Blog: Sprog er ikke til at spøge med

Hvad vi egentlig flygtninge/indvandreres sprogkundskaber? – ingenting hvis man skal dømme efter de seneste politiske udmeldinger. Der ér imidlertid vigtig international og dansk viden om migranters sprogtilegnelse og integration. Når politikerne ikke vil anvende den viden, der findes, så skabes der politiske rammer, som direkte modarbejder at etniske minoriteter lærer dansk. Her er evidensen.

Vi slås på et hvilket som helst sprog med præcist at udtrykke præcist det man mener, også modersmålet, så hvad er sprog egentlig andet end elendige oversættelser af tanker? Sproget skal vi passe på - det er vores eneste forbindelse. Man lærer at kaste op, brækkebenet, være ked af det og have følelser på sit modersmål – man er klogest på modersmålet og man er bedst til at være syg på sit eget sprog. Begreber, værdier og oplevelser kodes, kategoriseres og huskes på modersmålet. Som Birthe Rønn Hornbech sagde: ”Troen har man på sit modersmål”. Modersmålet er en målestok for livet, vi bliver til personer gennem sproget. Erindringer, der bruges til at forstå nutiden, og føle os sikre på fremtiden, er skabt i modersmålet. Vi kan gøre vore fortællinger levende og tegne os selv som personer. Man får respekt og accept på sit modersmål. 

Enhver lægesamtale starter med sproget som eneste værktøj – skanninger, blodprøver og behandlinger er sekundære til sproget. Men nu har et ulvekor med flere politikere i spidsen besluttet sig for at enten er man med flokken, dvs. taler dansk uden accent, eller også er man udenfor af flokken. Den nyfundne sproglige samhørighed omkring det danske sprog og den oplagt falske dikotomi har begejstret og forblændet selv fornuftige debattører, der helt har glemt eller overset, hvad sagen egentlig handler om.  Debatten om indvandreres sprogkundskaber er historieløs, usaglig, fordomsfuld og trivialiseret på en måde som er et videnssamfund uværdig. Og mens vi taler om uværdighed…..”Hvis de ikke taler dansk, må de gå til dyrlæge næste gang”, sagde en overlæge til en patient, der havde behov for tolk. Bedømt på kommentarer fra politikere og menige danskere er der en anseelig viden blandt danskere om sprogtilegnelse, sprogvidenskab og kulturelle tilpasnings teorier: som f.eks. at patienter med flygtningebaggrund, og som har boet 3 år i Danmark, kan tale dansk, at det er et personligt ansvar at lære dansk, mens det kun er dovne flygtninge, når de ikke får lært dansk og kontanthjælpen skal fratages dem der ikke taler det danske sprog. Fordommene står bogstaveligt talt i kø for at komme til. Vi har svært ved at tolerere at selv den mindste lille franske accent skal ødelægge vores sprog – vi synes det er intellektuel dovenskab, frækt og respektløst at klamre sig til dette lille sproglige visitkort - et udtryk for vrangvillighed, en provokation, og en tydelig modstand mod assimilation. Men som Wiesenthal sagde: ”En flygtning er en person, der har mistet alt undtagen sin accent”.

Paradoksalt nok tror vi selv vi er supergode til engelsk – rigtig gode endda. Et studie der undersøgte, hvad der sker når den samme forelæsning på universitetet blev holdt på dansk og på engelsk fandt at: sproget bliver stift, kedeligt og upersonligt, nuancerne forsvinder, de gode historier undlades, pointer forsvinder, associationer udelades, alt blev forklaret med lange ufærdige sætninger og det faglige indhold blev uacceptabelt lavt. Englænderne er vant til at få deres sprog mishandlet af andre sprogtraditioner, så de undlader at kommentere vore sprogkundskaber, men det betyder ikke, at vi er gode til engelsk – englænderne er bare høfligere og mere skånsomme end danskere på dét punkt. Jeg har mødt danskere i Afrika, der ikke talte forståeligt engelsk efter 25 år i udlandet– de talte stadig et fynsk-engelsk kaudervælsk. Jeg har lidt sprogøre, men nåede aldrig at få andet end et tåleligt arbejdssprog, da jeg arbejdede næsten 3,5 år i Guinea-Bissau. Danskere er nemlig sproglige ignoranter med et tilsvarende stort sprogligt ego og det går i disse uger ud over en sårbar befolkningsgruppe, flygtninge, der hverken har taletid, sproglig styrke eller danskernes empati. Men dét afholder ikke en perlerække af politikere, meningsdannere og debattører fra at udtale sig om befolkningsgruppens kollektive evner, vilje eller disrespekt for Danmark. Når hjernen kobles fra rykker fordomme og bekvemme tanke-smutveje ind. Kontanthjælpen skal tages fra flygtninge, der ikke taler dansk, og lov om gebyr på tolkning er ved at blive vedtaget på et historisk tyndt grundlag mens patientsikkerheden tilsidesættes. Politikerne bliver irriterede når man påpeger evidens og erfaringer om tolkebistand til patient samtaler – det er rimeligt at man taler dansk når man bor i Danmark er det eneste argument de har. Der er behov for at tilføre sprogdiskussionen lidt faktuel viden og der er mange undersøgelser af hvorfor nogle mennesker lærer et andetsprog mens andre ikke gør.

De største internationale undersøgelser af sprogtilegnelse blandt flygtninge og migranter viser at 50-60 % af flygtninge opnår moderate sprogkundskaber på 10 år, mens ca. 70 % af (arbejds-) migranter opnår moderate sprogkundskaber på samme tid (1). Knap 10 % af flygtninge har ingen sprogkundskaber på andetsproget efter 1o år. Forskellen i læsefærdigheder mellem flygtninge og baggrundsbefolkningen er størst i de nordiske lande og den store forskel bidrager til at demotivere flygtninges sprogtilegnelse. Med andre ord, så har 6 ud af 10 flygtninge, i internationale undersøgelser, et sprog, der nok rækker til at klare sig på deres arbejdsplads og indkøb, men som er helt utilstrækkelige i uvante sociale sammenhænge eller ved sygdom. Migranter der kommer fra lande med en globaliseret økonomi har lettere ved at lære andetsproget (f.eks. dansk), men det har vist sig at den samme etniske gruppe har meget forskellig sprogtilegnelse i forskellige lande (somaliere er f.eks. bedre sprogligt integrerede i nogle lande end i andre lande, samme gælder irakere og burmesere). I lande hvor der er et relativt indvandrerfjendtligt miljø er der færre migranter der får tilstrækkelige sproglige kompetencer på andetsproget og samme gælder i lande, hvor man ikke gør en aktiv sproglig integrationsindsats (2). Det er vist at når etniske den etniske identitet generelt er truet i offentligheden kan det påvirke sprogtilegnelse negativt (3). Stigma, funktioneludstødelse og isolation kan demotivere sprogdannelse (4).

Den konstante lancering af ideen om parallelsamfund er kontraproduktiv fordi det cementerer udstødelse og fastlåser monosproglighed.En beboer i Gellerup planen bemærkede, i den aktuelle debat, at der var færre i hendes omgangskreds der talte dansk nu end der tidligere havde været. Sprogtilegnelse er ikke et særskilt dansk integrations problem sådan som regeringspartierne, og senest Socialdemokraterne, har forsøgt at gøre det til. Det er et migrations vilkår, som aldrig er blevet forstået eller taget tilstrækkeligt alvorligt. Flere undersøgelser tyder på at systematisk sprogundervisning kan rette op på det, men ikke alle flygtninge indvandrere er blevet tilbudt denne undervisning og sparsom entusiasme fra myndighederne med at fastholde eleverne i frugtbare læringsmiljøer har bidraget til lave succesrater (5, 6). Jo længere der er mellem sprogstammer jo sværere er det at opnå en moderat sprogbeherskelse på andetsproget – dét er der heller ikke taget integrationspolitisk højde for med mere tid eller tilpasset sprogundervisning til visse sprog (7, 8). Succes med sprogundervisning blandt flygtninge er dog klart størst blandt flygtninge, der kommer fra en baggrund med højt uddannelsesniveau og fra større byer – sprogundervisning er et stangvare produkt rettet mod et uddannelsesniveau der ofte er for højt og socialt skævt ifht flertallet af flygtninge (9). De unge, og yngre midaldrende, migranter havde den største sprogtilegnelse, men kun hvis de havde en tydelig karriere foran sig (10).Sprogklassernes sammensætning og kollektive ambitions niveau har signifikant betydning for motivation og grad af sprogtilegnelse (11).

En lang række motivationsfaktorer i sprogundervisning mangler at blive undersøgt nærmere i integrations sammenhæng: Motivation for sprogtilegnelse er en kulturel konstruktion: man kan kollektivt danne en mening om at man KAN (skal?) tilegne sig et andet sprog eller det stik modsatte -  og dét kan påvirke den enkeltes beslutningsproces og engagement – et forhold, der heller ikke udnyttes sprogpolitisk (4). Selv personlighedstyper har vist sig at have en betydning for hvordan og hvor meget sprog man tilegner sig (12). Vi er i Danmark markant dårligere til at løfte to-sprogede ikke-vestlige indvandrerbørn end to-sprogede vestlige indvandrerbørn. Dansk betragtes somet særligt svært sprog, at tilegne sig, danskere taler utydeligt og udtaler ordene forkert og fjerner endelser.  Danske børn har desuden en forsinket sprogudvikling i forhold til de andre skandinaviske sprog og man mener det skyldes en mere kompliceret fonetisk struktur der tager længere tid at lære der tager længere tid at lære end de andre nordiske sprog. For at lære et nyt sprog som voksen skal tre ting være opfyldt: det skal være meningsfyldt (dvs. ikke kun arbejdssprog som der står i den danske integrationslov), det skal være relevant og det må ikke medføre at man mister for meget af sin identitet. Man lærer bedst andetsprog EFTER man har lært modersmål og INDEN man er 15 år gammel. Danskere er besatte af udtale og af om sproget fungerer strengt forudsigeligt (ellers "forstyrrer" det) - dét er også et fokus i sprog undervisningen....MEN eleverne derimod siger det hæmmer indlæring. Danskere tilegner personer, der taler med accent, negative personlighedstræk - og flertallet af dem, der taler med accent bekræfter det.

Danskere har et tydeligt sprogligt hierarki med Dansk øverst, dernæst engelsk, tysk og fransk mens Mellemøstlige sprog ligger allernederst og som indvandrer er det er vigtigt at tale så tæt på rigsdansk som muligt. Social afstand skaber negative dårlige sproglærings miljøer hvis: a) det ene sprog er forbundet med magt/dominans, b) kulturer opfattes som forskelligartede eller c) der er en negativ forhåndsforståelse/mange åbenlyse fordomme. Engelsk opfattes som et hospitable language (et gæstfrit sprog), dvs et sprog som kan tales på mange måder uden at det vækker anstød, fører til latterliggøres eller til udelukkelse fra fællesskaber. Dansk er et ugæstfrit sprogSprogindlæring forudsætter en vis kulturel "fascination" og det kræver en tydelig umiddelbar gevinst at tilegne sig et sprog, der ligger meget langt fra ens egen sprogstamme. To-sprogethed kan føre til en reduceret sproglig styrke i nogle begrebs domæner og modersmålest ordstillinger mixes med andetsproget så man ender med to sprog der fremtræder "halvgode"- eller at det ene sprog "visner hen". Det kræver helt specielle kompetencer at undervise analfabeter i dansk sprog - ofte har de  skolerelaterede nederlag/psykiske traumer med sig, som eleverne ikke ønsker at gentage/genopleve. Danskere / skandinaver er sprogligt megalomane (og monogame) og forstår ikke at de selv er med til at skabe unødvendige sproglige sammenstød med udlændinge. 

 Udlændinge oplever meget hyppigt sproglige sammenstød og det fratager dem med tiden lysten til at tale dansk. Danskere mener måske de selv er dygtige til fremmedsprog, men det mener andre ikke. Det engelsk vi taler er forsimplet, upræcist og har for lav faglig præcision. Man internationale virksomheder slås med at medarbejdere samles i hver deres små sprogklynger. Selvom vi mener vores engelske er "tilstrækkeligt" er det i realiteten helt utilstrækkeligt. I en undersøgelse af samme universitetsforelæsning holdt på dansk & på engelsk viste at: a) det faglige indhold og niveau faldt, b) Tvivlsspørgsmål stilles ikke, c) anekdoter, humor, sammenligninger udelades, d) forelæseren er upersonlig og kedelig e) forelæser bruger al tiden på at forklare de manglende ord og begreber, så forelæsningen bliver en lang forgrenet ustruktureret og kedelig forestilling. Og engelsk og dansk har endda meget til fælles - afstanden er meget større med latinske og mellemøstlige sprog.

Og når man taler om sprog og integration, så er der kæmpe stor forskel på om man er socio-kulturelt integreret eller socio-økonomisk integreret ifht at tilegne sig det danske sprog (6). Danskere ved ikke engang hvad de mener når de siger ”integration”, for vi tænker arbejdsintegration, men det er den socio-kulturelle integration der virker bedst på sprogtilegnelsen – desværre kræver den socio-kulturelle integration at danskerne yder en aktiv indsats – og dét gider vi ikke. Så hellere sprog-bashe med spredehagl. Det er i øvrigt et lovmæssigt krav at sprogskolerne skal lære flygtninge ”erhvervs dansk”, mens det i virkeligheden er ”social dansk” OG ”sygdoms dansk” de har brug for. I Danmark svigtede vi politisk og socialt en hel generation af unge ”fremmedarbejdere” fra Tyrkiet, der steg ud af flyveren fra Istanbul og begyndte at gøre rent næste morgen indtil de blev fyret som 55 årige, uden sprog, venner eller mening med livet (13). Der var ikke én eneste politiker der gøede af deres arbejdskraft, men nu er der 90 mandater i folketinget der står i kø for at skælde dem ud over at de ikke kan tale dansk hos lægen. Uværdigt, ureflekteret og skammelig opportunisme. 

Generelt har vi socialpolitisk svigtet migrantkvinder: I familier med børn har indvandrerkvinderne betydeligt mindre chance for lære andetsproget (f.eks. dansk), mens det ikke har nogen betydning for mændene (14). Man har ikke formået at indse at stort set alle etniske grupper slås med sprogtilegnelse: effekterne af sprogfærdigheder, social støtte, økonomisk stabilitet og forventninger til og tilfredshed med livet i modtagerlandet påvirker integrations stress og dermed indlæring. Sprogproblemer og barrierer for adgang til uddannelse, beskæftigelsesmuligheder og til sundhedsvæsnet forårsager demotivation, lavt selvværd og indlæringsvanskeligheder i alle etniske grupper (15). Depression og arbejdsløshed forhindrer sprogtilegnelse (16). Krigstraumer, Post Traumatisk Stress Syndrom og tilsvarende tilstande påvirker direkte hukommelse, koncentration og indlæringsevne, især sprogindlæring – et kæmpe problem som der aldrig er blevet taget højde for social-, sundheds- eller integrationspolitisk (17-19). 

Kære politikere. I ved simpelthen ikke nok om sprog og integration. Og i har en påfaldende berøringsangst for faglig viden på området. Men I og Jeres embedsmænd har ikke viden nok til denne type detaillovgivning om sprog, sprogtilegnelse og integration. Vi skal have en samtale om sprog baseret på viden – sundhedsvæsnet er ikke en værdipolitisk kampplads. Jeres argumenter er ikke bidrag til en kvalificeret samtale: værdier kan man slå hinanden med, men de flytter ikke noget. Men en samtale om hvad problemet er, hvilken viden vi har kan kobles med værdier – men det kræver at I lægger pisken og starter på en samtale med fagfolk og med dem det handler om: flygtninge, arbejdsmigranter, familiesammenførte og deres efterkommere. I 2015 blev 44,2 % af ikkevestlige elever i de københavnske børnehaveklasser bedømt til enten at have "behov for en omfattende sprogstimulerende indsats" eller "behov for ekstra sprogstimulering". Kære politikere i misser pointen og taber de gode muligheder på gulvet. I må tilbage på skolebænken og imens skal i holde Jer fra lægens og patientens eneste værktøj: sproget. Integration og sprogtilegnelse er ikke let. Det kræver ambitioner og det kræver at man forstår hvad problemerne, barriererne, økonomien, opholdstilladelsen og lovgivningen betyder. Hvis pisken kommer før guleroden, så når guleroden at visne ind og den smager kun af blod. Vis at I er ambitiøse fremsynede politikere i stedet for at piske en død hest. Jeg plejer at sige til de lægestuderende at to monologer ikke er en samtale.

Kilder

1.                         Bauböck R, Tripkovic M. The Integration of Migrants and Refugees. EUI Forum on Migration, Citizenship, and Demography. Florence: European University Institute, Robert Schuman Centre for Advanced Studies. 2017.

2.                         Van Tubergen F, Kalmijn M. Destination-language proficiency in cross-national perspective: A study of immigrant groups in nine western countries. American Journal of Sociology. 2005;110(5):1412-57.

3.                         Taylor D, Meynard R, Rhéault E. Threat to ethnic identity and second language learning. Dans, H. Giles (Ed.), language, Ethnicity and Intergroup Relations (pp. 98-118). London: Academic Press; 1977.

4.                         Gardner RC. Motivation and second language acquisition. 2007.

5.                         Hoehne J, Michalowski I. Long‐Term Effects of Language Course Timing on Language Acquisition and Social Contacts: Turkish and Moroccan Immigrants in Western Europe. International Migration Review. 2016;50(1):133-62.

6.                         Jasinskaja‐Lahti I. Long‐term immigrant adaptation: Eight‐year follow‐up study among immigrants from Russia and Estonia living in Finland. International Journal of Psychology. 2008;43(1):6-18.

7.                         Chiswick BR, Miller PW. Linguistic distance: A quantitative measure of the distance between English and other languages. Journal of Multilingual and Multicultural Development. 2005;26(1):1-11.

8.                         Chiswick BR, Miller PW. A model of destination-language acquisition: Application to male immigrants in Canada. Demography. 2001;38(3):391-409.

9.                         Kristen C, Mühlau P, Schacht D. Language acquisition of recently arrived immigrants in England, Germany, Ireland, and the Netherlands. Ethnicities. 2016;16(2):180-212.

10.                       Remennick L. Language acquisition, ethnicity and social integration among former Soviet immigrants of the 1990s in Israel. Ethnic and Racial Studies. 2004;27(3):431-54.

11.                       Sprietsma M, Pfeil L. Peer effects in language training for migrants. 2015.

12.                       Osorio Naves MI, Quant Alvarenga LM. Correlation between personality types and english proficiency among the students of “Didactica III” in their 6th semester of academic year 2012 of the Licenciatura En Idioma Ingles Opción Enseñanza, at Universidad de El Salvador: Universidad de El Salvador; 2013.

13.                       Liversage A. Life below aLanguage threshold'? Stories of Turkish marriage migrant women in Denmark. European journal of women's studies. 2009;16(3):229-47.

14.                       Chiswick BR, Lee YL, Miller PW. Family matters: the role of the family in immigrants' destination language acquisition. Journal of Population Economics. 2005;18(4):631-47.

15.                       Hauck FR, Lo E, Maxwell A, Reynolds PP. Factors influencing the acculturation of Burmese, Bhutanese, and Iraqi refugees into American society: Cross-cultural comparisons. Journal of Immigrant & Refugee Studies. 2014;12(3):331-52.

16.                       Beiser M, Hou F. Language acquisition, unemployment and depressive disorder among Southeast Asian refugees: a 10-year study. Social science & medicine. 2001;53(10):1321-34.

17.                       Sodemann M. Det du ikke ved får patienten ondt af. Om flygtningetilværelsens og eksilets grundvilkår af betydning for sygdom og helbred. Odense Universitetshospital: Indvandrermedicinsk klinik; 2014.

18.                       Sodemann M. Undersøgelse af misforståede symptomer, alvorlige fejlopfattelser og utilsigtede hændelser involverende etniske minoritetspatienter med sprogbarrierer. Hyppige udfordringer for patientsikkerheden ved sprogbarrierer. Indvandrermedicinsk Klinik, Odense Universitetshospital; 2017.

19.                       Sodemann M. PTSD påvirker sprogindlæring. Indvandrermedicinsk Klinik: Odense Universitetshospital; 2014.

Læger skal respektere sproget som deres måske eneste kliniske værktøj

”Hvis du taler til et andet menneske i et sprog, så taler du til hjernen, men taler du til det på dets modersmål, så taler du til dets hjerte” (Nelson Mandela)

Sproget er lægens vigtigste, måske eneste, værktøj til at forstå patientens symptomer. For flygtninge og indvandrere er det altafgørende, at de forstås korrekt, fordi de kulturelle værdier omkring krop, sjæl og sygdom er fæstet i modersmålet og der kan være store forskelle i sygdomsopfattelser. Som læge skal man være enig med patienten om centrale værdier og meninger om sygdom, lidelse, smerte, sorg, angst, bekymring, lindring og helbredelse. Det er vigtigt at lægen forstår patientens billeder og oplevelser korrekt, så meningen ikke går tabt. Men mening bearbejdes og forstås på modersmålet, og ikke nødvendigvis på andetsproget. Mange almindelige ord på første sproget eksisterer simpelthen ikke på andetsproget. Vigtige centrale kulturelle værdier om sygdom kan være kodet i første sproget på en sådan måde at det kræver meget dygtige tolke og længere samtaler for at det kan blive forstået på andetsproget. For dem der ikke kan læse, kan en avis, et pilleglas, et vejskilt eller et brev fra sygehuset, være angstprovokerende, skabe frustration, forstyrre normal sygdomsadfærd og hindre social kontakt. Generaliseringer og fordomme opleves af patienter med sprogbarrierer som en umyndiggørelse og umenneskeliggørelse. Vi bliver medlemmer af et fællesskab gennem sproget, der gør verden forståelig og meningsfuld. Den verden vi lever i bliver virkelig gennem sproget. Vi bliver selv synlige og meningsfulde. Sproget er vigtigt for den enkelte patients mulighed for at tale imod og nuancere den generalisering de ofte udsættes for i mødet med sundhedsvæsenet. Mennesker tænker i metaforer og lærer gennem historier og lever med forskellige fortællinger i forskellige sammenhænge – ikke mindst når de er syge.  Det er vigtigt at lægen forstår de metaforer (billeder) som patienten anvender og patienter har mange forskellige versioner af deres sygehistorie afhængigt af hvem de taler med, hvor de taler om den og om de føler tryghed. Læger er ofte ikke bevidste om at sproget anvendes meget forskelligt i forskellige kulturer langt ud over almindelige sproglige kompetencer. Betydningen af tone fald er kulturelt bestemt og kan give anledning til misforståelser. Det kan være en kunst for flygtninge/indvandrere at overleve en samtale uden at grine forkerte steder eller sige noget forkert på et upassende tidspunkt. Pauser i en samtale er vigtige men har varierende betydning som kan forvirre: pausen er en kulturel udfordring fordi de signalerer på forskellig vis om man stadig tænker eller om man er færdig med at tale. Lange pauser: har jeg sagt noget helt forkert? Korte pauser: hvorfor afbryder patienten hele tiden? Uklarhed om samtalens omdrejningspunkt og højdepunkt kan give anledning til alvorlige misforståelser, fornærmelser og mistillid: I nogle kulturer skal man vente med at komme til sagen til slutningen af hvad de vil sige i andre går man direkte til sagen, mens endnu andre kun lige glimtvis indirekte berører sagens kerne. Lægens budskab kan misforstås helt hvis man hele tiden forventer at konklusionen først kommer til allersidst eller lægens budskab kan virke rodet og uprofessionelt fordi det opleves at informationen gives spredt & tilfældigt og ikke i starten.

Samtidig har rationalisering og automatisering ført til betydeligt øgede læsekrav: Man taler ikke længere med købmanden, men læser skilte, varedeklarationer og brugsvejledninger.  Man taler ikke med billetkontoret eller med bankassistenten, men bruger billetautomaten, læser køreplaner, læser brugsanvisninger, ligesom man læser på pengeautomatens skærm eller skriver til databanken. En læsefærdighed, der var rimelig god i 1960'erne, kan således være helt utilstrækkelig i dag. Og de unge med læsevanskeligheder i dag er væsentlig dårligere stillede, end de dårlige læsere var i 1960'erne. En patient der var selvhjulpen i går kan blive hjælpeløs i dag fordi en sygehusafdeling eller kommunen har lavet om på adgangsforhold, informationsmateriale eller har indført e-post. Patienter med kort eller ingen skolegang har svært ved at navigere imellem sygehusafdelinger og kommunale kontorer – mere end de samme patienter havde for 20 år siden.

Læger anvender desuden mange fagudtryk som vi anser for ikke at kræve forklaringer, dem kalder man gråzone ord. Eksempler på gråzoneord: foretager, det udvalgte, konsekvensen, kredsløbet, nedsat kondition, iltoptagelsen, vævene, forebygge, dehydrering, væskeregistrere, væskeindtag, ved mistanke om, øge risikoen for udvikling af, forebyggende element, ordinere, behandling, BMI, hypertension, tumor, akut etc. De fleste gråzoneord kan være svære at oversætte til andre sprog, når de ikke engang forklares på dansk.

Når der anvendes tolke i sundhedsvæsnet skal man være klar over, at det medfører at modtageren kun får én version af det oprindelige udsagn og samtalen bliver en hel række af udvalgte versioner – der findes med andre ord mange udgaver af samtalen, og lægen hører måske en anden den patienten hører. Her er det derfor ekstra vigtigt at lægen og patienten løbende sikrer sig at de taler om den samme udgave af samtalen – og når de samme konklusioner. Det kræver øvelse og tålmodighed, men er en nødvendighed.

I virkelighedens verden er det dog faktisk undtagelsen, at patienter der har brug for tolk faktisk har mulighed for tolkebistand til lægesamtalen. Sprogbarrierer påvirker redskabets præcision og manglende respekt om denne forhindring er ikke omkostningsfrit. Hvis sprogbarrieren ikke søges minimeret har det veldokumenterede alvorlige følger for patientsikkerhed, komplikationer og overlevelse.

En stor gennemgang af over 100 studier af læge‐patient kommunikation blev det vist, at når patienter ikke forstår lægen så fører det til uhensigtsmæssige medicin pauser og unødvendige indlæggelser. Hvis patienten ikke forstår lægen er der 20 % større risiko for at medicinen ikke tages som den burde.

Læger er ofte ikke er klar over hvordan deres egen (læge-) kultur påvirker deres kliniske beslutningsevner, men det er veldokumenteret at køn, alder, social status, uddannelsesniveau og etnisk dis/konkordans mellem læge og patient direkte påvirker lægens kliniske beslutningsproces omkring undersøgelse, behandling og informationsniveau (og om patienten forstår og har tillid til lægen). Selvom læger ikke mener de foretager social og sproglig kategorisering i den kliniske patient situation, så sker det alligevel som en del af en ubevidst sofistikeret individualiserings strategi. Udover at tage udgangspunkt i den enkelte patient, de sidder overfor, så ”læser” lægerne samtidig patienterne ved hjælp af en social radar, der registrerer patientens fysiske og psykiske fremtoning, interaktion og sprog brug.

Læger er desuden tilbøjelige til at overestimere patienters læsefærdigheder og derved risikerer lægens information at være for kompliceret for patienten. Ofte har patienter så lidt udbytte af lægens information, at de ikke kan stille spørgsmål fordi de ikke har fornemmelse af kontekst eller mening og derfor vælger tavshed. Patienter, der er usikre på lægens kliniske beslutningsproces, fortryder oftere senere beslutninger om undersøgelse og behandling hvilket forsinker diagnose og behandling.

Indvandrermedicinsk klinik har tidligere påvist de overordnede problemer med patientsikkerhed, compliance og behandlingskvalitet hos etniske minoritetspatienter. Der findes stadig ikke opgørelser over utilsigtede hændelser eller patientfejl, der involverer patienter med sprogbarrierer. Traditionelt rapporteres fejl som følge af sprogproblemer ikke fordi de anses for at være et normalt vilkår som patienterne må leve med og det er ikke sundhedsvæsenets ansvar. Fejl som følge af lave sundhedskompetencer, funktionel analfabetisme eller sprogbarrierer er selvfølgeligheder som må adresseres på ad hoc basis uden særlige retningslinjer eller rutiner. Ofte er det den enkelte afdelings kultur der afgør om en fejl opfattes som fejl på dette område eller de er forventelige uundgåelige hændelser, der alligevel ikke kan ændres af sygehuset.

I en ny undersøgelse af fejl og forsinkede diagnoser blandt flygtninge/indvandrere fandt vi at 2 ud af 3 patienter havde været ude for en fejl som følge af at der ikke blev anvendt tolk og at lægen ikke brugte den fornødne tid på at forstå patientens symptomer. Hver 4. af patienter havde oplevet 3 eller flere fejl.

Det må nu være tiden hvor de sundhedsvidenskabelige fakulteter og de ansvarlige for speciallæge uddannelserne tager dette område mere alvorligt. De bør overveje hvordan sprog, tolkning og tværkulturel kommunikation kan integreres bedre i lægeuddannelsen. Det kan ikke være rigtigt at patienter i 2017 stadig skal tale med fingrene hos lægen. De har krav på også at kunne tale med hjernen og hjertet.

Social co-morbiditet

Fornuft og følelser spænder ben i lægesamtalen fordi vi har overladt det patientologiske føle-føle-bløde område til plejegruppen. Vores fremtidige legitimitet kræver at vi ser sociale og psykiske barrierer som en co-morbiditet, der skal inddrages i kliniske beslutninger for at behandlingen også lykkes for patienten.

Kvinden der fik verdens første ansigts transplantation begik selvmord da hun ikke længere magtede at leve med et andet menneskes mund i det et lille landsby samfund hun boede i og hvor alle kendte, og talte om, hendes historie. Donoren til ansigtstransplantatet havde tilsyneladende også taget livet af sig og det hele blev til sidst for meget for kvinden, der havde udviklet svær depression og flere cancere pga immun dæmpende behandling samtidig med at kroppen begyndte at afstøde hendes nye ansigt. Læger er dygtige – vanvittigt dygtige - til det der teknologi, men forståelsen af patientliv er på stenalderniveau. Vi græder når teknologien ikke virker som den skal – mest fordi den burde virke. Patienterne græder når det ikke lykkes, fordi de skal leve videre med deres lidelse efter at lægerne har checket ud og overladt patienten til sin egen skæbne. Operationen lykkedes, patienten overlevede, men med ansigt der også skulle holde udenfor operationsstuen.

Vi kan lige så godt se det i øjnene. Der er et missing link i lægers forhold til patienter. Vi prøver at lade fornuften styre lægesamtalerne, men på en eller anden måde løber patient følelser og vilkår af med os og forstyrrer vores arbejde og beslutninger. Læger har skudt sig selv i skoene ved at overlade patientologi til andre faggrupper i sundhedsvæsenet – når vi er færdige med det nye ansigt er vi tilfredse, ofte stolte, og efterlader resten til andre faggrupper. Patienter med mærkværdige symptomer driller os fordi de udfordrer vores faglighed og samtidig bliver vi angrebet på vores ømmeste faglige punkter, objektivitet og evidens, af antropologer og sociologer, der mener at læger udfylder hullerne i deres patientviden med subjektive og fiktive, ja næsten fabulerende, sygdomsforklaringer og diagnoser der minder om alkymistiske inspirationer– noget der ellers ligger langt fra vores selvforståelse. Jo mindre vi forstår af patienternes fortælling jo mere fantastiske forklaringer kommer vi op med, mens patienterne (for)tvivler og de pårørende rynker øjenbrynene. Vi skal jo stille en eller anden diagnose og det skal helst være i går siger utålmodige politikere, der tror alle patienter har en diagnose – vi skal bare finde den. Vi er dømt til langsom pinagtig udryddelse, som en flok intetanende lidt for tungnemme selvglade dinosauer, hvis vi ikke begynder at tage os selv, og patienterne lidt mere alvorligt som mennesker på godt og ondt. Vi kan stadig nå at redde de yngste i flokken – vi ældre må prøve at lære et par af de bedste nye tricks og hive et par glemte diagnoser frem igen. Forholdet mellem læge og patient er udfordret. Det har det været længe, men uden at det har afspejlet sig nævneværdigt i lægeuddannelsen udover kommunikations undervisning. Da jeg læste, var kommunikationsuddannelse et elitært feinsmecker kursus for de få udvalgte i en lukket kreds hos en kendt (dygtig) psykiater. Nu er det trods alt blevet en del af lægestudiet, selvom de studerende føler undervisningen er præget af produktionstankegang. Der ér stadig et missing link. Kommunikation ses som lægens (måske eneste) værktøj til at forstå patienten. Med andre ord et værktøj, der regulerer hvordan man taler med patienter, men ikke hvad der tales om, hvilket fokus der skal være eller hvornår patientfortællingen starter og slutter. Den verden af værdier og præmisser kommunikationen udspiller sig i er fremmed for os. Og gennem det uformelle curriculum blandt læger, har vi lært at detaljeret viden om patienten vil korrumpere vores neutralitet og troværdighed, hvis de græder har vi tabt overblikket og hvis patienter stiller spørgsmål er det fordi der er afsat for meget tid.

Allerede i 1980 foreslog AMA i en leder i Archives of Internal Medicine at læger burde have et fag som kunne knytte lægers interesse i patienten som person sammen med den kliniske beslutnings proces. Et fag som skulle oversætte den enorme viden, der allerede findes indenfor psykologi, sociologi og antropologi til et fag som ville kunne fange lægers interesse og forståelsesramme: patientologi. Lederen var en kommentar til en undersøgelse, der havde vist at yngre læger overså alvorlige compliance problemer hos 3 ud af 4 akut indlagte patienter. Samme undersøgelse viste også at lægerne overså væsentlige psykiske helbredsproblemer hos 1 ud af 3 indlagte og overså betydende sociale begivenheder der havde påvirket indlæggelsen hos 3 ud af 4 indlagte. Og det var ikke lægernes tidspres eller arbejdsforhold der afgjorde det – de havde ikke den nødvendige viden og kompetencer. Her 36 år siden kan vi stadig, teoretisk set, tale med patienterne med en bedre teknik, men vi taler stadig ikke systematisk med patienterne om det der oftest er kernen i deres sygdom: psykiske, sociale, økonomiske og eksistentielle udfordringer. Sammenhængen mellem biologi, psykologi og sociale faktorer er enten fjern raketvidenskab eller ligegyldigt for os. Vi har stadig ikke værktøjer til at forstå patienterne i deres egen ret og på deres egne præmisser, vi forstår ikke fuldt ud deres relation til sygdom, til læger eller andet sundhedspersonale og vi insisterer stadig hårdnakket på at vi er objektive mens psykologer, sociologer og antropologer i årevis har påvist at vi aldrig er det og vores handlinger er mere drevet af følelser end fornuft. Det skal vi råde bod på gennem systematisk undervisning på lægestudiet…skrev de for 35 år siden i 1980, men ideen forblev på papir og ingen lægeskoler hørte efter opfordringen. Måske fordi vi slet ikke har lægelige eksperter i patientologi og måske fordi medicin studerende ville være tvunget til at høre på bløde akademikere, der nok ville få svært ved at fastholde en læges 5 minutters attention span. I sin udemærkede blog om ’doctors phishing for phools’ beskriver den tidligere BMJ redaktør Richard Smith hvordan nogle lægetyper fisker efter (eller ligefrem skaber) tossede og forvirrede patienter gennem ureflekteret overdiagnosticering og overbehandling. Det kan godt være, at patienten er i centrum her, men er det det rigtige centrum? Falske borrelia mistanker, HPV-piger og Q-feber stresser os og blotlægger den relativt simple måde læger normalt ser patientrollen. Så hvad skal vi gøre? Vi får besked på at samskabe sundhed med patienterne, der nu sidder til bords med vores direktører, mens sundhedsøkonomer står I kø for at fortælle os at værdien af patientinddragelse er ”grænseløs”. Politikerne, patientforeninger og sygehuschefer presser på for at få patienterne i centrum. De fortæller os ikke hvordan de forventer vi gør det eller hvad målet helt præcist er, men vi fornemmer at det er den vej vi skal gå. Så vi må jo i arbejdstøjet – og her er nogle forslag der kan holde dem stangen mens vi tænker os om:

1.       Genindfør diagnosen causa socialis, for den tvinger os, og politikerne, til at se sandheden i øjnene: halvdelen af indlæggelser skyldes sociale omstændigheder, misbrug eller ensomhed. Så lad os kalde det noget der kan tælles og som bringer de ægte patientproblemer i centrum (hvorfor mon diagnosen blev fjernet?).

2.       Genindfør intern medicin som speciale igen. Indrøm det var en fejl at kalde det et overflødigt speciale – man må gerne fortryde når det er for patienternes skyld og de savner patienten-i-centrum specialet nr. 1: intern medicin – de fattige og sårbares speciale (hvorfor mon specialet blev afskaffet?).

3.       Indfør som noget nyt at overvældende, mangfoldige eller komplekse sociale problemer i klinisk praksis opfattes som dét de er: regulære helbredsproblemer og vi kan derfor lige så godt kalde dem for sociale co-morbiditeter. Hver af de betydende sociale, psykologiske og økonomiske med-årsager til sygdom, komplikationer og compliancesvigt skal have en særlig diagnose. Hvis man f.eks. rammer kontanthjælpsloftet og får ondt i hovedet, så har man co-morbiditet ’fattigdom med somatiske følger’ til hoveddiagnosen ’Kronisk hovedpine’.

4.       Samtidig med de årlige kurser i hjertestop, blodtransfusion og brandslukning skal alle hospitalsansatte bestå et kursus i at forebygge social ulighed i behandlingskvalitet og udbytte af sygehusbehandling (et samtykke er ikke en formalitet, sektorovergange er livsfarlige, samskabelse er ikke kun for højtuddannede, patienter er rationelle på deres egne præmisser etc)

5.       Almen praksis belønnes med højere honorar for at bruge mere tid på sårbare, kortuddannede og socialt udsatte eller for at nedsætte sig i socialt udsatte områder. Kommunerne stiller gratis socialrådgivning til rådighed for praktiserende læger.

6.       De medicinstuderende skal introduceres til patientforståelse, livet som patient og sociale faktorers betydning for sygdomshåndtering gennem faget patientologi.

7.       I faget kognitiv klinisk beslutningsteori skal de medicinstuderende introduceres til deres egen subjektivitet i interaktionen med patienter (kognitive bias, interaktionsformer, social diskordans), hvordan det påvirker behandlingskvalitet og hvordan de kan forhindre det. D skal lære om de mange kognitive smutveje vi anvender for at snyde os selv og patienterne til en hurtig beslutning. Og de skal lære hvordan beslutningstræthed, tvetydigheds intolerance, mangel på professionel empati og lav frustrations tolerance kan påvirke vores kliniske dømmekraft og kvaliteten af beslutninger.

8.       Narrativ medicin har vundet indpas andre steder i verden, men i Danmark anses det stadig for at være ”kontra-kulturelt” af mange kolleger. Udfordringen har været at sikre en konstant kobling til lægers kliniske virkelighed. Som klinisk metode til patienter med komplekse helbredsproblemer er det imidlertid en uovertruffen metode, som de studerende bør kende.

Fornuft og følelser skal inddrages hensigtsmæssigt, og på lige fod, på begge sider af lægens bord. Men det skal læres og kommer ikke bare fordi vi beslutter at ’Patienten er alt’ som de gjorde i Region Sjælland. Patienter kommer i centrum, hvis det er naturligt og meningsfyldt for dem at være der, men det kræver at lægerne ikke bare er hvidkitlede statister, men rent faktisk har rammer, viden og kompetencer til at styre processen mod et fornuftigt klinisk mål. Og her er der altså brug for et sundhedspolitisk paradigme skifte henimod at se sociale barrierer som co-morbiditeter, der skal diagnosticeres og behandles og vi skal have de manglende kompetencer indenfor patientologi og bias i klinisk beslutninger. Så: bolden tilbage til politikerne, sygehuscheferne og dekanerne – imens er vi nok nødsaget til at øve os på det der patientologi. Patienter er trods alt vores eneste kunder, vi har ikke andre, så vi må seriøst forsøge om vi kan forstå deres adfærd, følelser og holdninger – om ikke andet så for vores egen overlevelse og legitimitet. Det er ikke kun patienterne der taber ansigt, når vi ignorerer at patienter faktisk har et liv udenfor sygehuset.

Lighed i Sundhed (3) Myten om normalsystemet – og forslag til en løsning

Hjerteforeningens rapport fra 2010 viser at visse befolkningsgrupper har en højere en forventet dødelighed af hjerte-kar sygdom f.eks. sammenhængen med lav skolegang, men det som rapporten ikke fanger er at 15 % af hospitalsindlagte er funktionelle analfabeter (dvs. læser og skriver dansk sprog på et niveau under 6. klasse) og at de ikke forstår hvad der bliver sagt på sygehuset eller hos lægen og de forstår ikke det standard materiale der udleveres fra sundhedsvæsenet. Det tyder en engelsk hospitals undersøgelse (Poor health literacy hampers health) på og der er meget der tyder på at samme gør sig gældende i Danmark hvor næsten ½ million etniske danskere ikke kan læse og forstå en simpel hverdags tekst (420.000 danskere svært ved at læse) og hvor 50-60 % af unge af anden etnisk herkomst efter 9 år i skole stadig læser på et niveau under 6.klasse (Dansk uddannelsespolitik og migrationsudfordringen).  

Der er talrige undersøgelser der viser hvordan lægers beslutningsstrategi involverer helt uvedkommende faktorer som imidlertid direkte påvirker behandlingsvalg, kvalitet og type. F.eks. hjælper lægens spørgsmål patienten bedre hvis lægen og patienten er jævn aldrende, lægen opfører sig forskelligt afhængigt af om patienten har samme køn som lægen eller ej og lægen er påvirkelig af kulturelle og sproglige barrierer/ fordomme i sit valg af undersøgelser og behandling. Det gælder valg af antibiotikabehandling, behov for KAG, behandling af nyresten, diagnose af bihulebetændelse eller morfindosering og det gælder information under indlæggelse (Læge bias i klinikken).

Vi har, presset af udtalte behov, udviklet særlige sundhedstilbud og specialiserede klinikker/afdelinger til alle de patientgrupper, der ikke kan varetages godt nok indenfor normalsystemets rammer: kvinde med underlivssygdomme, gravide, kræftoverlevere med hormonsygdomme, døende med behov for specialiseret palliation og omsorg, kvinder der er voldtaget, spiseforstyrrede, krigstraumatiserede, kroniske smertepatienter, teenagere med uforklarede symptomer, patienter mistænkt for kræft, ældre, alkoholikere, narkomaner, hjemløse, selvmordstruede, personlighedsforstyrrede, Cystisk fibrose patienter, KOLD patienter, hjertesvigt patienter, handicappede, respirationssvækkede og muskelsvindpatienter. Mens de sundhedsprofessionelle (og patienterne) tror de arbejder i et stærkt subspecialiseret system tilpasset virkelighedens brogede patientbilleder, så er normalsystemet ganske simpelt en politisk skabt myte, men fordi der fra politisk hold er interesse i at fastholde myten om et normalsystem så tvinges de sundhedsprofessionelle til at opfinde en underskov af højtspecialiserede subspecialer som reelt ingen sammenhæng har med normalsystemet – de er super tilpassede special tilbud. F.eks. har kardiologerne måttet opfinde ikke mindre end 23 subspecialer fordi en gennemsnits kardiolog ikke længere er i stand til  at levere kvalitet på alle hylder. I samme årti som vi afskaffede intern medicin som speciale bliver det nu formentlig genopfundet ,nu som ”komplekslæger”, fordi patienterne jo ikke kender specialeplanen og de ved heller ikke at de kun må fejle én ting ad gangen, hvis de skal passe ind i normalsystemet (Læger for dårlige til komplekse problemer og Kompleksmediciner). Hvorfor er det at enhver problemstilling, uanset hvor speciel eller sammensat den er, med djævelens vold og magt skal håndteres indenfor det der kaldes normalsystemet? Der er behov for at nytænke tilgangen til patienter hvis vi virkelig mener sundhedslovens tilbud om let og lige adgang alvorligt. Myten om normalsystemets evner er stærkt overdrevne og er med til at fastholde en unødvendig ulighed i sundhed. Der er behov for en bedre analyse af hvad målet er med sundhedsvæsenet og hvor problemerne i ulighed opstår. Praksis har vist at der altid vil være behov for særlige tilbud til de særlige sundhedsproblemer der ikke kan håndteres indenfor et normalsystem. Faktum er at normalsystemet i virkeligheden består af en jungle af skræddersyede specialtilbud. Problemet er at tilbuddene kun kommer indenfor de specialer og sygdomskategorier som i forvejen er veldefinerede og hvor der er prominente specialeselskaber og økonomisk stærke patientforeninger. Svage borgere og patienter med multisygdom eller uafklaret sygdom, compliance problemer, sprogbarrierer, lav health literacy eller misbrugsproblematik har ingen specialer eller patientforeninger der taler deres sag – uanset hvor god sagen end måtte være.  Da netop de patienter der har mest behov for skræddersyede tilbud også er de svageste patienter er der stor fare for at deres behov overses eller slet ikke honoreres i normalsystemet så længe det politisk er defineret som et normalsystem, der kan rumme alle typer patienter. Der mangler med andre ord et professionelt talerør for de problempatienter som normalsystemet selv producerer – hvis vi ikke tager denne udfordring op vil vi aldrig kunne udjævne den ulighed i sundhed vi alle ved eksisterer.  Det har man i USA specifikt imødegået i årevis gennem etableringen af evidens baserede hospitalscentre der har som formål at udjævne uligheder i adgang til sundhedstilbud (se f.eks. Johns Hopkins health disparity solution center og Massachusetts General hospital disparities solution center og Stockholms Läns Transkulturellt Centrum). Hvis man udover at udligne ulighed I adgang til sundhed også ønsker at sikre at alle patienter får støtte til at gennemføre undersøgelses- og behandlingsprogrammer samt efterkontroller er det der er brug for i Danmark måske i virkeligheden et Sygehusbaseret Videnscenter for Lighed og Compliance i undersøgelse, behandling og kontrol såvel som egenomsorg. Udover generel støtte til compliance vil en af opgaverne i et sådant center være medicingennemgang med fokus på særlige patientgrupper (se f.eks. Medicin gennemgang Vollsmose) og de danske erfaringer kan indgå i etableringen af et samlet tilbud som der er flere udenlandske eksempler på (om end de er finansieret af medicinal industrien): The Center for Improving Medication Management og The Center for Management of Chronic Diseases. Og skal vi virkelig svinge os op kan det være vi skal overveje en ombudsmand for lighed i sundhed eller særlige incitamenter til læger eller afdelinger der yder en særlig indsats for at sikre lighed.