Fuske året 2016

(bragt første gang I Ugeskrift for Læger)

Bob Dylan fik Nobel’s litteraturpris i 2016, som han imidlertid ser ud til at ignorere – han fjernede kort efter omtalen af prisen fra sin hjemmeside og sendte i stedet Patti Smith til Oslo for at synge en sang, som hun glemte teksten til. Bob Dylans tvivlrådighed ifht prisen skyldes måske at dele af hans lyrik igennem en årrække, uden særlig relevans i øvrigt, har været spredt på vilkårligvis ud over publikationer fra en svensk forskergruppe uden at nogen (de første 10 år) opdagede det.

Fakta har været stærkt udfordret af en række politikere & bevægelser i 2016. Fakta kan være på grænsen til nytteløse hvis man ikke forstår hvilken sammenhæng de er opstået i. Fakta skal diskuteres, men på deres egne præmisser og det er tit her politikere og populister stikker helt af: nogle opfinder helt nye præmisser mens andre ophøjer meninger til viden & fakta til partsindlæg. Og så er det videnskabsfolk trækker sig – de er ikke vilde med en leg hvor modparten bestemmer reglerne og ændrer dem som legen skrider frem.

Forleden kom det frem at en professor i atomfysik havde fået sit tekstprogram til at skrive en videnskabelig artikel med auto-complete til en amerikansk kongres, som til hans skræk blev optaget til mundtlig præsentation . Tidligere lykkedes det en anden forsker at få optaget en artikel til en computerkonference hvor der stod ”Get me off your fucking maillist” 117 gange (du kan se artiklen her hvis du vil inspireres).

 

Selv Newton havde problemer engang imellem når han fik resultater, der ikke passede med hans teorier, men han fandt en løsning: hvis resultatet ikke passede så ændrede han bare lidt på teorien – nogen forskere har senere døbt det en karamel-faktor (fudge factor) men det burde rettelig være en ”fuske faktor” - andre mener det er en helt normal praksis blandt forskere, som sætter dem i stand til at kunne leve med de mange vildfarne resultater de får. Man ganger bare en faktor på og så giver det hele pludselig mening.

Puppe-effekt

Anerledes smukt er det når forskerens initielt grimme leverpostejsfarvede resultater umærkeligt transformerer sig til smukke resultater der helt tager opmærksomheden fra deres oprindelse. Det kaldes af samme årsag for puppe-effekten (Chrysalis-effekten):  ved at sammenligne resultater som de blev præsenteret i PhD-afhandlinger med de senere publicerede artikler fandt man en fordobling i antallet af videnskabeligt uholdbare konklusioner på de samme data (1).  Vi mangler endnu at se en fordanskning af effekten: grå-ælling effekten. Den må ikke forveksles med teorien om den sorte svane– bare fordi man kun har set hvide svaner og synes de er kønne må man ikke forkaste sin PhD når der så pludselig svømmer en sort majestætisk svane forbi.

Sminkede lig er der nok af i forskningsverdenen, men at julemiddage med familien og en øl-snak med vennerne kunne blive ophøjet til fokusgrupper og informanter for en amerikansk forsker kom nok alligevel bag på de fleste. En kendt valgforsker blev afsløret, ikke af sine forskerkolleger, men af journalister på Associated Press, i at anvende uvidende festdeltagere i selskabelige sammenhænge som forskningsmateriale. I det post-faktuelle samfund ved man aldrig hvornår man er sig selv eller hvornår man er et forsøgsdyr.

 

 

Skohorn og mafiaen

Selektiv rapportering af forsknings resultater er ikke det samme som videnskabelig svindel, mener nogle forskere. Problemet synes snarere at være en række subtile udeladelser og ubevidste misforståelser eller bevidst blindhed, som forskere kæmper med for at få mening ud af deres resultater. Stephen Jay Gould kalder det en "Sko horns" proces: resultaterne skal passe ned i modellen og de skal publiceres, men det kræver et godt skohorn, en klap for det ene øje og et par raske håndgreb.

2016 blev også året hvor hele den videnskabelige review proces fik en omgang med sin egen medicin: den hårde konkurrence både hvad angår forskningsmidler, publikationsmål og tidskrifters egne produktionsmål har skabt en underskov af kortsluttede review processer, falske reviewere og mafia lignende tilstande   fordi alle led i forskningsprocessen styres af volumen i stedet for indhold. 2016 var også året hvor en hemmelige mandeloge blandt forskere blev afsløret: mandlige forskere citerer sig selv langt oftere end kvinder. Der sker åbenbart en naturlig selektion af dårlig forskning: for dårlige og ukorrekte forskningsmetoder for lov at bestå bla fordi der er mekanismer der faciliterer dem. Forskere får simpelthen et højere udbytte jo mere sjuskede de er med metoder og jo flere der accepterer det, jo lettere er det at få publiceret letbenet forskning uden den store betydning http://pps.sagepub.com/content/10/3/361.abstract - alle er glade men det varetager ikke samfundsinteresser i forskning. Et nyere studie blandt psykolog forskere viste at flertallet havde anvendt tvivlsomme og uacceptable metoder  i deres forskning for at få offentliggjort deres forskning.

Mens de fleste forskere kæmper med at få publiceret deres mere og mere finurlige forsøg på at malke aber, rotter og andre patienter for lidt ny viden, så klarede en forsker i 1974 at få publiceret verdens hidtil korteste artikel, baseret på egne erfaringer: The unsuccesful self-treatment of a case of ”writers block”, som kun indeholdt overskriften, samt forfatterens navn, titel og arbejdssted. Med lidt kreativ tænkning kan man altså sagtens få publiceret hvad som helst uden at skulle snyde, lyve eller gange med en fuskefaktor. Til inspiration kan verdens korteste artikel ses i sin fulde længde her.

Fakta havde det hårdt i 2016 og lå på hospice det meste af tiden. Og det er ikke kun politikere der har udviklet allergi for fakta. Os almindelige dødelige har det også med at kun at høre de fakta vi kan lide eller også justerer vi lidt på dem så de passer på det vi bedst kan leve med. Som Jesper Hoffmeyer skrev i Overfladens Dyb fra 2012(2): ”Hos os lyder det typisk: jeg vil se det før jeg tror det. Problemet med det er dog at vore sanser i meget høj grad dirigeres af vore forventninger, så i praksis fungerer det omvendt: vi vil tro på det før vi ser det”. 2016 viste os at vi bliver bombarderet med nonsens på daglig basis, og at navigere gennem det er en færdighed vi må lære. Hvis vi vil bevare et moderne demokratisk samfund må vi lære at tænke som forskere gør, for kun de færreste af os har en naturlig og effektiv bullshit radar. Bullshit-snak og fakta resistens er bestemt ikke noget at spøge med. Og især vores børn har svært ved skelne reklamer fra fakta på internettet.   

Som Barack Obama udtrykte det for nylig: "Hvis vi ikke tager fakta alvorligt, og kan skelne hvad der er sandt og hvad der ikke, hvis vi ikke kan skelne mellem alvorlige argumenter og propaganda, så har vi virkelig alvorlige problemer ”. Han kan så desværre ikke stille op til præsident valget igen. Nej 2016 var året hvor vi lagde fakta på intensiv afdelingen med svær åndenød utallige gange. For at give 2017 en bedre stafet end den 2016 er kommet i mål med, så er der grund til at holde fast i at fakta, tillid, evidens, ekspertise og viden er efterspurgte offentlige goder. Som Tracy Brown direktør for Sense about Science skriver i BMJ: ”Evidens og ekspertise ligner alt for ofte rådgivning til de vidende, snarere end hvad vi kunne gøre dem til: midler der sætter mindre ressourcestærke i stand til at stille verdens magtfulde til regnskab for ulighed”. Og der er god grund til at holde fast i fakta – også i vore egne rækker. Ensomhed og for lav mindsteløn slår mindst lige så mange ihjel som overvægt og rygning, men hvor ligger fokus i forskningen, i Sundhedsstyrelsens fokus, i kommunernes indsatser og hvad vi skal tage os af på sygehuse?

Med håbet om at fakta og evidens må blive rehabiliterede og komme tilbage i fuld vigør i 2017. Godt nytår.

 

1.                         O’Boyle EH, Banks GC, Gonzalez-Mulé E. The Chrysalis Effect How Ugly Initial Results Metamorphosize Into Beautiful Articles. Journal of Management. 2014:0149206314527133.

2.                         Hoffmeyer J. Overfladens dyb: da kroppen blev psykisk: Ries; 2012.

 

Social co-morbiditet

Fornuft og følelser spænder ben i lægesamtalen fordi vi har overladt det patientologiske føle-føle-bløde område til plejegruppen. Vores fremtidige legitimitet kræver at vi ser sociale og psykiske barrierer som en co-morbiditet, der skal inddrages i kliniske beslutninger for at behandlingen også lykkes for patienten.

Kvinden der fik verdens første ansigts transplantation begik selvmord da hun ikke længere magtede at leve med et andet menneskes mund i det et lille landsby samfund hun boede i og hvor alle kendte, og talte om, hendes historie. Donoren til ansigtstransplantatet havde tilsyneladende også taget livet af sig og det hele blev til sidst for meget for kvinden, der havde udviklet svær depression og flere cancere pga immun dæmpende behandling samtidig med at kroppen begyndte at afstøde hendes nye ansigt. Læger er dygtige – vanvittigt dygtige - til det der teknologi, men forståelsen af patientliv er på stenalderniveau. Vi græder når teknologien ikke virker som den skal – mest fordi den burde virke. Patienterne græder når det ikke lykkes, fordi de skal leve videre med deres lidelse efter at lægerne har checket ud og overladt patienten til sin egen skæbne. Operationen lykkedes, patienten overlevede, men med ansigt der også skulle holde udenfor operationsstuen.

Vi kan lige så godt se det i øjnene. Der er et missing link i lægers forhold til patienter. Vi prøver at lade fornuften styre lægesamtalerne, men på en eller anden måde løber patient følelser og vilkår af med os og forstyrrer vores arbejde og beslutninger. Læger har skudt sig selv i skoene ved at overlade patientologi til andre faggrupper i sundhedsvæsenet – når vi er færdige med det nye ansigt er vi tilfredse, ofte stolte, og efterlader resten til andre faggrupper. Patienter med mærkværdige symptomer driller os fordi de udfordrer vores faglighed og samtidig bliver vi angrebet på vores ømmeste faglige punkter, objektivitet og evidens, af antropologer og sociologer, der mener at læger udfylder hullerne i deres patientviden med subjektive og fiktive, ja næsten fabulerende, sygdomsforklaringer og diagnoser der minder om alkymistiske inspirationer– noget der ellers ligger langt fra vores selvforståelse. Jo mindre vi forstår af patienternes fortælling jo mere fantastiske forklaringer kommer vi op med, mens patienterne (for)tvivler og de pårørende rynker øjenbrynene. Vi skal jo stille en eller anden diagnose og det skal helst være i går siger utålmodige politikere, der tror alle patienter har en diagnose – vi skal bare finde den. Vi er dømt til langsom pinagtig udryddelse, som en flok intetanende lidt for tungnemme selvglade dinosauer, hvis vi ikke begynder at tage os selv, og patienterne lidt mere alvorligt som mennesker på godt og ondt. Vi kan stadig nå at redde de yngste i flokken – vi ældre må prøve at lære et par af de bedste nye tricks og hive et par glemte diagnoser frem igen. Forholdet mellem læge og patient er udfordret. Det har det været længe, men uden at det har afspejlet sig nævneværdigt i lægeuddannelsen udover kommunikations undervisning. Da jeg læste, var kommunikationsuddannelse et elitært feinsmecker kursus for de få udvalgte i en lukket kreds hos en kendt (dygtig) psykiater. Nu er det trods alt blevet en del af lægestudiet, selvom de studerende føler undervisningen er præget af produktionstankegang. Der ér stadig et missing link. Kommunikation ses som lægens (måske eneste) værktøj til at forstå patienten. Med andre ord et værktøj, der regulerer hvordan man taler med patienter, men ikke hvad der tales om, hvilket fokus der skal være eller hvornår patientfortællingen starter og slutter. Den verden af værdier og præmisser kommunikationen udspiller sig i er fremmed for os. Og gennem det uformelle curriculum blandt læger, har vi lært at detaljeret viden om patienten vil korrumpere vores neutralitet og troværdighed, hvis de græder har vi tabt overblikket og hvis patienter stiller spørgsmål er det fordi der er afsat for meget tid.

Allerede i 1980 foreslog AMA i en leder i Archives of Internal Medicine at læger burde have et fag som kunne knytte lægers interesse i patienten som person sammen med den kliniske beslutnings proces. Et fag som skulle oversætte den enorme viden, der allerede findes indenfor psykologi, sociologi og antropologi til et fag som ville kunne fange lægers interesse og forståelsesramme: patientologi. Lederen var en kommentar til en undersøgelse, der havde vist at yngre læger overså alvorlige compliance problemer hos 3 ud af 4 akut indlagte patienter. Samme undersøgelse viste også at lægerne overså væsentlige psykiske helbredsproblemer hos 1 ud af 3 indlagte og overså betydende sociale begivenheder der havde påvirket indlæggelsen hos 3 ud af 4 indlagte. Og det var ikke lægernes tidspres eller arbejdsforhold der afgjorde det – de havde ikke den nødvendige viden og kompetencer. Her 36 år siden kan vi stadig, teoretisk set, tale med patienterne med en bedre teknik, men vi taler stadig ikke systematisk med patienterne om det der oftest er kernen i deres sygdom: psykiske, sociale, økonomiske og eksistentielle udfordringer. Sammenhængen mellem biologi, psykologi og sociale faktorer er enten fjern raketvidenskab eller ligegyldigt for os. Vi har stadig ikke værktøjer til at forstå patienterne i deres egen ret og på deres egne præmisser, vi forstår ikke fuldt ud deres relation til sygdom, til læger eller andet sundhedspersonale og vi insisterer stadig hårdnakket på at vi er objektive mens psykologer, sociologer og antropologer i årevis har påvist at vi aldrig er det og vores handlinger er mere drevet af følelser end fornuft. Det skal vi råde bod på gennem systematisk undervisning på lægestudiet…skrev de for 35 år siden i 1980, men ideen forblev på papir og ingen lægeskoler hørte efter opfordringen. Måske fordi vi slet ikke har lægelige eksperter i patientologi og måske fordi medicin studerende ville være tvunget til at høre på bløde akademikere, der nok ville få svært ved at fastholde en læges 5 minutters attention span. I sin udemærkede blog om ’doctors phishing for phools’ beskriver den tidligere BMJ redaktør Richard Smith hvordan nogle lægetyper fisker efter (eller ligefrem skaber) tossede og forvirrede patienter gennem ureflekteret overdiagnosticering og overbehandling. Det kan godt være, at patienten er i centrum her, men er det det rigtige centrum? Falske borrelia mistanker, HPV-piger og Q-feber stresser os og blotlægger den relativt simple måde læger normalt ser patientrollen. Så hvad skal vi gøre? Vi får besked på at samskabe sundhed med patienterne, der nu sidder til bords med vores direktører, mens sundhedsøkonomer står I kø for at fortælle os at værdien af patientinddragelse er ”grænseløs”. Politikerne, patientforeninger og sygehuschefer presser på for at få patienterne i centrum. De fortæller os ikke hvordan de forventer vi gør det eller hvad målet helt præcist er, men vi fornemmer at det er den vej vi skal gå. Så vi må jo i arbejdstøjet – og her er nogle forslag der kan holde dem stangen mens vi tænker os om:

1.       Genindfør diagnosen causa socialis, for den tvinger os, og politikerne, til at se sandheden i øjnene: halvdelen af indlæggelser skyldes sociale omstændigheder, misbrug eller ensomhed. Så lad os kalde det noget der kan tælles og som bringer de ægte patientproblemer i centrum (hvorfor mon diagnosen blev fjernet?).

2.       Genindfør intern medicin som speciale igen. Indrøm det var en fejl at kalde det et overflødigt speciale – man må gerne fortryde når det er for patienternes skyld og de savner patienten-i-centrum specialet nr. 1: intern medicin – de fattige og sårbares speciale (hvorfor mon specialet blev afskaffet?).

3.       Indfør som noget nyt at overvældende, mangfoldige eller komplekse sociale problemer i klinisk praksis opfattes som dét de er: regulære helbredsproblemer og vi kan derfor lige så godt kalde dem for sociale co-morbiditeter. Hver af de betydende sociale, psykologiske og økonomiske med-årsager til sygdom, komplikationer og compliancesvigt skal have en særlig diagnose. Hvis man f.eks. rammer kontanthjælpsloftet og får ondt i hovedet, så har man co-morbiditet ’fattigdom med somatiske følger’ til hoveddiagnosen ’Kronisk hovedpine’.

4.       Samtidig med de årlige kurser i hjertestop, blodtransfusion og brandslukning skal alle hospitalsansatte bestå et kursus i at forebygge social ulighed i behandlingskvalitet og udbytte af sygehusbehandling (et samtykke er ikke en formalitet, sektorovergange er livsfarlige, samskabelse er ikke kun for højtuddannede, patienter er rationelle på deres egne præmisser etc)

5.       Almen praksis belønnes med højere honorar for at bruge mere tid på sårbare, kortuddannede og socialt udsatte eller for at nedsætte sig i socialt udsatte områder. Kommunerne stiller gratis socialrådgivning til rådighed for praktiserende læger.

6.       De medicinstuderende skal introduceres til patientforståelse, livet som patient og sociale faktorers betydning for sygdomshåndtering gennem faget patientologi.

7.       I faget kognitiv klinisk beslutningsteori skal de medicinstuderende introduceres til deres egen subjektivitet i interaktionen med patienter (kognitive bias, interaktionsformer, social diskordans), hvordan det påvirker behandlingskvalitet og hvordan de kan forhindre det. D skal lære om de mange kognitive smutveje vi anvender for at snyde os selv og patienterne til en hurtig beslutning. Og de skal lære hvordan beslutningstræthed, tvetydigheds intolerance, mangel på professionel empati og lav frustrations tolerance kan påvirke vores kliniske dømmekraft og kvaliteten af beslutninger.

8.       Narrativ medicin har vundet indpas andre steder i verden, men i Danmark anses det stadig for at være ”kontra-kulturelt” af mange kolleger. Udfordringen har været at sikre en konstant kobling til lægers kliniske virkelighed. Som klinisk metode til patienter med komplekse helbredsproblemer er det imidlertid en uovertruffen metode, som de studerende bør kende.

Fornuft og følelser skal inddrages hensigtsmæssigt, og på lige fod, på begge sider af lægens bord. Men det skal læres og kommer ikke bare fordi vi beslutter at ’Patienten er alt’ som de gjorde i Region Sjælland. Patienter kommer i centrum, hvis det er naturligt og meningsfyldt for dem at være der, men det kræver at lægerne ikke bare er hvidkitlede statister, men rent faktisk har rammer, viden og kompetencer til at styre processen mod et fornuftigt klinisk mål. Og her er der altså brug for et sundhedspolitisk paradigme skifte henimod at se sociale barrierer som co-morbiditeter, der skal diagnosticeres og behandles og vi skal have de manglende kompetencer indenfor patientologi og bias i klinisk beslutninger. Så: bolden tilbage til politikerne, sygehuscheferne og dekanerne – imens er vi nok nødsaget til at øve os på det der patientologi. Patienter er trods alt vores eneste kunder, vi har ikke andre, så vi må seriøst forsøge om vi kan forstå deres adfærd, følelser og holdninger – om ikke andet så for vores egen overlevelse og legitimitet. Det er ikke kun patienterne der taber ansigt, når vi ignorerer at patienter faktisk har et liv udenfor sygehuset.

Læge identitet mellem forbandelse, fornøjelse og frustration

Studerende og unge læger skal lære et hav af skjulte sociale og faglige koder, men hvordan sikrer vi at de vælger rigtigt, når der ikke er en lærebog?

En undersøgelse fra Harvard Medical School fra 2013 påviste at kirurgiske uddannelseslæger 3 gange så hyppigt som medicinske uddannelseslæger oplevede at de blev behandlet hårdt eller ydmyget  hvis de fortalte om en fejl de havde lavet og 5 gange så hyppigt oplevede at de måtte gå på kompromis med deres værdier når de oplevede fejl. Kirurgiske uddannelseslæger følte overodnet at de har mindre ytringsfrihed end andre uddannelseslæger. I en anden undersøgelse følte medicinstuderende at metoderne i narrativ  medicin forbedrede deres kommunikative evner, styrkede deres empatiske evner og narrativ medicin var et værktøj, der satte dem i stand til fortsat personlig og faglig udvikling gennem refleksion – problemet var bare at metoden blev anset for at være kontra-produktiv (kontra-kulturel) af deres ældre kolleger, når de kom ud i klinikken, hvorfor de fleste valgte at lægge metoden fra sig. Kommunikations fejl i sundhedsvæsenet er meget komplekse og har vist sig at hænge meget tæt sammen med forskelle i hierarki, magtkampe, bekymringer over manglende lydhørhed hos ledelsen,  tvetydige eller modstridende roller og direkte konflikter. Onde, lidt for tydelige, rollemodeller blandt læger kan  tvinge yngre kolleger til at lave fejl.  For 7 år siden søsatte Sundhedsstyrelsen en kort uddannelse af kulturmediatorer på sygehusene. Det var typisk yngre sygeplejersker, der blev sendt på en uddannelse på et dansk universitet, hvor fokus viste sig at være på tværkulturel konflikt håndtering. Da de veludrustede kulturkonflikt mæglere kom tilbage i afdelingen blev de mødt af de ældre kollegers irritation og mishag: vi gider ikke at høre om det der kultursammenstød. Projektet stoppede, for konfliktmæglerne var nok velforberedt på konflikten med indvandrerpatienter, men ikke på frontalsammenstødet med det uofficielle curriculum: den tunge kulturelle kode sirup vi kalder ”plejer”.  Til en forelæsning for medicinstuderende blev en kompleks og stor gruppe patienter med et smart snuptag placeret i en særlig oprettet kombineret social-diagnose kasse, som de studerende fremover bekvemt kan anvende - som forelæseren udtrykte det: ”…..og så er der 'etniske smerter' det er sådan når de ligger og beklager sig højlydt og så er der alligevel ikke noget galt og de skal bare sendes hjem".

Sygehusene modtager uslebne diamanter fra lægeskoler og professionshøjskoler. For at de kan glide ind i sygehuskulturen skal de 1) lære det uformelle curriculum 2) lave en masse fejl når de støder ind i det uformelle curriculum og 3) acceptere og internalisere det uformelle curriculum som den mindst ringe samarbejdsform på et sygehus. Det skjulte curriculum er det værktøj de ældre kolleger bruger til at imponere og samtidig påtvinge yngre kolleger en bestemt måde at samarbejde og kommunikere på.

Det uformellem curriculum er på trods af sit omfang, en usynlig lærebog. Den ligger ikke på intranettet, der cirkulerer ingen piratkopier af den, og der er ingen der vil indrømme at de har læst den. Det gør det ikke mindre spooky at der er skrevet over 133.000 videnskabelige artikler om det uformelle curriculum på lægeskoler. Ideen om det uformelle eller skjulte curriculum er gammel, men beskrives første gang i detaljer i Jacksons Life in Classroom fra 1968. Alligevel er der ikke så meget som 5 minutters omtale af det på de danske lægeskolers curriculum. Hvordan kan vi som læger undgå at se et så gammelt og velbeskrevet problem i øjnene? Vi, der højlydt brøster os af at være drevet af evidens, forskning, objektivitet og humanisme, har i virkeligheden et broderskab i hospitalernes kældre (ikke kun på Riget), hvor vi holder fast i at der er to slags viden: den synlige teoretiske viden, de studerende tilegner sig mens de egentlig bare venter på at være modne nok til at modtage den rigtige viden: det uformelle curriculum. Vi giver dem en lille forsmag i lægeskolens tredje år, som beskrevet i The Devil’s in the third year: a longitudinal study of erosion empathy in medical schools fra 2009. Ved gentagne gange at måle medicin studerendes empati over en årrække kunne man se at selv den mest hardcore empatiker måtte underlægge sig virkelighedens usynlige curriculum og lægge den studentikose blødhed fra sig i mødet med de ældre kolleger og sygehusets tidsrammer når de kom i klinik første gang i det 3. studieår. Andre har påvist hvordan moralsk og etisk klinisk beslutning forringes under lægeuddannelsen, fordi man ikke har respekt for hvordan de skjulte værdier i organisationer og afdelinger bidrager til problematisk umoralsk lægeadfærd. Man taler om det uformelle curriculum som de relativt ufarlige og banale adfærdsregler der altid vil være en del af en faggruppe, en organisation og en afdeling. Der er imidlertid også et skjult curriculum som helt unddrager sig analyse eller modernisering. Det skjulte curriculum er den lavmælte men effektive proces hvorigennem unge læger trænes til effektivitet, ”hensigtsmæssig” patientforståelse, kliniske stereotypier, særlige kognitive tricks og udelt hensyn til organisationens interesser. Den skjulte ”læseplan”, giver studenternes ældre kolleger et spillerum at indprente eleverne de voksnes værdier, overbevisninger og vigtigst, den "dominerende" kulturelle holdning til arbejdet med patienter. Det skjulte lærestof siver ad uransagelige veje ind i de studerendes tankegods – det er ikke noget der direkte prædikes men er de underliggende toner der farver den måde de studerende langsomt ændrer deres måde at se mennesker som patienter på. Men da den skjulte viden ikke er til diskussion eller fælles refleksion vil der på en årgang af lægestuderende være lige så mange versioner som der er studerende og hver lærer vil have sit unikke curriculum. De studerende må selv rode mellem de mange versioner der serveres for dem og i deres afmagt vil de ofte følge de mest højlydte og tydelige kolleger – måske ikke altid dem med det bedste skjulte curriculum, men det er lettere at efterabe fordi det udtrykkes tydeligere. Og hvordan vælger man den bedste rollemodel når ikke ved hvad der bedst? Studenter tvinges til at vælge den lette vej: lær hurtigt de sociale koder, tilegn dig de kliniske færdigheder og få vinget nogle checkbokse af, så de kan se du er forandringsparat og tilpasningsmoden.

Det er nærliggende at tro at mens det formelle curriculum sikrer lighed og transparens i patientbehandling, så introducerer det uformelle curriculum en vilkårlighed og egenrådighed der står udenfor regulering samtidig med at den med stor sandsynlighed bidrager til den ulighed i behandlingskvalitet vi ser som følge af patienters uddannelsesniveau, social klasse og social kapital. Hvis vi vil ulighed i sundhed til livs er vi nødt til at overordnet set at tage fat om det uformelle og det skjulte curriculum, få det beskrevet og tilnærme det til det formelle curriculum. I stedet for at unge læger bliver klædt af i det virkelige liv skal vi klæde dem ordentligt på til det virkelige liv og det gør vi ved at gøre det skjulte curriculum synligt og genstand for åben refleksion. Kliniske lektorer og seniore læger på sygehuse skal trænes til at have fokus på at skabe en fælles forståelse for de gode sider og værdier i det uformelle curriculum. Medicinstuderende skal lære hvor potent medicin empati er: noget så simpelt som øjenkontakt med lægen kan styre blodsukker og blodtryk. Hvis man lærer de studerende at se sociale udfordringer som en co-morbiditet (i modsætning til en irriterende forstyrrelse) opnår man betydeligt bedre compliance. Hverken empati eller social co-morbiditet er en del af det uformelle/skjulte curriculum. Lighed i sundhed er ikke en verbal reform – den kræver at læger forstår hvordan deres egen adfærd kan bidrage til ulighed. Det utroværdige uforudsigelige skjulte curriculum er ikke skjult for sjov.

(Tak til Andreas Eiset for citat fra forelæsning)

 

Videotolkning - patientvenlig kommunikation i en multikulturel virkelighed

Videotolkning - patientvenlig kommunikation i en multikulturel virkelighed

Ejeren af tolkebureauet ’perfect communication’ mener i et læserbrev i Dagbladet Information d. 15. juli at videotolkning forringer tolkekvaliteten og at der ikke er fagligt belæg for værdien. Samme indlæg fra samme person blev bragt i Ekstrabladet 2.januar 2016. Det er en forkert vurdering, at videotolkning forringer kvalitet og at der mangler fagligt belæg for videotolkning, er ikke bare ukorrekt, men også bekymrende når læserbrevet er skrevet af ejeren af et tolkebureau. Det må skyldes manglende erfaring med videoteknologien og videnskaben på området og afslører et ukendskab til tolkeforholdene udenfor hovedstaden. Videotolkning er globalt set ganske udbredt og accepteret. Der er oceaner af studier på området  –flere går årtier tilbage. Der er blevet lavet en dansk cost-benefit undersøgelse og teknologien har efterfølgende været anvendt de sidste 6 år i Region Syddanmark med stor succes og længere tid i udlandet. Der er flere undersøgelser, der viser at videotolkede samtaler har et højere fagligt indhold, de er mere fokuserede og patienterne føler større tilfredshed¹, samtidig med at videotolkede samtaler varer kortere tid. Kvaliteten af samtalerne øges bla. fordi patienter er bedre informerede om deres sygdom og er mere tilbøjelige til at vælge videotolk næste gangved videotolk ligesom deres deltagelse i samtalen øges. Det er samtalen og samtalens indhold der er i fokus, patienterne føler sig mere sikre og trygge, mens tolken oplever en mere professionel rolle, hvor de ikke længere ”bare” er den irriterende 3.person. Mange tolke har i fokusgrupper påpeget at det er ubehageligt at skulle sidde med patienterne i venteværelset, hvor der kunne blive fremsat særlige krav og anmodninger om generel hjælp – med videotolkning er der en professionel afstand. Patienterne oplever at video tolkene er mindre stressede i modsætning til fremmøde tolke, der ofte må løbe fra aftale til aftale eller køre mellem forskellige sygehuse. Endelig føler patienterne sig bedre beskyttet i deres privatsfære ved den naturlige afstand som en skærm skaber. Derudover er der en lang række mindre åbenlyse fordele. Det mest glædelige er at det har øget anvendelsen af tolke fordi det er lettere. En del patienter, der af psykiske årsager ikke ønskede tolke, og derfor havde stort besvær med at gøre sig forståelige hos lægen, accepterede at anvende tolk efter indførelsen af den nye teknologi. Tolkens køn er heller ikke længere en barriere, da skærmen giver en vis afstand. Særligt har videoteknologien øget anvendelsen af tolke i almen praksis, der nu stort set kun anvender video tolke. Videoteknologien har desuden demokratiseret adgangen til tolkebistand ved at lette adgangen i de store områder af Danmark hvor det før var svært at få tolke: de mindre sygehuse i de geografisk udfordrede områder, på øerne og i mindre byer og områder hvor der ikke bor tolke. Tolke får ikke løn mens de kører men udelukkende for den tid de tolker – incitamentet til at køre 100 km hver vej for 15 min tolkning var ikke til stede før videotolkningen. Der er endvidere sket en eklatant udvidelse af det antal sprog der tilbydes tolkning i gennem denne teknologi. Da tolke nu tolker mere end de kører i bil er der med videometoden behov for meget færre tolke, som til gengæld får mere erfaring og kan holde en reel arbejdsløn. Med få tolke med mage tolkninger opnår tolkene lettere sundhedsfaglige kompetencer og glider lettere ind i de kliniske problemer. Kvaliteten af lyd og billede er i dag af så høj standard (HD) at kropssprog, tonefald, mimik og andre non-verbale signaler opfanges – al nyere forskning tyder på, at videotolkning er på samme, eller bedre, kvalitetsniveau end fremmøde tolke. Tolkene er ikke tilbøjelige til at oplyse det spontant, men patienterne klagede over vanskeligheder ved at høre tolken ved telefontolkning og patienterne var ofte, med rette, bekymrede for hvor tolken rent faktisk fysisk befandt sig og om der var andre der lyttede med. De mange meget forskellige dialekter på arabisk, kurdisk og visse asiatiske sprog kræver at det er den korrekte dialekt der tolkes til og fra. Ved fremmøde er der betydeligt mindre tilbøjelighed til at stoppe samtaler, hvor patienten har besvær med at forstå tolken – med videosystemet er det meget lettere, og mindre intimiderende, at stoppe og bede om en anden tolk. Besværet med fremmøde tolke har ledt mange afdelinger til at anvende telefontolkning, men her er der alvorlige kvalitetstab bla. er telefontolkede samtaler betydeligt kortere og der opstår mange misforståelser, som ikke opfanges under samtalen. En særlig vigtig forbedring er, at tolke, der sidder ved en skærm kan slå ord op og tage noter ved længere beskeder for at forbedre tolkekvaliteten. Vi ved fra fokusgrupper med patienter og tolke at patienterne var meget bekymrede over de noter tolkene skrev ned under samtalerne. Dét forstyrrende element, der tidligere påvirkede samtaleindholdet, har videotolkningen fjernet. Videotolkningen har endvidere den store fordel at det nu er muligt at anvende tolk til akutte problemer, særlig kort information eller påmindelse om aftaler. Vi anvender videotolkning ved hjemmebesøg på tablets (IPADs) og lægeambulancerne har udtrykt stort behov for en mobil adgang til tolkning. Video tolkning er vejen frem og har vist sig at øge anvendelsen af tolke, fordi det er lettere og giver færre afbrydelser, end fremøde tolke. Det er bekvemt, det sparer undersøgelser og genindlæggelser, det er patientcentreret, øger lighed i sundhed, giver mere ro og mindre stress i patientsamtaler. Vi har anvendt det i 7 år på Indvandrermedicinsk klinik hver dag i 4-7 ambulatoriespor og kunne ikke drømme om at gå tilbage til fremmøde tolkning undtagen i ganske få specielle tilfælde.

De fleste tolkebureauer udenfor Region Syddanmark har ingen erfaring med videotolkning og der er derfor en tydelig, men rustik, konservatisme i branchen. I den aktuelle situation er sagen nok at tolkebureauer ikke er helt uvildige i denne sammenhæng. Danske Regioner gør nu endelig alvor af deres 5 år gamle beslutning om at videotolkning er standarden for tolkning og laver et samlet dansk udbud på området. Det betyder at en hel del tolkefirmaer skal sætte sig ind i, og senere anskaffe, det nødvendige udstyr for at kunne byde på opgaven. I det nye udbud vil der desuden være meget klare krav til uddannelse af tolke. Også her skal tolkebureauerne tage sig gevaldigt sammen. Til glæde for patienterne. Og så har vi slet ikke været omkring de enorme fordele videotolkning frembyder i asyl/flygtninge sammenhænge. For mere detaljeret gennemgang af tolkning i sundhedsvæsenet henvises til en nyudgivet bog der dækker alle aspekter².

.

 

 

1.                         Price EL, Pérez-Stable EJ, Nickleach D, López M and Karliner LS. Interpreter perspectives of in-person, telephonic, and videoconferencing medical interpretation in clinical encounters. Patient education and counseling. 2012; 87: 226-32.

2.                         Hsieh E. Bilingual Health Communication: Working with Interpreters in Cross-cultural Care. Routledge, 2016.

 

Hvem sitter der bag skærmen?

EPJ er blevet et bekvemt digitalt tilflugtssted, der systematisk ødelægger det eneste vi egentlig er beregnet til som læger: at tale med patienter om det, der betyder mest for dem, på deres egne præmisser og derpå sammen finde en lindrende løsning. EPJ har frataget os evnen til at skabe et patientcentreret overblik. Men måske kan vi nå at stoppe de alvorligste konsekvenser, hvis vi lader være med at lade os forvirre af EPJs børnesygdomme.

 Læge-patient samtaler er en truet procedure der er hårdt presset på tid. Samtales vilkår meget anstrengte. I videofilmede samtaler har man vist at 28 % af lægekonsultationer forstyrres af andre personer og i 12 % af konsultationer måtte lægen forlade rummet. 5% bruges på præ-konsultations aktiviteter (læse EPJ, hente pt) og 8% på post- konsultation aktivitet (ny tid, afsked). Der blev brugt 25 % ved computerskærm uden patient interaktion. Og nu viser det sig at lægens bedste ven, den elektroniske patient journal, måske er endnu en forstyrrende faktor –den tredje partner i et i forvejen temmeligt skrøbeligt parforhold.

Teknologi har ingen etik. Og sundheds-IT er ingen undtagelse. Programmer indføres, software ændres og platforme opstår uden aftageranalyser og uden at langtidseffekten monitoreres. Den elektroniske patientjournal (EPJ) har totalt ændret lægers interaktion med patienter, men det er først nu, mange år efter, at der er begyndt at komme bekymrende pip om hvad det egentlig er der sker med læge-patient samtalen efter indførelsen af EPJ. Både læger og patienter ændrer adfærd, beslutningsmønster og kommunikationsform som reaktion på den måde EPJ demonstrativt, og egenhændigt, uden dialog, har bestemt hvordan lægekonsultationen skal foregå. Vi diskuterer ikke hvordan teknologien påvirker vores kliniske beslutningstagninger, fordi EPJ diskussioner har været domineret af at de ikke virker, er for langsomme, går ned etc. Men mange steder har det jo fungeret i årevis og der er nogen der har store bekymringer over det de ser.

Marshall McLuhan sagde ”The medium is the message”(1). Mediet (her EPJ) overtager, hijacker, det faglige budskab og ændrer på vores læge-DNA: Hvordan vi tænker, hvordan vi handler og hvem vi er som fagpersoner. Er du i tvivl, så læs det blændende eksempel på den effekt EPJ havde på en medicinstuderende i løbet af 7 måneder, i dette indlæg: Lost in Translation? Fra at være lyttende, empatisk og loyal overfor patientens fortælling og bekymringer om sin sygdom bliver studenten kortfattig, skematisk og udetaljeret – han overser væsentlige signaler om differential diagnostik. Den professionelle rolle om-defineres uden at inddrage os og ændrer umærkeligt læge-patient samtalens formål uden at vi har bedt om det. Og det vi gør, gør patienterne som regel også  - så deres DNA pilles der også ved: patienter holder op med at fortælle os om alternative forklaringer eller bekymringer.

EPJ påtvinger lægen og patienten en one-size-fits-all samtale struktur og forcerer en bestemt ensartet fremadskridende kronologi i patientens fortælling (som måske slet ikke er gældende). EPJ skaber en bestemt organisatorisk biomedicinsk logik i patientens fortælling, som patienten ikke kan genkende eller føle ejerskab til – patienten giver op og overgiver sig til den fortælling som lægen, støttet af EPJ, forsøger at skabe for patienten, ikke med patienten. Den mekaniske samtale struktur styrer fokus mod én forklaring, og mod diagnostik og behandling: EPJ skaber en kunstigt fornemmelse af et nødvendigt flow fra kronologi og logik i patienthistorien til diagnosen og det direkte skred til handling: undersøgelse og behandling. Man skal gøre noget, ikke lytte, man skal afslutte, ikke vente. Vi påduttes et overdrevent fokus på handling på bekostning af indsigt og vi renoncerer på dybde og kompleksitet i vores observationer – der er ikke en rubrik til dem. EPJ flowet er unaturligt og kunstigt og forlanger derfor 100 % opmærksomhed. EPJ skærmen drager os, suger vores opmærksomhed ligesom teenage fodgængere med hovedtelefoner lader Facebook optage synsfelt og tanker. De fleste undersøgelser af effekten af EPJ tyder på at læger, afhængigt af type, anvender minimum 25 %, maksimum 42 % af konsultationstiden med at kigge på computerskærmen uden patient interaktion. Og det er skam alvor. Vi bliver faktisk personlighedsændrede af samlivet med skærmen. En undersøgelse med videofilmede samtaler viser at læger, der anvender EPJ (ifht læger der bruger papir journal) bruger mindre tid på kontakt og tillid med patienten, de har mindre øjenkontakt, lægen er mindre involverende og opmuntrende til aktiv deltagelse, mindre lydhør for patient oplysninger. Der er mindre opmærksomhed på psyko-sociale faktorer og dermed ringere forståelse af patient kontekst. EPJ-læger bruger mindre tid på at nuancere patient fortælling gennem kritisk refleksion sammen med patienten, der er færre differential diagnostiske overvejelser, EPJ involverer  mere multitasking (associeret med flere fejl) og der er flere samtale afbrydelser (skærm-patient-skærm-patient) (associeret med flere fejl). Samtaler med læger der anvender EPJ er signifikant længere end samtaler med ”papir”-læger.

Umærkeligt tilegner vi os et copy-paste sprog fordi det er det sprog EPJ taler og det er nemmest at vi taler EPJ sproget –skærmen er en stædig sprogkolonialist og promoverer en dominerende mono-kultur. EPJ diciplinerer læger, der hengivent underkaster sig bureaukratiets behov ved at tilegne sig dets sprog og metoder, som det så smukt er blevet udtrykt. Det har den konsekvens at EPJ bidraget til skabelsen, splittelsen, af 3 typer læger: den teknologi fikserede (ser 50% af tiden på skærmen) , den menneske-centrerede (25% på skærmen) og den blandede type (35 % på skærmen), hvor hver type har sin distinkte interaktionsstil, der påvirker om og hvordan patienten, eventuelt, involveres.

EPJ modarbejde patientcentreret behandling og forhindrer samskabelse (co-production) med patienten ved at stjæle både lægens opmærksomhed og patientens indflydelse. Skærmen/EPJ bliver den 3. samtale deltager der kræver og får mere opmærksomhed end der tilkommer den – den irriterende pårørende der støjer. EPJ lærer læger (og patienter) en mere biomedicinsk samtalestil og et mere informations-faktuelt fokus. Skærmen er en magnet for opmærksomhed – en bekvem tilflugt eller et fristed for lægen der leder efter en meningsfuld afslutning på samtalen. Som om EPJ rummer en skjult sandhed der er bedre eller sandere end den patienten prøver at sælge og tilbyder en slags ”mening” i sig selv. Skærmen er blevet et beroligende tilflugtssted for lægen, der kan trøste og ”skærme” mod de patienttyper der gør dem utrygge: den pro-aktiv krævende, den irriterende /besværlige, den alt for komplekse, den socialt udsatte eller den multisyge. Det kan også blive en flugtvej når lægen har behov for en pause i samtalen, hvis lægen ikke ønsker/bryder sig om øjenkontakt, hvis lægen er i tvivl om symptomer, diagnose eller behandling, hvis lægen ikke forstår patienten, hvis lægen ikke kan overskue hvordan samtalen kan afsluttes eller som beskyttelse mod følelsesmæssige og psyko-sociale problemstillinger. Skærmen bliver et alibi for ”willfull blindness” overfor problemer man ikke kan løse eller overskue. Patienter der ikke selv er i stand til at at tage kampen op mod lægens skærm taber lægens interesse. Patienterne ender med at lære at tie stille når lægen kigger på skærmen eller skriver på tastaturet.

Læger har det også med at overgive sig hurtigt og lade systemer og organisationer overtage deres faglighed – og så brokker vi os bagefter når det er for sent. EPJ er smart på mange måder, men vi kan stadig nå at genvinde kerneopgaven: meningsfulde faglige velbegrundede samtaler med udgangspunkt i patientens vilkår, frygt og behov. Det kræver at vi tager fat i de utilsigtede kliniske effekter der er af EPJ gennem undervisning, så vi kan afbøde de mest alvorlige konsekvenser. De lægestuderende kan vi derimod nå at redde ved at lære dem at holde fast i at EPJ er et redskab som vi bestemmer over sammen med patienterne. De studerende skal udstyres med de humanistiske digitale erfaringer vi andre aldrig nåede at få med. Næste generation af studerende kunne passende lave en EPJ, der usynligt, støtter patientens fortælling og lægens diagnose og måske kunne skabe netop den dyre tid der er påkrævet, men som hele tiden stjæles af utidig indblanding fra det teenageagtige digitale tredje hjul i læge-patient forholdet. God sommer og velmødt i august i kø til IT-afdelingen for at få nyt log-on.

 

1.                         McLuhan M, Fiore Q. The medium is the message. New York. 1967;123:126-8.

 

Træk, skub og slip

Sundhedsvæsenet har to opgaver: underholde middelklassen med nye udfordringer og samtidig holde liv i de fattige, sårbare og skrøbelige. Men er nudging løsningen?

En borgmester I en fynsk kommune var tydeligt irriteret over, at der altid lå skrald spredt ud ved siden af skraldespandene i den kommunale park – han blev citeret for at sige at folk burde tage deres skrald med hjem hvis de ikke vil putte det ned i kommunens skraldespande. Avisartiklen var ledsaget af et billede, der tydeligt viste problemet: skraldespandene var overfyldte og det var længe siden de var blevet tømt, mens der lå skrald i ringe rundt om den meget lille affalds spand – parkens gæster havde i afmagt forsøgt at lægge skraldet så tæt på spanden som muligt, når nu det eneste fornuftige ikke var muligt.  I stedet for at sætte større skraldespande op, eller tømme dem, så blev det parkens gæster der kollektivt skulle løse et problem borgmesteren skulle have løst.

 

I debatindlægget ”En vildfarelse om helbredsforebyggelse” i Jyllandsposten er Line Soot vred over Ulla Astmans bemærkning om at ”lægerne skal være lidt mere ”modige”” og ”gå lidt mere til stålet og indkalde borgere med misbrug og kroniske sygdomme for at støtte dem og inddrage dem i forhold til at leve et sundere liv”. for som Line Soot skriver ” der er dels fare for, at den værdifulde tillidsrelation vil lide skade, og dels er der overhængende risiko for, at den socialt tunge ende af vores patienter helt vil undlade at komme hos os, når de har problemer.” Finansministeriet presser også på og vil have regionerne til at øge effektiviteten bla. ved at nedsætte spild som f.eks. udeblivelser. Og her har man set nudging som et værktøj. Problemer er at vi nok ved hvem der udebliver, men vi ved ikke hvad de faktiske årsager er (vi er ikke engang enige om hvad en udeblivelse er). Og de fleste interventioner på området har, af samme årsager, haft meget modsatrettede resultater. Problemet er at præmissen for nudging, som i så mange andre studier af sundhedsadfærd, er at vi tager for givet at sundhedsvæsenet fungerer som det skal: der er lige adgang for alle, alle får samme behandling og samme udbytte. Når børn ikke kommer til vaccination er det fordi forældrene er ligeglade, når voksne ikke passer deres diabetes er de dovne, når patienter udebliver fra sygehus er det fordi de ikke tager det alvorligt. Sandheden om udeblivelser er også at mennesker vurderer deres egne afsagn og indsats overfor udbyttet på sygehuset: det kan være dyrt i tabt løn, det kan være for langt at rejse, de fik intet udbytte sidste gang, de blodprøver de skal have svar på er 5 måneder gamle og ligegyldige, eller de bliver altid skældt ud.

Spørgsmålet er nok snarere hvem og hvad, der skal nudges.

Urin på afveje

Det er hensigten at nudging puffet skal være umærkeligt – man snydes til at snyde sig selv til at snyde det usunde valg. Ideen er at vi mennesker i udgangspunktet har gode intentioner med vores handlinger, men de gode intentioner forstyrres af dårlige vaner. Gennem en bedre valgarkitektur skal de sunde valg gøres nemmere for svage sjæle, der hellere tager elevatoren end trappen og snubber posen med skum-bananer ved kassen i stedet for posen med bananer i frugtafdelingen. Et klassisk eksempel er problemet der, politisk korrekt, og helt i nudging ånden, kaldes misdirected urine på engelsk – på dansk betyder det, at mænd tisser ved siden af fordi de multitasker: checker Facebook, ryger, er beruset og diskuterer noget eksistentielt med nabotisseren. En lille plastik flue i bunden af pissoirret har reduceret misdirected urine med 80 % i amerikanske lufthavne – så, i stedet for at checke Facebook eller stå og meditere, så har man fået mænd til at fokusere på én opgave: ram fluen. Det er sjovt og man opdager ikke, at den kvalitetstid man plejer at have med sig selv eller nabotisseren, nu er erstattet af en hidsig kamp for at ramme en stendød plastikflue. Meningen er, at moderat socialt pres der viser den gode vej skal få os til hver især at ændre adfærd. Ved at antage at de valgmuligheder der opstilles er de rigtige rationelle, udenfor diskussion, så skjules den normative diskussion om værdier der ligger bagved. Nudging bygger på en fordømmelse på et uklart grundlag hvor fakta og værdier er blandet sammen: det er ikke længere muligt selv at foretage afvejningen mellem fakta og værdier. Spørgsmålet er ikke længere hvilke fakta eller hvilken kvalitet fakta der skal involveres, men udelukkende hvordan fakta kan præsenteres som oplagte valgmuligheder – værdidiskussionen der udvælger fakta ér taget for patienten, så det behøves de ikke at tænke på. (læs: To  nudge is to judge). Nudging er blevet kaldt alt fra en hvisken i øret eller snyd til et mindfuck (eller mind-rape vil nogen måske mene).

Det sidste sker når man udover et aktivt valg automatisk tillægges et yderligere tilvalg: hvis du vil have en banan har andre også taget et æble. Dem der tager trappen, cykler ofte også på arbejde. Nudging lægger nogle nye valg ind som man måske ikke lige havde overvejet. På samme måde som web-shops som Amazon har travlt med at fortælle hvad andre der købte en given bog OGSÅ læste og man tænker, ja jeg burde også være klogere og læse mere – klik, så har man købt 3 bøger i stedet for den ene man havde planlagt. Bøgerne står nu på reolen og giver en dårlig samvittighed man ikke havde før man gik på net-indkøb. Lemminge effekten (det andre gør vil vi også gerne gøre selvom vi ikke forstår meningen eller har lyst) og Dark patterns (adfærdsarkitekterne antager at når du kan snydes én gang så vil man gerne snydes igen med et lignende budskab om adfærdsændring) er basale tryllekunsttricks i nudging.

 

De fleste nudging initiativer handler enten om mænds urin, sunde kostvaner, arbejdsulykker eller at spare på de fælles værdier (strøm og vand f.eks.). Der er meget få eksempler på mere komplekse kliniske eller helbredsmæssige mål med nudging. Udeblivelser på sygehus er Danske Regioners hovedpine, bøder virker ikke så godt som man kunne ønske og der er behov for et holdningsskifte blandt patienter mener de. Men vi mangler systematisk viden om hvorfor patienter vælger at udeblive: er det fordi de ikke får noget ud af det? Venter de for længe? Har de fået besked? Ved de hvad der er planen? Forstår patienten lægens tanker? Hvad koster en selvbetalt fridag fra arbejde ifht forventet udbytte på sygehus? Opleves kontrol besøg som et sygehus men ikke et patient behov? Det er ikke ligegyldigt hvad det er for en virkelighed der nudges ind i. Har man dårlige erfaringer fra tidligere kontakter, er man bange for bestemte afdelinger eller personer på sygehuset, så skal der meget til før man foretager ”det fornuftige valg” og alligevel kommer til sygehusaftalen. Når vi ikke kender den enkelte patients præmisser eller deres angst og stress punkter kommer vi let til at lave no-no (lose-lose) valgmuligheder , sådan som kvinder der blev beskyldt for at være hekse blev udsat for: en sten om halsen og smidt i mosen – flyder hun er hun en heks, drukner hun er det bare ærgerligt. Nogle patienter er utvivlsomt følsomme for små venlige puf og hensigtsmæssig valgarkitektur, men de fleste patienter har mere gavn af at blive taget alvorligt på en respektfuld måde og at få en tilpasset hjælp – så tager de nemlig de bedste valg…og de udebliver ikke fra aftaler. Det er nemlig slet ikke patienterne der skal nudges – det er de ansatte i sundhedsvæsenet og deres ledere, der skal puffes i siden, hver dag, for at de ikke skal se patienter som dovne moralsk anløbne ryggesløse statister, der ikke værdsætter hvor dygtige vi er. Fremmøde øges ved at sætte tid af til at tage en simpel samtale med patienterne om hvorfor de bør de komme igen  – uden nudging teknikker – bare simpel tilpasset oplysning. Patienter udebliver fra undersøgelser hvis de ikke er sikre på nødvendigheden, hvis de er bange for resultatet, bange for at de pådrages en skade – men kommer til aftaler, hvis de har haft tid til at tale om deres frygt.  Når man går i dybden med patienter omkring udeblivelser er det et anerledes bekymrende billede der tegner sig: patienter føler ikke de inddrages, de er bange for den måde vi taler på, de bryder sig ikke om vores dystre informationer og de føler ikke de får den nødvendige respekt af sundhedsvæsenets ansatte (1). Standard spørgeskemaer får ikke de rigtige årsager til udeblivelser frem – de kommer først gennem tillid og kvalitative interviews, hvor patienterne til gengæld fortæller om administrative og organisatoriske barrierer, frygt, mangel på terapeutiske alliancer, for lidt patient inddragelse, meget lidt hjælpsomme læger og sparsom tillid (2).  Ligeledes udebliver patienter der er bange, deprimerede eller meget usikre på deres sygdom oftere (3). Studier viser at der skal 5 gode oplevelser til at ophæve een dårlig oplevelse, så patienterne har nok noget til gode. Til gengæld er det en god investering: patient tilfredshed er stærkt associeret med patient sikkerhed.

På en kræftafdeling var det et stort uløst problem at enlige kræftpatienter hellere ville til banko om onsdagen end til stråle terapi. Banko gave livskvalitet og socialt samvær der ikke kunne hamle op med effekten af de usynlige stråler i den mørke kælder. Nudging er en top-down envejs mekanik, der udelukker at organisationen selv har skabt problemet eller selv kan løse problemer uden at inddrage patienten.

I moderne komplekse samfund er det lettest at placere ansvaret for folkesundheden på den enkelte person. Forebyggelse er knyttet til et CPR nummer med sin egen fri vilje og valgmuligheder. Sygdoms risiko er knyttet til specifikke individuelle handlemønstre, som man selv vælger til eller fra efter moral, etik og samfundsansvar. Nudging flytter ansvaret for sund adfærd fra kommunen, regionen, statens skuldre til den enkeltes skulder. I stedet for at politik handler om at skabe rammer for det gode liv, så handler det nu om at flytte ansvar til den enkelte. At ændre, manipulere, menneskers valg opfattes nu som upolitisk – fordi puffet opfattes, af afsenderen, som et venligt puf. Men hvad nu hvis modtageren opfatter det som et voldsomt uvenligt skub, en overvældende forstyrrelse eller som at blive skubbet ud af fælles skabet? Overinformation og for mange valg fører til (uhensigtsmæssige) stressvalg. Tilpasset information og en tilpasset valgproces er nok løsningen, men den individualiserede valgarkitektur er ikke en del af nudging-teknikken: one size fits all. Og det viser sig at nok kan kollektive følelser sprede sig hurtigt men de smitter ikke  – dvs. de sætter sig ikke som en internaliseret ide. Nudging er en spredning af (flertallets) fælles værdier, men ikke værdier vi alle nødvendigvis tager til os og lader os påvirke af på længere sigt. Vi er utro overfor andres værdier og følelser hvis vi ikke har ejerskab til dem.

Det har længe været et mantra at læger udsat kunne nudges ved at de tog de rigtige beslutninger, hvis de havde den rigtige information. Det har vist sig at være helt forkert – bare tænk på antibiotika anvendelse, hvor en ny undersøgelse viser at 30 % recepter på antibiotika er unødvendige. En tidligere undersøgelse viste at der blev  udskrevet 4 gange så mange antibiotikarecepter om eftermiddagen som om morgenen mens andre har påvist at der udskrives langt flere unødvendige recepter på antibiotika i week-ender. En anden undersøgelse viste at håndhygiejne blandt sygehus ansatte faldt i løbet af arbejdsdagen og faldet øgedes yderligere ved høj arbejdsbyrde og lange arbejdsdage. Nej, den eneste form for nudging der virker på læger er at de bliver direkte sammenlignet med andre læger: læger der direkte får at vide at de ikke klarer sig så godt som andre læger ændrer receptadfærd og udskriver 75% færre recepter.  Læger bryder sig ikke om at få at vide at de ikke er så dygtige som andre læger. Se dét er nudging der virker og som selv Finansministeren kan være tilfreds med.

Erfaringerne fra Indvandrermedicinsk klinik på Odense Universitetshospital og vores igangværende sårbarhedsprojekt er, at det netop ikke er de simple nudging-agtige valg gruppen af skrøbelige socialt sårbare patienter står overfor. Deres udfordringer rækker lige fra overhovedet at se et valg til at blive overvældet af beslutningstræthed, når der er mere end én mulighed. Samfundets middelklasse vil gerne udfordres på moralske og etiske punkter og staten vil spare på udgifter – her er nudging oplagt. Men de fattige og kort uddannede socialt sårbare patienter har brug for en helt anden indsats hvor patienters individuelle erfaringer, vilkår og risikobetragtninger bør inddrages – ellers bliver nudging er en sovepude for sundhedsvæsenet. Finansministeren og dem der styrer sygehusene har en bekvem, men simpel mekanistisk opfattelse af sundhedsvæsenets største udfordring er forkert patient adfærd.

Nudging handler om risiko, vilkår og kontekst. Der bor mennesker klods op ad Tjernobyl værket fordi de tager chancen med 10 gode år hvor der er billig landsbrugsjord og børnene kan komme i skole – en mulighed de ikke havde andre steder. Linjen mellem høj og lav risiko vurdering er individuel. Tjernobyl og Fukoshima viste det tydeligt - epidemiologi er ikke for den enkelte og omvendt. Nudging bygger på den falske ide om en fælles forståelse af hvad risiko ér og hvornår noget er farligt. Vi skal ikke lade os snyde (puffe?) til lette løsninger på de sværeste udfordringer med ulighed i sundhed – problemer vi ved kræver lange seje træk og indsatser mod social ulighed. Nudging handler om værdier, fakta og politik. Sukker lobbyen, tobaksindustrien, bilindustrien og liberale politiske partier vil altid være uenige med dem der vil regulere det frie valg. Men det handler også om at adskille kortlivede spelt og klid religioner fra fakta – hvem skal gøre det? Verden kan ikke engang blive enige om hvad sund kost er: hvad der er sundt i ét land er gift i et andet land.

I stedet for at se mennesker som individualister er det mere frugtbart at se dem som en del af et socialt netværk med positive og negative værdier og normer, der internaliseres og udleves efter komplekse regler. Patienter har det med at være fattige og fattige tager fattige valg, fordi de ikke har andre. Så længe vi ikke forstår dét, vil vi blive ved med at puffe de patienter væk fra sundhedsvæsenet som har mest brug for det. Det er ikke et venligt puf – det er et dyrt skub ud over kanten.

 

 

1.                         Lacy NL, Paulman A, Reuter MD, Lovejoy B. Why we don’t come: patient perceptions on no-shows. The Annals of Family Medicine. 2004;2(6):541-5.

2.                         Mitchell AJ, Selmes T. Why don’t patients attend their appointments? Maintaining engagement with psychiatric services. Advances in Psychiatric Treatment. 2007;13(6):423-34.

3.                         Ciechanowski P, Russo J, Katon W, Simon G, Ludman E, Von Korff M, et al. Where is the patient? The association of psychosocial factors and missed primary care appointments in patients with diabetes. General hospital psychiatry. 2006;28(1):9-17.