Multisygdom – tandløs pseudoepidemi eller sort svane?

Fattigdom og psykiske lidelser øger risikoen for multisygdom. Sundhedspolitisk ligegyldighed overfor syndemier og medicinalindustriens interesser i multisygdom lammer sundhedsvæsnet. Afskaffelsen af de multisyges speciale, intern medicin, fik patienterne til at forsvinde fra den sundhedspolitiske dagsorden – lige indtil de begyndte at udfordre de organspecifikke specialer og subspecialer. Intern medicin forsvandt som selvstændigt speciale i 2006, hvor regionerne sammen med specialeselskaberne definere en ”typisk intern medicinsk patient” , som en patient der henvender sig akut med et symptom og derefter, enten sættes i behandling og sendes hjem igen, eller henvises til relevante organspeciale. Hokus-pokus, så slap man af med multisyge, psykisk syge med somatisk sygdom, uforklarede symptomer og patienter med behov for tværfaglig indsats. Multisygdom er sandsynligvis blevet en subtraktionsepidemi – de har altid været der, men nu har sundhedsvæsnet ikke længere et speciale der naturligt varetager de multisyges interesser. I Jerusalem var troede man der var en epidemi af ortodokse jøder der flyttede ind i et bestemt boligkvarter, men der var ikke tale om en epidemi, for mønsteret var det stik modsatte: det var de uortodokse, der flyttede og dermed så det ud som om der kom flere ortodokse beboere. Efter freden i det Nordlige Uganda i 2005 så man, hvad man troede var en epidemi af enker i nogle byer, men her var det i virkeligheden det samme mønster: alle andre flyttede tilbage til deres landsbyer, men enkerne var forhindret for de havde ikke ret til jord længere og var dermed stavnsbundne i byens flygtningelejre. Næsten ¾ af multisyge er under 65 år, men sundhedsvæsnet tilbyder kun organuspecifik helhedsorienteret tilgang til patienter ved livets begyndelse, i pædiatrien, og ved livets efterår, i geriatrien. Måske er det derfor regionerne, sygehusene og sundhedspolitikere har en fælles interesse i at fremmane en uventet epidemi, der har overrasket dem. I økonomi taler man om en sort svane, når der indtræder en uventet økonomisk hændelse, som den seneste finanskrise, fordi det er i alle finansministre, banker og økonomiske eksperters interesse, at det var en hændelse lige så sjælden som sorte svaner. Men multisyge er ikke en sort svane. De har altid været der og det har altid faldet de fattiges og kort uddannedes lod at bære de fleste sygdomme. Vi har fjernet deres eneste redning: sygehusspecialet intern medicin og vi tvinger dem til at bosætte sig i områder hvor der ikke er praktiserende læger, hvor den offentlige transport er sparsom. Vi ved at sygdomme og sociale forhold følges i ødelæggende syndemier.

Illustration: Priya Sundram (BMJ forside)

Diagnosen ”Causa socialis” blev meget opportunt fjernet fra Sundhedsstyrelsens diagnoseliste, så de sociale årsager til sygdom forsvandt effektivt fra sundhedsstatistikkerne. Lige nu strammes de økonomiske bånd om især de mest udsatte danske borgere, der må halvere insulin dosis for at få råd til mad og vintertøj. Man skal aldrig genopfinde den dybe tallerken. Så bliver man bare til grin, derfor foreslog Leif Vestergaard Petersen har for mange år siden at man opfandt et nyt speciale ”Kompleksmedicin”. Smukt: i takt med at alle andre specialer forsimples af guidelines, skabeloner og robotter, der udfylder journalen for lægen så bliver helt almindelige patienter med mere end én sygdom til komplekse patienter, der kræver deres helt eget speciale. Eller som en god kollega sagde om Indvandrermedicinsk klinik en sen nattetime: ”Hvor er det godt i har lavet et speciale til alle de patienter vi altid bliver sure på”. Det er vist tid til en time-out i sundhedsvæsnet. Og det er på tide vi indser at patienter ér komplekse mennesker, der kræver at blive set, hørt og forstået på deres egne, ikke vores, vilkår. Vi tror vi ser flere og flere sorte svaner og pseudoepidemier skabt af vilkår vi ikke forstår. Men det ér ikke så svært: sociale vilkår og sygdom hænger tæt sammen, det har de altid gjort, men vi skal ikke bilde os selv ind at det overrasker os hver gang. Det er ikke  multisygdom, der er udfordringen, det er derimod den faglige og politiske ligegyldighed over årsagen til problemet, der giver os tandpine. For nylig var det breaking news at en kirurgisk afdeling lærte voksne patienter at børste tænder før operation. Dét grinede de meget af på Tandlægernes årskongres: er lægerne virkelig ikke kommet længere? Uligheden er synlig og sidder lige midt i ansigtet. Hvis du ikke kan se det er det fordi du ikke vil. Forståelsesrammer er lige som tandbørster – man har sin egen, og man ville brække sig i stænger, hvis man skulle bruge en andens tandbørste. Men det er vi nok nødt til, hvis vi vil multimorbiditet til livs.

Kilder

Barnett, Karen, et al. "Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study." The Lancet 380.9836 (2012): 37-43.

Taleb, Nassim Nicholas. The black swan: The impact of the highly improbable. Vol. 2. Random house, 2007.

Singer, Merill, and Scott Clair. "Syndemics and public health: Reconceptualizing disease in bio‐social context." Medical anthropology quarterly 17.4 (2003): 423-441.

Smarsh Sarah. Poor teeth. https://aeon.co/essays/there-is-no-shame-worse-than-poor-teeth-in-a-rich-world

 

Lægers uskrevne regler

 ‘Gud gav os en mund der kan lukke og ører der ikke kan lukkes....på en eller anden måde burde det vel sige os noget....men hvad?’ (Edward Steichen)

Sidste blog handlede om de uskrevne patientregler. Nu er tiden kommet til de usynlige regler der styrer lægers relation med patienter.

Det sker meget sjældent, at en patient beder lægen om at holde mund, men det ville måske hjælpe lægen en gang imellem, for i to ud af tre lægesamtaler er patientens eneste bidrag til samtalen ”hmm” og det betyder omvendt, at hver 3.læge tilsyneladende er tilfreds med, at denne ret uspecifikke lyd gør det ud for en patientinddragende samtale. Forståelsesrammer er som tandbørster - vi har alle vores egen og vi ville brække os hvis vi skulle bruge de andres. Læger og patienter har imidlertid et problem her, for de er nødt til at prøve at forstå hinandens, ofte forskellige, forståelsesrammer, hvis de vil have en konstruktiv samtale: læger for at kunne lave et stykke tilfredsstillende og holdbart professionelt arbejde som giver mening for patienten og for patienten gælder det om at få anerkendelse og lindring for sine symptomer med minimal angst og positive fremtidsudsigter. Og dét kræver at vi er villige til at bruge hinandens tandbørster.

Sygdom er en meget dårligt defineret tilstand & lægevidenskab forstås bedst som en, uskøn, kunstart. Men selv uskønne kunstarter har uskrevne regler – det gælder også lægevidenskab. I sidste blog forsøgte jeg at komme med nogle bud på patienters uskrevne regler, så her følger et bud på de uskrevne lægeregler, som patienter kan have gavn af at kende.

•        Det vi lærer på studiet bruger vi kun sjældent. Vi gennemgår en mesterlære – og dét vi lærer afhænger af mesters stil: nogle tror de selv er en kost mens andre tror patienten er kosten. Og mester er, på godt og ondt, den seniore læge, der tydeligst udtrykker holdninger og viser lærlingen de ”smarte tricks” til at komme gennem dagen.

•        Vi går ureflekterede ud af de fleste patientsamtaler – vi finder aldrig rigtig ud af hvorfor nogle samtaler går godt mens andre går skidt.

•        Vi bærer nag: én besværlig patient præger de efterfølgende samtaler med sagesløse patienter.

•        Vi har tænker anderledes når blodsukkeret er lavt – vi skærer hjørner og klipper hælen af når vi er sultne.

•        Vi kan kun håndtere ét organ ad gangen og bliver forvirrede af sociale problemer. Jo mindre vi ved om patienten jo lettere er det at tage en beslutning – også kaldet neutral sagsbehandling.

•        Vi kender ikke Dr. Google eller hans kliniske teorier, der sjældent er beskrevet i lægebøgerne

•        Det er egentlig patienten, der er syg, men læger kommer ofte i tvivl og så svækkes deres dømmekraft.

•        Halvdelen af læger er bange for at lave fejl eller at blive uretfærdigt beskyldt for at lave fejl mens 9 ud af 10 læger i samme undersøgelse mener det er arbejdspres og dårlige vilkår der skaber fejl. 0-fejls kulturen forhindrer læger i at lære af fejl.

•        Hvordan lægen opfatter en patients problem afhænger af læge-patient relationen. Patientens sygdom og relationen med lægen styrer, hvad lægen fokuserer på i patientens historie. Hvis lægen kan lide dig og du kan lide lægen, så går det glat og godt.

•        Sygdomskategorier er mest vigtige under lægestudiet – sygdomskategorier er mindre i den kliniske hverdag. Sygdomskategorier er vigtigst i akutte situationer – mindre vigtige i den praktiserende læges langvarige behandlingsrelation med patienten.

•        Specialiseringen driver udviklingen hen imod sygdomskategorier og den ”one-size-fits-all” tankegang, der ligger bag retningslinjer.

•        Hvor trist og ubehageligt det end måtte være, så er diagnoser et socialt skabt fænomen. Antropologer observerede 30 læger i 168 timer og fandt at diagnoser blev til i relationer og kontekster mere end i retningslinjer. De fandt at lægers data og informationer, der danner grundlag for diagnostik, er fragmenterede og derfor udvælges kontekstuelt. Ikke overraskende så påvirker og forvirrer afledning og forstyrrelser de fleste beslutningsprocesser, mens den begrænsede tid forhindrer refleksion over det diagnostiske forløb, hvilket betød at man ofte for længe fastholdt forkerte diagnoser/kliniske overvejelser.

•        Læger overser i 70 % af tilfældene når sociale problemer er direkte årsag til indlæggelse, fordi der ikke er en diagnose tilknyttet social co-morbiditet. Sygdomsproblemer, der ikke er omfattet af retningslinjer opfanges ikke. Hvis afdelingen fik flere penge for at registrere de sociale forhold ville ulighed i sundhed blive tydeligere.

•        Mandlige og kvindelige læger er ikke ens: mandlige læger ordinerer mindre smertestillende medicin, bestiller flere undersøgelser uden værdi og mænd afbryder kvinder 95 ud af 100 gange. Det er blevet sagt at ”Når både mænd og kvinder har bukser på er det ikke så svært at kende manden: det er ham der lytter” (anonym).

Ubevidst bias og overdreven reference til irrelevante detaljer om patienten, ”framer” patienten  uden at levne patienten en chance for at forsvare sig. Andre har beskrevet hvordan røgen fra slagmarkshumoren i kirurgernes kaffestue forplanter sig i patientsamtalerne. Ord betyder noget. F.eks. kan stigmatiserende sprogbrug i journalen påvirke yngre lægers tilgang til patienter på en signifikant negativ måde og ændre f.eks. deres bedømmelse af patienters smerteoplevelse i subjektiv retning og påvirker patientbehandlingen negativt i mindst 10 år efter der første gang optræder en stigmatiserende omtale af patienten. Lægesprog er nok uhyre præcist for andre læger, men ikke for patienter. Vigtige detaljer går tabt når lægesprog skal oversættes til lægmandssprog, fordi læger ikke uddannes til at bevare detaljerne i forklaringer.

”Tålmodighed er hovednøglen i enhver situation. Man må have sympati for alt, overgive sig til alt, men stadig skal man være tålmodig og overbærende”, sagde Franz Kafka, men det har sin pris, at være lydhør og tage beslutninger dagen lang. I løbet af dagen bliver vore beslutninger mere og mere sløve. Når vi bliver trætte bliver vi overmandet af ideer vi for længst har tænkt igennem og afvist mens vi var mere friske. Beslutningstræthed pga overbelastning og mental udmatning på grund af patienters kompleksitet og tvetydighed påvirker kvalitet og dømmekraft hos læger, ja selv kvalitetskontrollen bliver træt og laver fejl. Beslutningstræthed er farligt, men er almen menneskeligt, og der skal derfor tages hånd om det i arbejdstilrettelæggelse.

Læger bliver oftere udbrændte mener mange, men andre har peget på at det måske er udtryk for et mere eksistentielt problem: læger lider af moralske skader fordi de ikke kan gøre det de troede de var ansat til. Men læger er så heller ikke helt enige om hvad de er ansat til: Forskning? Patienter? Penge? Administration? Produktion? Passe på sig selv? Og der er ingen der kan hjælpe dem med at svare på det. Men sagen er, at uanset årsagen, så er moralske skader, følelsesmæssig udmatning og udbrændthed blevet kædet sammen med brud på patientsikkerheden, så det skal tages alvorligt – for lægens og for patientens skyld. Der er behov for at læger involveres (og involverer sig) mere i beslutninger om deres arbejdsforhold, teknologibehov- og anvendelse ligesom der er behov for at forholdene omkring deres traditionelle autonomi afklares. Endelig er læger ofte dem der ser resultatet af ulighed, forskelsbehandling og uretfærdigheder, men de har ikke kompetencer til at gøre noget ved årsagerne og er ofte placeret i stillinger, hvor det kan være problematisk at ytre sig om socialpolitiske forhold. På den anden side er læger umanerligt forfængelige og er mest tilbøjelige til at tale de fattige og sårbares sag, hvis det kan bibringe dem selv noget stjernestøv og en lidt højere H-faktor.

For overleve, udvikler læger et lægeligt ”overjeg”, der tjener til at formindske lægers personlige lidelse og til at beskytte læger mod for stærke følelser af skyld, frygt og håbløshed. Hvis den lægefaglige side af det medicinske ”jeg” dominerer, kan læger dog forsømme at pleje de personlige roller, der er afgørende for deres eget velbefindende, herunder når de selv bliver syge og i forhold til patientens rolle. Måske er der behov for en ny pagt mellem læger og patienter, der gør det muligt for læger og patienter kan være fejlbehæftede og opfører sig menneskeligt – vi kan alle få nok af overbelastning og urimelige krav og bør være acceptabelt at kunne sige, at  "nu er nok er nok, der er ikke mere at gøre” – både for patienter og læger.

Læger skal kunne mange mærkelige ting, oftest ting de slet ikke lærte i den sorte lægeskole. Hvad er social ulighed i sundhed? Hvordan påvirker neo-liberalismen menneskers helbred? Hvad er en sygdomsbyrde? Hvem bestemmer i sundhedsvæsnet? Hvorfor siger patienter noget andet end det der står i bøgerne? Men de skal også forholde sig til meget (meget!) forskellige patienttyper: Google-patienten, den aggressive patient, patienten der er vant til at bestemme, den stille patient, den grådkvalte patient, den intimiderende patient, den shoppende patient, den nedladende patient og den servile passive patient.

Udover spændende og udfordrende patienter, der kan internettet udenad, så skal læger også lære at tackle ubehøvlede, højrøstet og mobbende kollegaer, nedbrud i konstant skiftende IT-systemer, en organisation der nægter at blive klogere og de skal lære at beskytte sig selv mod det selvekspanderende dokumentariske pseudoarbejde og udbrændthed.

Patienter leder efter et normalt liv med sygdom, mens lægen skal finde det unormale i sygdommen. Fordi normalitet kun skabes ved hjælp af uorden og indefra for kroniske patienter, så bør læger også tilbyde patienter den metafysiske hjælp, de har brug for til at skabe mulighed for en, omend uregelmæssig, normalitet. Bedre behandlinger kan kun opnås, når videnskabelige-teknologiske fremskridt bliver matchet med lige så store fremskridt i lægers humanistiske kompetencer. Der er brug for at der på ledelses- og beslutningstagerniveau spreder sig en ydmyghed og respekt for kompleksiteten i nutidens medicin og det brede spektrum af arbejdssammenhænge, hvor patienter og læger (og andre ansatte) mødes. Med specialisering, øget hastighed og teknologisering er der ekstra grund til at overveje en meget mere detaljeret viden om læge-patientforholdets rolle i patientinddragelse. Teknologien skal nok overleve, men hvis vi ikke insisterer på den humanistiske forståelse af patientbehov og lægers interaktionsstil, så kommer teknologierne til at forstærke de mest negative sider af læge-patientforholdet. ”Den der læser lægevidenskab uden bøger sejler uden søkort, men den der læser til læge uden patienter lægger aldrig fra kaj” som William Osler sagde.

Læger tilegner sig gode forudsætninger (moral, etik og viden) lige så let som mæslinger, men det kræver at de bliver udsat for dem, som filosoffen og teologen Francis Schaeffer har udtrykt det. Og dét er måske problemet, for hvis lægestuderende ikke aktivt og løbende eksponeres for de gode forudsætninger, så vil de være mere tilbøjelige til at lade sig smitte med det skjulte curriculum, der sælges af de negative rollemodeller lige så let som man kunne sælge livsforlængende eliksirer til de hungrende kunder i det vilde vesten.

Sårbar? - det kan du selv være

Anden del af en serie blogs om den kliniske betydning af relationel sårbarhed. Første del kan du læse her.

If you want to be good at doing something, you have to understand every piece of it. You don't want a mechanic who never lifts the hood (Francis J. Underwood I serien House of cards på Netflix).

Et menneske med sygdom kan være ressourcefattigt, fattigt på social kapital, udsat, skrøbeligt, fragilt, sart, svagt, mimoseagtig, modtagelig, ikke stærk nok, forvitret, hudløs, grædefærdig, stresset , klynkende, ynkværdig, modtagelig, såret, ikke sig selv, overfølsom, på sammenbruddets rand, ulykkelig,  tilhøre ”den tunge ende” eller bare være sårbar. Sårbar betyder at man er i stand til at blive såret eller gå i stykker, at man er åben for angreb eller skade. Som sårbar er man ude af stand til at modstå angreb. Når man er sårbar, er man nøgen, når alle andre har tøj på eller som det er blevet beskrevet som: ”Tiden mellem man hører et pistolskud og indtil man rammes og splintres af projektilet” (1). En pårørende beskrev det som situation hvor man fratages sin Mepower – når man ikke må beholde sin egen skjorte på sygehuset, men skal bære den hvide ydmygende skjorte der suger den sidste rest af personlighed. Hendes svigerfar tiltvang sig retten til at bære sin egen skjorte som hans fysiske ”nej tak” til den ”fremmedgørende og passive rolle, man ellers let risikerer at havne i som patient. En rolle, som mange – i hvert fald indledningsvis – accepterer i en kombination af tillid og høflighed eller i angst for ellers at blive set som en besværlig og krævende patient” (2).

I sårbarhedsprojektet som Indvandrermedicinsk projekt udførte 2015-2018 på en lang række afdelinger og specialer i Region Syddanmark fandt vi en meget bred, relationel og specialespecifik forståelse af sårbarhed:

Synshæmmede Langsomt gående Indsatte Børn Psykisk syge Borgmestre Lokale ”pinger” Højt uddannede Pt der har problemer med at løse problemer Kræftpatienter i krise Alkoholmisbrugende Narkomaner Meget bange pt Unge Pt der ikke vil være syge Pt med for kort tidshorisont Fejlhenviste pt Pt. med venner/familie i sundhedsvæsenet Personlighedsforstyrrede pt ”Splittere” Patienter der virker ligeglade Patienter med stærk ”facade” Patienter der skyder skylden på personalet

Stressede patienter Patienter med kræft Ensomme Mænd Mange pårørende For vidende patienter For krævende patienter Utålmodige patienter Patienter der skal have hjælp Demente Indvandrere Overvægtige Mistroiske Patienter med dårlige erfaringer Sociale forhold fylder mere end sygdom Sociale modspillere Kolleger fra sundhedsvæsenet Impulsive patienter Utaknemmelige patienter Stille pt Patienter der bar vil ”fixes” Patienter der ikke vil tale om sygdom Patienter der virker irrationelle

Anti-fragil

Omvendt kan man spørge, hvad en stærk, ikke-sårbar, patient kan som sårbare har svært ved. Hvis det er skidt at være sårbar, hvad er så det modsatte? Nicholas Taleb blev kendt som forfatteren, der skrev bogen ”The Black Swan,” der udkom i 2007, og som forudsagde hele det efterfølgende bank- og finanskrak. Det blev han selvfølgelig meget berømt for. I 2012 skrev Taleb en ny bog med titlen ”Anti fragile” – dvs. anti-skrøbelig.  I hans nye bog stiller han spørgsmålet: ”Hvad er det modsatte af skrøbelig?” De fleste af os tænker, at det er at være robust. Men Talebs pointe er, at det ikke er rigtigt. Skrøbelig betyder, at noget går i stykker eller ikke længere fungerer, hvis det bliver forstyrret, overrasket eller fysisk påvirket. Det modsatte af skrøbelig må derfor nødvendigvis være noget, som bliver styrket af at blive at blive forstyrret. Det er ikke det samme som robust. Robust er nærmere et sted mellem to yderpunkter det ene er skrøbelig, og det andet er det, Taleb kalder anti-skrøbelig (3). Hans argument er at alle er skrøbelige, hvis de forstyrres, men nogle mennesker er mere robuste (stærke men lette at knække) end de er anti-fragile (stærke og knækker ikke så let). Hans eksempel er 2 migrant brødre i London: den ene ender som bankmand den anden som taxachauffør. Bankmanden havde succes med havde en robust økonomi indtil finanskrisen, så knækkede han og han havde ingen godkendt uddannelse at falde tilbage på, mens taxa chaufføren klarede krisen uden at knække – han kan altid finde nye områder af London at køre taxa selvom finanssektoren bryder sammen. I sundhedsvæsenet har vi fokus på at skabe robuste patienter, men vi burde måske lære af patienterne og i stedet gøre dem anti-sårbare. Når man forstår som patient forstår sin sårbarhed kan man bedre beskytte sig mod det – at opsøge sårbarhed er en læringsproces man bliver stærkere af. At erkende sårbarheder kan sammenlignes med at man, gennem analyse af hvert angreb, styrker den menneskelig firewall (betegnelse for en type software, der beskytter mod cyberangreb på computere), men det kræver konstant årvågenhed og forudseenhed, som patienter med sårbarheder skal trænes op til.

Sårbarhed er en styrke man skal erkende og uden den erkendelse kan man ikke forsvare sig. Sociologen Brené Brown har studeret sårbarhed som en grundlæggende menneskelig evne, kernen af menneskelig eksistens (1). Hendes teori er at mennesker er wired til at være forbundne. Men for at vi kan være forbundne bliver vi nødt til at gøre os synlige og meningsfulde overfor andre – og det skræmmer os hvad det vil afsløre om os selv: for vi skammer os over at føle os utilstrækkelige, uværdige og usammenhængende. Samtidig bruger vi skammen over ikke at gøre os nyttige på jorden til at opbygge en vis modstandsdygtighed eller robusthed overfor den ødelæggende skam, der gør os sårbare. Når man spørger folk om kærlighed, taler de mest om ex-kærester og hjertesorger, når man spørger om deres arbejde taler de om faglige nederlag og når man spørger til deres netværk mest taler de om ensomhed og eksklusion.  Kun ved at turde tage chancer, ved at vise (indrømme) de sider af os selv vi er usikre på, kan vi være konstruktivt sårbare på en modstandsdygtig måde. Spørgsmålet er så, hvordan man styrker sårbarheden hos dem, der allerede ér knækket sammen under skam skrøbelighed og lavt selvværd. Værktøjer som skyld, skam og sårbarhed er centrale i sygdomsforståelse og det er begreber som vi både selv, og andre, aktivt spiller på i relationer – også i sundhedsvæsnet. Brené Brown mener ikke professionelle kan praktisere empati overfor patienter uden at vi behandler os selv, og patienterne, åbent, respektfuldt og i venlig vekselvirkning. Man skal med andre ord møde patienten i den fælles sårbarhed uden skyld og skam. Fra sundhedspsykologien ved man, at patienters erkendelse af egne sårbarheder, dvs. evnen til at anerkende risici og eksponeringer, øger chancen for høj behandlings compliance (4). Det er ikke graden af sårbarhed der er interessant men graden af anerkendelse af sårbarhed der er vigtig. På samme måde ved man fra socialpsykologi at illusionen om usårlighed ender med at underminere de mekanismer der normalt yder mennesker beskyttelse (5, 6). Selvom de mener det modsatte, så er læger er ikke nogen undtagelse, for, ligesom journalister, mener de sig særligt immune overfor ydre krav og påvirkninger (7). Patienterne er imidlertid ikke helt enige og det kan introducere en skjult sårbarhed i relationen: mistillid til lægens overvejelser og rådgivning (8).

Det har altid været et centralt spørgsmål hvorfor fattige mennesker vedbliver med at være fattige – der er nogle grundlæggende mekanismer, der i årtier har unddraget sig virksomme interventioner (9-11). På samme måde er det med syge, der bliver ved med at være syge, bliver mere syge, bliver ved med at være fattige og bliver mere sårbare af det. Mens den sundhedsteknologiske udvikling går mod mere og mere subhumane interventioner med genterapi og personlig medicin, så har rehabiliteringstankerne ikke udviklet sig: i stedet for at beskytte sårbare mod at blive mere syge, er rehabilitering blevet et luksus tilbud til de patienter, der i forvejen har høj egenomsorg (12-17). Sårbarhed har ikke CPR-nummer. Sårbarhed skabes i relationer mellem patienter og læger og mellem patienter og sundhedsvæsnets måde at organisere sig på. En del af problemet er at sundhedsvæsnet, modsat sin selvforståelse, ikke er sønderligt interesserede i hvilken Mepower patienter har under motorhjelmen.

1.                         Brown B. Daring greatly: How the Courage to Be Vulnerable Transforms the Way We Live, Love, Parent, and Lead: New York: Gotham, 2012; 2012.

2.                         Høgsted R. Lad patienterne beholde deres egen styrke Jyllands-Posten. 2017 28.8. 2017.

3.                         Taleb NN. Antifragile: Things that gain from disorder: Random House; 2012.

4.                         Aiken LS, Gerend MA, Jackson KM, Ranby KW. Subjective risk and health protective behavior. Handbook of health psychology. 2012:113-45.

5.                         Sagarin BJ, Cialdini RB, Rice WE, Serna SB. Dispelling the illusion of invulnerability: the motivations and mechanisms of resistance to persuasion. Journal of personality and social psychology. 2002;83(3):526.

6.                         Cialdini RB, Goldstein NJ. Social influence: Compliance and conformity. Annu Rev Psychol. 2004;55:591-621.

7.                         Sah S, Fugh-Berman A. Physicians under the influence: social psychology and industry marketing strategies. SAGE Publications Sage CA: Los Angeles, CA; 2013.

8.                         Wei M-L, Delbaere M. Do consumers perceive their doctors as influenced by pharmaceutical marketing communications? A persuasion knowledge perspective. International Journal of Pharmaceutical and Healthcare Marketing. 2015;9(4):330-48.

9.                         Lipton M. Why poor people stay poor: a study of urban bias in world development. 1977.

10.                       Singer M. Introduction to syndemics: A critical systems approach to public and community health: John Wiley & Sons; 2009.

11.                       Stafford M, Marmot M. Neighbourhood deprivation and health: does it affect us all equally? International journal of epidemiology. 2003;32(3):357-66.

12.                       Guldager R, Poulsen I, editors. Ulighed i Rehabilitering. 4 Nationale Neurokonference; 2016.

13.                       Diderichsen F, Andersen I, Manuel C. Ulighed i sundhed. Medicinsk sociologi–sociale fak. 2011.

14.                       Hougaard CØ. Ulighed i rehabilitering. 2013.

15.                       Vinther Nielsen C, Kirsten Meillier L. We need more focus on social inequality in rehabilitation. Sage Publications Sage UK: London, England; 2010.

16.                       Meillier LK, Nielsen KM, Larsen FB, Larsen ML. Socially differentiated cardiac rehabilitation: Can we improve referral, attendance and adherence among patients with first myocardial infarction? Scandinavian Journal of Social Medicine. 2012;40(3):286-93.

17.                       Holm LV, Hansen DG, Larsen PV, Johansen C, Vedsted P, Bergholdt SH, et al. Social inequality in cancer rehabilitation: a population-based cohort study. Acta oncologica. 2013;52(2):410-22.