det op for hende at patienten aldrig ville blive tilfreds med hverken hendes håndvask eller hendes tilstedeværelse overhovedet.

Patienter afviser at modtage behandling af læger der bærer tørklæde eller kommer med direkte hentydninger og generaliseringer om lægens hudfarve, sprog eller hilsner.

En ung mand sad i venteværelset på en sygehusafdeling, da en sygeplejerske råbte ”Mohammed!”. Ingen reagerede, så sygeplejersken råbte endnu højere ”Mohammed!”. Ingen svarede, så sygeplejersken gik helt hen til den unge mand og sagde ”du må være Mohammed!?”. ”Nej”, sagde den unge mand. ”Du ligner altså bestemt én der hedder Mohammed”. Jamen det gør jeg ikke sagde den unge mand, men sygeplejersken så tydeligt tvivlende på ham: ”Er du sikker?”.

Der er eksempler på at specialafdelinger i sundhedsvæsnet, genoptræningstilbud i kommunerne og behandlingstilbud til voksne seksuelt misbrugte som børn afvises fordi man ikke har et behandlingstilbud rettet mod flygtninge/indvandrere.

En hospitalspsykolog afviste at undersøge en patient med den begrundelse at ”Patienter der ikke er vokset op i en dansk kultur, udtrykker deres følelser gennem smerte og de er ikke i stand til at mentalisere deres tanker på andre måder. Patienten afvises pga kulturel inkompatibilitet”. Det var en mand af asiatisk afstamning, der underviste i datalogi på et universitet og som ved et hjemmerøveri var blevet slået i hovedet med et baseballbat.

Forskeren Zborowski lavede i 1952 en undersøgelse af smerter hos forskellige etniske grupper. Han gik ud fra at Kaukasiske amerikanere var de ”oprindelige amerikanere”, mens alle andre var ”etniske” og dermed havde etniske smerter: irske, jødiske, italienske.

Vi tror alle sammen hver især, at vi er en 0-kultur, mens det er de andre der har kultur – dvs noget forstyrrende og forvirrende som ikke rigtig har nogen mening eller oprindelse

Etniske danskere har bare smerter mens alle andre har etniske smerter. Men det er jo en bizar etnocentrisk misforståelse.

I en undersøgelse af smertebehandling fandt en forsker at lægerne automatisk trak 15-20% fra patienters smertescore fordi indvandrere altid overdriver…

Der har gennem tiden altid floreret stigmatiserende og fremmedgørende ”syndromer” når læger skulle forklare symptomer de ikke forstod hos indvandrerpatienter: Nostalgi syndrom, Rodløsheds syndrom, Hjemvé syndrom, Gæstearbejder syndrom, Udlændinge mavesygdom, Middelhavs syndrom, Bosporus syge, Mama mia syndrom, Spagettimangel syndrom, Etniske smerter, Kulturelt smerte syndrom.

En patient udtrykte det meget klart: Man skal argumentere meget mere end andre, for at blive hørt. På et tidspunkt bliver jeg en uønsket gæst, der forlanger mere end det er tilladt for ubuden gæst og så skal jeg selv til at genopbygge en normal kontakt – I gør det ikke af Jer selv – det er mit problem om jeg vil skabe en almindelig samtale.

Hverdagens stilfærdige racisme er overalt og har mange ansigter. Problemet er den i al ubemærkethed sætter sig i knoglerne og bliver siddende – den internaliseres og demoraliserer.

Flygtninge er på under et årti gået fra at være mennesker i risiko til at være mennesker der udgør en risiko. Hvordan kunne det ske? En patient sagde at ”Folk opfatter ikke flygtninge som mennesker. Jeg skammer mig over at sige, at jeg er flygtning”. Flygtninge er endt i en permanent midlertidighed på tålt ophold i ”vores” virkelighed i Danmark.

Som en ældre kvinde sagde: jeg har hele mit liv i Danmark følt som en forstyrrelse – og nu er jeg blevet det. Vi vil gerne gøre ondt, men kan ikke længere huske hvorfor. Vi gør det bare – sådan en slags dansk hyggeondskab – fordi vi kan og alle andre også gør det og vi er jo et frit land hvor alle kan sige lige hvad der passer dem. Helvede er de andre, sagde Sartre. Men samtidig er det et helvede ikke at have de andre, så vi kan pudse vores identitet ved at distancere os fra de andre. Har vi virkelige så svag en identitet at vi er nødt til at have marginaliserede minoriteter for at styrke den?

Vores berøringsangst overfor racisme og bevidst forskelsbehandling er til at tage og føle på. Men som Digteren William Blake sagde i 1790: Forsigtighed er den gammeljomfru som udueligheden bejler til. Vi har med vores falske frisind udviklet en doven intellektuel brist: vi tillader racisme fordi vi ikke ved hvordan vi skal tale op imod den og vi gider egentlig heller ikke finde ud af det.

Vore hjerner elsker at hade de fremmede. De fremmede styrker vores identitet. Columbus bragte Syfilis med til Amerika…eller var det ham, der slæbte han det med tilbage til Spanien? Syfilis hedder ”Mal francese” i Italien og ”Mal napolitain” i Frankrig. Jøder fik skylden for den sorte død i Europa. Irerne fik skylden for Koleraepidemien i New York. Italienerne fik skylden for at introducere polio til Brooklyn. HIV blev opfattet som en sygdom blandt afrikanere og homoseksuelle. Racisme er lige så smitsomt som de sygdomme vi uretmæssigt giver de fremmede skylden for.

Som forfatteren Barbara Kingsolver siger: Alle mennesker er ens indtil de rejser et andet sted hen. En flygtning er én der har mistet alt undtagen sin accent og sin livshistorie, men vi hører kun accenten og ikke den livshistorie, der giver accenten menneskelighed, den historie, der gør flygtningen til et menneske. Vi lader hjernen stille sig tilfreds med irritation over accenten og frarøver dermed personen bag accenten muligheden for at blive set, hørt og forstået.

Den Sydamerikanske migrantdigter Gomes-Piña beskriver i et digt el homo fronterizus – grænsemennesket – han føler hans gamle identitet udslettes i det nye land og erstattes af et hybrid jeg, som han ikke er begejstret for.

En somalisk kvinde beklagede sig over at hun ikke kunne holde ud at være i stue med sig selv: Jeg kan ikke lide den person jeg er blevet til i Danmark. Hvordan er vi kommet i den situation at det eneste vi lykkes med i Danmark, er at skabe mennesker, der ikke kan lide sig selv?

Ulighed har mange grimme og bizarre ansigter. Men uligheden har måske endnu flere usynlige ansigter: Politibetjente i USA udskriver f.eks. færre fartbøder til bilister de deler fornavn med. Og der er flere afro-amerikanere, der går personligt fallit pga parkeringsbøder end andre etniske grupper. Ikke-vestlige indvandrere tilbydes sjældnere forebyggende helbredssamtaler og deltager sjældnere i hjerte- og kræft rehabilitering.

Spejlneuroner i hjernen er glade når vi kan identificere os med den anden – så åbnes døren, men kan vi ikke identificere os, så lukker døren

Vi opbygger bevidst en empatisk afkobling ved at fokusere på de punkter hos andre mennesker, hvor vi er forskellige og lukker af for at se de punkter hvor spejneuronerne kunne virker. Vi afskærer simpelthen aktivt hjernen fra at lære fremmede at kende.

Man taler om Kipling-syndromet, hvor et overdrevent fokus på kulturelle forskelle skygger for de langt mere udbredte sproglige og sociale magtforskelle.

Forståelsesrammer er som tandbørster. Vi har alle vores egen og vi ville brække os hvis vi skulle bruge de andres.

Verdens mest kendte migrant Charlie Chaplin skriver i sine erindringer: På trods af alle dine første klasses drømme, så vil du altid være andenrangs. Dét er det der gør det så svært at være migrant

Sangeren Caroline Henderson udtrykte det med ordene: ”Man kommer aldrig med til festen”

Kriminalbetjenten Martin Beck har en meget klog nabo med orange brilleglas og stiv halskrave: Der er to slags mennesker i verden, men du er ikke én af dem.

I hvor høj grad man anser racisme for at være et udbredt & indflydelsesrigt problem, er ikke et ideologisk synspunkt, men et udtryk for i hvor høj grad man værdsætter empati som en offentlig værdi fremfor individualisme.

Værdier former ikke bare hvad vi ser, men strukturerer også hvad vi intuitivt lægger mærke til og leder efter i sprog og adfærd

Racisme foregår ofte særlig effektfuldt i det skjulte under 4 øjne

Mange kommer uforvarende til at være racistiske fordi de ikke korrigeres

Misforstået venlighed ikke at påpege det når det sker

Racisme sætter sig i knoglerne og bliver siddende – internaliseres og demoraliserer

Man er ikke født racist – det er noget man bliver gennem dårlig uddannelse, sociale netværk og negative rolle modeller

Racisme er et overgreb der bygger på en præmis om hjælpeløshed og handlingslammelse – du har ikke en chance: tag den!

Den brasilianske forfatter Paul Coelho skriver i forordet til bogen Alkymisten: ”Selvom min nabo hverken forstår min religion eller min politik, så kan han i hvert fald forstå min historie. Hvis bare han kan forstå min historie, så er han ikke så langt væk fra mig og afstanden er så kort, at jeg bygge bro til min nabo. Der er altid mulighed for forsoning, en chance for at min nabo og jeg kan sidde ved det samme bord og stoppe vores konflikt. Og dén dag vil han fortælle sin historie og jeg vil fortælle ham min”.

En patient i Indvandrermedicinsk Klinik fortalte om sin flugt: ”Du må forstå at man ikke tager særlig ærefulde beslutninger, når man er bange”. Men måske er det i bange danskere der spreder den uhæderlige sproglige arsenik. Konflikter starter altid med ord og konflikter kan sluttes med ord – vi har et fælles ansvar for at vælge de rigtige ord & undgå at sprede sproglig arsenik. Som f.eks. når Statsministeren kommer til at sige at ”der er danske danskere og så er der indvandrere”.

Det bedste vi kan gøre, er at beskytte vores sprog mod at blive forgiftet og ved aktivt at lytte til flygtningenes historie. Og så må vi forsvare menneskerettighederne, der er under angreb lige nu – alene tanken om at afskaffe menneskerettigheder er det bedste argument for at beholde dem.

Passivt sprog er farligt sprog. Gennem sproget gør vi marginaliserede ofre til selvforskyldte ofre: vi tæller arbejdsløse indvandrere, men ikke hvor mange indvandrere der afvises til jobsamtale pga. deres navn. Vi tæller flygtninge på overførselsindkomster, men ikke hvor mange flygtninge, der er syge af krig og traumer.

Ord kan virke som små doser arsenik. De sluges uden umiddelbar virkning, men efter nogen tid kommer forgiftningseffekten snigende. Sproget styrer vore følelser, så styrer vi ikke sproget, så forgiftes følelserne. I Japan har naturen fået sin egen natur ret, så den kan forsvare sig mod menneskers overgreb. Måske er det på tide at sproget får sin egen ret til at forsvare sig mod menneskers hadefulde sproglig arsenik.

Tvetydighed i sproget skaber angst. Vilkårlighed i sproget skaber tvivl og mistillid. Trump sagde direkte: jeg vil være tvetydig. Sprog bruges til at definere hvad der er normalt/ikke normalt og hvad der er acceptabelt/ uacceptabelt. Men hvis sproget er bevidst tvetydigt er det umuligt at navigere sikkert mellem ret og vrang, sandhed og løgn. Vi siger sameksistens, men mener unilateral integration. Vi siger integration, men mener assimilation. Vi siger assimilation, men mener ”skrub af”. Hvad skal man tro på?

Læger må ikke sprede unødig sygdomsfrygt. Hvorfor må politikere og hadprædikanter sprede unødig frygt for andre mennesker? Friheden til at tale må ikke være friheden til at så had.

En tidligere ledende overlæge gjorde det i virkeligheden let, når han sagde til alle nye læger: her taler vi ordentligt om og med patienterne. Og han mente det. Når ledere er ledere, får racismen ikke frit spil.

Hold, sprog og adfærd læres ofte gennem det skjulte lærebogsstof på f.eks. uddannelsesinstitutioner og arbejdspladser. Den skjulte læring skal frem i lyset, så den kan diskuteres og ændres. Vi har i Indvandrermedicinsk klinik god gavn af eksterne refleksionsrum hvor man i lukkede faglige rum kan justere, frit diskutere og tage værdidiskussioner.

Vi skal droppe den danske berøringsangst og kalde tingene ved rette navn – det bliver aldrig rigtig tydeligt hvornår man overtræder grænser…vi er et ”frit” land og alle må mene hvad de vil, men vi er kulturelt og sprogligt for utydelige når det kommer til racisme og fremmedhad. Vi skal være tydeligere når vi siger ”nu er det nok”.

Birthe Rønn Hornbeck skrev i en kronik fra 2014: Når man har læst H.C.Andersen og  Biblen er der ikke meget mere at lære om mennesker. Med al respekt for HCA og for Biblen, så er der stadig meget at lære – og dét er måske netop de etniske danskeres største problem: der er meget de ikke ved de ikke ved. Så må de lære det.

Som patienten sagde, så skal man forstå hvordan det er ikke at blive forstået for at forstå det. Dét skal vi også lære at forstå.