onsdag den 28. november 2012

Ethnography and suicide

http://somatosphere.net/2012/06/special-issue-culture-medicine-and-psychiatry-ethnographies-of-suicide.html

Medicine bodies and society

http://somatosphere.net/2012/09/special-issue-body-society-medicine-bodies-politics-experimentation-and-emergence.html

Conference on culture mind and brain

This past Friday and Saturday the Foundation for Psychocultural Researchheld its Fifth interdisciplinary conference on Culture, Mind and Brain: Emerging Concepts, Methods, Applications.  I’m sad to have missed it, as it was clearly a very exciting event, bringing together key researchers from neuroscience, biocultural anthropology, cultural psychology, behavioral biology and other disciplines to discuss — in very concrete terms — some of the emerging questions and methodological approaches in the study of human subjectivity, sociality and biology.  You can find the entire conference program here.

Culture, mind and brain

Video lecture on global mental health

University of Chicago) hosted a talk by Laurence Kirmayer of McGill University.  I’m pleased to present the full video of the lecture here.  The talk, titled “Revisioning Psychiatry: Cultural Phenomenology, Critical Neuroscience, and Global Mental Health,” is a broad and synthetic overview of Dr. Kirmayer’s thinking on psychiatry and mental health in the 21st century.  It builds on conversations we have been tracking closely on this site for several years, including the 2010 FPR-UCLA conference on Cultural and Biological Contexts of Psychiatric Disorder; the recent Advanced Study Institute at McGill on Global Mental Health; the FPR’s even more recentconference on Culture, Mind and Brain; as well as several years of research and writing under the rubric of Critical Neuroscience.

Global mental health

onsdag den 24. oktober 2012

Sundhedsvæsener har ingen hjerne

Det er menneskeligt at fejle - men at fremture i fejlen er skændigt (Cicero)

Lad os starte udenfor sundhedsvæsenet. ”Det danske forsvars mangel på arkiver er systematisk: Forsvaret er simpelthen systematisk uinteresseret i fortiden. Manglende arkivering og informationsindsamling er et systemisk og organisatorisk problem, som præger hele forsvaret,« siger en ekspert i Dagbladet Information tidligere i år. ”Det er ikke noget, man generelt har betragtet som vigtigt eller prioriteret. I forsvaret har de fleste den opfattelse af, at man kan klare sig fra hånden til munden,” siger han (Arkivrod er systemisk).
Den manglende interesse for fortiden og for at opsamle, lagre og kombinere erfaringer er desværre ikke kun en svaghed i forsvaret. Det er en svaghed der præger alle organisationer og systemer – også de globale aktører på sundhedsområdet.
The Lancet har for nylig udgivet en særlig samling af artikler der udforsker de sociale, politiske og økonomiske spørgsmål omkring det nye globale modefænomen: universel health coverage. Tredive år efter at han fik indført brugerbetaling i sundhedsvæsenet i udviklingslandene, har den tidligere World Bank spin doktor David de Ferranti, og tidligere brændende fortaler for user fees (og: Abolishing user fees), skiftet holdning og blev han udpeget som editor på Lancet-serien der opfordrer til universel health coverage i hele verden. Der var flere der løftede et øjenbryn ved hans udnævnelse, men han forklarede sin holdningsændring for et par måneder i FNs Generalforsamling med deltagelse af The Lancet og Rockefeller Foundation.  Årets mode, Universel health coverage,  sygeforsikring - en idé, hvis tid ser ud til at være kommet, eller måske snarere kommet tilbage. Og det er jo det der er humlen her: systemer laver deres egne problemer ved at genopfinde den samme dybe tallerken – ofte med hul i og så kan de bagefter opfinde tallerken modellen uden hul  som et mirakel. Desværre er brugerbetaling i udviklingslande ikke bare en tallerken med eller uden hul i. Indførelsen af brugerbetaling i de afrikanske sundhedssystemer  var et mode fænomen der savnede ethvert videnskabeligt grundlag og blev indført på trods af netop de bekymringer der nu har medført  at man har fundet på et nyt projekt: ingen brugerbetaling.
Brugerbetaling for sundhedsydelser, ikke blot reducerer udnyttelsen af ​​sundhedsydelser, men resulterer også i at patienter søger hjælp i sundhedsvæsenet for sent. Desuden medfører det ufuldstændig eller mangelfuld behandling, kompromitteret fødevaresikkerhed og skrøbelig finansiel sikkerhed, og reducerer kvinders handlefrihed i forhold til deres egen sundhed. Effekterne af sundheds-og samfundsøkonomiske brugerbetaling er mangesidede og virkningerne af brugerbetaling forstærkes af fattigdom, samt køn og sundhed ulighed. Brugerbetaling har til gengæld forstærket de uligheder der skabes af de selvsamme betingelser. Selvom brugerbetaling nu afskaffes i mange udviklingslande har konceptet inficeret sundhedsvæsenet som en virus og inspireret af den officielle brugerbetaling bliver fattige patienter over hele Afrika og Asien nu i stedet konfronteret med en urskov af uofficielle brugerbetalinger for HIV laboratorieprøver, kondomer og medicin og i stigende grad nu også for hiv og tuberkulose behandling, som burde være gratis. Fattige gravide kvinder bliver bedt om at betale uofficielle gebyrer, hvis de ønsker at føde med assistance fra en jordemoder, og endnu mere, hvis de ønsker medicin, en seng, et kejsersnit eller et sterilt sæt til rengøring af navlestrengen. Og brugerbetaling er en fattigdoms booster: jo fattigere en TB patient er jo mere sandsynligt er det at de vil blive præsenteret for krav omen uofficielt brugerbetaling for deres behandling. Brugerbetaling kan meget vel vise sig at blive den største enkelt stående risikofaktor for børnedødeligheden i Afrika syd for Sahara - men ingen tør at foretage den ubehagelige beregning, så det svar for vi aldrig.
De samme internationale institutioner, der i 80'erne uden nogen videnskabelig dokumentation indført brugerbetaling i de forsvarsløse og skrøbelige sundhedssystemer i Afrika går nu ind for en afskaffelse 30 år efter indførelsen. Problemet er, at ligesom de ikke gjorde deres videnskabelige hjemmearbejde, da de indførte begrebet i 80'erne er de nu fremme med ideen om universel health coverage uden nogen idé om hvordan de langsigtede skjulte konsekvenser af den fortsatte uofficielle brugerbetaling (som de selv har skabt basis for) vil manipulere og blokere for deres nyeste mode model, der netop lanceres som en model uden bruger betaling.
Systemer har ikke hjerner og har ikke skyggen af hukommelse. Det er derfor, vi har brug for Global Health Minders: et nyt tænke netværk for global sundhed, og som kan fungere som hjerne og hukommelse for de store organisationer og aktører indenfor international og global sundhed ved at foreslå og støtte en strategi for global sundhed baseret på erfaring og forskning med et bredere og mere langsigtet syn på sundhedsmæssige virkninger af de store interventioner der er nødvendige globalt. Hvis god viden skal virke og udbredes globalt skal der være en nogen der samler erfaringer op, analyserer dem og kommer med løsningsforslag der holder i længden eller forslår områder hvor der skal forskes mere. Ellers opfinder Verdensbanken, WHO eller Gates Foundation bare brugerbetaling igen om 20 år.

fredag den 19. oktober 2012

Er døden smitsom? Interview med Peter Aaby 1988



Tilføj billedtekst
Lidt historisk materiale: Interview i fagbladet STUD MED for medicin studerene med Peter Aaby i 1987-88 om starten på Bandim projektet, vaccine forskningen og at se alt på hovedet uden at miste det....







Dummebøder til syge indvandrere



Ungarn vedtog i 2011 en lov der gjorde det ulovligt at være hjemløs og de formastelige gadebeboere må fremover vælge mellem en bøde på 3000 kr eller 1 måneds fængsel (Lovløse hjemløse ). Loven blev ikke vedtaget på baggrund af rationelle eller professionelle kriterier, men alene fordi man var blevet trætte af de hjemløse.
Det er den samme aparte fornemmelse af skjult kamera og absurd teater, der meldte sig med nyheden om de modvillige regioners påtvungne forsøg med gebyrer for udeblivelse fra sygehusaftaler (Gebyrer skal testes i Middelfart og Dyrt at glemme operation). Patienterne pjækker bare og regionerne sover, mener sundhedsministeren, så nu er det tid til lidt moderat regionalt fysisk pres (Pjækkebøder trods modstand). Danske patienter ved Lars Engberg er ikke overraskende imod forslaget som kun vil gøre jurister federe og sygehuse fattigere (Patienter: Gebyr er spild af penge) .
Beslutningen om at starte forsøget bakkes halvhjertet politisk og op af en række forklaringer om at vi ikke ved nok om hvordan gebyrer virker og hvor høje de skal være for at virke etc. , så derfor skal det testes. Det er imidlertid ikke rigtigt. Brugerbetaling og gebyrer er livsfarlige for udsatte patienter – det ved vi faktisk en hel del om. Og det billigste er vel at bruge god viden vi i forvejen har i disse krise tider?
Hvis vi starter i Afrika så var indførelsen af brugerbetaling i sundhedsvæsenet,  user fees, i Afrika en udokumenteret og uovervejet international beslutning der blev udtænkt af internationale økonomer, effektueret og støttet af verdensbanken og sanktioneret af politikere i de enkelte afrikanske lande. Indførelsen af gebyret på konsultation i sundhedsvæsenet viste sig at være en kæmpe katastrofe og har kostet næsten 250.000 dødsfald om året blandt børn under 5 år siden brugerbetaling blev indført i afrikanske lande (User fees). Desværre har gebyret medført varige uhensigtsmæssige ændringer i sundhedsadfærd blandt forældre til syge børn fordi de ansatte i sundhedsvæsenet nu selv indført brugerbetaling ved at fortsætte gebyr opkrævningen selv efter at brugerbetaling for konsultation af børn blev afskaffet da de fatale følger blev klare for WHO og de store internationale hjælpeorganisationer.
For det første er problemet måske mindre end i andre lande: udeblivelsesprocenten i Danmark (12-13 % i medicinske ambulatorier) lavere end i mange andre lande (16-20 % i England) (Non-attenders UK). For det andet er udeblivelses procenten kunstigt høj fordi hver fjerde patient har flere udeblivelser i samme forløb (hver 10. patient udeblev fra mere end 3 aftaler) og dermed tæller patienter med lav fremmøde compliance meget tungt i kronikerforløb (Udeblivelser kirurgisk amb).
Udeblivelser kan forudses og undgås. En lang række risikofaktorer for udeblivelser er identificeret og reproduceret i talrige studier: Der er i mange studier højere udeblivelse for aftaler arrangeret under indlæggelse og konklusionen er i alle studier at information givet til patienter under indlæggelse er utilstrækkelig og ikke motiverer patienter til at møde op til ambulant kontrol (Udeblivelser UK). Aftaler der er lavet mere end 2 måneder før eller 1 uge inden er forbundet med særlig høj udeblivelse (Udeblivelser plastik kirurger). Et andet gennemgående fund er at patienter der henvises fra praktiserende læger med en høj henvisnings procent oftere udebliver, tydende på at henvisningen ikke nødvendigvis afspejler et patient behov (Non-attendance cohort). Derudover er forudsigelige risiko faktorer som ung alder og mandligt køn faktorer der kan adresseres med specifikke tiltag.

Udeblivelse eller ikke inviteret?
Interventioner der tager udgangspunkt i speciale specifikke årsager til udeblivelser virker, f.eks. etablerede en håndkirurgisk klinik et ambulatoriespor der var åbent og hvor patienter der udeblev selv kunne booke en tid, hvorved udeblivelser blev reduceret fra 16 % til 11% (Self-referral clinic). Børneafdelingen i Viborg  ændrede deres retningslinjer og indførte påmindelse med sms virker SMS virker, mens børneafdelingen i Kolding, baseret på egne erfaringer, sendte påmindelsesbreve ude med signifikant effekt Påmindelse virker. I et Cochrane review dokumenteres det at SMS, e-mail, frankerede svarkuverter med bekræftelse og selv-booking ambulatorier alle reducerer udeblivelser signifikant (E-mail mod udeblivelser). Patienter der udebliver har hyppigere fået en aftale med kortere varsel end andre patienter, ligesom de hyppigere er udsat for at hospitalet har ændret deres aftale med kort varsel  og at kommunikationen med sygehuslægen var mindre god( Non-attendance or non-invitation)
En ud af 3 udeblivelser skyldes således mangelfuld eller forkert hospitals administration af patient aftaler (breve ikke sendt, forkerte tider, forkert booking, brev når frem efter aftale, forkert mødested). En ud af 5 udeblivelser skyldes mangelfuld kommunikation fra sygehusets side (Udeblivelser i hudklinik og Why 100 patients failed to come). Der er signifikant lavere udeblivelse ved tider om formiddagen end senere på dagen og nogle læger har signifikant flere udeblivelser end andre(Udeblivelser i ørenæse og hals klinik og Udeblivelser i hudklinik).
Etniske patienter er overrepræsenteret blandt udeblivere i alle undersøgelser (Børneafdeling og børneafdeling London (UK) og Why outpatients fail to attend). I Indvandrermedicinsk klinik på Odense Universitetshospital fortæller patienterne at de ikke kommer til samtaler hvor de ved at der ikke er bestilt tolk eller hvor de har erfaring for at der ikke er afsat god tid eller hvor de har erfaring for at de ikke forstår hvad der foregår. Ofte fortæller de at de ikke ved hvor de skal gå hen på sygehuset og farer vild eller bruger lang tid på at finde rette afdeling hvorefter de afvises. I Indvandrermedicinsk klinik har vi en halvt så høj udeblivelses % som andre ambulatorier, opnået gennem konsekvent brug af tolke og sms reminder (Send SMS - gebyr duer ikke). Som konsekvens af tolkegebyret oplever vi nu at patienterne udebliver fra aftaler fordi de stadig modtager regninger og fordi de ikke ved at loven er afskaffet (Finanslov med integration).
Astrid Kragh sagde i en tale til Lighedsparlamentet i sidste uge om ulighed i sundhed: ” Det her er et område, som regeringen vægter meget højt. Uligheden i sundhed er vokset siden jeg gik i børnehaveklasse, og vi kan se, at en yderligere polarisering er i gang. Der er en stor gruppe, som halter bagud…”. Der er minimum 5 veldokumenterede interventioner der alle nedbringer udeblivelser og som sikrer lighed. De fleste udeblivelser skyldes administrative og kommunikative mangler i sundhedsvæsenet og manglende viden om hvorfor og hvilke patienter der udebliver indenfor hvert speciale. Jeg foreslår man bruger den viden og de værktøjer vi allerede har, til at nedbringe antallet af udeblivelser, i stedet for at kaste udsatte patienter ud i endnu et forsøg der med garanti vil gøre dem endnu mere udsatte og øge uligheden i sundhed. Sundhedsvæsenet bør gribe i egen barm før man begynder at udstede dummebøder til patienter der udebliver fordi sygehusene ikke selv kan finde ud af at bedre kommunikationen med patienterne. Ellers ender det vel med at patienterne begynder at idømme sygehuset bøder.

Sygdommes X-factor: mange klarer ikke den første audition

Der er smarte sygdomme der er stuerene eller medievenlige og så er der de sygdomme der vækker udelt afsky og som patienterne derfor selv er skyld i. Vi har haft hjertets år og hjernens år, men kan man forestille sig tarmens år? udtalte Terkel Christiansen i Information (Forskningsmidler følger de riges sygdomme) om prioritering af forskningsmidler til bestemte sygdomme. Og man kunne fortsætte Terkel Christiansens tanker med spørgsmålet om det ville være acceptabelt med et Syfilis år, Tyndskids år, Obstipations år, Post Traumatisk Stress år, Ulighed i sundheds år, sygdomme-der-skyldes-lav uddannelse-fattigdom-arbejdsskade år eller Skrumpeleverens år? nej, vel?
Nogle sygdomme er åbenbart så død kedsommelige at de bliver glemt i sundhedsvæsenet (Kedelige diagnoser )og opfattes så taberagtige at ingen gider prioritere midler til behandling eller forskning  i dem eller overhovedet at blive uddannes til specialist i dem. Og det bliver værre, spår fremtidsforskerne i de kommende årtier i Fremtidens kunder i sundhedsvæsenet.  En norske professor i medicinsk etik mener ligefrem der bør være et nationalt råd der sikrer at sygdomme der er dødkedelige ikke glemmes i prioriteringerne.
Ikke engang vores alle sammens celebrities gider støtte taber sygdomme, der kan plette deres brand (John Travolta fond og Diarrhoea: the unfortunate part) – nej, de vil meget hellere støtte udokumenterede behandlinger for kræft eller gale organisationer der mener HIV/AIDS skyldes underernæring, stress og stof misbrug blandt homoseksuelle (Celebrities vs science).
Der er mode i alt, også sygdomme, og nogle kræftformer tiltrækker ubesværet 3 gange så mange forskningmidler i forhold til andre cancer former med lige så høj dødelighed – det er f.eks. tilfældet med brystcancer der er en meget mere acceptabel og medievenlig sygdom associeret med smukke unge mødre end  Prostata cancer, der ikke har meget X-factor, men derimod er associeret med ældre, surt lugtende ronkedorer der tisser i bukserne. Mænd er nogle skrog, der ikke går til læge og dør tidligere end kvinder og de er mere modtagelige for de sociale sygdoms årsager og dårlige levevilkår end kvinder er (Mænd skranter).  I denne uge er det derfor globalt Mens Health Week (se på  Sundmand), men det vil være op ad bakke at komme på et lige så godt slogan som Støt brysterne som samtidig rimer på prostata og med en farve der maskulint kan matche den feminine lysrøde farve. Som det blev konkluderet i en artikel i New Statesmen: måske skal mænd bare have deres eget skur (A shed of one's own).
Andre sygdomme er så gamle, grå og støvede at de blevet glemt, men faktisk lever i bedste velgående udenfor mediernes og forskernes søgelys og dem der plejer at tjene penge på dem, medicinalfirmaerne, har for længst pensioneret de maskiner der producerede medicin mod nogle af de 12 infektioner, der nu er kommet tilbage i søgelyset gates: neglected diseases og PLoS Neglected diseases.  Det er næppe realistisk at så mange kedelige, sure, grimme og oversete sygdomme hver kan få et helt år stillet til rådighed sådan som hjernen og hjertet fik. Det ville være for meget forlangt. Der er heller ikke udsigt til at de hver især får lige så meget mediemedvind og gratis branding som brystkræft. Så forslaget må i stedet lyde om vi ikke, lige som vi har en ekstraordinær almindelig bededag, Store Bededag, for hele riget, hvor det Københavnske borgerskab går en tur på volden og tænker stort, også kunne have en Store taber sygdoms dag hvor borgeskabet går tur på volden, tænker på de glemte og kedelige sygdomme og måske overvejer at stemme på prostata og de andre dødsyge dårligdomme uden X-faktor næste gang de stiller op.

Den grimme ælling fra Odense har fået en kønnere lillesøster


Hovedstadsrådet vedtog d. 25.9 (Dagsorden Hovedstadsrådet 25.9) at bevilge penge til at åbne en Indvandrermedicinsk klinik på Hvidovre hospital (Hovedstaden opretter klinik for indvandrere). Tillykke med det – der er hårdt brug for den i hovedstaden, selvom ikke alle er enige: Nej til Indvandrermedicinsk klinik. Baggrunden for klinikken på Hvidovre hospital er de erfaringer der er gjort de seneste 4½ år på Odense Universitetshospital i Indvandrermedicinsk klinik, der altid har været, og stadig er, den lille grimme ælling fra Odense. Klinikken i hovedstaden blev fra starten en smuk hvid ælling skabt på basis af et tydeligt politisk ønske og en gennem en politisk drevet proces med økonomisk opbakning. Klinikken i Odense blev skabt ud af et sundhedsfagligt behov, men har altid været den klinik som ingen ville have, men nu var den jo født…..kort sagt en rigtig grim ælling. Klinikken i Odense har været en faglig, mediemæssig og undervisningsmæssig succes, men den er og bliver, politisk set, en grim ælling i Odense. Det er ikke lykkedes at få den samme økonomiske opbakning fra Region Syddanmark til klinikken på Odense Universitetshospital, som det er tilfældet med klinikken i Hovedstaden. I Odense må sygehuset selv finde midler til klinikken, I København har politikerne set det som et regionalt problem der kræver en regional løsning.

Sagen er nok at den grimme ælling i Odense svømmer rundt i et minefyldt farvand, den har også sit navn imod sig og så går den sine egne veje. Behovet for denne type klinikker er jo et tegn på at der er ulighed i adgang til sundhedsvæsenet i Danmark. Det er ofte indvendt at klinikken yder en særbehandling til etniske minoriteter. Det svarer til at anfægte at det kun er kvinder der må føde på en fødegang. Klinikken forsøger at afbøde de veldokumenterede store uligheder der opstår når der er sprogbarrierer samtidig med en afgrundsdyb mangel på viden og information om sundhedsvæsenet, kroppen og sygdomme. Mange har den opfattelse at etniske minoritetspatienter bruger sundhedsvæsenet mere end andre danskere, men det er ikke korrekt. De har mindre forbrug af sundhedsydelser generelt set, men bruger typisk hyppigere de akutte adgange så som vagtlæge og skadestuer fordi det er det eneste de kender. Mange tror at klinikken kun tager sig af etniske minoriteter, men der har i Odense været ca. 25 etnisk danske patienter med behov for særlig undersøgelse, støtte og vejledning, gennem klinikkens tilbud og vi afviser ingen. Hvis der kan skaffes politisk opbakning er der på lang sigt er det planen at skabe en særlig enhed på sygehuset som sikrer hensigtsmæssige patient forløb. Etniske minoritetspatienter lever længere end etniske danskere, men det skyldes alene at de ikke ryger, drikker alkohol eller begår selvmord. Hvis etniske minoriteter havde samme adfærd som etniske danskere ville de have leve meget kortere fordi de har en meget stor overdødelighed af (forebyggelige og behandlelige-) infektioner og de kræftformer der skyldes infektioner. I mange samfund er det utænkeligt at begå selvmord, men det er ikke ensbetydende med at etniske minoritets patienter ikke kraftigt overvejer det alligevel – det kan vi høre hver dag i Indvandrermedinsk klinik.

Klinikken i Odense er, ligesom klinikken på Hvidovre vil blive-, et tydeligt tegn på at sundhedsvæsenet kommer til kort når der er tale om udsatte eller sårbare patienter. Vi har ikke tid, kompetencer eller mulighed for at tilpasse os de særlige behov der opstår når man ikke kan læse, ikke kan sproget, eller er svært psykisk påvirket med hukommelsestab efter krigstraumer. Klinikken i Odense er en torn i øjet på dem der fastholder at normalsystemet kan klare alt. Det kan normalsystemet tydeligvis ikke og alle sundhedsprofessionelle ved det – det er derfor klinikken i Odense har været en faglig succes, men samtidig nok også grunden til at den ikke er en politisk succes: den er beviset på at sundhedsvæsenet har svært ved helt grundlæggende at yde en lige behandling til alle patienter. Mantraet i klinikken i Odense er derfor: de udsatte skal have det modsatte for at få det samme. Det betyder f.eks. at de skal have mere tid, mere information, mere støtte, mere læge, mere sygeplejerske, mere samtale, mere individuelle forløb og mere opfølgning. Og dét går imod stik imod det gældende politiske mantra: færre patienter på sygehusene, færre patienter i sundhedsvæsenet, færre minutter til patienterne og patienter længere tid i eget hjem. Derfor er klinikken i Odense en grim ælling, men den kan stadig nå at blive lidt smukkere, hvis sygehusejerne vil se den som et eksempel på hvor lidt der skal til for at sikre at alle patienter tilbydes den samme lige adgang til, og effekt af, sundhedsvæsenet. Hovedstads rådet har med Klinikken på Hvidovre Hospital vist vejen for de øvrige regioner ved at gøre det til et regionalt ansvar at sikre lighed på sygehuse og at der er behov for særlig ekspert viden på området. Imens må den grå ælling i Odense svømme videre i andedammen og glæde sig i skæret fra sin noget kønnere lillesøster i Staden.

Systems do not have brains: the hidden long term costs of user fees


Global Health minders

Systems do not have brains: the hidden long term costs of user fees
The world’s premier global health journal, The Lancet, recently released a special collection of papers exploring the social, political, and economic issues around the global movement towards universal health coverage. Thirty years after he advocated user fees for healthcare in developing countries, former World Bank thinker David de Ferranti, lead author of the Lancet series urging universal healthcare, explains his change of mind a few weeks ago at the UN General Assembly, the Lancet, with the Rockefeller Foundation and Results for Development, officially launched its series on universal health coverage – an idea whose time appears to have come, or perhaps returned. There were some raised eyebrows, however, over the name of the man who led the Lancet series. It was David de Ferranti, now president of the Results for Development Institute but in the 1980s, a staff member of the World Bank and one of the chief proponents of the introduction of user fees.
User fees for health care not only decrease utilization of health services, but also results in delayed presentation for care, incomplete or inadequate care, compromised food security and household financial security, and reduced agency for women in health care decision making. The effects of user fees are amplified by conditions of poverty, as well as gender and health inequality; user fees in turn reinforced the inequalities created by those very conditions. There are multi-faceted health and socioeconomic effects of user fees, and may impact quality of care, health outcomes, food insecurity, and gender inequality, in addition to impacting health care utilization and household finances. Even though user fees may now be abolished in many developing countries the concept has entered the weak health care systems as a virus and all over Africa and Asia poor patients are now instead faced with unofficial user fees for HIV lab tests and drugs, tuberculosis treatment. Poor pregnant women are asked to pay unofficial fees if they want an assisted delivery, and even more if they want medications, a bed, a cesarean section or a kit for cleaning the umbilical cord. And user fees are a poverty booster: the poorer a TB patient is the more they are likely to be presented with an unofficial illegal user fee for their treatment. User fees may well turn out to be the biggest single risk factor for child mortality in Sub Saharan Africa – but no one dares to do this unpleasant calculation.
The same international institutions that in the 80ies without any scientific evidence introduced user fees to the defenseless fragile health care systems in Africa now advocates its abolishment 30 years after the introduction. The problem is that just as they didn’t do their homework when they introduced the concept in the 80ies they are promoting the idea of Universal Health Coverage without any idea of the long term hidden consequences of user fees and how this will tamper with their latest fashion in health. Systems do not have brains. That is why we need The Global Health Minders: a think network that can act as a surrogate brain for the international global health community by suggesting and supporting a more sustainable way for global health based on experience, evidence and a broader more long term view on health effects of proposed interventions.

Sundhed er ikke hvad det har været


 I kampen for sundhed tabte Afrika allerede i de indledende kvalifikationskampe. Hvorfor? – elendig startopstilling, bolden manglede luft, banerne var oversvømmet med vand, træneren for dårlig, udstyret slidt og manageren korrupt. De fleste lande i Afrika har ikke en chance for at nå ét eneste af de sundhedsmål som WHO satte op i Millenium Development Goals for 2015. DANIDA og den tidligere danske regering, valgte for nogle år siden at trække sig ud af sundhedsområdet i sin udviklingspolitik og den aktuelle regering har valgt at fortsætte udelukkelsen af sundhed fra udviklingsstrategier. Danmark er jo et lille land, så herregud ville nogle måske tro, men lige nøjagtig på dette område var Danmark en global rollemodel. Og på den sidste globale sundhedskongres i Havana på Cuba i 2009 var der alvorlige og kritiske ryster fra mange lande, som nu frygtede at de store lande ville få en kærkommen mulighed for at trække sig ud af sundhedsprojekter i lavindkomstlande – hvilket faktisk blev virkeligheden.  Afrika vil dermed for altid skulle sidde på bænken – de er ingen reservespillere og kun få muligheder for at blive vandbærere. Udenrigsministeriets udviklingspolitik tog afsæt i den tidligere regerings Afrikakommission. Problemet er, at sundhed var dømt ude af kampen allerede i oplægget til kommissionen: udvikling skulle handle om landbrug og private iværksættere, og der manglede sundhedskyndige medlemmer af kommissionen. Sådan tager man stilling uden at tage stilling. Virkeligheden er kommet til at overhale regeringen og dens udviklingspolitik, for Udenrigsministeriet kan slet ikke undlade at fokusere på sundhed i udviklingssammenhæng. De ved det bare ikke endnu.
Sundhed er ikke hvad det har været. Det er blevet et emne, der diskuteres samtidig med terror, klimaforandringer og finanskriser. Sundhed har sneget sig ind mellem de klassiske globale problemstillinger, fordi en lang række forhold det seneste årti har tvunget os til tage sundhed alvorligt ift globale problemstillinger. Når befolkningsgrupper tvinges til at flygte efter væbnede konflikter, klimaforandringer eller økonomisk kollaps påvirkes deres heldbred. Sundhed spiller ind, når vi skal forberede os på eventuelle terrorangreb. Når klimaforandringer opstår, ændrer sygdomsbilleder sig drastisk. Sundhed lurer i kulissen, når vi skal tage stilling til, om afgrøder dyrket i Afrika skal bruges til biobrændsel eller til mad. Hiv-epidemien reducerer arbejdsstyrken i lavindkomstlande, samtidig med at resistens for hiv medicin er ved at blive et problem. I Afrika falder landbrugsfamiliers produktion af afgrøder med 50-60 %, når der er en hiv-smittet i familien. Hiv følger fattigdom, spredes i fattigdom og følges af fattigdom. Børnedødeligheden i Afrika svarer til, at en Tsunami hver uge og tager 200.000 børn med pga. banale sygdomme. At sundhed, fattigdom og uddannelse er uadskillelige illustreres af at risikoen for, at en fattig tuberkulose patient uden skolegang fuldender sin tuberkulose behandling er 10 gange mindre end for andre tuberkulose patienter. Sundhed kan drive udvikling og økonomisk vækst og hænger sammen med lavere fødselshyppighed, mens dårligt helbred forøger konsekvensen af at være fattig. Overalt i verden har skrøbelige og socialt marginaliserede grupper ringere adgang til sundhedstilbud, de bliver mere syge og dør tidligere end mere privilegerede befolkningsgrupper. På trods af stigende global velstand og teknologiske landevindinger, er ulige adgang til sundhed mellem rig og fattig blevet mere udtalt. De fattigste børn i Indonesien har fire gange højere risiko for at dø end børn fra de rigeste familier, og på verdensplan modtager den rigeste femtedel af befolkningen i fattige lande mere i sundhedsydelser end den fattigste femtedel. I over 70 lande er retten til et liv i sundhed grundlovssikret, og internationalt er der nu enighed om at retten til sundhed er en menneskeret. Alligevel falder 100.000 mennesker på verdensplan ned i ekstrem fattigdom hvert år pga sygdom, medicinudgifter og de konsekvenser sygdom har på familiens indkomst.
Siden 1990 er antallet af mennesker, der lever i slumområder ved storbyer tredoblet og mere end halvdelen af jordens befolkning bor nu i storbyer. I udviklingslande vokser storbyer med så stor hast, at de er grobund for epidemier af akutte og kroniske helbreds problemer lige fra dengue feber til sukkersyge, vold, luftforurening, diarre og kønssygdomme.  Storbyerne bliver til administrative og sundhedsmæssige udfordringer, som lavindkomstlandene ikke svært ved at tackle, og de fleste har da også opgivet kampen og overladt slagpladsen til uhæmmede epidemier og levevilkårssygdomme i en atmosfære af kronisk humanitær katastrofe. Pludselig har man en situation, hvor der i samme by er lige så mange underernærede børn som overvægtige børn. Den store bombe er så, at sukkersyge er én af de sygdomme, der kan få en gammel tuberkulose til at bryde ud igen – sygdommene bider hinanden i halen, og så har vi endda kun set toppen af diabetesisbjerget i lavindkomstlandene.
Dårligt helbred er en dårlig investering: det bremser økonomisk vækst, det forhindrer uddannelse, fastholder marginaliserede befolkningsgrupper i en fattigdoms-sygdoms cirkel og det øger national og global ustabilitet. Fattige mennesker er tvunget til at foretage fattige valg, også når det gælder sundhed. Med globaliseringen er vi oven i købet ved at påføre Afrika og Fjernøsten et endnu dårligere helbred, fordi den vestlige levevis med fed mad, stillesiddende arbejde, tobaksrygning og alkohol fordobler deres sygdomsbyrde. Svage sundhedssystemer, der er tvunget i knæ af hiv og tuberkulose skal nu tackle kroniske sygdomme som forhøjet blodtryk, kræft og sukkersyge, som de slet ikke har erfaring med. Resultatet er, at de dygtigste læger og sygeplejersker forlader den hastigt synkende skude og tager arbejde i højindkomst lande, hvilket resulterer i at der i Manchester nu er flere læger fra Malawi end der arbejder i hele Malawi.
Der kan også være egoistiske grunde til at vi i højindkomstlande skal tage sundhed i lavindkomst lande alvorligt. Udover at hiv og tuberkulose epidemierne er globale problemer, så er antibiotikaresistens (modstandsdygtighed) også et globalt problem. For eksempel har liberal brug af antibiotika i mange lavindkomstlande vist sig at have konsekvenser for udvikling af resistens globalt: antibiotika forbrugsmønsteret i Afrika, Sydamerika eller Asien har konsekvenser i Danmark. Hvis vi ser på det seneste årtis trusler så har SARS, fugleinfluenza og senest H1N1 influenza klart vist, at det ikke nytter at have avancerede overvågningssystemer i højindkomstlande, når alle de farlige dyreinfektioner primært overføres til og smitter mennesker i lavindkomstlande. Vi er for vores egen og klodens  skyld nødt til at etablere sundheds-overvågningssystemer i udviklingslande for at kunne fange og isolere de tidligt smittede patienter med dyrevirus. Det kræver et proaktivt og reelt globalt engagement i sundhed.
Sandheden er at sundhedsproblemer ikke respekterer landegrænser, de blander sig i politik og påvirker udviklingspotentiale om det danske udenrigsministerium vil det eller ej. De lande, der modtager dansk udviklingsbistand, er også de lande der har sværest ved at styre og fordele deres sparsomme ressourcer på sundhedsområdet. Landene mangler kompetencer til at håndtere deres enorme sundhedsproblemer og der er hårdt brug for DANIDAs input.  Udviklingspolitik er ikke et spørgsmål om modeluner og finurlige storpolitiske udsving – udviklingspolitik er et langt sejt træk, hvor sundhed er en grundpille. At fjerne en så skrøbelig grundpille i udviklingsprocessen vil være en fatal misforståelse.
Danmark har en lang og omfattende erfaring med international sundhedsbistand og det har være et katastrofalt signal overfor andre donorlande at Danmark som et globalt foregangsland på sundhedsområdet skiftede fokus væk fra sundhed som en nødvendig del af udvikling.
For nogle år siden startede en åben proces omkring formuleringen af en sundheds forsknings strategi for DANIDA. Processen blev drevet af fagpersoner i og tæt på DANIDA og med mangeårig erfaring med sundhed i udviklingsforskning. Men da der lå et forslag til en strategi blev forslaget offer for en stik modsatrettet strategi i en anden del af DANIDA: ude med sundhed og ud med forskning og strategien blev reduceret til et glemt og værdiløst stykke papir som ingen har taget notits af.
DANIDA har derefter været gennem en langvarig omstrukturering og flere nedskæringsrunder de seneste år. Resultatet er at man, som konsekvens af den overordnede strategi om at udelukke Dansk bistand til sundhed, har erstattet sundhedsfagligt personale, især læger, med unge talmagikere fra Bruxelles.  Andre fagpersoner har søgt væk fordi deres viden ikke længere var aktuel.

Som en reaktion på vilkårligheden i prioriteringer inden for udviklingsstrategier og den manglende videnskab i udviklingsstøtte til lavindkomstlande, har en gruppe af danske forskere med erfaring i globale sundheds problemer og deres løsninger sat sig for at danne et dansk tænkenet Global Health Minders (www.globalhealthminders.dk).  Tænkenettet skal blandt andet sikre at sundhed igen får en central plads i dansk udviklingsbistand og at det sker på et fagligt velfunderet grundlag. Sundhed er ikke hvad det har været og Danmark kan ikke melde sig ud af globaliseringen, der også præger sundhedsområdet. Global sundhed kræver globale løsninger og her har det danske forskningsmiljø meget at byde på internationalt. Det er derfor besynderligt at DANIDA stik imod tendenser i resten af verden lukker det ene øje og arbejder ud fra et snævert og utidssvarende udviklings grundlag baseret på regeringsførelse, økonomi styring og privatisering og hvor videnskab er forstyrrende og sundhed er for dyrt og besværligt.

Morten Sodemann

onsdag den 28. marts 2012


Etisk råd forplumrer sprogdebat
I en kronik d.20.3 i Politiken Hvordan har vi det idag? skriver etisk råds arbejdsgruppe om etik og sprogbrug om politisk korrekt sprogbrug i det offentlige rum. Fede patienter hører efter, ifølge gruppen, hvis de bliver kaldt overvægtige og der mangler ”mere mangfoldig (..) beskrivelse af det sociale forældreskab”. Rådet har god tid til at drøfte nye ord for fedme og sociale forældreskaber, men ignorerer det virkelige sprogproblem i sundhedsvæsnet: selv etniske danskere, der har gået 9 år i skole, har svært ved at forstå hvad der skrives og siges i forbindelse med sygehuskontakter. I en engelsk undersøgelse af alle patienter indlagt på en medicinsk afdeling i London forstod 25 % ikke informationer de fik af læger og sygeplejersker og sygehusets skriftlige materiale var for svært. I Danmark er ca. 500.000 danskere funktionelle analfabeter (læser på 5.klasse niveau), mens knap 50 % af unge med forældre af anden etnisk baggrund forlader folkeskolen med funktionel analfabetisme. Specialiseringen i sundhedsvæsenet medfører at en stadigt større del af patienterne gøres funktionelt ”ressourcesvage” fordi de ikke forstår informationen. De var ikke ressourcesvage for 15-20 år siden men i dag er de, da det sprog man klarede sig med for 30 år siden er ikke tilstrækkeligt i dag. En dansk undersøgelse har vist at patienter med grundskole er 3 gange længere om at blive raske end patienter med videregående uddannelse. Det kræver en universitetsgrad at blive rask indenfor normal tid. Diskussioner om etik og menneskerettigheder har det med at springe over de svære og tunge basale uligheder og gå direkte til de individuelle og ufarlige emner med uforpligtende hensigtserklæringer om vi ikke godt vil være søde at lade være med at sige ”fed”. Ulighed i sundhed er ikke naturgivent og etisk sprogbrug er ikke den platform der skaffer lighed i sundhedsvæsenet. Etisk sprogbrug er en luksus, men det er en ordentlig grundskole uddannelse ikke. Etisk råd flytter med sin kampagne fokus fra det centrale i lighed i sundhed til en akademisk cafe diskussion om valg af ord. Der er ikke behov for mangfoldighed og nuancering, men om at kalde en spade for en spade. Det grimme spørgsmål som etisk råd ikke stiller, og dermed forplumrer problemet, er: Hvordan kan vi være bekendt at 25 % i Danmark ikke kan læse eller skrive og derfor er mere syge, får flere bivirkninger af behandlingen og er længere tid om at blive raske? 

mandag den 27. februar 2012


Akut eller kronisk sygdom - to sider af samme sag
Da jeg var barn havde jeg halsbetændelse, hovedpine og næseflåd året rundt. Ørelægen prøvede først med ørepustninger – et indgreb der må være opfundet i tyske koncentrationslejre. Derefter fjernede samme læge, i en æter rus som må have ryddet 80 % af mine neuroner, mandlerne og så polypperne, men lige lidt hjalp det på mine symptomer, mens ørelægens huse blev større og større. Da jeg flyttede hjemmefra forsvandt symptomerne som dug for solen, men kom tilbage når jeg var hjemme på weekend. Først 8 år senere lettede mine æter tåger så meget, at årsagen til mine kvaler blev ulideligt klare og såre banale. Men desværre måtte først vores hund dø og derefter måtte katten dø før det blev klart at jeg ikke havde haft en kronisk sygdom, der krævede regelmæssige kirurgiske indgreb: Jeg var allergisk for hund og kat. Min far kunne trøste mig med at ørelæger, også i hans barndom, klippede og skar i små børn og blæste deres hjerner ud.
Skæres her eller med hjem?
På hver sin ejendommelige måde er frosne nedslidte skuldre, karpal tunnel syndrom, synlige skamlæber og sukkersyge gået hen og blevet en epidemi af kroniske sygdomme der kræver regelmæssige kirurgiske indgreb: første gang fordi indgrebet gerne skulle virke, anden gang fordi første indgreb ikke virkede og tredje gang fordi der er opstået komplikationer og patienten er vred over resultatet. Spørgsmålet er hvor mange ben der skal amputeres på diabetikere og hvor mange patienter med post traumatisk stress der skal opereres for deres traume udløste neurogene smerter i den tro at det er karpal tunnel syndrom før vi overvejer om ikke kirurgens løn er givet bedre ud på et tidligere tidspunkt.
Kronisk spredning
Man plejer at opdele sygdomme globalt set i smitsomme sygdomme og ikke-smitsomme sygdomme (Non-communicable diseases, NCDs). Tanken er at sygdomme som diabetes, kræft, ulykker og hjerte-karsygdomme ikke er smitsomme. På et høj niveau møde i WHO d. 20.9 2011 drøftede man NCDs i et nyt perspektiv: penge der skydes in i forebyggelse af NCDs skulle fremover ses som en investering med et pænt afkast: 1 US dollar investeret vil give 3 dollar tilbage (WHO Global status NCDs). Men at kalde de kroniske sygdomme for ikke-smitsomme er nok en forældet og ikke særlig funktionel opdeling, hvis målet er nye måder at bekæmpe kroniske sygdomme på. NCDs kaldes ofte for The Silent Killers (Rethinking NCDs).  De dræber langsomt, der er langt fra årsag til virkning og der er mange samtidigt virkende årsager, men i realiteten er de globalt set drevet af epidemier af adfærds ændringer: der er massiv migration verden over fra land til by. Det sker ikke mindst i lavindkomstlande og medfører større grad af fysisk inaktivitet og kosten ændres til en federe sammensætning.  Flere bliver overvægtige og flere begynder at ryge i mellem-og lavindkomstlande, alle skal have en bil og alkohol bliver en del af udviklingen fra lav- til mellem indkomstland. På den måde får man først en epidemi af adfærdsændring og kort tid efter en epidemi af personulykker, diabetes, lungekræft og hjertekarsygdomme. Hvis man skal den udvikling til livs vil en gammeldags epidemikontrol gennem en suveræn epidemi kommission måske være den bedste løsning?
Bestandig katastrofe
I modsætning til det traditionelle billede af de tropiske smitsomme sygdomme i Afrika og Asien så er virkeligheden det stik modsatte: i lavindkomstlande med kollaberede sundhedsvæsener og under 1 dollar per år per indbygger til sundhed er selv de mest banale akutte lidelser blevet til kroniske sygdomme der kræver regelmæssige kirurgiske indgreb. For de fattige og kort uddannede bliver infektioner til bestandige katastrofer fordi de ikke har adgang til standard kvalitet: Tuberkulose, malaria, urinvejsinfektioner og meningitis, ja sågar en mellemøre betændelse, bliver til livslange lidelser med svære handicap og behov for dyr specialiseret kirurgi, mens patienten bliver socialt udstødt. Hvorfor? Fordi undersøgelser og behandling er forsinket og af så lav kvalitet at infektionen har medført varige skader på flere organer. At føde et barn i disse lande er, udover at være livsfarligt, en kronisk sygdom med fistler, rupturer, urin inkontinens og infertilitet med varig funktionsnedsættelse og social udstødning til resultat. Moderens banale malaria infektion og anæmi under graviditeten og den lave fødselsvægt vil forfølge barnet resten af livet med dårlig trivsel og påvirkede kognitive funktioner som voksen, som også må døje med en øget risiko for diabetes. Fødsels-omstændighederne med langtrukken fødsel i tværleje, skulderen der blev revet af led og den manglende iltforsyning bidrager til at gøre en simpel fødsel til et kronisk mentalt og fysisk handicap. Simple frakturer bliver til svære deformiteter, en cyste på æggestokken bliver til kroniske underlivssmerter, et overset mavesår bliver til en kronisk smertetilstand og en rådden tand fører til et liv på flydende kost. Sukkersyge er en sygdom for kirurger og øjenlæger. Her er der ikke kun brug for epidemikommissioner, men langsigtet hjælp til lægefaglig og administrativ kapacitetsopbygning.
De fattige er dyre
Dybest set er opdelingen i akutte/kroniske lidelser og smitsomme/ikke-smitsomme sygdomme absurd og hjælper os ikke i sygdomsbekæmpelse. Så måske var det en ide at se realiteterne i øjnene. Hvorfor ikke bytte strategi og vende sagen på hovedet: kroniske sygdomme kan ses som epidemier af adfærd, der skal bekæmpes her og nu med slagkraftige epidemikommissioner, der kan stoppe den ukontrollerede spredning af sundhedsskadelig adfærd inden den smitter for mange sagesløse. Akutte sygdomme kan i stedet ses som det de er i praksis i mange lande: de fattiges sygdomme som bliver til dyre kirurgiske sygdomme der kræver rør, slanger og subspecialiserede intensivister og som medfører psykiske og fysiske handicaps. De akutte sygdomme skal derfor bekæmpes med forebyggelse, cost-benefit analyser, forløbskoordination, kvalitetssikring, egenomsorg og tværfaglige teams.

mandag den 13. februar 2012


Hasard med indvandrerkortet (2)

Nyheden om indvandrere på førtidspension (Fyens Stiftstidende 2.januar) medførte krav om at indvandreres adgang til pension skal kulegraves da der, ifølge pressen, er sket en eksplosion i antallet. Der er imidlertid ikke tale om en eksplosion, men derimod er der tale om lemfældig omgang med følsomme data: stigningen i antallet af førtidspensioner skyldes en lang række forhold som hverken sagsbehandlere, kommuner eller læger kan pålægges skylden for. For eksempel ankommer flygtninge fra bestemte lande samtidigt bestemt af de humanitære kriser eller væbnede konflikter de er flygtet fra. De flygtninge der kom for 10-20 år siden var svært traumatiserede og et generelt lavt uddannelsesniveau og de kan først søge om førtidspension nu efter 10 år da det ikke er muligt at søge førtidspension før – de fleste af dem burde i virkeligheden have haft det for længe siden, men har altså ikke kunnet søge før nu pga. lovgivningen på området. Flygtninge/indvandrere venter længere end etnisk danske på at få pension og de er sygemeldt længere tid end etnisk danske. Dermed er der opbygget en stor gruppe af flygtninge/indvandrere, som burde have haft pension tidligere. Det er de skrøbeligste flygtninge/indvandrere der systematisk falder ud af integrationsperiodens tilbud de første 3 år i Danmark: de stoppede dansk undervisningen fordi læreren sagde det var psykisk bedst. Deres, ofte eneste, kontakt til det danske samfund, integrations sagsbehandleren, skiftes ud på det mest kritiske punkt overhovedet: når integrationspakken stopper efter 3 år. Derefter forsvinder kontinuiteten og trygheden og de kan se frem til at skifte sagsbehandler 5-10 gange om året, hvilket ofte får de svageste til helt at opgive håb om hjælp. TV2 Østjylland slutter nyheds ringen med nyheden om at Odense og Århus tiltrækker svage indvandrere (TV2 Østjylland 3.januar). Sandheden er at ny ankomne flygtninge/indvandrere ikke selv kan bestemme hvor de vil bo og derfor placeres administrativt i små fjerne landsbyer, i kommuner, hvor kompetencer på området er sparsomme og sporadiske. Ofte kommer der pludselig hundrede flygtninge fra et kulturelt og sprogligt område der er ”nyt” for kommunen (f.eks. Burma eller Nepal). Problemer og utryghed starter ofte fordi kommuner og praktiserende læger ikke har nødvendig tolkebistand. Ny ankomne flygtning med sygdomme kan let få integrationsperioden til at gå med transport til og fra landsbyen til undersøgelse og behandling på fjerne sygehuse. En blodprøve er et heldagsprojekt hvis man bor i Vejen og der skal ikke mange heldagsrejser til lægesamtale i Odense uden tolk før man opgiver. Flygtningene oplever kommunikations- og transport problemer, usikkerhed og utryghed i de små kommuner og føler der er langt til hjælp. Efter integrationsperioden er det derfor naturligt for mange flygtninge at søge til de byer hvor der er de nødvendige tolke, sociale strukturer, ressourcer og kompetencer som kan give dem tryghed og sikkerhed for hjælp. Det vil typisk være de store byer og i de seneste årtier er det Odense og Århus, der har kunnet tilbyde disse ressourcer. Regionerne har været meget lidt tilbøjelige til at hjælpe de små kommuner i denne situation og det er kun naturligt at man som flygtning med sundhedsproblem, fysisk eller psykisk, søger mod et miljø der bedre passer til deres behov for hjælp, støtte og tryghed. Hvis vi mener integration alvorligt, så er vi nødt til at gå bag om tallene og se mere detaljeret på den enkelte flygtnings præmisser og behov. På den baggrund kan der skræddersys et integrationsprogram til den enkelte, så en flygtning, der, på trods af sproglige barrierer og helbredsmæssige handicap eller sygdomme, kan opleve en tryg og human tilværelse i Danmark. I stedet for at tælle førtidspensionister bør vi lære af at de findes og i stedet tilpasse den danske integrationsindsats til de præmisser som flygtninge ankommer med, for dem kan der ikke spilles om. De er virkelige og kan ikke ignoreres sådan som vi indtil nu har gjort. Den gode nyhed, er at vi kan gøre det meget bedre for de samme penge, så der er egentlig ikke brug for at spille hasard spil med flygtninge kortet.


Hasard med indvandrerkortet (1)

Forskning følger de riges sygdomme, var overskriften på en artikel i Information 6. januar 2012. Sandheden er også at forskning i de fattiges sygdomme oftere får en politisk dagsorden end de riges sygdomme gør og det bidrager til at skjule og fastholde ulighed i sundhed.  Det bekræfter 4 forskellige nyheder om flygtninge/indvandrere: 1) Flere indvandrere kommer på førtidspension (Fyens Stiftstidende 2.januar), 2) Indvandrere dør hyppigere af infektioner end etniske danskere (Kristeligt Dagblad 2. januar), 3) Århus og Odense tiltrækker svage indvandrere (TV2 Østjylland 3.januar) og 4) Indvandrere får ikke de helbredscheck de skal have af kommunerne (DR Indland 2. januar ). De 4 nyheder hænger imidlertid uløseligt sammen og er efterfølgende blevet brugt til at spille indvandrerkortet.  Inden der spilles for meget hasard med indvandrerkortet kan det måske være på sin plads med lidt facts om flygtninge/indvandreres levevilkår og sundhedsproblemer. Hvis vi tager den sidste nyhed først så kræver den tidligere regerings støtteparti nu obligatoriske sundhedscheck ”for at sikre, at vedkommende ikke har nogle sygdomme som kan smitte andre. Vi har tidlige set udbrud af sygdomme, som vi ellers havde udryddet i Danmark, netop på grund af smitterisikoen”, siger partiets sundhedsordfører til avisen.dk den 3.1.2012. Det er ikke korrekt: f.eks. er over 99 % af etniske danskere med tuberkulose blevet smittet af en etnisk dansker med tuberkulose (Troels Lillebæk et al 2001) og der har været stigning i forekomst af tuberkulose særligt blandt yngre etnisk danske mænd (Bekymrende spredning) og 50 % af heteroseksuelt smittede etnisk danske i Danmark smittes udenfor Danmarks grænser. Sundhedsstyrelsen skrev allerede i 2002 at ” Sundhedsstyrelsen har ikke overblik over, hvordan de forskellige myndigheder og organisationer samarbejder, men det er Sundhedsstyrelsens indtryk, at der er behov for en koordinering og et tættere samarbejde mellem myndighederne samt behov for retnings linjer fra de centrale myndigheder” (Sundhedsbetjening af flygtninge), men nu 10 år efter er overblikket ikke bedre og kun 1/3 af kommunerne har tilbud om helbredstjek til flygtninge/indvandrere. Sygdoms billedet blandt flygtninge/indvandrere er kompliceret og sammensat, varierer mellem de etniske grupper og hver region har deres særlige udfordringer. Sygdomsbilledet kan i starten af opholdet i Danmark være præget af infektioner, mens det senere bliver præget af helt andre sundhedsproblemer: Vi har i Indvandrermedicinsk klinik på Odense Universitetshospital undersøgt 550 langvarigt syge flygtninge/indvandrere fra Odense og som i gennemsnit har boet i landet over 10 år og ingen af dem lider af hiv, tuberkulose eller smitsom leverbetændelse. Derimod har de andre mindre eksotiske levevilkårssygdomme som har besværliggjort deres integration enten fordi de brugte deres integrationsperiode på at gå til læge og på sygehus eller fordi sygdommen er blevet overset eller fejltolket: psykiske og fysiske handicaps, kroniske sygdomme, kræft og fysiske/psykiske traumer som følge af fængsling, tortur, krigsoplevelser eller ekstrem hjælpeløshed under flugten. Hvis det var blevet opfanget ved ankomsten og inddraget i en tilpasset integrationsproces så havde de haft en chance i Danmark. F.eks. bør flygtninge med sygdomme, handicap eller andre særlige udfordringer kompenseres med en længere tilpasset integrationsperiode end andre flygtninge. Sprogindlæringen og hukommelsen er reduceret hos patienter med psykiske traumer (Nedsat hukommelse ved PTSD) således at de har svært ved at koncentrere sig i sprogskolen og deres danske ordforråd er sparsomt og forsvinder hurtigt hvis det ikke anvendes. Denne skrøbelige gruppe flygtninge bør derfor have et særligt tilpasset integrations tilbud ved ankomsten og ikke først 10 år efter, hvor de ofte er endt i en kronisk tilstand uden behandlingsmulighed og hvor tilegnelse af sprog og andre færdigheder er umulig. Screening af flygtninge blev i slutningen af 80’erne lagt ud til kommunerne og de praktiserende læger og dermed forsvandt denne screening i praksis fra den ene dag til den anden. Laboratorierne modtog ikke prøver efter ændringen. På trods af flere forsøg på at få screeningen genindført er det ikke lykkedes: hverken nationalt eller regionalt har man ønsket at efterkomme de gentagne opfordringer der er kommet fra de kommunale integrationsmedarbejdere, Dansk Flygtninge Hjælp, Røde Kors og Indvandrermedicinsk klinik, samt nu senest med en undersøgelse der viser at under 1/4 af kommunerne tilbyder et helbredscheck. To kommuner i region Syddanmark har bedt om støtte fra Indvandrermedicinsk klinik i Odense, til at screene ny ankomne flygtninge, men det blev ikke en realitet pga. nedskæringer og administrative uklarheder. Hvad angår overdødelighed af infektioner, så er der tale om f.eks. hiv, tuberkulose og leverbetændelse, der kan forebygges og behandles og her er miseren manglende tilpasset information til etniske minoritetspatienter på deres eget sprog og manglende viden blandt sundhedspersonale om de særlige forhold der eksisterer omkring disse sygdomme blandt etniske minoriteter. I en engelsk undersøgelse fandt man at afrikanske patienter der blev diagnosticeret meget sent med deres hiv-infektion ikke var klar over at de kunne få meget effektiv behandling og andre var bange for at sundhedspersonalet ville sladre om deres hiv-infektion. Noget lignende er fundet ved en dansk undersøgelse og det tyder på at sundhedsinformation ikke tilpasses de modtagere der har mest brug for viden. 

onsdag den 18. januar 2012

Happy healthy migrant?


Mange indvandrere beskriver også hvordan de nødig vil stresse lægen med mange spørgsmål og de vil nødig virke utilfredse hvormed de ikke får spurgt om alt det de gerne vil (den såkaldte ”happy migrant” effekt). Infektionssygdomme, ulykker, skader og misbrug er overrepræsenterede blandt etniske minoriteter, mens visse kroniske sygdomme modsat er sjældnere blandt nyankomne flygtninge/indvandrere (også kaldet ”healthy migrant” effekten).  Indvandrere indtager mindre alkohol, tager mindre medicin og ryger mindre end andre. Så på den ene side skal vi positivt og proaktivt bevare den gode sundhedstilstand som mange nyligt ankomne flygtninge/indvandrere har når de ankommer.  I forhold til visse kroniske sygdomme kan dette forhold jo lige frem være en fordel og bør specielt fremhæves. På den anden side skal sundhedsvæsenet forhindre at flygtninge og indvandrere lettere pådrager sig sygdomme som potentielt kan forhindres såsom sukkersyge, højt blodtryk og infektioner alene fordi de som minoritetsgruppe har ringere adgang til information og behandling. 
Der er dog grund til optimisme. Mange studier fra lavindkomstlande bl.a. i Afrika har vist at simple forebyggelsesprogrammer ofte virker bedst, og næsten udelukkende, blandt de dårligst stillede. Senest har et engelsk studie vist at forebyggelse og behandling blandt socialt udsatte patienter bedres væsentligt hvis praktiserende læger honoreres særligt ved denne indsats. Selvom det næsten er tabuiseret at tale om særlige sundhedsfremme tiltag blandt f.eks. flygtninge og indvandrere så er det jo meget almindeligt at man i sundhedsvæsenet intuitivt tilpasser forebyggelse og behandling til den enkelte patients behov. Vejen frem må være at gøre en dyd af en nødvendighed og professionalisere og systematisere det vi i forvejen forsøger at gøre i sundhedsvæsenet, nemlig at lade sprog, viden, motivation og tiltro hos patienten være afgørende for den måde et givent sundhedstilbud skal præsenteres for patienten.
Tilpasning af sundhedssystemet til flygtninge/indvandreres specifikke behov for særlig information og forståelse er essentielt. Der vil være behov for specifikke interventioner for særlige grupper som nyankomne ikke mindst familiesammenførte, for kvinder og deres børn og for ofre for vold og tortur. Endelig er der behov for særlige strategier for at nedbringe overhyppigheden af rejseinfektioner (leverbetændelse, malaria og tyfus) samt hiv og tuberkulose.
Det er de professionelle i sundhedsvæsenet der har et problem. Det eneste patienter er professionelle til i denne sammenhæng er, på deres egne præmisser, at udtrykke problemer, symptomer og eventuelt behov. Det er vores opgave at oversætte hvad patienten siger så vi kan bruge de værktøjer vi plejer at bruge. Hvis vi ikke forstår hvad patienterne siger, skal vi stadig være professionelle og må bare gøre en ekstra indsats for at komme bag om patientens helbredsproblemer – det har vi pligt til uanset hvor svært det umiddelbart kan virke. Det sjove er at det faktisk virker – det hjælper at lytte og spørge 5 minutter mere end vi er vant til. Dermed kan vi som læger være med til at udjævne den ulige adgang til sundhedsvæsenet som flygtninge og indvandrere oplever.

Lige adgang til sundhed betyder at de skæve ikke passer


Vi er stolte og bryster os af den skandinaviske lighedsmodel for sundhed og det er med god ret, for alle har ret til de samme sundhedstilbud og med samme høje kvalitet. Men det betyder at vi ofte kommer til at ignorere forskningsresultater der viser det stik modsatte: nemlig at socialt udsatte og marginaliserede patienter ikke er i stand til at udnytte adgangen til behandling af høj kvalitet. F.eks. får indvandrerkvinder sjældnere foretaget screening for livmoderhalskræft og brystkræft og gravide af anden etnisk herkomst har lavere blodprocent end andre gravide. Indvandrere med type 2 sukkersyge (”gammelmands” sukkersyge) har dårligere behandlet sukkersyge end andre patienter med samme sygdom. Det er tidligere sagt at gener lader diabetes pistolen, men det er levevilkårene der bestemmer om pistolen skal affyres. Hyppigheden af diabetes blandt libanesere i Beirut er 7-8 % men efter 15-20 år i Danmark er hyppigheden blandt libanesere 20 %. At kalde diabetes en indvandrersygdom er derfor noget af en tilsnigelse – levevilkårene og adgangen til sundhedsinformation i Danmark spiller tilsyneladende en større rolle end etnicitet. På samme måde viste et studie fra Italien at hovedparten af hiv infektioner blandt flygtninge/indvandrere skete efter ankomsten til Italien.
Nok flygtninge sårbare alene fordi de har forladt deres hjemland og netværk, men der ser ud til at være unødvendige fælder efter de er kommet til deres nye hjemland: oveni de sygdomme de er vokset op med tilegner de sig også det nye hjemlands sygdomme som overvægt, hjerte-karsygdomme og sukkersyge og får dermed en dobbelt sygdomsbyrde at bære på. Her til skal lægges at de skal lære at færdes i et helt nyt samfund med et komplekst sundhedsvæsen med mange barrierer.
Typiske personlige barrierer kan være sprogkundskaber, ideer om sundhed og sygdom, mistro til sundhedsvæsenet og manglende viden.  Der er lovgivningsmæssige barrierer figurerer omkring sprog (den nye tolkelov), arbejde, sociale forhold og integration. Manglende målrettet information, bureaukrati, komplicerede arbejdsgange og manglende kontinuitet udgør barrierer indenfor sundhedsvæsenet der forhindrer lige og kvalitetsfuld behandling til flygtninge og indvandrere.
Men før man overhovedet kommer dertil så er grundlaget for overhovedet at kunne udnytte den lige adgang til sundhedstilbud først til stede når man besidder en hel række af sociale kompetencer og har den viden som etniske danskere har tilegnet sig naturligt gennem et langt liv i Danmark, lige fra børnehaveklassen. Alle de daglig dags små trick vi har lært for at klare os gennem livet i Danmark har en indvandrer ikke og alt bliver dermed et kæmpe problem for en indvandrer: lige fra offentlig transport, til frit sygehusvalg og til at bestille tid hos lægen. Man skal have gået 9 år i skole, man skal mestre det danske sprog og man skal have et omfattende socialt netværk for at opnå tilstrækkelig viden til at kunne bruge sundhedstilbud. Ideen om at man selv i et vist omfang kan forebygge og lindre sygdom er fremmed for mange flygtninge og indvandrere – alligevel er det en ensartet grundpille i sundhedsfremme.  Ved at basere sundhedsfremme på viden som kun nogle besidder cementerer man ulighed blandt dem der har sværest ved at tilegne sig viden, nemlig flygtninge og indvandrere. Hvis man skal være motiveret for at ændre adfærd (f.eks. vægttab) så skal man have den viden der gør det meningsfyldt at tabe sig i vægt. Dermed falder patienter og borgere i denne befolkningsgruppe gennem sikkerhedsnettet i det lighedsorienterede sundhedsvæsen.  De har ikke de værktøjer der er nødvendige for at kunne drage nytte af den lige adgang. Sundhedsvæsenet er indrettet på den måde at det kun virker hvis man selv skal rejse sig fra sofaen – det kommer ikke hen til én. Men hvis man hverken forstår hvorfor man skal rejse sig eller hvor man i givet fald skulle gå hen og heller ikke forstår den besked man får af sundhedsvæsenet så forsvinder motivationen spontant. Mange indvandrere beskriver hvordan de har forsøgt at få svar, forsøgt at gøre noget, men tabte interessen fordi de ikke oplevede at hjælpen var relevant eller meningsfyldt. De er for ”skæve” til lighed og der er ingen særlige indbyggede sikkerhedsforanstaltninger som udligner det. Derfor er vejen frem at vi skaber et sikkerhedsnet for flygtninge og indvandrere som kan sikre dem et bedre udbytte af den lige adgang til sundhed som vi andre er så stolte af.
Patienter er forskellige og det er at gøre dem en slem bjørnetjeneste at lade som om det ikke er tilfældet. Berøringsangst og misforstået politisk korrekthed er ikke den medicin flygtninge og indvandrere beder om. De vil, lige som alle andre, bare have meningsfyldt information om deres helbred og en ordentlig behandling.

Fattige tager fattige valg



Nogle vil mene at der altid vil være ulighed selvom man afskaffer fattigdom og at vi ikke skal forvente os meget effekt af at udligne den ulige adgang til sundhed. Det lyder jo besnærende i al sin enkelhed og tager jo i den grad brodden ud af ligheds debatten - hvis det er rigtigt.
Heldigvis er der intet der taler for at det er rigtigt. Tværtimod er der oceaner af videnskab der viser det stik modsatte og stort set ingen viden der støtter at der ikke skulle være mening i at udligne ulighed i sundhed.
Der er flere videnskabeligt funderede grunde til at fokusere på at ændre vilkårene for de fattige og uudannede: 1) De fleste sundhedstilbud virker bedst i denne gruppe, 2) uddannelse og velfærd medfører mere hensigtsmæssig sundheds adfærd, 3) Veluddannede får bedre sundhedsinformation end andre og 4) De største dræbere såsom rygning, alkohol, ulykker og misbrug er stærkt relateret til lav uddannelse og lav social status.
At være ikke-ryger med normal kropsvægt og alkoholforbrug under 21 genstande om ugen er ikke alene udtryk for at man er veluddannet og rig, men lige så meget udtryk for at man tilhører et socialt netværk hvor det er en del af kulturen i segmentet at man passer på sig selv og sin krop og måske endda løber en maraton af og til. Sundhedsinformation løber hurtigt og let i dette segment – det er et normalt samtaleemne. I andre segmenter derimod er sundhed, forebyggelse og egenomsorg ikke en del af kulturen.
I Afrika gifter veluddannede kvinder sig med rige mænd, de går længere med deres syge barn for at finde en læge, de søger hjælp flere steder når de har helbredsproblemer, de har et bedre socialt netværk, de bruger oftere prævention og de har lettere ved at tilpasse sig nye sundhedstiltag end deres mindre uddannede medsøstre. Sådan er det i Afrika og sådan er det i Danmark. Med uddannelse følger adgang til et segment med velfærd, større netværk og til et moderne informations flow som andre ikke har del i.
Fattige og uudannede tvinges til fattige valg når det gælder sundhed: den information der ville sætte dem i stand til at tage et fornuftigt valg har de ikke adgang til. Der er flere undersøgelser der bekræfter at indhold og kvalitet i sundhedsinformation afhænger af hvem der informerer hvem. Bedst kontakt og bedst information opnås hvis patient og læge er af samme alder og køn. På samme måde modtages information med større effekt hvis patient og læge tilhører samme etniske gruppe eller samme uddannelsesniveau. Problemet er at vi med den skriftlige og verbale måde vi tilbyder sundhedsinformation på udelukker en del af befolkningen fra at få skræddersyet information.
En svensk sundhedsperson udtrykte den danske holdning meget klart: ”Hvorfor er det at I danskere altid venter til der er tale om en katastrofe før i gør noget ved sundhedsproblemer?”. Og det er jo det der er hele humlen ved den danske lighedsorienterede sundhedsmodel. Vi antager at hele befolkningen har gået 10 år i skole, løbende tilegner sig ny information og at de har en klar strategi for et langt sundt liv. Vi antager også at hvis man ikke følger de officielle sundhedsråd, så har man aktivt fravalgt dem og er derfor selv ude om det. Det giver en svær social slagside hvor de fattige og uudannede igen og igen tager fattige og forkerte valg i forhold til andre alene fordi de ikke har den information de skal bruge og fordi de ikke bevæger sig i det segment hvor man automatisk forsøger at leve et sundt liv.
Så længe de ikke brokker sig tror sundhedssystemet at alt er godt – de kan jo frit vælge at bruge sundhedssystemet, tror vi. Intet nyt er godt nyt, indtil katastrofen indtræder med en voldsom oversygelighed og overdødelighed i marginaliserede grupper som uddannede, fattige og flygtninge/indvandrere. Vi har valgt et sundhedssystem uden sikkerhedsnet og systemet ændrer først strategi når patientgrupper falder igennem nettet. Det er ikke forebyggelse og det er ikke ligheds skabende. Vi har al den viden der skal til for at udjævne den ulige adgang til sundhed og for et fokus på dem der ikke har et sikkerhedsnet: de uudannede og de fattige. Det der nu skal til er høj moral og god vilje – også blandt meningsdannere. Socialt udsatte skal kunne tage de samme fornuftige valg som os andre. Alt andet er et fattigt valg. 

Syv system synder der cementerer ulighed i sundhed



Når man systematisk arbejder med de helbredsproblemer der knytter sig til svage patienter som f.eks. flygtninge/indvandrere bliver det ulideligt klart hvor megen umage sundhedsvæsenet, politikere og sagsbehandlere i virkeligheden gør sig for at fastholde barrierer for patienter og borgere. Foreløbig er det blevet til syv basale system synder som opretholder ulighed i adgang til sundhed – men der er nok mange flere.
1)      Berøringsangst og angsten for det ukendte er én af de helt grundlæggende mekanisme, der fastholder ulighed. Vi møder det ”nye” med vores ”gamle” præmisser som vi er opvokset med og det er sjældent en særlig produktiv strategi. Og hvis noget er for bizart, anderledes eller uforståeligt så ignorerer vi det simpelthen. Det betyder i praksis at vi lader en befolkningsgruppe urørt sundhedsfagligt, socialt og i realiteten også juridisk. I mange tilfælde gør lovgivningen direkte fortræd fordi minoritetsgrupper og svage patienters behov og realiteter ikke har været med i grundlaget for lovgivningen. Det samme gælder adgangen til sundhedsydelser f.eks. det frie sygehusvalg, dansksproget patientinformation eller manglende accept af forskelle i værdier.
2)      Det er misforstået politisk korrekthed når relevante oplysninger om etnisk herkomst ikke må noteres i f.eks. sygehusjournaler. Det er sundhedsfagligt væsentligt om en patient kommer fra Somalia hvis patienten har hoste med stor risiko for tuberkulose og det er en væsentlig oplysning at patienten kommer fra Iraq hvis der er søvnbesvær og migræne som tegn på post traumatisk stress. Etnicitet er også relevant i.f.h.t. tolkebestilling og i forhold til særlige forhold omkring visse indgreb. Det er misforstået politisk korrekthed når særlige sundhedstilbud til bestemte befolkningsgrupper afvises som stigmatiserende selvom det eksisterende sundhedssystem ikke er i stand til at inkludere samme befolkningsgrupper i det eksisterende system.
3)      Det er meget let at blive enige om at man ikke forstår hinanden. Professionelle diskvalificerer sig selv meget hurtigt når de møder patienter med anden etnisk oprindelse end dansk. Vi kender undskyldningerne: jeg kender ikke den kultur patienten kommer fra, patienter fra den befolkningsgruppe hører alligevel  ikke efter hvad vi siger, patienten er analfabet og vil jo ikke kunne forstå noget alligevel etc.. Ofte opleves der en imaginær kulturel kløft der er så bred at den professionelle slet ikke føler at vedkommendes viden og erfaringer kan anvendes. Dermed holder man op med at spørge og man holder op med at rådgive, hvormed patienter med anden etnisk baggrund end dansk ikke får den samme information og behandling som andre patienter.
4)      Og I vores iver efter at undskylde vores utilstrækkelighed tyer vi som altid til manualer. Der skal manualer til alt det vi dybest set ikke forstår – også mødet med patienter fra andre lande. Der forlanges manualer om etniske smerter, om religion, om ramadanen og om kulturmødet. Ja vi uddanner endda kultur mediatorer. I praksis dækker aktiviteterne, hvor velmenende de end måtte være, over at vi ikke ved hvordan vi skal opføre os professionelt: dvs. lytte, tolke, motivere, informere, rådgive målrettet den patient vi står overfor. Dét kan ingen manual kompensere for og vi ved fra flere undersøgelser at det patienter af anden etnisk oprindelse end dansk beder om er at blive taget alvorligt.
5)      Når vi i det sociale/kommunale system og i sundhedsvæsenet systematisk ignorerer, overser eller bagatelliserer faresignaler hos svage borgere og patienter så udviser vi ikke rettidig omhu. Med eksempel i traumatiserede flygtninge er det blevet klart at på trods af relevante traumer og efterfølgende relevante symptomer, klager og signaler så lykkes det alligevel for hovedparten af disse borgere og patienter at opholde sig i Danmark 10-15 år før de bliver opfanget. Fra en lovende integrationsproces befinder patienten sig pludseligt i en situation hvor en re-integrationsproces vil kræve en særlig og meget dyr koordineret indsats, der inddrager både somatiske, sociale og psykiske faktorer. Resultatet er en relativt stor gruppe af utilfredse og uintegrerede patienter, med komplekse uafklarede sundhedsproblemer, som næppe, uden en ekstraordinær indsats, vil få mulighed for at leve et normalt liv. Det ser ud til at denne desintegrations proces kunne være undgået hvis symptomerne havde været opdaget tidligere i forløbet. Vi har i indvandrermedicinsk klinik set 170 patienter ind til nu, men det er estimeret at der alene i Odense er ca. 4.000 traumatiserede Odense borgere med anden etisk baggrund der allerede har, eller er i risiko for -, at udvikle en behandlingskrævende kompliceret tilstand der kan føre til en desintegrationsproces.
6)      Det er sjældent ydmyghed der præger ansatte i sundhedsvæsenet og der er i realiteten ingen der kan gøre os rangen stridig. Vi tager konstant beslutninger på patienternes vegne fordi vi ved hvad der tjener dem bedst, synes vi. Men der er så meget vi ikke ved vi ikke ved og det er tragisk at det netop er det der får sundhedsvæsenet til at gå i knæ i mødet med de fremmede patienter. Vi tordner på med undersøgelseprogrammer, speciallæger og informationsmaterialer og vi undersøger gerne patienterne fra top til tå indtil vi finder noget der kan forklare patientens klager. Men hvis vi ikke fra starten har forstået hvad det er patienten klager over og ikke mindst hvorfor patienten klager så er hele øvelsen forgæves og skyder oftest langt ved siden af patientens behov. Lægens spørgsmål stiler mod en diagnose, mens patienten søger noget meningsfyldt, en forklaring og en hjælp. Lægens spørgsmål hjælper ikke patienten og patienten bliver frustreret men trænes samtidig til at opføre sig som en patient forventes at gøre: eet symptom ad gangen og ikke rode tingene sammen, tak. Dermed bliver migræne og rygsmerter en standard sygdom som lægen er tilfreds med og patienten opnår dog i det mindste kontakt med lægen ved at udtrykke symptomerne sådan som lægen vil have det. Men at problemer med familiesammenføringen, dårlig økonomi, elendig nattesøvn og mareridt er baggrunden når patienten aldrig frem til.
7)      Den skandinaviske lighedsmodel forudsætter at alle kender til tilbuddene, at alle er lige gode til at anvende adgangen til sundhedstilbud og at man selv opsøger tilbuddene. Hvis man ikke kender eller ikke udnytter de tilbud sundhedsvæsenet tilbyder så er det ens eget problem. Det vi ofte ignorerer er, at hvis man ikke har værktøjet til at udnytte sundhedstilbuddene så har man i praksis en meget ringe mulighed for at udnytte tilbud som andre har umiddelbar adgang til. Som eksempler kan nævnes det frie sygehusvalg, omvisiteringer af henvisninger, kontakt med privatpraktiserende speciallæger, ventetidsgaranti eller rygestops undervisning, diætvejledning og mammografi screening. Ligheden i adgangen forudsætter at man er god til at læse at man har et solidt netværk og at man er en lille smule stædig og vedholdende.

Vi er som professionelle egentlig ret uprofessionelle  når det gælder de svage patientgrupper: de må komme hen til os hvis de vil have hjælp – hvis de ikke gør det, så bekræfter de i vores øjne at de selv er ude om at de ikke får tilbuddene: de vil jo ikke have dem og de hører ikke efter hvad vi siger. Og det er derfor de er så meget mere syge end os andre. Problemer er at det er os, de ansatte i sundhedsvæsenet, der ikke er professionelle. Det kan vi meget nemt gøre bedre.

tirsdag den 17. januar 2012

Lighed i Sundhed (3) Myten om normalsystemet – og forslag til en løsning


Hjerteforeningens rapport fra 2010 viser at visse befolkningsgrupper har en højere en forventet dødelighed af hjerte-kar sygdom f.eks. sammenhængen med lav skolegang, men det som rapporten ikke fanger er at 15 % af hospitalsindlagte er funktionelle analfabeter (dvs. læser og skriver dansk sprog på et niveau under 6. klasse) og at de ikke forstår hvad der bliver sagt på sygehuset eller hos lægen og de forstår ikke det standard materiale der udleveres fra sundhedsvæsenet. Det tyder en engelsk hospitals undersøgelse (Poor health literacy hampers health) på og der er meget der tyder på at samme gør sig gældende i Danmark hvor næsten ½ million etniske danskere ikke kan læse og forstå en simpel hverdags tekst (420.000 danskere svært ved at læse) og hvor 50-60 % af unge af anden etnisk herkomst efter 9 år i skole stadig læser på et niveau under 6.klasse (Dansk uddannelsespolitik og migrationsudfordringen).  
Der er talrige undersøgelser der viser hvordan lægers beslutningsstrategi involverer helt uvedkommende faktorer som imidlertid direkte påvirker behandlingsvalg, kvalitet og type. F.eks. hjælper lægens spørgsmål patienten bedre hvis lægen og patienten er jævn aldrende, lægen opfører sig forskelligt afhængigt af om patienten har samme køn som lægen eller ej og lægen er påvirkelig af kulturelle og sproglige barrierer/ fordomme i sit valg af undersøgelser og behandling. Det gælder valg af antibiotikabehandling, behov for KAG, behandling af nyresten, diagnose af bihulebetændelse eller morfindosering og det gælder information under indlæggelse (Læge bias i klinikken).
Vi har, presset af udtalte behov, udviklet særlige sundhedstilbud og specialiserede klinikker/afdelinger til alle de patientgrupper, der ikke kan varetages godt nok indenfor normalsystemets rammer: kvinde med underlivssygdomme, gravide, kræftoverlevere med hormonsygdomme, døende med behov for specialiseret palliation og omsorg, kvinder der er voldtaget, spiseforstyrrede, krigstraumatiserede, kroniske smertepatienter, teenagere med uforklarede symptomer, patienter mistænkt for kræft, ældre, alkoholikere, narkomaner, hjemløse, selvmordstruede, personlighedsforstyrrede, Cystisk fibrose patienter, KOLD patienter, hjertesvigt patienter, handicappede, respirationssvækkede og muskelsvindpatienter. Mens de sundhedsprofessionelle (og patienterne) tror de arbejder i et stærkt subspecialiseret system tilpasset virkelighedens brogede patientbilleder, så er normalsystemet ganske simpelt en politisk skabt myte, men fordi der fra politisk hold er interesse i at fastholde myten om et normalsystem så tvinges de sundhedsprofessionelle til at opfinde en underskov af højtspecialiserede subspecialer som reelt ingen sammenhæng har med normalsystemet – de er super tilpassede special tilbud. F.eks. har kardiologerne måttet opfinde ikke mindre end 23 subspecialer fordi en gennemsnits kardiolog ikke længere er i stand til  at levere kvalitet på alle hylder. I samme årti som vi afskaffede intern medicin som speciale bliver det nu formentlig genopfundet ,nu som ”komplekslæger”, fordi patienterne jo ikke kender specialeplanen og de ved heller ikke at de kun må fejle én ting ad gangen, hvis de skal passe ind i normalsystemet (Læger for dårlige til komplekse problemer og Kompleksmediciner). Hvorfor er det at enhver problemstilling, uanset hvor speciel eller sammensat den er, med djævelens vold og magt skal håndteres indenfor det der kaldes normalsystemet? Der er behov for at nytænke tilgangen til patienter hvis vi virkelig mener sundhedslovens tilbud om let og lige adgang alvorligt. Myten om normalsystemets evner er stærkt overdrevne og er med til at fastholde en unødvendig ulighed i sundhed. Der er behov for en bedre analyse af hvad målet er med sundhedsvæsenet og hvor problemerne i ulighed opstår. Praksis har vist at der altid vil være behov for særlige tilbud til de særlige sundhedsproblemer der ikke kan håndteres indenfor et normalsystem. Faktum er at normalsystemet i virkeligheden består af en jungle af skræddersyede specialtilbud. Problemet er at tilbuddene kun kommer indenfor de specialer og sygdomskategorier som i forvejen er veldefinerede og hvor der er prominente specialeselskaber og økonomisk stærke patientforeninger. Svage borgere og patienter med multisygdom eller uafklaret sygdom, compliance problemer, sprogbarrierer, lav health literacy eller misbrugsproblematik har ingen specialer eller patientforeninger der taler deres sag – uanset hvor god sagen end måtte være.  Da netop de patienter der har mest behov for skræddersyede tilbud også er de svageste patienter er der stor fare for at deres behov overses eller slet ikke honoreres i normalsystemet så længe det politisk er defineret som et normalsystem, der kan rumme alle typer patienter. Der mangler med andre ord et professionelt talerør for de problempatienter som normalsystemet selv producerer – hvis vi ikke tager denne udfordring op vil vi aldrig kunne udjævne den ulighed i sundhed vi alle ved eksisterer.  Det har man i USA specifikt imødegået i årevis gennem etableringen af evidens baserede hospitalscentre der har som formål at udjævne uligheder i adgang til sundhedstilbud (se f.eks. Johns Hopkins health disparity solution center og Massachusetts General hospital disparities solution center og Stockholms Läns Transkulturellt Centrum). Hvis man udover at udligne ulighed I adgang til sundhed også ønsker at sikre at alle patienter får støtte til at gennemføre undersøgelses- og behandlingsprogrammer samt efterkontroller er det der er brug for i Danmark måske i virkeligheden et Sygehusbaseret Videnscenter for Lighed og Compliance i undersøgelse, behandling og kontrol såvel som egenomsorg. Udover generel støtte til compliance vil en af opgaverne i et sådant center være medicingennemgang med fokus på særlige patientgrupper (se f.eks. Medicin gennemgang Vollsmose) og de danske erfaringer kan indgå i etableringen af et samlet tilbud som der er flere udenlandske eksempler på (om end de er finansieret af medicinal industrien): The Center for Improving Medication Management og The Center for Management of Chronic Diseases. Og skal vi virkelig svinge os op kan det være vi skal overveje en ombudsmand for lighed i sundhed eller særlige incitamenter til læger eller afdelinger der yder en særlig indsats for at sikre lighed.