mandag den 23. december 2013

Nyt Julecitatshow fra Indvandrermedicinsk klinik

Så er Indvandrermedicinsk kliniks julecitatshow tilbage anno 2013
"Grænse Poesi. Indvandrermedicinsk Kliniks Julecitatshow 2013":

søndag den 17. november 2013

Scenes from an unhappy forced marriage - comment on the the strategic framework for Danish research capacity building in low income countries

(This blog contribution was first published on the global health minders web page where you will find comments to it as well.)

First of all the Ministry fails to do its home work. The minister openly admitted that the process around the new Building Stronger Universities (BSU) has been, and still was, his headache. The decision to stop the process leading to the planned phase two was his and he expressed concern for the researchers that thereby experienced difficulties. It was obvious that the Minister felt a political need to do something about BSU because as he put: everybody he spoke to were dissatisfied with the way BSU had developed.

But it was not clear from the Ministers presentation why he choose to drop an important aim of the BSU phase two: to support and strengthen the administrative side of masters and PhD programs and to fill the enormous gap of missing associate professors at African universities. Instead the Minister chooses to skip this development stage and move straight to a South based demand driven research policy. Asked how he could skip the step where administrative structures and lecturers are created the answer was that the Ministry had persons on the ground to monitor the situation. The same was the answer to the question of how the Minister expected university managements at African universities to be able to formulate their demands: we have men on the ground. It was not specified who the men are and my worry is that it effectively means Embassy staff without any competencies in research or research capacity building.

Never the less, the Ministers headache is not caused by the immediate problems related to phase two of BSU – they are rooted in the fact that when DANIDA decided on the BSU model instead of the well-functioning long lasting ENRECA research network, they asked Danish Universities and the rectorate to define the BSU program together with DANIDA. The Minister for development cooperation at the time even promised Danish Universities funding and threw meat in the form of 25 mio Danish kr into the lion’s cage expecting competing universities to deal with it sensibly and to the benefit of Universities in low income countries. They were promised even more meat if they succeeded in launching the BSU initiative. Now the Minister has a headache and felt he had to stop the initiative his Ministry had themselves designed because universities were fighting, some lions didn’t get enough meat while others had become a little too fat. Some lions were young in the cage, others were small of stature. The phase two proposal revealed that the Danish administration side had exploded at all universities.

The blame and headache lies with DANIDA that in a sudden urge for change in fashion decided to discard a well working capacity building structure that even underwent a thorough evaluation (The Hermes report) just years before it was suddenly closed down and replaced by a vaguely founded and conflict bound construction.  Any employee at a Danish University would know that universities are legally obliged to compete, and they do. Why that is not known by DANIDA or its minister is a mystery. The fact is that the day it was announced that 25 mio Danish kr would be thrown into the crowd of universities, several researchers in the field started getting direct hints from their rectorate about how they would secure that they would obtain a large chunk of meat for their university.

Apparently, the same vice chancellors that had, just a week before, sat in the same room at Danish Universities agreeing on this new collaborative BSU initiative, now turned their back on the collaborative part and started a process of grabbing as much as possible. The same vice chancellors apparently didn’t understand that from DANIDAs point of view the funding and the initiative were aimed at investing in African universities, not in Danish Universities. Some Danish researchers were even approached before the 25 mio kr from DANIDA was officially announced. The headache DANIDA caused them requires more than a double dose of pain killers. It requires careful consideration and reflection in DANIDA and in Danish Universities.

The decision to close the ENRECA initiative and replace it with BSU atomized the Danish research environment in International health and introduced a previously unseen conflict between universities and researchers.  Danish Universities and the rectorate have no direct competencies in research capacity building in low income countries, yet they were asked by a ministry (that itself hasn’t much competency in the field either) to form and launch a completely new model for research capacity building.  That decision was unfounded, unnecessary and has bombed the, admitted ly globally small-, but nevertheless influential Danish research environment back 20 years.

The consequences are showing up now where the weak structure with 10-15 smaller unfunded working groups under BSU have lost their framework with the decision to stop BSU in the form that it was planned. This means that the last reminiscence of the former productive and creative network ENRECA now has been lost. DANIDA is to blame. They didn’t do their homework and they caused and now worsened the situation. Danish Universities do what they are obliged to do and are hardly to blame. If it ain’t broken don’t fix it is not a mantra in DANIDA.

Furthermore DANIDA hasn’t done their homework when it comes to the decision to move from a supply driven to a demand driven approach with South partners defining needs and Danish researchers subsequently answering fulfilling those needs. First of all we have several research groups that are global leaders in their field and we have researchers that have worked an entire lifetime in a range of African and Asian countries. It is devastating to the research environment of a small player like Denmark that it now has to focus on whatever comes out of the demand driven approach instead of pursuing what has always kept them among the top global research teams. That decision is going to give not only the Minister but all of the Ministers a headache because it will set back on of the few fields were Denmark is up front.

The Minister also didn’t do his homework when it comes to the actual analysis of the situation on the ground at universities. Masters programs are ghost programs; there is a huge generation gap among university teaching staff: there are no associate professors. Matters of lacking transparency and corruption in obtaining a masters or PhD degree keep coming up right from obtaining an ethical clearance to having somebody evaluate your thesis or even supervise you when you want to produce a paper. Universities are weak and overburdened and the only system that seems to facilitate production is paying a little money at each step of a masters or Phd until graduation day.

Administration and teaching resources, even salaries, are not prioritized and nobody seems to care to invest in it. Phase two of BSU was to take care of that and the Universities were very keen to start this capacity building process. This is not going to happen now and we will have difficulty coming back with new university programs in the future because Danish foreign aid is seen as unreliable and unpredictable.  Because there is no clear research career path at their university, promising young researchers do what is best for themselves: they start working for NGOs or UN programs or they migrate abroad. The accounting audit system that was created by our previous ENRECA project collaboration between three Danish Universities at the medical faculty at a University in Uganda is a model for transparency and the University is very proud of it. But the plan to expand it to the rest of the university and the creation of project management office now has to be abandoned.

One little detail also came out that could give the final deadly stab to BSU from a Danish researcher perspective: the new BSU will not be offering PhD scholarships. That is probably the end of that marriage.

The Minister told the audience at the meeting that long term commitment in research and supply driven research capacity building it not the name of the game anymore. Being a country that has to survive in the global competition entirely by doing something that the rest of the world don’t –  that decision seems to be a counter productive and naïve policy to follow. We in the Danish global health research have survived and thrived on long term commitments, long term investments and by defining the research agenda based on evidence and experience. That’s the name of the game.

We have sound and productive research environments that have produced hundreds of masters and PhDs now functioning as heads of research departments, research programs, and departments or as decision makers. If the Minister had done his homework and based the DANIDA strategy on what is proven to be working for over 30 years such as the research groups working in Tanzania, Ghana, Uganda and Guinea-Bissau he wouldn’t have a headache – and we would be happier in our marriage.



tirsdag den 22. oktober 2013

Mozart effekten er sød musik - eller er den?

I kampen om den globale fakta scene er der kommet en ny i flokken, The new kid on the block: Sandheden. Sandheden udgøres af de blog indlæg der får flest ”likes” eller re-tweets. Tidligere tiders fakta smagsdommere på videnskabelige tidsskrifter og de store internationale medier har fået alvorlige og svære konkurrenter: De almindelige læsere og forbrugere af fakta lytter ikke længere kun til guruerne i medierne, men laver deres egne fakta regnestykker ved at inddrage hvad de ellers har læst (Truth is what is liked). Og det vi læser i dag, er meget ofte noget andre har læst og fundet interessant – og derfor ”liked” det eller sendt det videre som tweet.  Det gør det jo ikke mere rigtigt, men man kunne sige at det faktuelle øko-system er forstyrret og det er blevet både lettere og sværere at få solgt sine fakta uden at kende sine kunder, fakta forbrugerne, meget bedre end før. Tidligere skulle forskere ”kun” overbevise en redaktør for et videnskabeligt tidsskrift, en TV station eller en avis om, at der vitterligt var tale om både en nyhed OG fakta. Så let går det ikke længere, for det afgør du ikke længere som videnskabsproducent…..det er alene hvor let dine fakta glider ned i halsen på læseren, der afgør forbrugervenligt dit budskab er. Og husk så også lige, at Facebook virker bedst lørdag kl. 12, mens Twitter virker bedst onsdag kl. 18…..så sandhedsværdien af dine fakta afhænger også af hvornår du sender dine fakta i omløb (The science of social timing).

Det er heller ikke ligegyldigt hvornår i en nyhedskæde om et specifikt emne du sniger dig ud i medieuniverset med din nye viden.  I studiet fra PLoS fra 2012 “Why Most Biomedical Findings Echoed by Newspapers Turn Out to be False: The Case of Attention Deficit Hyperactivity Disorder,” ser forfatterne på videnskabelige artikler og de relaterede rapporter i medierne om ADHD viden.  De sammenholdt det de fandt med om der blev foretaget et journalistisk follow-up på de første nyhedsrapporter om videnskabelige gennembrud. De kunne dokumentere at fordi aviser og andre medier primært fokuserer på de initiale rapporter om forskningsfund i prominente tidsskrifter kommer de til at referere til usikre fund, der ofte tilbagevises eller ændres af efterfølgende studier, som imidlertid sjældent finder vej til samme medier.  Nuancerne, de ofte mange samtidige teorier og den konstante videnskabelig udfordring af fund har aldrig nyhedsværdi. Forfatterne til artiklen udtrykker bekymring for hvordan medieverdenens uvidenskabelige tilgang til videnskab medvirker til en forvrængning og skævvridning af hvad offentligheden får at vide (se også: Misinterpretation of randomized clinical trials). Videnskabelig evidens er let at misforstå. Og giver man det til ideologer, journalister, politikere og andre meningsdannere, så bruger de kun de data, der er relevante for deres egen vinkel eller opfattelse. Den situation er af nogle sammenlignet med at slippe dem løs i en motivated-reasoning candy store.

Wellcome Trust har, som forskningsfond, også udtrykt bekymring over den lemfældige omgang med videnskab i medierne. Som et resultat af fondens bekymring over mediernes videnskabelige skrækhistorier, hypede fund, falske forhåbninger og opfindelse af ikke-eksisterende kontroverser, samt det faktum at de kendtes sygdomme, gennem mediernes fokus, har sundhedsøkonomiske konsekvenser har de nu offentliggjort en guideline for journalister der arbejder med at referere videnskabelige nyheder: Culture, practice and ethics of the press .

Et helt nyt studie viser at menneskers evne til at gennemskue tal og sammenhænge afhænger af hvilken type problemstilling, der er tale om, ikke om selve tallene, eller den statistiske sikkerhed. Hvis der er klare elementer af politik og moral involveret går det udover dømmekraften. Khan og hans kolleger lavede et forsøg med 1100 deltagere. De samme tal, med den samme statistiske styrke, blev præsenteret i to meget forskellige scenarier, det ene handlede om en medicinsk behandling, det andet om faren ved at bære håndvåben. I sidste tilfælde blev tallene og sammenhængen fejlfortolket og misforstået signifikant hyppigere end i første scenarie. Deres numeracy (matematisk forståelse) var altså ringere, når der var politiske elementer i forskningsspørgsmålet end når det var et mere ufarligt forskningsemne.

Teksten på internet hjemmesider og Googles søgealgoritmer ændrer også på, hvad vi mener om videnskabelige undersøgelser og fakta dels gennem kommentarer til videnskabelige artikler (farves) eller ved, at man træner Google søgende til at tro, at de højest rankede links og de "relaterede" links er de rigtige eller mest sandfærdige. De passer måske godt til din måde at søge på, men det gør dem ikke bedre. Brossard har påvist at menneskers holdning til risikoen ved nye teknologier kan påvirkes af internet siders kommentar sektioner. Ved at ændre tonen i kommentarerne til en ellers enkelt og tydelig nyhedshistorie om nanoteknologi – f.eks. bare ved at tilføje ordet ”idiot” i én af kommentarerne uden at ændre resten af kommentaren – ændrede læsernes opfattelse af risikoen ved nano teknologi.  Samme forskergruppe kunne også påvise at f.eks. Google påvirker offentlighedens diskurs fordi de fleste klikker på de links der kommer op først i stedet for at anvende tilpassede søgemuligheder. De kan påvise at pga. Google søgemaskinens automatisering så skiftede top 10 søgeord omkring nanoteknologi fra økonomiske sammenhænge til medicinske/helbredsmæssige sammenhænge mellem 2008 og 2009.

I det hele taget er skiftende moder i hvad vi vælger at opfatte som fakta og videnskab. Dét dokumenteres meget overbevisende i et omfattende review af den såkaldte Mozart Effect, der er en populær ide om at man bliver mere intelligent af at lytte til klassisk musik. Særligt spædbørn skulle have gavn af effekten og demente ældre får deres hukommelse tilbage. Titlen på reviewet "Mozart Effect, Schmozart Effect," giver et lille hint: der er intet videnskabeligt grundlag for en sådan effekt og den er udtryk for en, prisværdig men naiv, folkelig ønsketænkning. Men selv om vi så lyttede til Beethoven ville ingen af os blive klogere. Historien om hvordan Mozart effekten gik hen og blev fashionabel videnskab uden skyggen af evidens er god at blive klog på. Den er en historie om forsigtige forskningsresultater, mindre forsigtig journalistik og, selvfølgelig, dødstrusler. Hør historien, dén bliver man til gengæld garanteret klogere af, på NPR radio stationen: The Mozart effect: just what we wanted to hear

Den videnskabelige haveforening på hegnssyn

Samfundsengagement er ikke længere en spidskompetence for akademikere. Specialiseringen indenfor alle fag trækker forskeres fokus væk fra samfundsperspektiverne på deres forskningsområde – deres videnskabelige radar fokuseres på ét felt, mens deres tværfaglige båndbredde indsnævres. Når der opstilles hypoteser og modeller er det begrænset hvor mange faktorer, der inddrages fra andre fagområder.  Den efterhånden totale afhængighed af eksterne forskningsmidler forstærker den kognitive og videnskabelige forsimpling. Der skal arbejdes og tænkes i højt specialiserede miljøer, i store forskningsenheder og gennem omfattende forskningsnetværk, hvor det primære mål glider væk fra de gode forskningsspørgsmål til hvem der er bedst til at udfærdige en protokol der indeholder flest buzz words. Så snart bevillingen er i hus, starter forskningslederne den næste store ansøgningsproces, mens de 12 nyansatte PhD studerende arbejder med hver deres lille område uden at ane konturerne af den større sammenhæng.

De store forskningsfonde er mere interesserede i deres egne særinteresser, som på samme måde kan være klinisk rensede for almene samfundsmæssige behov og mere grundlæggende samfundsanalyser. Det kaldes strategisk forskning, men hvad strategien bygger på og hvor den opstår, er ikke transparent. Forskningsspørgsmål skal opfylde visse videnskabsetiske krav. Men mærkeligt nok er der ingen krav om at forskningsfondes strategi skal have enten almen samfundsmæssig interesse, bygge på relevante hypoteser eller f.eks., forbedre lighed i sundhed. Etik er den enkeltes ret, men hvad med samfundets ret? Hvem forsvarer den? Og hvem forsvarer den globale ret? Situationen er at dem, der i realiteten sidder for bordenden og tager forsknings strategiske beslutninger ikke nødvendigvis tjener almene samfundsmæssige interesser, eller promoverer lighedsprincipper. Forskere lever af to ting, som vi gerne vil tro kommer i en bestemt rækkefølge: 1) Den gode idé og 2) Finansiering af den gode idé. Problemet er at som forskningsfinansieringen er skruet sammen i dag, så tænker forskeren omvendt: 1) Hvilken slags god ide vil de have, dem der kan finansiere en evt. god ide? 2) OK, så er dét min gode idé.

Der er ikke nogen grund til at tro at forskningsrådenes medlemmer har overblik over bredere samfundsmæssige sammenhænge og konsekvenser på et givet forskningsfelt. Der er derfor heller ikke grund til, at tro, at de spørgsmål fondene ønsker besvaret, og de kriterier de opstiller for besvarelsen, har en videnskabelig gyldighed eller nødvendighed. Der er specielt ikke grund til at antage, at forskningsfondenes krav til en forskningsansøgning, inddrager alle relevante (samfundsmæssige-) faktorer – tværtimod er tendensen at med den stigende faglige specialisering, så udelades den beskidte virkelig til fordel for en klinisk laboratorie virkelighed hvor der kan stilles præcise spørgsmål, hvor metoden er ligetil og det er nemt for forskningsfonden at forudse og bedømme resultatet. Uanset at forskeren måtte have en bredere forståelse af sit forskningsspørgsmål, så er vedkommende nødt til at tilpasse sig den sterile tankegang for at blive tildelt forskningsmidler. Forskningsfondene lukker sig hermetisk omkring forskningsmiljøerne og afskærer dem fra at tænke videnskabeligt: dvs. sætte spørgsmålstegn ved de grundlæggende hypoteser, vende teorier på hovedet og udfordre alt det vi tror på. Forskningsfonde opfører sig ligesom en nidkær bestyrelse i en haveforening, der sørger for at alle haver er ens, hækkene er lige høje, der er ingen ukrudt, mærkelige planter er forbudt og enhver der udfordrer bestyrelsen fryses ud af fællesskabet og må forlade haven.

Forskning er kommet til at handle om at gætte dagens kodeord og beskæftiger sig kun med spørgsmål der kan besvares entydigt. Samfundsrelevante problemstillinger er komplekse, ømtålelige og plaget af donorernes berøringsangst. De samfundsmæssige forskningsspørgsmål mister deres videnskabelige uskyld når de udsættes for forskningsrådsmedlemmers ugennemsigtige beslutningsprocesser, hvor videnskab blandes med moral, politisk korrekthed og en selvbestaltet konservativ holdning til nye eller komplekse hypoteser.

Natur- og sundhedsvidenskabelige forskere har forladt de intellektuelles rækker. Enten skubbet ud eller som frivilligt eksil. Som superekspert på et højt specialiseret område kan man ikke have en mening om ikke-biologiske mellem menneskelige forhold. Som ekspert opdrages man til kun at udtale sig om sit eget lille felt og ellers blande sig udenom. Forskere er bange for at komme til at blande faktorer ind i deres forskning som de ikke har nok viden om, eller erfaring med og helt galt går det når grænsen skal drages mellem politik, videnskab og faglighed. Så er det bedst at blive ved sin læst og ikke få brændt de videnskabelige naller på en sag man alligevel taber ansigt på.

Politikere har den anden afgørende rolle i denne uheldige og meget lidt innovative proces. Politikere er ikke sene til at slå forskere over fingrene, når de forsøger sig med en mening om samfundsmæssige konsekvenser af deres forskning (se xxx blog indlæg). Nogle politikere er trætte af eksperter i medierne og vil have lov at bestemme hvornår en ekspert er ekspert: Mange af de eksperter, der jævnligt optræder i medierne, bruger deres ekspertkasket til at fremme bestemte politiske holdninger. Og ofte har eksperterne slet ikke forsket i det, som medierne lader dem udtale sig om, mener de og så kan de ikke udtale sig, er holdningen i politiske kredse.

 Ved årtusind skriftet skrev to førende videnskabspolitiske forskere i Science tidsskiftet en artikel med titlen Science moves to center stage. De argumenterede, at der er behov for at finde interaktive metoder så beslutningstagere kan deltage aktivt i videnskabelige sammenhænge. De påpegede et behov for en debat om I hvilket omfang regeringer og parlamenter skulle opsøge og inddrage viden i politiske beslutninger. Det er 13 år siden og intet er sket. Den ældste komite i det engelske parlament er faktisk en komite (Parlamentary & Scientific Committee), der har som formål, engagere parlamentarikere i videnskabelig debat, men komiteen har ingen bekymringer over deres manglende succes. Der er nu planer om at give de engelske parlamentarikere et kursus i videnskabsteori og forståelse.

Der er brug for, at dansk forskningsetik hæver sig over det individuelle og det specielle til et mere tværfagligt og samfundsnyttigt perspektiv. Den aktuelle forskningspolitik er selvopfyldende og tvinger forskere til at føre beviser i lukkede rum uden indtryk fra andre fagområder eller fra samfundet. Det kræver at politikerne blander sig mere kompetent i den forskningsmæssige dagsorden og at der aktivt investeres i forskningsmiljøer, der tager fat på de samfundsmæssige udfordringer med et tværfagligt sigte eller de forskergrupper, der direkte udfordrer de gængse hypoteser. Det kræver også at en del forskningsmidler øremærkes til forskning, der, udover en videnskabsetisk vurdering, også kan stå for en samfundsmæssig etisk vurdering.  Kun derigennem får vi et samfundsengageret og samfundsnyttigt forskermiljø, der er transparent, pengene værd og bringer os videre. Kolonihaveforeningens bestyrelse må så lære at leve med ukrudt, eksotiske planter og at hækken ikke nødvendigvis behøves at være 1 m og 63 cm inden Skt. Hans.

mandag den 30. september 2013

Evidens i global sundhed (4): en global epidemi

Fakta er blevet hver mands eje og er ikke længere forbeholdt de få. Fakta er det drivmiddel, vi bruger når vi skal sælge alt fra parfume til politik, fra sæbe til sundhed. Men der er tiltagende bekymring blandt dem der producerer fakta og dem der kontrollerer fakta, for fakta forekommer oftere og oftere i en discount kvalitet, som ikke ser ud til at bekymre den almindelige fakta forbruger. Er der en epidemi af faktuelle løgne og er vi blevet immune overfor den? At der i nogle globale sammenhænge har været tale om epidemier af bevidst falske ”fakta” er der dokumentation for f.eks. i Iraq: the war card og de fleste større TV medier har løbende opgørelser med fakta check af informationer i de offentlige medier, som f.eks. Truth-o-meter, der den 23. august kunne komme med følgende opgørelse af 143 gennem-checkede ”fakta”, der var blevet præsenteret for offentligheden:
Resultat af fakta check
Antal (%)
Sande udsagn:
Overvejende sande udsagn:
Halve sandheder:
Overvejende usande udsagn:
Usande udsagn:
Decideret falsk udsagn:
20 (13.98%)
32 (22.38%)
31 (21.68%)
32 (22.38%)
23 (16.08%)
5 (3.5%)
143 (100%)

Der er stadig ikke nogen der har turdet starte en fakta checker på sundhedsområdet eller indenfor lægevidenskab, men at dømme efter hvor mange falske fakta, der er i omløb, indenfor stort set alle andre fagområder, så kunne det måske være sundhedsfremmende at gøre det.
Ifølge Nature’s editor Henry Gee (læs: The Accidental Species: Misunderstandings of Human Evolution), så fanges (Læge-) videnskab oftere i faktuelt baghold i en kløft og må skyde sig fri end Billy The Kid, foretager flere hasarderede U-vendinger end en gennemsnitsregering og får generelt altid fat i de forkerte svar. Det er, siger han, bare business as usual: alle videnskabelige resultater er provisoriske og kan ikke være andet. Konrad Lorenz , Nobelprismodtager, østrigsk filosof og psykolog, sagde om fakta i videnskab: ”Sandheden i videnskab kan defineres som den arbejdshypotese, der er bedst egnet til at åbne vejen til den næste sandhed”. I morgen kommer der en anden forsker med nye metoder, nye teorier og mere nuancerede måder at se gamle problemer på, og som konkluderer at det vi troede var fakta nu er forsimplet, tilhugget eller ligefrem skrupforkert viden.
Problemet for den almindelige fakta forbruger er, at forskere bilder os ind, at videnskab er en ensrettet gade med en fremadskridende proces hvor fakta hobes op og en tiltagende klarhed breder sig mens uvidenheden langsomt forsvinder som morgenduggen. I realiteten, siger Henry Gee, så sker der det stik modsatte: jo mere vi finder ud af, jo mere tydelig bliver vores uvidenhed og jo mere vækkes en grundlæggende angst i os. Aldrig i menneskehedens historie har så mange vidst så lidt om så meget, siger han, og det i en tid hvor fakta er noget man slår hinanden med. Løsningen er ikke flere dobbelt blinde randomiserede trials eller Cochrane reviews, men derimod en erkendelse af at der er meget vi ikke ved vi ikke ved og at enhver teori er til diskussion, også dem vi, eller nogle af os, tror klippefast på.
Videnskabelige undersøgelser ender ikke med hellig gral af fakta, men derimod en noget mere (politisk) uhåndterlig størrelse: et estimat af en sandsynlighed. Vi kan ikke med videnskaben svarer ”ja” eller ”nej”, men derimod sige hvad chancen er for at det vi har fundet er et ”decideret falsk fund”. Det betyder jo ikke at vi har fundet det rigtige svar. Videnskab kan rådgive om hvad der er muligt og om det er sandsynligt, men fortolkningen af muligheden og sandsynligheden er fuldstændig op til den der læser og bruger den videnskabelige viden: journalisten, politikeren, pensionisten eller skoleeleven. Medier og politikere vil have ”ja” eller ”nej” videnskab og når de nu ikke kan få det, så vælger de selv at tolke videnskab i sort/hvidt lys.
Forventningen om at videnskabsfolk skal komme med definitive sandheder stammer måske fra efterkrigstidens mange definitive og ”guddommelige” samtidige mirakler: penicillin, radaren, plastik, jetmotoren, teflon, vacciner, transistorer og DNA strukturen. De knækkede de store gåder og atomets hemmeligheder. De var dem, der var de rigtige raketvidenskabsfolk, heksekunstnere og guddommelige og de blev aldrig udfordret eller draget i tvivl. Vi blev forført af dem! Ikke længe efter så vi bagsiden af videnskaben, da dens røgslør havde lagt sig: forurening, miljøgifte, fødselsskader, global opvarmning og antibiotika resistens. Måske var videnskabsfolk ikke så guddommelige som vi troede – det var ikke alle deres ideer der var lige gennemtænkte og entydige. Det blev klart at videnskabsfolk slet ikke er enige om kvaliteten af videnskaben og slet ikke om anvendelsen af dem eller om de grundlæggende teorier nu var så entydige. Og hvis de ikke kan blive enige med sig selv, hvorfor skulle almindelige fakta forbrugere så tillægge dem troværdighed?
Og nu hvor videnskabsfolk er blevet frataget deres eneret på fakta, så er vejen åben for enhver fakta freak, der har sin egen fortolkning. Bare fordi videnskabsfolk ikke var ærlige nok til at sige at videnskab ikke handler om sandheden, men om tvivl og teorier, om argumenter og debatter og om fejlslagne forsøg. Der udkommer aldrig en DVD med fraklip eller kommenterede bag scenen optagelser af uenigheder, usikkerheder og krig mellem forskergrupper. Der mangler nogle videnskabelige journalister, der formår at gå i kødet på forskerne på samme måde som politiske journalister går i kødet på politikere – en Hard talk gennemprygling for åben skærm. Men det kommer nok ikke til at ske – i hvert fald ikke så længe forskere får lov til at bevare en aura af guddommelig autoritet på fakta området. For en forsker er der ikke tale om kritik, når deres fund bliver draget i tvivl – nej, så er der tale om blasfemi. Videnskab er en religion, der ikke kan gøres til genstand for debat. Og så længe lægevidenskaben er bannerfører for faktuel urørlighed, lige så længe kan politikere og journalister med sindsro opfinde deres egne fakta. Og befolkningen er også ramt af epidemien: vi er kommet til at elske halve og kvarte sandheder, mere end hele sandheden. 

lørdag den 28. september 2013

Evidens i global sundhed (3): sæt evidensen på stand-by

Evidens i global sundhed (3): sæt evidensen på stand-by

Forskere får ofte at vide af politikere, at hvis de ønsker at diskutere politik – så bliv politiker. Så forståelsen af den proces, hvor noget evidens anvendes i beslutningsprocessen, mens anden evidens ikke gør, kan måske hjælpe os med at kommunikere med beslutningstagerne. Som forskere må vi nok indse, at politikerne aldrig vil komme og møde os på forskningens præmisser. Hvis vi ønsker at møde dem og interagere med dem vil det være på deres præmisser på i deres banehalvdel og på deres sprog. Det kan ikke nytte, at vi er tøsefornærmede over at politikere ikke forstår, at der er et højt evidens niveau for at et forbud mod motorcykelkørsel fredag til mandag vil øge middellevetiden. På den anden side bør vi heller ikke lade politikerne bestemme alle præmisserne for samtalen.

Desværre er det, hvad vi gør nu: Når globale politikere og Gates Foundation siger poliovaccine – så vi siger også poliovaccine. Når politikere siger brugerbetaling – så vi siger brugerbetaling , og når de siger mere evidens, siger vi mere evidens. Hvordan kan det være at sundhedsproblemer som diarré, prostata kræft og trafikulykker ikke har X-faktor og sundhedstiltag som håndvask og styrthjelm er kedelige og ”lav politiske”, mens HIV og poliovaccine få al den globale ”stor politiske” opmærksomhed?

Som forskere er vi blevet en minoritet i diskussioner om sundhed og sygdom. Sommetider vil beslutningstagere bare ikke have vores forskning : vore resultater er ikke entydige, de støjer, de er svære at håndtere politisk og de er pakket ind i et af antagelser og forholdsregler, som trætter politikerne. Og selv politikerne er gået hen og blevet en minoritet i forhold til de globale beslutninger om sundhed: de ikke-statslige aktører som Bill og Melinda Gates og Verdensbanken har overtaget scenen og sætter nu dagsordenen for hvad politikerne skal beslutte. Den der har grisen har prisen. Det ved forskerne, og nu også politikerne.

Vi glippede den perfekte mulighed for at producere den slags evidens, verden skriger på, ved ikke at bede om en systematisk dataindsamling til overvågning af alle de stærkt politisk styrede, indgreb der kom i forbindelse med Millenium Development Goals (MDG). Børnedødeligheden er faldet drastisk siden millenniumudviklingsmålene blev lanceret. Børnedødeligheden falder nu selv i lande, som vi havde givet op overfor, men fordi vi ikke havde gennemslagskraft og sov i timen, er vi, forskere, ude af stand til at forklare hvorfor dødeligheden falder. Politikerne, beslutningstagerne og donorerne er bedøvende ligeglade med årsagerne, så længe der bare er lande der bevæger sig mod målene. Vi glemte at gøre vores forsknings hjemme arbejde. Vi glemte at overvåge hvad der foregik, fordi vi var for langt væk fra beslutningsprocessen og da vi endelig kom tættere på var festen var forbi og 2015 står for døren. Det er os forskere der skal komme med svaret på hvad der skete, det er nemlig forskning. Det kan vi bare ikke, fordi vi ikke sad med ved bordet hvor beslutningerne om prioriteringer blev taget i år 2000.

Global sundhed er dybest set en retrospektiv kunstart og kan sjældent producere realtime data. Malaria forekomsten er faldet drastisk i tropiske lande og nu står alle, fra WHO til The Gates Foundation og medicinalindustrien, i kø for at tage æren. Fordi forskerne glemte at være forskere, har vi nu overladt evidens kamppladsen til de aktører der har behov for at fortælle succes historier om deres egen indsats. Det er ikke evidens de leverer, men de gentager deres historier så mange gange og med så stor gennemslags kraft at de får det til at se ud som, og lugte som-, evidens. Men nogle undersøgelser har vist, at faldet i malaria forekomst og dødelighed i høj grad kunne forklares af den hurtige og massive urbanisering der er sket de sidste 15-20 år, sjovt nok samtidig med investeringerne i MDG. Måske har vi skabt et globalt sundhedsproblem af ukontrolleret urbanisering, mens vi samtidig, helt u-planlagt, er sluppet af malaria. Vi vil aldrig være i stand til at fortælle sandheden, eller lære af den. I stedet har vi givet beslutningstagere lov til fri leg på evidens legepladsen.

Forskere skal stoppe med at hyle over ikke at blive hørt og i stedet opføre sig som voksne forskere: gå tilbage til jeres laboratorier, stop hvad I plejer at gøre i 6 måneder, og vær i stedet ægte videnskabsfolk: analysér de forløb, der førte til at Jeres viden blev brugt og tænk over hvilke store spørgsmål, der stadig er ubesvarede indenfor jeres felt. Ligesom Tanzania erklærede en 6 måneders pause fra udenlandske hjælpeorganisationers missioner, burde forskere erklære en 6 måneders pause i produktionen af tidskrævende rutine evidens og i stedet engagere sig i et konstruktivt samarbejde på tværs af forsker- og faggrupper. Vi burde diskutere, hvorfor det tog 10 år at overtale WHO at vedtage imprægnerede myggenet, hvorfor håndvask er stadig så kedeligt og hvorfor vandpumper er sværere at vedligeholde end en bil på Mars. Nogle sundhedsmæssige problemer, og et par sundhedsmæssige interventioner, har en meget høj politisk X -factor, men de fleste kommer aldrig forbi første audition, og dør som anonyme døgnfluer.

Som Atul Gawande, et folkesundheds forsker bemærker i New Yorker Annals of Medicine i artiklen Slow ideas fra 2013: "Vi jagter gnidningsfri og teknologiske løsninger. Men mennesker, der taler med mennesker, er stadig den måde normer og standarder forandres på". Det er, hvad global sundhed handler om: mennesker løser problemer – ikke evidens. Som Einstein måtte konstatere: man kan ikke løse et problem med det samme tankesæt, der skabte problemet.

torsdag den 26. september 2013

Evidens i global sundhed (1) Evidens løser ikke problemer – det gør mennesker

Evidens er blot et redskab til at overbevise andre mennesker, om at du som forsker, har ret . Det har intet at gøre med innovation, originalitet eller videnskabelige milepæle. Et nyt computersoftware er for øjeblikket ved at blive udviklet , og som kan producere Cochrane reviews automatisk – så meget for evidens: det er kun en måde at organisere og præsentere resultater på. Softwaren kan gøre det på under 10 sekunder, mens det tager en forskergruppe 1,5 år at lave et review.
Det er et grundlæggende problem at vi ikke har gjort os klart at der er to lag i forskning: et beskidt uforudsigeligt lag hvor ideerne kommer fra og så et pænt og ordentligt evidens lag der forsøger at skille skidt fra snot i de mange ideer der kommer fra det beskidte lag. Mange vil slet ikke kendes ved det beskidte lag, især ikke forskningsfonde og videnskabelige tidsskriftredaktører. Men det er en stor fejl og medfører ofte at de store kvantespring i erkendelse der ryster og flytter vore grundlæggende hypoteser forsinkes, eller aldrig får gennemslagskraft. Problemet er, at den forskning vi hylder og finansierer i praksis ikke bringer os ret meget videre. Den måde evidens produceres på i dag kan en robot gøre både bedre, mere sikkert og hurtigere : det handler om rutiner, stramme metoder, Randomiserede Kontrollerede Trials (RCT)  og om retningslinjer for god klinisk praksis (GCP ) . Vi har glemt, at den reelle forskning, den der leverer brændstof til evidens motor, skabes uden for laboratoriet , langt væk fra stram forskningsmetodologi, RCT, GCP etc. . Forskning, der skaber nye veje, nye hypoteser og nye modsætninger er uforudsigelig og  u-planlagt. Den opstår når vi snubler over ”forkerte” resultater, uventede observationer, når vi observerer mærkelige mønstre, og når stiller de rigtige spørgsmål: når nu mit resultat er mærkeligt hvad betyder det så for min teori? Så måske skulle vi aktivt beskytte og nære de forskningsmiljøer, der producerer de resultater, som evidens forskningen lever af. Uden nysgerrighed ikke grundlag for evidens.
Et andet grundlæggende problem i diskussionen af evidens er, at der er en grundlæggende misforståelse af, hvad der skaber god videnskab, og hvordan det bliver til evidens. Et hyppigt gengivet citat, af uvis oprindelse, er: "Anekdoter i flertal er ikke evidens", men i virkeligheden, viser det sig, at det oprindelige citat faktisk var det stik modsatte: "Anekdote i flertal er fakta". Enhver videnskabelig opdagelse starter med en anekdote og så endnu en anekdote, og pludselig aner en forsker et mærkeligt mønster mens han diskuterer anekdoterne på en café med den ven, der pudsigt nok kommer i tanke om en tredje anekdote. Og så har forskeren ideen til sit forskningsspørgsmål. Desværre er det ikke en del af forskningsprocessen der tiltrækker Nobelpriser eller grundforskningsmidler. At det også handler om personlighed og stædighed vidner f.eks. historien om DNA strukturen om: Den første der opdagede DNA dobbelt helix strukturen fik aldrig æren for det fordi han var en isoleret og lidt usympatisk type, der nødigt  delte sin viden med andre og som havde svært ved den megen modstand. Dem der fik æren senere var sympatiske og inkluderende og lidt stædige trods modstand i starten. GCP og RCT studier synes at være at vinde finansieringen slaget over anekdoter. Vi tillader videnskabelige tidsskrifter og finansieringsorganer til at vælge, hvad forskning er, og hvad det ikke er: hvis du finder noget, du ikke har planlagt, er det ikke er forskning. Jamen hvorfor så lave forskning hvis det kun handler om at vise det vi i forvejen ved? Hvis du finder noget , der mangler en biologisk forklaring, er det ikke forskning. Jamen, hvad nu hvis den biologi vi kender er mangelfuld…..eller helt forkert på nogle punkter. Er det så et legitimt argument at et fund ikke er biologisk plausibelt? Er det ikke en destruktiv videnskabelig holdning at insistere på at det trods alt stadig begrænsede, indblik vi har i biologien udgør det plausible og alle fund der modsiger eller ryster ved det er utroværdige? Hvem er det egentlig man gør en tjeneste ved at fastholde at der er en absolut sandhed om biologien og at nye fund kun kan vurderes på denne skala? Tænk, hvis man, på et konservativt biologisk grundlag, afviser forskning, der f.eks. viser tegn på et hidtil ukendt immunologisk system, der måske kunne danne basis for nye måder at styrke immunsystemet eller som an forklare og behandle de sygdomme der formentlig har en inflammatorisk årsag eller komponent (senest nævnt i forbindelse med f.eks. Alzheimers sygdom).  Forskere har en tendens til at tænke deres job er afsluttet, når de har offentliggjort deres evidens i et papir. Evidens er den letteste del af forskning - sælge dine evidens er dit rigtige opgave - forskerne nødt til at indse det.
Forskere producerer for meget medievenlig rutine evidens og for lidt uventet viden. I et systematisk review med titlen " Er alt forbundet med kræft ? ", har man set på alle undersøgelser vedrørende fødevareingrediensers association med kræftrisiko. Reviewet kunne konstatere, at over 75 % af ingredienserne havde været relateret til enten øget eller nedsat risiko for kræft. Størstedelen af undersøgelserne var faktisk metodologisk svage og ufyldestgørende og dermed ubrugelige. Vi har trængt os selv op i krog med stadig mere snæversynede forskningsspørgsmål og man kan spørge sig selv om forskere ikke er i et ekkorum hvor vi gentager hinandens mantraer og laver den forsknings vi kan få finansieret i stedet for at stille de nødvendige forsknings.

En af de ting, vi har lært om de globale epidemier i de seneste tre årtier, er, at det er helt afgørende at man kender sin epidemi – det betyder: hvilke kræfter, styrer epidemien?  Det lærte vi på den hårde måde gennem HIV, fugleinfluenza og SARS. Vi stå nu i øjeblikket over for en helt ny og mærkelig epidemi – en epidemi af fravær - nemlig fraværet af stærk ny viden og evidens fra den offentlige debat og især fra politiske beslutninger.

Evidens i global sundhed (2): Den tredje kultur

Et af de mest brændende spørgsmål i global sundhed er, hvordan vi får overbevist politikere om at videnskab er et godt grundlag for holdbare beslutninger om sundhed.
Hvilke faktorer der er vigtige for at fremskynde denne proces er beskrevet i en ny artikel af Dubois og kolleger (When is evidence sufficient for decision making?), som blev offentliggjort tidligere i år, hvor de gennemgår flere cases. Formålet var at identificere hvornår evidens er tilstrækkeligt til at beslutningstagere tør bruge det og de prøver at opstille en ramme for forståelsen af det, ofte meget forskellige, tempo ny viden bliver til en konkret politisk beslutning.
Forfatterne fandt fem afgørende faktorer: 1 ) ikke-forskeres opfattelse af det videnskabelige grundlags gyldighed , pålidelighed og hvor ”modent” det  fremtræder, 2) formidling af videnskaben, 3 ) økonomiske drivkræfter , 4) patienters og lægers evne til at anvende publicerede videnskabelige resultater til specifikke kliniske behov, og 5) inkorporering i praksis retningslinjer . Desværre blev denne forskning baseret på temmelig lige fremme biomedicinske interventioner som statiner, knoglemarvs behandling af bryst kræft og hjerte-stents, der trods alt repræsenterer færre potentielle moralske, religiøse eller sarte politiske undertoner (som f.eks. prævention, hiv behandling eller DDT bekæmpelse af malariamyg). Problemet i global sundhed er, at det er meningen det skal handle om globale løsninger, men mange interventioner på globalt plan bremses, eller forhindres, ofte af landespecifikke og regionale beslutninger, der følger meget forskellige-, usynlige- og uforudsigelige stier. For at forstå, hvordan vi kan sikre at flere politiske beslutninger baseres på viden, skal vi fokusere en del af forskningen netop på de mangeartede globale politiske og sociale faktorer, der bremser beslutninger baseret på aktuel viden.
Selvom verden kræver evidens, så er det i virkeligheden ofte kravet om evidens, der stopper innovation og forsinker indførelsen af ​​nye teorier. Evidens kan nok hjælpe os med at forstå fortiden, men kommer i vejen når vi gerne vil forsøge nye sundhedsinterventioner, eller teste det vi allerede, måske ved fejl, har indført som rutinebehandling. At vi forstår vigtig evidens betyder ikke automatisk, at vi ved, hvordan man løser vigtige sundhedsproblemer. Evidens er lige som round-up i haven: det virker kun 3-4 uger, så kommer den beskidte virkelighed tilbage og kræver ny forskning. Selvom der er 117 randomiserede dobbeltblinde studier med klare resultater, betyder det ikke, at beslutningstagerne er enige, at de forstår betydningen eller at de er motiverede til at bære evidensen ind i det rum, hvor politikere beslutter sig for eller imod et nyt sundhedstiltag. Videnskab er en ting, evidens er noget helt andet, og beslutningstagerne hører til et tredje miljø med en fremmed tankegang. Beslutningstagere er ikke særligt ambitiøse eller godt informeret. Politikere gør, hvad de er bedst til: De kan lide idéer, der er nemme at forstå og sælge til i offentligheden, og de ​​kan lide idéer, der kan placere dem og definere dem tydeligt i det politiske miljø. De tager gerne bekvemme småbidder fra forskningen uden hensyn til forbehold og præmisser for resultaterne. Hvis man vil dét til livs kan et kort videnskabeligt forsknings resumé placeret i de rette hænder i det rette forum, på det rigtige tidspunkt få langt mere effektiv gennemslagskraft end en artikel i Nature.
Vi har brug for forskere, der begynder at opføre sig som forskere ved at analysere deres egen gennemslagskraft i forhold til beslutningstagere, lidt bedre. Vi, forskerne, sidder fast i et videnskabeligt ekko kammer, hvor forskerne let kan blive enige om, at der foreligger den nødvendige videnskabelige dokumentation, og vi er enige om, at vi føler os lammede og ignorerede af beslutningstagerne. Men i virkeligheden er vi ikke så enige om hvad der er evidens for og vi selv er uenige om forudsætninger, ja nogle gange endda uenige om de grundlæggende teorier: "Det er ikke forskning ", " Det er ikke er biologisk plausibelt ", " Det var ikke en planlagt undersøgelse " er hyppige kommentarer fra reviewere på videnskabelige tidskrifter og forskningsfonde. Der er ingen ankeinstans for disse afgørelser, som, hvis man skal være lidt fræk, selv savner ethvert evidens grundlag. Vi er nødt til at tage det fulde ansvar for vores evidens - det betyder enighed om teori, resultater, fortolkninger og det betyder at bringe evidensen, og manglen på samme, ind i de rum, hvor beslutningerne træffes – også i forskningsfonde og på videnskabelige tidsskrifter.

I 1996 offentliggjorde John Brockman sin bog The Third Culture, et begreb, der beskriver det manglende led mellem naturvidenskab og humaniora. Brockman genoplivede i virkeligheden et begreb, som C.P. Snow beskrev det allerede i 1959 (C. P. Snow, The Two Cultures and the Scientific Revolution (Cambridge Univ. Press, New York, 1959). Den tredje kultur er dannet omkring den gruppe af forskere, der også er forfattere og formidlere, som kan tale til alle, og dermed omsætte viden til ord og argumenter. Den tredje kultur henvender sig til et bredere publikum. Forskere nødt til at tilegne sig den tredje kultur, hvis vi vil tages alvorligt i den offentlige debat. Traditionelt har der været en slags kamp mellem naturvidenskab og humaniora. Af uransagelige årsager er de gensidigt udelukkende argumenter. Når vi vælger den ene side, ofrer vi automatisk den anden. Der er også tale om visse stereotyper, hvor naturvidenskabelige forskere er ude af stand til at tale på et sprog for almindelige mennesker (undertiden bliver de kaldt asociale og tilhørende en helt anden verden), mens humanister skriver bøger, romaner, til den normale verden, historier, der typisk er skrevet for at hele verden skal forstå dem. Kort sagt, er den generelle stereotype, at en naturvidenskabsmand kun kan kommunikere med succes med andre forskere, mens en humanist har alle i den "normale" verden som mål for sin pen. Lægevidenskabelige forskere burde også have hele verden som mål, ellers kan vi lige så godt gå hjem og grave et hul i haven, tage en stol, og sætte os og kigge ned i hullet før vi fylder det op igen. 

torsdag den 12. september 2013

Evidence based decisions in global health

Inspiring and informing policy and practice on global health issues to enhance evidence-based decision making

7th European Conference on Tropical Medicine and International Health, Copenhagen 10.-12. September 2013.

Morten Sodemann

Evidence doesn’t solve problems – people do.

Evidence is just a tool to convince other people that you are right and has nothing to do with innovation, originality or giant scientific steps. A new computer software is currently being developed that can produce Cochrane reviews automatically – there is evidence for you!

The problem is that the way evidence is produced today any robot can do it: its all about routines methodologies, RCTs and guidelines for good clinical practice (GCP). We have forgotten that the real research, the food for the evidence engine, is created outside the lab, far away from GCP. Research is about stumbling over interesting  un-expected observations, we observe strange patterns, we get the wrong result but ask the right question: why do I get the wrong result. So maybe we should actively protect and nourish the curiosity driven research environment that feeds the evidence environment. Without curiosity no basis for evidence.

One basic problem in the discussion of evidence is that there is a basic misconception of what creates good science and how this becomes evidence. A frequently cited quote of uncertain origin says: “The plural of anecdote is not evidence”, but in fact it turns out that who ever said it first actually said the complete opposite: “The plural of anecdote is fact”. Every scientific discovery starts with an anecdote and another anecdote and a researcher suddenly seeing a strange pattern while discussing the anecdotes in a coffee shop with the friend that just told the third anecdote. Unfortunately GCP and RCT studies seem to be winning the funding battle over the anecdotes. We allow scientific journals and funding agencies to choose what research is and what is not: if you find something you didn’t plan it is not research. If you find something that lacks a biological explanation it is not research.

Researchers tend to think their job is finished when they have published their evidence in a paper. Evidence is the easiest part of research – selling your evidence is your real task - researchers have to realize that.

It is a problem that we produce too much media friendly routine evidence and too little unexpected evidence. In a systematic review asking “Is everything associated with cancer?”,  looking at all studies relating food ingredients to cancer risk it was found that over 75 % of ingredients had been related to either increased or decreased risk of cancer. The majority of the studies were in fact weak and inconclusive and therefore useless. We have cornered ourselves with increasingly narrow minded and echo like research questions with taking the time to realize that we are extremely bad at communicating and selling evidence to the public.

Key influencers are considered in a recent paper by Dubois and colleagues published this year in a paper where they study when evidence is sufficient for decision-making and come up with a framework for understanding the pace of evidence adoption.

Five factors stood out: 1) validity, reliability, and maturity of the science available before widespread adoption; 2) communication of the science; 3) economic drivers; 4) patients’ and physicians’ ability to apply published scientific findings to their specific clinical needs; and 5) incorporation into practice guidelines. Now, unfortunately, this research was based on fairly straight forward biomedical interventions like statins and cardiac stents that do not represent potential moral, religious or delicate political undertones. The problem in global health is that it is meant to be global and that many interventions at the global level face country specific and regional barriers that follow invisible and unpredictable paths. To understand how we can enhance evidence based decision making, we need a research field that focuses on these invisible global counter productive factors that slow down the pace of evidence adoption.

Though the world demands evidence, in fact it is often evidence itself that stops innovation and slows the adoption of new theories. Evidence can help us understand the past but gets in our way when we are trying new things. Just because we understand important evidence doesn’t mean we know how to solve important problems. Just because there are 117 clear RCT results it doesn’t mean that decision makers agree, understand or are motivated to carry the evidence into the room where decision makers do their decision making. Science is one thing, evidence another, but decision makers belong to a different environment with an unfamiliar mindset. Decision makers are not particularly ambitious or well informed. Politicians do what they are best at: They like ideas that are easy to understand and sell to the public and they like ideas that can position them and define them distinctly in the political environment. A short scientific executive research brief in the right hands, in the right room, at the right time can far more impact than a paper in Nature.

A comment in a US newspaper titled “Fact is dead” started a global series of newspaper articles and blogs on the way our precious and only asset: research results, had disappeared completely from the face of the earth. Everybody seems to have the right to their own data and their own explanations.  The media, the web, research spin and a failure of the entire research community to realize that we have been shunted out of the decision circles has created this situation. There is no need for evidence any more – we have enough evidence already, seems to be the political opinion - and with modern communication technology decision makers can combine existing evidence and present it as well tailored new evidence that supports their political arguments. Fifty per cent of media spin can be traced back to the abstract of the scientific paper, so scientist have been very instrumental in creating a media environment where facts are in effect dead.

We need researchers that start behaving like scientists by analyzing their situation in relation to decision makers a little better. We, the scientists, are stuck in a scientific echo chamber where we all agree that evidence is available and we agree that we feel paralyzed and ignored by decision makers. But in fact we don’t really agree to all evidence and we even disagree on the presumptions, sometimes  even the basic theories: “that is not research”, “that is not biologically plausible”, “that was not a planned study”, are frequent comments from reviewers of research. We need to take full responsibility of our evidence – this means agreeing on theory, results, interpretations and it means bringing the evidence into the rooms where decisions are made.

Researchers are often told by politicians: If you want to discuss politics – become a politician. So, understanding the process by which some evidence is used in decision making while other evidence is not, could help us in communicating with decision makers. As researchers, we will have to realize that politicians will never come and meet us in the research department. If we want to meet them and interact with them it will be on their terms in their playfield and in their language.

One of the things we have learnt about global epidemics over the past three decades is that it is absolutely crucial to know your epidemic – what are the forces that fuel the epidemic. We learned that the hard way through HIV, bird flu and SARS. We are currently facing a new strange epidemic of absence – namely absence of evidence from public discussion and especially from political decisions.

When politicians say polio – we say polio. When politicians say user fees – we say user fees, and when they say more evidence we say more evidence. How come diarrhea, traffic accidents  and handwashing are boring and low politics while HIV and polio vaccine get all the attention?

As scientists, we have become a minority in public health discussions and decisions. Sometimes decision makers just don’t want our research: it is noisy, uncontrolled and have a lot of assumptions and precautions built into the evidence. And even politicians have become a minority in terms of global health decisions: the non-governmental players like Bill and Melinda Gates and The World bank have taken over that scene.

We missed a perfect opportunity to produce the kind of evidence the world is screaming for by not asking for a data collection system to monitor interventions and effects. Child mortality has fallen drastically since the MDGs were launched, now even in countries that we had given up on, but we forgot to do our research home work: We forgot to monitor was was going on because we were too far away from the decision making and when we finally got closer the party was over.

Likewise global health is basically retrospective and rarely real time. Malaria prevalence has fallen dramatically in tropical countries and everybody, from WHO to The Gates Foundation and the drug industry, is queuing up to take the credit. But some studies have indicated that it could be explained entirely by the massive urbanization that has happened over the past 15 years. Maybe we have created a global health problem by uncontrolled urbanization while we UNPLANNED at the same time got rid of malaria. We will never be able to tell the truth, or learn from it, because scientist never anticipate or want unexpected observations.

In 1996, John Brockman published his book The Third Culture, a term describing the missing link between science and humanities. The third culture is formed around the group of scientists who are also writers and communicators that can talk to everybody and thereby transform knowledge into words and arguments satisfying to a broader audience. Researchers need to adopt some of this third culture if we want to be taken seriously. Traditionally there has been a sort of struggle between science and the humanities. For some reason we are opposed and mutually exclusive arguments, that when we choose one side, the other automatically sacrifices. And there are certain stereotypes, while scientists are, according to the stereotype, unable to speak in a language for ordinary people (sometimes calling them unsociable), humanists write books, novels, to the normal world, stories typically made for the world to understand them. In short, the general stereotype is that a scientist can only communicate successfully with other scientists, while the humanist has everyone in the "normal" range of his pen.

In my view researchers should stop weeping and behave like adult scientist: go back to your labs, stop whatever you are doing there for 6 months  and be scientific about it: analyze successful use of evidence within your research field in decision making. Like Tanzania declared a 6 months break from Foreign aid missions we shall declare a 6 months break in producing time consuming routine evidence and instead engage ourselves in constructive collaborative research seminars where we discuss why it took 10 years to persuade WHO to adopt impregnated bed nets, why hand washing is still so boring and why water pumps are more difficult to maintain than a car on Mars. Some health problems and a few health interventions have a very high political X-factor, but most never make it beyond round one.

I suggest we start behaving like scientists: we should analyze successes and failures in selling our evidence to decision makers. Is it the evidence or the wrapping that is our problem?

We should start communicating like the third culture and learn the language and dynamics of politics through a scientific process:

What were the determinants, the risk factors and confounders for convincing a politician?

Where and by whom are decisions made?

Some innovations spread fast, almost too fast. But how do we speed up the ones that don’t spread so fast.

As Atul Gawande, a public-health researcher, observes in the New Yorker Annals of Medicine earlier this year  "We are chasing frictionless, technological solutions. But people talking to people is still the way that norms and standards change."

That is what global health is about: evidence doesn’t solve problems – people do.

fredag den 29. marts 2013

lørdag den 26. januar 2013

Cell phones development and global health

Cell phones and the truth about development

What happens in the gap between the moment a good idea is conceived and the centery later when its actual put into use use?

The discovery implementation gap was not invented yesterday. Global interventions take 100 years to be implemented

Culture mind and brain Somatosphere theme

Culture, mind and brain

How to immunize yourself against misinformation

How to immunize your self against misinformation

  • We shouldnt solve problems we dont understand by using fashionable technologies....there is a human being in both ends of a cell phone conversation.

Cell phones and the truth about “disruptive development” A reality check on how we do development, with this writer focused on the explosion of cell phone aid & dev projects as one example of what he sees as a flawed approach.

Who emerged first: humans or viruses?

Should we understand emerging viruses before we bring them to Europe?

In November 2012  the French Institut Pasteur inaugurated a new center:Francois Jacob research center for the study of emerging diseases. The center is named after the Institut Pasteur scientist and 1965 Nobel medicine laureate. The background of the center, it says in the press release is: “In recent decades, we have witnessed growing concern in the scientific community about the emergence of new viruses and bacteria that can lead to widespread epidemics in record time. The Institut Pasteur has decided to step up its capabilities to deal with this new threat by building one of Europe’s largest research centers on its historical site in Paris”.
The cost of the building is 61 million EUROS and as it says in the press material, the François Jacob Center “is fitted with a wide array of state-of-the-art technological equipment and was designed to encourage open, collaborative research. It will eventually house more than 400 leading scientists who will work together in multidisciplinary teams, exploring new approaches to help combat and contain emerging and re-emerging diseases”.

The Pasteur Institute argues that new epidemics cause by viruses like SARS, Chikungunya, H1N1 influenza and dengue emerge every year and very 5 years a new virus threatens to disrupt economy, travel and global health and that some of the viruses have demonstrated an ability to spread faster than news.
While there is no doubt about the severity of these viruses and that they have been a wake-up call to broaden our concept of health there is something wrong with the basic rationale and arguments behind building a 61 million EURO laboratory in a part of the world where the risk of actual human exposure to these potentially dangerous zoonotic viruses is nil. And the consequences that the Institut Pasteur draws based on their perception of a world threatened by emerging viruses is even more of a wild shot. Starting with a lab in Europe to fight a transmission of wildlife/animal viruses to humans occurring in and near rain forests on the other side of the globe is bound to fail. This is the way we have tried for centuries to deal with global health threats since the earliest colonial days and we have never succeeded this way. We have succeded when we applied a broader perspective on health matters in both understanding and intervening against disease and mortality.
As Nathan Wolfe  has demonstrated we need to set up surveillance laboratories, not in Paris, London or Copenhagen, but in the countries where transmission occurs because only then can we identify emerging or re-emerging infections and only then can we intervene timely in the sociological and geographical environment where the transmission threatens to become human and serious (see Origins of major human infectious diseases and Bushmeat Hunting, Deforestation, and Prediction of Zoonotic Disease Emergence).
What Institut Pasteur, and other international research and funding agencies, like to sell is that what we are facing is viruses that emerge are “new” viruses and that they can be detected and controlled by flying blood samples to Paris and possibly controlled later by a vaccine. The fact is that none of these viruses are new or emerging. The only look that way because it is a convenient way for tropical researchers and global health bodies to justify their research and funding. The viruses, parasites and bacteria were here long before we were. We, humans, are the ones to have emerged and we have disrupted a biological environment in certain parts of the world by using former rain forest areas for farming, thereby increasing wild life density and increasing human exposure to wild life viruses that are new to us as humans but not to the globe as such.
We have emerged and created a new equilibrium and new transmission ways for viruses and parasites and to monitor, determine and control this we need to start setting up laboratories in (very-) low income countries as well as in some emerging (!) economies where the majority of human-zoonotic exposure and transmission occurs (see Global trends in emerging infectious diseases).
Virus do not follow the money hence viruses do not live and thrive in Paris where the funding is and the low income countries will never be able to raise funding for the types and quality of the laboratories that are necessary to identify and monitor potential human threats.The priorities of low income countries lie very far from helping high income countries protect themselves against theoretical threats from relatively rare viruses they have never heard of, when they themselves are facing children still dying of pneumonia or measles because of lack of penicillin and vaccines.
So maybe the 61 million EUROS would have been wiser and better spent in Brazil, Burma or Congo so that we could monitor not only virus DNA in blood samples from wild life hunters but also human interaction with wildlife and the socio-economic circumstances that lead to this changing interaction. Something is emerging in the borderland between forest and agricultural land and in the constantly changing borderland of mega cities in tropical and subtropical areas but it is human beings that emerge and not viruses or parasites. If we continue to solve global health problems in laboratories far away from reality, viruses, bacteria and parasites will very soon regain their global position and reestablish the ecology they enjoyed before humans interrupted them for a brief period of time. Global health is about investing where the problems live are not where funding and researchers like to live.
Morten Sodemann