Etik, innovation og lighed er ikke kerneydelser sundhedsvæsenet - vi har ikke tid

(Bragt første gang på Ugeskrift for Lægers blog)

Lighed og innovation er ikke kompetencer i sundhedsvæsenet og de bliver aldrig en del af kerneydelserne i den offentlige sektor. De bryder rutiner, de er dyre, de er tidskrævende og der er tale om investeringer, uden sikkerhed for effekt. Når lighed i sundhed så alligevel i talesættes som et politisk krav, både nationalt og regionalt, og som et mål i sig selv for sundhedsvæsenet, samtidig med at innovation bobbes op til at være selve meningen med sundhedsvæsenet, ja, så kommer sundhedsvæsenet for alvor på glatis. Praktikerne kan se problemer og udfordringer i dagligdagen, men har ikke tid, ressourcer eller mulighed for at ændre praksis. Talen om innovation og lighed foregår i en tvetydig og irriteret tone fordi sundhedsvæsenet i virkeligheden er på vej et helt andet sted hen. Sundhedsvæsenet går mod høj specialisering, effektivitet, centralisering og dermed ryger der en hel del tidligere kerneydelser af: sandkasse miljøer, tværfaglige enheder, innovationsafdelinger og enheder målrettet mindre men sårbare patient grupper. De politikere og sygehusledere, der går forrest i at italesætte lighed og innovation er de samme, som har besluttet, at der skal skrues op for effektivisering, pakkeløsninger, tidsstyring og specialisering. Det er som om man prøver at tale det samme sprog. Det er de samme begreber der anvendes men når politikeren siger lighed mener han/hun ikke det samme som sygeplejersken og når lægen taler om innovation så mener han ikke det samme som politikeren. Nogle har ligefrem kaldt lægers og sygeplejerskers situation for Wonderful people trapped in a bad system.

Innovation er blevet synonymt med teknologiske løsninger, robot teknologi, apps og telemedicin fordi det er her der er penge at hente udenfor sundhedsvæsenet – dvs. i industrien. Men der er sådan set ikke nogen der siger at innovation, alene, handler om at opfinde nye teknologier til at effektivisere på ved gå efter processer der kan udføres af maskiner og computere. I en amerikansk undersøgelse blev 44 % af alle e-mails misforstået pga. fordomme og uafklarede og ikke afstemte forventninger. Alligevel er det den vej man fremover skal  kommunikere med sin læge og med kommunen. Sygehuse begynder nu at indkalde patienter gennem e-boks. Den digitale diskrimination deler befolkningen i to: dem der har NemID og så dem der bor i den rådne NemID banan . Der er en massiv social og geografisk slagside i hvem der har NemID.

Det er en videnskabelig og politisk kunst at håndtere ulighed I sundhed og samtidig øge den kliniske kvalitet og organisationens kapacitet. Forskning der har fokus på at forstå substansen I behandlingskulturer

har tydeligt vist, at mens ledelsesmæssigt fokus på over-strukturering af behandling prioriterer organisationens færdigheder, så fører det også til udbredt mangel på den kliniske fleksibilitet, der er selve kernen i at kunne skabe en klinisk praksis, der tilnærmelsesvist afbøder uligheden i sundhed. Den stramme strukturering betyder at den kliniske kvalitet er mindre personlig, mindre tilpasset og tager meget lidt højde for patienters forskellige læsefærdigheder og psykiske ressourcer. Læger og sygeplejersker er ude af stand til at se eller at inddrage kulturelle og kognitive forhold i behandling og ambulant opfølgning mod rehabilitering. Hvis ulighed i sundhed skal tages alvorligt i hverdagen på sygehuset er det nødvendigt at politikere og embedsmænd i sundhedsvæsenet bliver meget bedre til at forstå de kliniske konsekvenser af strukturering og inddrage den viden i planlægningen af kvalitetstiltag og omstruktureringer. Ellers vil de fortsat blive mødt med hovedrysten og demoralisering af de ansatte i hospitalsvæsenet.

Innovation handler ligeså meget om at kunne håndtere det hastigt skiftende patient behandlings miljø både set fra patienters side og fra de ansattes side, for det som politikere og sygehusledere ser ud til at overse i innovationsprocessen er at specialisering og effektivisering skaber helt nye udfordringer som vi første opdager når der er gået nogle år. Sundhedsvæsenet efterlader, ligesom DSB, 20 % af kunderne på perronen fordi patienterne ikke kan følge med. Samtidig med den ledelses initierede forandring af sundhedsvæsenet sker der et hav af andre mere eller mindre synlige forandringer med de ansatte og patienterne. Sygeplejersker har en anden uddannelse i dag end for 20 år siden, lægerne har en anden uddannelse i dage end for 10 år siden og patienterne bliver ældre og ældre og er i stor stil hægtet af den digitale tidsalder – de har svært ved at lære sig nyt og det ordforråd der var tilstrækkeligt for 20 år siden er helt utilstrækkeligt i dag hvis man skal forstå patient information og hvad der forventes af en patient i et moderne hurtigt arbejdende sundhedsvæsen.

Innovation og lighed bliver problembørn, fordi der ikke er plads til dem, der er ikke penge til det og der er egentlig heller ikke et klart entydigt ledelsesmæssigt behov for nye ideer som ikke passer ind i en mere overordnet strategi. Innovation bliver i stedet til et praksis fjernt robot teknologisk udviklingscenter på universitetet med private aktører indblandet og lighed bliver til en ide vi gratis kan gentage, men som vi har accepteret som noget der mest er en ide. Den fælles ambition om at skabe lighed i sundhed er kun en rar tanke, en hensigtserklæring, som ingen er bundet af og som ingen stilles til regnskab for. Måske Rigsrevisionen kan få en ny rolle her.

I et review af de sidste 30 års interventions forskning  om etniske minoriteters sundhed viste det sig at over 90 % af forskningen kun har handlet om at ændre patient adfærd og viden mens kun 9 % har været rettet mod at ændre sundhedsprofessionelles adfærd eller mod selve sundhedsvæsenets tilgang og organisation. Forskningsfonde kommer dermed gennem deres bevillings politik til at bekræfte (udokumenterede) fordomme om hvor skoen trykker i forhold til lighed i sundhed og resultaterne kommer dermed også til at underbygge fordomme: Det er patienterne der skal ændres og ikke sundhedsvæsenet. I virkeligheden er det nok den stik modsatte forsknings prioritering der er behov for, men fordi forskningsråd og fonde ikke har en grundlæggende forståelse af ulighed og innovation, så prioriterer de på basis af folkevid, stereotypier og fordomme. 30 års forskning på området viser denne skævvridning med beklagelig klarhed. Hvis vi vil ulighed i sundhed til livs skal vi flytte fokus fra at beskrive og kvantificere uligheden til at intervenere overfor den indenfor sundhedsvæsenets rammer og samtidig skal forskningens fokus flyttes fra at lave patienter om så de passer til systemet til at sundhedsvæsenet skal ændre adfærd og struktur.

Innovation og lighed er ikke kerneydelser sundhedsvæsenet, men vi kunne da prøve lidt mere helhjertet at tage vores sundhedspolitik, og patienterne, alvorligt.

Grænser og migration: et sundheds problem med globale konsekvenser [oversat]

(OBS: Oversat fra engelsk af Morten Sodemann. Original lederartikel på engelsk i The Lancet Infectious diseases Volume 4, No. 2, e85–e86, February 2016. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(15)00243-0)

Forfattere: James Smith og Leigh Daynes

Menneskets frie bevægelighed har været fremtrædende i hele menneskets historie. Og den er så væsentlig, at den frie bevægelighed inden for og på tværs af grænserne blev nedfældet i artikel 13 i FN Verdenserklæringen om menneskerettigheder i 1948. FN anslår, at 232 millioner mennesker årligt migrerer mellem verdens lande.

I de senere år har politisk uro og konflikter i dele af Mellemøsten og Nordafrika ændret regionale migrations mønstre. Som svar, har højindkomstlande, hovedsagelig medlemslande i Den Europæiske Union (EU), taget mere og mere voldelige foranstaltninger i brug for at bevogte deres grænser, og for at regulere adgangen for personer, der hverken anses for økonomisk værdifulde eller fortjener statens beskyttelse som foreskrevet af ofte snævre og komplekse fortolkninger af flygtninge og asyl-lovgivning.

Indenfor EU, fortsætter håndhævelse af den ydre grænse af 28 medlemslande med at manifestere på forskellige måder: i 2009 returnerede den italienske regering sammen med overvågnings og grænse enheden Frontex med magt mennesker fundet i havet til Libyen. En praksis der senere blev kendt ulovlig af Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol. På Marokkos nordlige kystlinje, har de spanske myndigheder bygget et 6 m høj pigtråds hegn omkring enklaverne Melilla og Ceuta; i maj 2015 bad den britiske regering om godkendelse fra FN til at iværksætte en militær reaktion i Libyen, med den hensigt at ødelægge bådfartøjer og mellemstationer anvendt til at i forsøge at krydse Middelhavet.

Som Grove og Zwi har fundet, så er det stadig mere komplekse foranstaltninger, der anvendes til at afskrække flygtninge og andre personer, der flygter fra konflikter, socioøkonomisk ulighed og andre manifestationer af strukturel vold har lagt vægt på beskyttelse mod flygtninge over beskyttelse af flygtninge. Som et resultat, er både de humanitære og velfærdsmæssige aspekter af migration afløst af ønsket om at begrænse menneskers frie bevægelighed.

Så skæve prioriteringer har en katastrofal indvirkning på sundheden; UNITED for Intercultural Action har tilskrevet 22 394 dødsfald mellem januar 1993 og juni 2015, til de politimæssige og grænsekontrol kontrolforanstaltninger på plads på tværs Europe og det anses endda for at være et meget konservativt tal for dødsfald. Den tragiske statistik viser at migration er livsfarligt.

Konflikter, intern fordrivelse, fattigdom, og kroniske sundhedsmæssige uligheder er ofte ansvarlige for betydelig sygelighed før migration/flugt. Under selve flugten har strammere grænsekontrol og tilhørende programmer for ufrivillig tilbageholdelse, tvunget folk til at forsøge ekstraordinært farlige grænse overgange.
 

I desperation, har et stigende antal mennesker forsøgt at komme ind i Europa ad søvejen, på trods af hyppige rapporter om kvælning og fysiske skader i overfyldte fartøjer, dehydrering og hypotermi (farligt lav kropstemperatur) sekundært til langvarig udsættelse for ekstreme temperaturer, og nærdrukning eller drukning.

Uafhængigt af den valgte flugtrute, eller af en persons migrationsstatus, forstærker vold udøvet af grænsevagter, stress og psykiske traumer forbundet med oplevelsen af migration, ofte en manglende mulighed for at få adgang til grundlæggende lægebehandling og anden væsentlige offentlige hjælp

Den gentagne eksponering for institutionaliserede mekanismer målrette marginalisering og diskrimination fører til hvad der er blevet beskrevet som kumulativ skrøbelighed som flygtninge ofte ikke har mulighed for at ændre eller imødegå.

De negative sundhedsmæssige effekter af Europas protektionistiske politikker er så dramatisk, at humanitære organisationer har iværksat deres egne nød programmer på tværs af kontinentet, fra Calais i Nordfrankrig til de græske øer Kos og Lesbos i det sydlige Middelhavsområde. I Calais, har Doctors of the Worlds lægeteam behandlet patienter med komplekse psykologiske problemer; et væld af mindre skader, frakturer, hudproblemer og fnat; diarrésygdomme; akutte og kroniske luftvejsinfektioner; komplikationer sekundært til at være udsat for tåregas og meget mere. I Sydeuropa har organisationen også dokumenteret et stigende antal fordrevne kvinder og børn, hvoraf mange uundgåeligt vil kræve specialiseret pædiatrisk og obstetrisk pleje, hvis de nuværende europæiske grænse forhold varer ved.

Den negative effekt på sundheden af både den voldelige politiindsats ved grænserne, og udelukkelsen af sårbare grupper, når de har passeret disse grænser, er et spørgsmål som er af alvorlig betydning for global sundhed. Stadig mere brede teoretiske fortolkninger af global sundhed, og den nylige indførelse af en ramme for planetarisk sundhed, har i høj grad skjult behovet for mere meningsfuldt jordnært engagement i forholdet mellem grænser, suverænitet, politiarbejde og sundhed. Bemærkelsesværdige undtagelser omfatter 2014 Lancet-Universitetet i Oslo Kommissionen om global styring for Sundhed, som understregede, at en "stigning i irregulær migration afspejler politiske valg og juridiske definitioner som er særdeles dårligt tilpasset til realiteter". I en provokerende kommentar forfattet af Frenk og andre fremtrædende talsmænd for global sundhed tidligere i samme år, argumenterede de med at globalisering og vores deraf følgende gensidige afhængighed gjorde et "globalt samfund" nødvendigt for at ophæve den enkelte landes angreb på global sundhed.

Europas igangværende flygtningekrise, og de under-rapporterede uretfærdigheder som rammer andre kriseramte samfund verden over, er tegn på et globalt styre system, der ikke tillægger samme værdi til alle menneskeliv. I en verden, hvor kapital og råvarer flyder mere frit end medfølelse og menneskelighed, eksisterer der en grundlæggende friktion mellem udtryk for solidaritet og beskyttelse på den ene side og fremme af suveræne interesser på den anden side. Kun med en radikal gen-tænkning af praksis omkring og undersøgelser af den globale sundhed, og de systemer og ideologier, der fortsat er en trussel mod sundheden, kan vi sikre, at de mest sårbares behov prioriteres over alt andet.

Leigh Daynes er administrerende direktør for Doctors of the World UK, en organisation, der giver lægehjælp til udstødte hjemme og i udlandet, og samtidig arbejder for lige adgang til sundhedsydelser i hele verden.
James Smith: Homerton University Hospital NHS Foundation Trust, London, UK og Junior Humanitarian Network, London, UK

More patientology, please

(Bragt første gang i Ugeskrift for Læger)

Da Dorthe Nielsen, forskningssygeplejerske og post doc i Indvandrermedicinsk klinik, og undertegnede holdt et 2-dages leder kursus om patientologi på Gulu Universitetet i det Nordlige Uganda for nogle måneder siden blev kurset indledt af Sundhedsdirektøren for området. Han brugte sin tale til at pointere flere gange at han ikke anede hvad det drejede sig om men han støttede helt klart ideen om at finde ud af hvad patienter er for nogen – det vidste han heller ikke indrømmede han.  Faktisk talte han i 12 minutter om alt det han ikke vidste om patienter.

Der blev spillet rollespil med den gode læge og den håbløse dårlige læge. Der blev grinet, danset og klappet på lårene af den dårlige læge og lederne var tavse som graven da den gode læge fik patienten til at fortælle om livet med sin sygdom, økonomi og samliv – al den bonus info der forklare og skaber sprækker hvor lægen kan få en fod indenfor i patientens betydningssystemer, værdier og barrierer.

På anden dagen var stemningen så høj blandt lederne at de spontant lavede en vuggende sang med et omkvæd der ville vinde ethvert X-factor show: ”Patientology…….patientology……patientology” – som en sang i kirken om det eneste sande og rigtige, der kan samle os alle i den samme melodi. Da vi kom hjem fik vi besked om at lederne havde bombarderet den stakkels pro-dekan der var med arrangør af kurset med mails hvor de krævede ”More patientology now, please”.

Det ville være synd at påstå at der er helt den samme melodi herhjemme. Vi har lidt svært ved at få patienten ind i centrum og fastholde patienten der. ”Patienten er alt” skriver Region Sjælland i et oplæg, og Hækkerup siger vores pauser er fortid, patienten ér i centrum konstaterer han og afrunder med en henkastet bemærkning om at ”Læger skulle være lidt mere empatiske”. Men når dagen er omme, TV-avisen er gået i seng og seminaret er slut,  er patienten blevet væk igen – røget helt ud af fokus. ”Alle taler om vejret, men ingen gør noget ved det”, sagde Storm Petersen, måske tænkte han egentlig på patienterne på sygehus?  Det er ikke fordi det er væltet ind med lederkrav om ”More patientology, please”.

Men det skal ikke afholde mig fra at give et eksempel på at det kan være rigtig god medicin at lade patienten tale. Nogle kalder det narrativ medicin, men det er en lidt for fin indpakning for det som læger dybest set godt ved virker: spørge, lytte og holde mund, spørge, lytte og holde mund, spørge…..det er bare så forbandet dyrt, har vi fået at vide. At det er meget dyrerere ikke at lade patienten tale er et regnestykke ingen vil have.

Eksemplet her er en 45 årig mor til 4. Henvist til Indvandrermedicinsk klinik med depression, smerter i hele kroppen, hovedpine og underlivssmerter. Det viser sig ved tredje samtale at patientens fader misbrugte hende og hendes søskende i årevis og moderen ville ikke høre om det. Har stor gæld til venner lånt til betaling af flygtninge bolig i Syrien, hvortil hun flygtede. Ha stor gæld i Danmark, da hun ikke var berettiget til kontanthjælp  - familie sammenført til ægtefælle der ikke kunne understøtte hende. Heller ikke berettiget til starthjælp. Der søges julelegat på sygehuset og det er historien her patienten pludselig fortæller ud i én køre – ansporet af at vi beder hende tegne sit liv. Følgende er ordrette citater i den rækkefølge de kom under 20 min samtale:

”Der var krig udenfor hjemmet og indenfor hjemmet. Vi havde vores egen Saddam derhjemme. Det min far gjorde skal børn ikke opleve. Jeg ville ønske min mand vidste det jeg ved, men han er for følsom, det er bedst han ikke ved det...men det ville være godt hvis han kunne vide det. Mit liv er rodet, som når noget mislykkes, jeg løber hele tiden væk fra livet, hele livet er jeg løbet væk. Hvis jeg ikke havde haft børnene havde jeg været helt væk. Jeg vil ikke være tæt på nogen. Jeg vil helst leve i en ørken og jeg ville gerne kunne ændre min barndom - kan man det? Alt er mislykkedes pga. min far. Det bedste jeg ved, er at fjernsynet er tændt men med et billede der bare summer med hvis sne. Mit liv er som en bygning der er ved at falde sammen langsomt pga. dynamit - det tager mange dage at bygge op igen. Min barndom var ikke normal, derfor er resten af mit liv heller ikke normalt. Jeg troede at mit læs ville blive mindre da jeg kom til Danmark, men der er bare kommet endnu mere læs på. Jeg har gået 2 år hos psykolog og psykiater - vi har aldrig snakket om noget og slet ikke det her. Jeg kan ikke finde ud af at ønske noget på mine egne vegne......jo jeg ønsker faktisk at dø i en ørken i fred, i livet søger man freden og det får man i døden. Jeg smiler udenpå, men græder indeni. Forestil dig hjertet....at kanten af hjertet er ligesom papir der bliver brændt og der er små brænd huller og sår der ikke vil hele og gør ondt. Jeg synker ind i mit indre og går på opdagelse - det man ser udenpå er ikke det man ser indeni. Der er ikke nogen smag i denne verden. Jeg er to slags mor. Den ene er den stræbsomme mor der vil have børnene til at gøre det alt mor ikke blev, den anden er er den pjattede mor der er meget ked af det. Jeg kan høre min datters latter henne i skolen - men der er langt derhen, det er bare noget jeg hører fordi det gør mig glad.  Når der et kort øjeblik er stille i min verden kan jeg blive glad - et lille øjeblik, så er der støj igen”.

Et spørgsmål, et stykke papir, en tegning og 20 min lægetid – dét er patientology – mere af det, please.

Du kan se hele Indvandrermedicinsk kliniks julecitatshow ”Man har gode hormoner i sit hjemland” på:

Alm. Link:

http://www.haikudeck.com/p/p331vyDiU0

 eller som embedded link:

<iframe src="https://www.haikudeck.com/e/p331vyDiU0/?isUrlHashEnabled=false&isPreviewEnabled=false&isHeaderVisible=false" width="640" height="541" frameborder="0" marginheight="0" marginwidth="0"></iframe><br/><span style="font-family: arial, sans-serif; font-size: 8pt;"><a title="Man har gode hormoner i sit hjemland Inspiration Presentation" href="https://www.haikudeck.com/p/p331vyDiU0/man-har-gode-hormoner-i-sit-hjemland?utm_campaign=embed&utm_source=webapp&utm_medium=text-link">Man har gode hormoner i sit hjemland</a> - Created with Haiku Deck, presentation software that inspires</span>

Patientologi for viderekomne

(bragt første gang i Ugeskrift for Læger)

”Tro mig det bedste ved et menneske, er det du ikke ved” (Barbara Kingsolver, Lakunen)

Vi læger gør nok en dyd ud af at være objektive i vores kliniske beslutninger og det er en egenskab, mener vi, som adskiller os fra almindelige mennesker. Vi er sikre på at vi kan løsrive os fra følelser og fornemmelser, træde et skridt tilbage og tage et røntgen skarpt neutralt billede af situationen. Den kliniske beslutningsproces er en intellektuel proces, der bygger på to grundpiller: et langt studie med teori og et langt liv med kliniske erfaringer der sætter os i stand til at anvende vores ernorme viden i vurderingen af enhver patient uanset køn, alder, uddannelse og socialklasse. Der er læger som har argumenteret for at den bedste moralske og etiske kliniske beslutning ikke er baseret på særlige moralske værdier, formelle love eller kliniske retningslinjer, men skal findes i den unikke professionelle kvalitet i læge-patient mødet,

uden påvirkning af udefra kommende værdier og normer. Nogle læger har ligefrem argumenteret for at social retfærdighed ikke er en lægelig værdi eller dyd,  for som Thomas Huddle, medicinsk professor, argumenterer” Demands for any given form of social justice among physicians are unlikely to bear fruit as medical education is powerless to produce this virtue”. Man kan nok diskutere om ikke medicinstudiet kan bibringe læger en smule mere social bevidsthed end de møder op med hjemmefra, men holdningen beskriver tydeligt hvordan læger har en professionel selvopfattelse, der bl.a. bunder i en tro på at vi er emotionelt og social uafhængige og derfor bedst til at varetage patientens objektive interesser.

Faglig stolthed er der intet i vejen med, men det ville måske klæde os med lidt mere ydmyghed. Måske ville vi være endnu mere stolte hvis vi var bedre til at forstå vores eksistens berettigelse: patientologi. Vi er som læger forelskede i teknologi, mens patienterne fortvivlet prøver at sige: ”sæt dig ned, doktor, og lyt til mig”. Da Association of American Medical Colleges ændrede optagelseskravene til lægeuddannelsen, så den kom til at indeholde flere tests I sociale kompetencer og empati, fik ansøgerne pludselig travlt med at tilegne sig det de vidste de manglede: social forståelse og indlevelsesevne. Målet var at ”finde ansøgere, der ville kunne udvikle sig til den type læger som almindelige mennesker har brug for”, som en dekan udtrykte det.  

Det kan godt være vi har gået 7-10 år på universitetet, men vi er stadig mennesker af kød, blod og sind. Vi lader os bedrage, forføre og forvirre af os selv, patienterne, videnskab og medier. Tryllekunstnere bruger inattention blindness til at snyde sit publikum. Det sker når vi ikke ser en tydelig handling fordi vi er optaget af en anden observation eller handling. Læger (og patienter) er ofre for det samme, selvom hverken vi eller patienterne er tryllekunstnere: vi lader os forvirre af hinandens handlinger, tegn og signaler, så lægerne glemmer at opfange de vigtige signaler og patienterne glemmer at fortælle det de egentlig søgte læge for. Lægens spørgsmål hjælper ikke patienten, fordi lægens dagsorden gør patienten blind for sin egen dagsorden.

At læger bare er almindelige dødelige der kæmper for at forstå og overleve i verden kom frem i et lille letter i JAMA om decision fatigue. På trods af letter’ets lidenhed fandt det alligevel vej til én af verdens allerfineste aviser New York Times. Undersøgelsen gav nemlig offentligheden et lille og sjældent indblik i den menneskelige faktor i lægers ellers kolde objektive rolige akademiske ydre. Ligesom dommere kan blive trætte i beslutnings-genet op ad dagen (de tager mere sikre beslutninger, dvs. flere fængslinger og færre løsladelser, op ad dagen), så indtræder der en tiltagende løshed i lægers recept-gen op ad dagen. Forskerne bag undersøgelsen undersøgte lægers udskrivelse af antibiotika recepter blandt 22.000 patienter med tegn på luftvejsinfektion: sammenlignet med lægers adfærd i den første konsultations time om morgenen, så steg recept villigheden med 14 % i 3. time og 26 % i 4. konsultationstime. Modstanden mod at tage potentielt upassende eller hensigtsmæssige beslutninger falder som dagen skrider frem og beslutnings-energien forlader os som forfatterne så pænt formulerer det og konkluderer lakonisk: “The radical notion here is that doctors are people too”. Frokost pausen reducerede recept villigheden minimalt og tendensen fortsatte om eftermiddagen. Forfatterne foreslår ganske simple remedier: beslutningsstøtte, obligatoriske pauser og snacks.

Det er ikke kun recept blokken, der hyppigere bliver vores mentale smutvej som dagen skrider frem. Der er også mere almen menneskelige egenskaber der påvirkes i uheldig retning i takt med at beslutningerne hober sig op hen mod fyraften. Vi skal nok fremover tage mere højde for The morning morality effect i vores kliniske beslutningsprocesser. Mens vi har en tårnhøj stålsat moral og en skarp etisk sans, når vi møder om morgenen, så er vi mere tilbøjelige til at tage umoralske og uetiske beslutninger senere på dagen. Morgen moralen er stærk men dobbelt moralen sætter stærkt ind om eftermiddagen. Måske skal vi sætte de tunge patienter med svære problemstillinger på morgen programmet?

Nogle egenskaber er almen menneskelige, men andre er styret mere af den profession man har og hvordan man opfatter den. Flere studier tyder på at jo mere professionel og tæt knyttet til sin profession man opfatter sig selv, jo mere uetiske og amoralske beslutninger er man indstillet på at træffe.

Lægers kliniske metaltræthed er selvfølgelig multifaktoriel. Men de fleste studier tyder på at de aftagende kliniske ambitioner kan hænge sammen med lav empati, køn, etnicitet og kliniske konflikter med patienter og kolleger. Professor Peter Vedsted har tidligere vist at udbrændthed bl.a. hænger sammen med  manglende tilknytning til faglige netværk, manglende brug af supervision eller praksis konsulent funktionen. Kynisme og udbrændthed er særligt udtalt i de første år efter kandidateksamen hvor især gentagen udsættelse for uetiske eller amoralske beslutninger, taget af de seniore kolleger og rollemodeller, bidrager til en kynisk tilgang til patienters liv og behov, som først forsvinder langt senere (og kun hvis vilkårene for den enkelte læge ændrer sig). Det man kalder det skjulte curriculum – de skjulte regler og mesterlæren – spiller en central skurkerolle i udviklingen af kynisme hos unge læger: jo mere omfattende det skjulte curriculum er på en afdeling eller i et speciale jo mere kynisme udviser de unge læger. Det er en tendens som også er fundet i nylige danske undersøgelser, som endnu ikke er publicerede.

Patienter vil tages respektfuldt alvorligt med deres lidelser og kropsoplevelser: "There's nothing more horrific than a doctor looking you in the eye and saying there's nothing wrong with you when you're in debilitating pain", siger de og kræver en uafhængig objektiv metode til at vise og måle smerten som patienten oplever den.

Vi må lære at anerkende vore begrænsninger i den kliniske beslutningsproces og tage højde for dem i lægeuddannelsen, måske et patientologi fag, og ved post graudate kurser rettet mod at forhindre den faglige forvitring og forbistring der snyder os når vi er overbelastede, trætte og fyldt med utilstrækkelige kliniske beslutninger.

Vi ved som læger aldrig hvad patientens historien er. Vi er elendige til at gætte, så hvorfor ikke lade være med det? Spørg i stedet patienten, få en god historie, som gør dig til en bedre læge  – og som bonus får du patientens dybeste respekt. Find den bedste historie i den lille historie. Det bedste ved et menneske, ér faktisk det du endnu ikke ved.

Den rare patient – patientologi for begyndere

(bragt første gang i ugeskrift for læger)

Physicians fail to remember that every patient represents a human heart, crushed to the point of despair by sickness and resultant poverty. Citatet kommer vi tilbage til, men det forklarer præcist hvorfor læger har så svært ved at få patienten I centrum. Nogle gange er det bare smartere at finde ud af hvilken person der har sygdommen end hvilken sygdom personen har.

Men der er måske morgenluft på vej ind i konsultationsrummet. Helt overraskende er patienten pludselig kommet, om ikke i centrum, så i hvert fald i søgelyset med et par helt nye rapporter. Patienter er simpelthen kommet på mode, alle taler om dem. Men selv om de er meget i medierne har vi stadig svært ved at forstå dem: hvad er det de vil os med deres upræcise voldsomme krops oplevelser, der savner anatomisk sammenhæng? Er de sløve, sløsede tidsrøvere eller er de spændende kliniske udfordringer?  Sygeplejerskerne har i årtier haft undervisning i ”patientologi”  og der er sågar en tilhørende lærebog. Desværre er det aldrig rigtig på samme måde gået op for læger, at klinisk succes tager afsæt i at forstå patientens person, præmisser og behov. Patienten burde være vores videnskabelige grundlag ligesom patienten er vores videnskabelige materiale. Men der er ikke ét eneste fag på medicin studiet, der bringer læger nærmere en forståelse af patienten – vi lærer derimod de studerende at patienten er summen af biokemi + fysiologi + anatomi + sygdomslære + ”det der psykiske som sygeplejersken tager sig”. I stedet udstyrer læger hinanden med en kollektiv social amnesi, der får empati til at uddø om en dinosaur inden vi er speciallæger. Franz Kafka sagde at ”en rigtig læge higer efter mennesket”, men ham har læger ikke rigtig lyttet til. Det burde vi nok gøre - ikke mindst efter de seneste dages ubehageligt præcise rapporter om lægers kerneydelser: en rapport fra Ugebrevet Mandag Morgen    om, at patienter kræver at komme med til lægekonferencer og at vi skal skrive på almindelig dansk i journalerne og en rapport fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed om vejen til bedre behandling byggende på lægers og sygeplejerskers egne oplevelser som patienter.

Vejen til bedre behandling er en kvalitativ undersøgelse der beskriver hvordan syge læger og sygeplejersker er bange for at deres kolleger laver fejl, når de skal undersøges og behandles af dem. Den beskriver også hvordan læger og sygeplejersker får forhandlet sig til hurtigere og bedre undersøgelser og behandling. Vi kan altså godt levere varen– når vi presses til det af kolleger. Men vi kan også godt når vi møder den velinformerede, rare, veluddannede kloge patient – for det er jo egentlig det samme de gør: klæder sig på til at forstå lægen, forhandler sig til mere nuanceret information og insisterer på at blive taget med på råd i valg af undersøgelse, tilbud om avanceret behandling og sågar diagnose. Sundhedsministeren har hældt benzin på bålet ved at foreslå at læger skulle lære at være lidt mere empatiske.

Patienter adskiller sig heldigvis ikke fra andre mennesker. Der er 4 typer, men det er kun én af typerne, der får rigtig god behandling og lever længere, gæt selv hvilken: sympatisk-kompetent , usympatisk-kompetent, sympatisk-inkompetent, usympatisk-inkompetent. Den gode patient er patienten, der opfylder vores (lægelige) ide om en patient, patienten der synes rar og udtrykker tilfredshed og det er patienten, hvor lægen forudser høj compliance. Kort sagt et sødt og rart menneske der har forstået statist rollen som patient. Den rare kompetente patient få mere detaljeret information, tilbydes tættere kontrol, får lægens telefon nummer, motiveres for at kontakte afdelingen ved tvivl og tilbydes mere moderne kompleks behandling. Og så er man pludselig, i patientens øjne, en sympatisk-kompetent læge.

Hvis vi lytter til Kafka, sundhedsministeren og de nye rapporter og tøvende vender vores kliniske blik væk fra computerskærmen og checklisterne over mod patienten, hvad ér det så vi skal forstå? Igen skal vi tilbage til poesien og hente inspiration fra John Donne (Devotions Upon Emergent Occasions) : ”As sickness is the greatest misery, so the greatest misery of sickness is solitude. . .”. Ensomhed isolerer og æder patienters sjæle. Patientens lidelse forstyrrer den sociale orden i familien og vennekredsen. Patienter er afsondrede fra deres (normale) krop, isolerede fra familie og venner, føler sig distanceret fra deres normale tilstand og de normale kræfter kan de ikke mobilisere. Måske er lægen den eneste ven i sygdommen – men lægen er ked af at skulle se patienten, der ikke er rask, for det udstiller lægens manglende handlekraft at patienten fortsat lider. Så også her kan patienten opleve udstødning der forstærker ensomheden. Ensomhed svarer til at ryge 40 cigaretter om dagen i tabte leveår. Måske det er god medicin, hvis lægen mødes med patienten i deres fælles sårbarhed: patienten med sin lidelse og lægen med sin ikke helt så effektive behandling. Mange patienter kan sejle rundt i sundhedsvæsenet i årevis i jagten på noget helt andet end lægerne tror: ”I just want a doctor that loves me as I am and will take care of me…..or at least just some respect”, som en ung kvindelig patient  skrev i sine erindringer (Grealy, Lucy. Autobiography of a Face. Houghton Mifflin Harcourt, 1994). Hun vansiret ansigtet efter kræft i kæben, og lægerne hende aldrig som andet end en voldsomt spændende operativ udfordring, mens patientens kyniske klarhed sagde hende, at ansigtet aldrig ville blive rigtig pænt. I stedet gik hun gik efter kærlig, omsorg og en lille smule respekt som menneske – det fik hun kun glimtvis men ikke af læger.

Rita Charon, leder af Program for Narrative Medicine på Columbia University School of Medicine,  er måske den der klarest har beskrevet patienters almen menneskelige behov: “Sick people need physicians and nurses who can understand their diseases, treat and care their medical problems and accompany them through their illnesses”. Og hendes bog Honoring the stories of illness er et godt sted at starte hvis man mangler en manual til empatisk lægekunst.

Det er ikke en nyhed, at det fører til diagnostiske kvaler, hvis lægen reducerer patienten til at være summen af sine organer, symptomer og biokemi. Cutter skrev i 1923 artiklen The art of medicine I Journal of the American Medical Association:  “Physicians fail to remember that every patient represents a human heart, crushed to the point of despair by sickness and resultant poverty”. Det glemmer lægerne desværre stadigvæk og netop I disse dage skal vi ovenikøbet mindes om vores forglemmelse, ikke af en velmenende læge kollega, men af patienter, pårørende og en minister. Empati er godt for sjælen, men at det også er stærk medicin er måske mindre indlysende: nogle har kaldt læge arbejde uden empati er som ”half a medicine”. Mere om det i kommende indlæg om patientologi for let øvede og viderekomne.