tirsdag den 20. februar 2018

Blog: Sprog er ikke til at spøge med




Hvad vi egentlig flygtninge/indvandreres sprogkundskaber? – ingenting hvis man skal dømme efter de seneste politiske udmeldinger. Der ér imidlertid vigtig international og dansk viden om migranters sprogtilegnelse og integration. Når politikerne ikke vil anvende den viden, der findes, så skabes der politiske rammer, som direkte modarbejder at etniske minoriteter lærer dansk. Her er evidensen.

Vi slås på et hvilket som helst sprog med præcist at udtrykke præcist det man mener, også modersmålet, så hvad er sprog egentlig andet end elendige oversættelser af tanker? Sproget skal vi passe på - det er vores eneste forbindelse. Man lærer at kaste op, brækkebenet, være ked af det og have følelser på sit modersmål – man er klogest på modersmålet og man er bedst til at være syg på sit eget sprog. Begreber, værdier og oplevelser kodes, kategoriseres og huskes på modersmålet. Som Birthe Rønn Hornbech sagde: ”Troen har man på sit modersmål”. Modersmålet er en målestok for livet, vi bliver til personer gennem sproget. Erindringer, der bruges til at forstå nutiden, og føle os sikre på fremtiden, er skabt i modersmålet. Vi kan gøre vore fortællinger levende og tegne os selv som personer. Man får respekt og accept på sit modersmål. 


Enhver lægesamtale starter med sproget som eneste værktøj – skanninger, blodprøver og behandlinger er sekundære til sproget. Men nu har et ulvekor med flere politikere i spidsen besluttet sig for at enten er man med flokken, dvs. taler dansk uden accent, eller også er man udenfor af flokken. Den nyfundne sproglige samhørighed omkring det danske sprog og den oplagt falske dikotomi har begejstret og forblændet selv fornuftige debattører, der helt har glemt eller overset, hvad sagen egentlig handler om.  Debatten om indvandreres sprogkundskaber er historieløs, usaglig, fordomsfuld og trivialiseret på en måde som er et videnssamfund uværdig. Og mens vi taler om uværdighed…..”Hvis de ikke taler dansk, må de gå til dyrlæge næste gang”, sagde en overlæge til en patient, der havde behov for tolk. Bedømt på kommentarer fra politikere og menige danskere er der en anseelig viden blandt danskere om sprogtilegnelse, sprogvidenskab og kulturelle tilpasnings teorier: som f.eks. at patienter med flygtningebaggrund, og som har boet 3 år i Danmark, kan tale dansk, at det er et personligt ansvar at lære dansk, mens det kun er dovne flygtninge, når de ikke får lært dansk og kontanthjælpen skal fratages dem der ikke taler det danske sprog. Fordommene står bogstaveligt talt i kø for at komme til. Vi har svært ved at tolerere at selv den mindste lille franske accent skal ødelægge vores sprog – vi synes det er intellektuel dovenskab, frækt og respektløst at klamre sig til dette lille sproglige visitkort - et udtryk for vrangvillighed, en provokation, og en tydelig modstand mod assimilation. Men som Wiesenthal sagde: ”En flygtning er en person, der har mistet alt undtagen sin accent”.

Paradoksalt nok tror vi selv vi er supergode til engelsk – rigtig gode endda. Et studie der undersøgte, hvad der sker når den samme forelæsning på universitetet blev holdt på dansk og på engelsk fandt at: sproget bliver stift, kedeligt og upersonligt, nuancerne forsvinder, de gode historier undlades, pointer forsvinder, associationer udelades, alt blev forklaret med lange ufærdige sætninger og det faglige indhold blev uacceptabelt lavt. Englænderne er vant til at få deres sprog mishandlet af andre sprogtraditioner, så de undlader at kommentere vore sprogkundskaber, men det betyder ikke, at vi er gode til engelsk – englænderne er bare høfligere og mere skånsomme end danskere på dét punkt. Jeg har mødt danskere i Afrika, der ikke talte forståeligt engelsk efter 25 år i udlandet– de talte stadig et fynsk-engelsk kaudervælsk. Jeg har lidt sprogøre, men nåede aldrig at få andet end et tåleligt arbejdssprog, da jeg arbejdede næsten 3,5 år i Guinea-Bissau. Danskere er nemlig sproglige ignoranter med et tilsvarende stort sprogligt ego og det går i disse uger ud over en sårbar befolkningsgruppe, flygtninge, der hverken har taletid, sproglig styrke eller danskernes empati. Men dét afholder ikke en perlerække af politikere, meningsdannere og debattører fra at udtale sig om befolkningsgruppens kollektive evner, vilje eller disrespekt for Danmark. Når hjernen kobles fra rykker fordomme og bekvemme tanke-smutveje ind. Kontanthjælpen skal tages fra flygtninge, der ikke taler dansk, og lov om gebyr på tolkning er ved at blive vedtaget på et historisk tyndt grundlag mens patientsikkerheden tilsidesættes. Politikerne bliver irriterede når man påpeger evidens og erfaringer om tolkebistand til patient samtaler – det er rimeligt at man taler dansk når man bor i Danmark er det eneste argument de har. Der er behov for at tilføre sprogdiskussionen lidt faktuel viden og der er mange undersøgelser af hvorfor nogle mennesker lærer et andetsprog mens andre ikke gør.

De største internationale undersøgelser af sprogtilegnelse blandt flygtninge og migranter viser at 50-60 % af flygtninge opnår moderate sprogkundskaber på 10 år, mens ca. 70 % af (arbejds-) migranter opnår moderate sprogkundskaber på samme tid (1). Knap 10 % af flygtninge har ingen sprogkundskaber på andetsproget efter 1o år. Forskellen i læsefærdigheder mellem flygtninge og baggrundsbefolkningen er størst i de nordiske lande og den store forskel bidrager til at demotivere flygtninges sprogtilegnelse. Med andre ord, så har 6 ud af 10 flygtninge, i internationale undersøgelser, et sprog, der nok rækker til at klare sig på deres arbejdsplads og indkøb, men som er helt utilstrækkelige i uvante sociale sammenhænge eller ved sygdom. Migranter der kommer fra lande med en globaliseret økonomi har lettere ved at lære andetsproget (f.eks. dansk), men det har vist sig at den samme etniske gruppe har meget forskellig sprogtilegnelse i forskellige lande (somaliere er f.eks. bedre sprogligt integrerede i nogle lande end i andre lande, samme gælder irakere og burmesere). I lande hvor der er et relativt indvandrerfjendtligt miljø er der færre migranter der får tilstrækkelige sproglige kompetencer på andetsproget og samme gælder i lande, hvor man ikke gør en aktiv sproglig integrationsindsats (2). Det er vist at når etniske den etniske identitet generelt er truet i offentligheden kan det påvirke sprogtilegnelse negativt (3). Stigma, funktioneludstødelse og isolation kan demotivere sprogdannelse (4).

Den konstante lancering af ideen om parallelsamfund er kontraproduktiv fordi det cementerer udstødelse og fastlåser monosproglighed.En beboer i Gellerup planen bemærkede, i den aktuelle debat, at der var færre i hendes omgangskreds der talte dansk nu end der tidligere havde været. Sprogtilegnelse er ikke et særskilt dansk integrations problem sådan som regeringspartierne, og senest Socialdemokraterne, har forsøgt at gøre det til. Det er et migrations vilkår, som aldrig er blevet forstået eller taget tilstrækkeligt alvorligt. Flere undersøgelser tyder på at systematisk sprogundervisning kan rette op på det, men ikke alle flygtninge indvandrere er blevet tilbudt denne undervisning og sparsom entusiasme fra myndighederne med at fastholde eleverne i frugtbare læringsmiljøer har bidraget til lave succesrater (5, 6). Jo længere der er mellem sprogstammer jo sværere er det at opnå en moderat sprogbeherskelse på andetsproget – dét er der heller ikke taget integrationspolitisk højde for med mere tid eller tilpasset sprogundervisning til visse sprog (7, 8). Succes med sprogundervisning blandt flygtninge er dog klart størst blandt flygtninge, der kommer fra en baggrund med højt uddannelsesniveau og fra større byer – sprogundervisning er et stangvare produkt rettet mod et uddannelsesniveau der ofte er for højt og socialt skævt ifht flertallet af flygtninge (9). De unge, og yngre midaldrende, migranter havde den største sprogtilegnelse, men kun hvis de havde en tydelig karriere foran sig (10).Sprogklassernes sammensætning og kollektive ambitions niveau har signifikant betydning for motivation og grad af sprogtilegnelse (11).

En lang række motivationsfaktorer i sprogundervisning mangler at blive undersøgt nærmere i integrations sammenhæng: Motivation for sprogtilegnelse er en kulturel konstruktion: man kan kollektivt danne en mening om at man KAN (skal?) tilegne sig et andet sprog eller det stik modsatte -  og dét kan påvirke den enkeltes beslutningsproces og engagement – et forhold, der heller ikke udnyttes sprogpolitisk (4). Selv personlighedstyper har vist sig at have en betydning for hvordan og hvor meget sprog man tilegner sig (12). Vi er i Danmark markant dårligere til at løfte to-sprogede ikke-vestlige indvandrerbørn end to-sprogede vestlige indvandrerbørn. Dansk betragtes somet særligt svært sprog, at tilegne sig, danskere taler utydeligt og udtaler ordene forkert og fjerner endelser.  Danske børn har desuden en forsinket sprogudvikling i forhold til de andre skandinaviske sprog og man mener det skyldes en mere kompliceret fonetisk struktur der tager længere tid at lære der tager længere tid at lære end de andre nordiske sprog. For at lære et nyt sprog som voksen skal tre ting være opfyldt: det skal være meningsfyldt (dvs. ikke kun arbejdssprog som der står i den danske integrationslov), det skal være relevant og det må ikke medføre at man mister for meget af sin identitet. Man lærer bedst andetsprog EFTER man har lært modersmål og INDEN man er 15 år gammel. Danskere er besatte af udtale og af om sproget fungerer strengt forudsigeligt (ellers "forstyrrer" det) - dét er også et fokus i sprog undervisningen....MEN eleverne derimod siger det hæmmer indlæring. Danskere tilegner personer, der taler med accent, negative personlighedstræk - og flertallet af dem, der taler med accent bekræfter det.

Danskere har et tydeligt sprogligt hierarki med Dansk øverst, dernæst engelsk, tysk og fransk mens Mellemøstlige sprog ligger allernederst og som indvandrer er det er vigtigt at tale så tæt på rigsdansk som muligt. Social afstand skaber negative dårlige sproglærings miljøer hvis: a) det ene sprog er forbundet med magt/dominans, b) kulturer opfattes som forskelligartede eller c) der er en negativ forhåndsforståelse/mange åbenlyse fordomme. Engelsk opfattes som et hospitable language (et gæstfrit sprog), dvs et sprog som kan tales på mange måder uden at det vækker anstød, fører til latterliggøres eller til udelukkelse fra fællesskaber. Dansk er et ugæstfrit sprogSprogindlæring forudsætter en vis kulturel "fascination" og det kræver en tydelig umiddelbar gevinst at tilegne sig et sprog, der ligger meget langt fra ens egen sprogstamme. To-sprogethed kan føre til en reduceret sproglig styrke i nogle begrebs domæner og modersmålest ordstillinger mixes med andetsproget så man ender med to sprog der fremtræder "halvgode"- eller at det ene sprog "visner hen". Det kræver helt specielle kompetencer at undervise analfabeter i dansk sprog - ofte har de  skolerelaterede nederlag/psykiske traumer med sig, som eleverne ikke ønsker at gentage/genopleve. Danskere / skandinaver er sprogligt megalomane (og monogame) og forstår ikke at de selv er med til at skabe unødvendige sproglige sammenstød med udlændinge. 

 Udlændinge oplever meget hyppigt sproglige sammenstød og det fratager dem med tiden lysten til at tale dansk. Danskere mener måske de selv er dygtige til fremmedsprog, men det mener andre ikke. Det engelsk vi taler er forsimplet, upræcist og har for lav faglig præcision. Man internationale virksomheder slås med at medarbejdere samles i hver deres små sprogklynger. Selvom vi mener vores engelske er "tilstrækkeligt" er det i realiteten helt utilstrækkeligt. I en undersøgelse af samme universitetsforelæsning holdt på dansk & på engelsk viste at: a) det faglige indhold og niveau faldt, b) Tvivlsspørgsmål stilles ikke, c) anekdoter, humor, sammenligninger udelades, d) forelæseren er upersonlig og kedelig e) forelæser bruger al tiden på at forklare de manglende ord og begreber, så forelæsningen bliver en lang forgrenet ustruktureret og kedelig forestilling. Og engelsk og dansk har endda meget til fælles - afstanden er meget større med latinske og mellemøstlige sprog.

Og når man taler om sprog og integration, så er der kæmpe stor forskel på om man er socio-kulturelt integreret eller socio-økonomisk integreret ifht at tilegne sig det danske sprog (6). Danskere ved ikke engang hvad de mener når de siger ”integration”, for vi tænker arbejdsintegration, men det er den socio-kulturelle integration der virker bedst på sprogtilegnelsen – desværre kræver den socio-kulturelle integration at danskerne yder en aktiv indsats – og dét gider vi ikke. Så hellere sprog-bashe med spredehagl. Det er i øvrigt et lovmæssigt krav at sprogskolerne skal lære flygtninge ”erhvervs dansk”, mens det i virkeligheden er ”social dansk” OG ”sygdoms dansk” de har brug for. I Danmark svigtede vi politisk og socialt en hel generation af unge ”fremmedarbejdere” fra Tyrkiet, der steg ud af flyveren fra Istanbul og begyndte at gøre rent næste morgen indtil de blev fyret som 55 årige, uden sprog, venner eller mening med livet (13). Der var ikke én eneste politiker der gøede af deres arbejdskraft, men nu er der 90 mandater i folketinget der står i kø for at skælde dem ud over at de ikke kan tale dansk hos lægen. Uværdigt, ureflekteret og skammelig opportunisme. 

Generelt har vi socialpolitisk svigtet migrantkvinder: I familier med børn har indvandrerkvinderne betydeligt mindre chance for lære andetsproget (f.eks. dansk), mens det ikke har nogen betydning for mændene (14)Man har ikke formået at indse at stort set alle etniske grupper slås med sprogtilegnelse: effekterne af sprogfærdigheder, social støtte, økonomisk stabilitet og forventninger til og tilfredshed med livet i modtagerlandet påvirker integrations stress og dermed indlæring. Sprogproblemer og barrierer for adgang til uddannelse, beskæftigelsesmuligheder og til sundhedsvæsnet forårsager demotivation, lavt selvværd og indlæringsvanskeligheder i alle etniske grupper (15). Depression og arbejdsløshed forhindrer sprogtilegnelse (16). Krigstraumer, Post Traumatisk Stress Syndrom og tilsvarende tilstande påvirker direkte hukommelse, koncentration og indlæringsevne, især sprogindlæring – et kæmpe problem som der aldrig er blevet taget højde for social-, sundheds- eller integrationspolitisk (17-19)

Kære politikere. I ved simpelthen ikke nok om sprog og integration. Og i har en påfaldende berøringsangst for faglig viden på området. Men I og Jeres embedsmænd har ikke viden nok til denne type detaillovgivning om sprog, sprogtilegnelse og integration. Vi skal have en samtale om sprog baseret på viden – sundhedsvæsnet er ikke en værdipolitisk kampplads. Jeres argumenter er ikke bidrag til en kvalificeret samtale: værdier kan man slå hinanden med, men de flytter ikke noget. Men en samtale om hvad problemet er, hvilken viden vi har kan kobles med værdier – men det kræver at I lægger pisken og starter på en samtale med fagfolk og med dem det handler om: flygtninge, arbejdsmigranter, familiesammenførte og deres efterkommere. I 2015 blev 44,2 % af ikkevestlige elever i de københavnske børnehaveklasser bedømt til enten at have "behov for en omfattende sprogstimulerende indsats" eller "behov for ekstra sprogstimulering". Kære politikere i misser pointen og taber de gode muligheder på gulvet. I må tilbage på skolebænken og imens skal i holde Jer fra lægens og patientens eneste værktøj: sproget. Integration og sprogtilegnelse er ikke let. Det kræver ambitioner og det kræver at man forstår hvad problemerne, barriererne, økonomien, opholdstilladelsen og lovgivningen betyder. Hvis pisken kommer før guleroden, så når guleroden at visne ind og den smager kun af blod. Vis at I er ambitiøse fremsynede politikere i stedet for at piske en død hest. Jeg plejer at sige til de lægestuderende at to monologer ikke er en samtale.

Kilder
1.                         Bauböck R, Tripkovic M. The Integration of Migrants and Refugees. EUI Forum on Migration, Citizenship, and Demography. Florence: European University Institute, Robert Schuman Centre for Advanced Studies. 2017.
2.                         Van Tubergen F, Kalmijn M. Destination-language proficiency in cross-national perspective: A study of immigrant groups in nine western countries. American Journal of Sociology. 2005;110(5):1412-57.
3.                         Taylor D, Meynard R, Rhéault E. Threat to ethnic identity and second language learning. Dans, H. Giles (Ed.), language, Ethnicity and Intergroup Relations (pp. 98-118). London: Academic Press; 1977.
4.                         Gardner RC. Motivation and second language acquisition. 2007.
5.                         Hoehne J, Michalowski I. Long‐Term Effects of Language Course Timing on Language Acquisition and Social Contacts: Turkish and Moroccan Immigrants in Western Europe. International Migration Review. 2016;50(1):133-62.
6.                         Jasinskaja‐Lahti I. Long‐term immigrant adaptation: Eight‐year follow‐up study among immigrants from Russia and Estonia living in Finland. International Journal of Psychology. 2008;43(1):6-18.
7.                         Chiswick BR, Miller PW. Linguistic distance: A quantitative measure of the distance between English and other languages. Journal of Multilingual and Multicultural Development. 2005;26(1):1-11.
8.                         Chiswick BR, Miller PW. A model of destination-language acquisition: Application to male immigrants in Canada. Demography. 2001;38(3):391-409.
9.                         Kristen C, Mühlau P, Schacht D. Language acquisition of recently arrived immigrants in England, Germany, Ireland, and the Netherlands. Ethnicities. 2016;16(2):180-212.
10.                       Remennick L. Language acquisition, ethnicity and social integration among former Soviet immigrants of the 1990s in Israel. Ethnic and Racial Studies. 2004;27(3):431-54.
11.                       Sprietsma M, Pfeil L. Peer effects in language training for migrants. 2015.
12.                       Osorio Naves MI, Quant Alvarenga LM. Correlation between personality types and english proficiency among the students of “Didactica III” in their 6th semester of academic year 2012 of the Licenciatura En Idioma Ingles Opción Enseñanza, at Universidad de El Salvador: Universidad de El Salvador; 2013.
13.                       Liversage A. Life below aLanguage threshold'? Stories of Turkish marriage migrant women in Denmark. European journal of women's studies. 2009;16(3):229-47.
14.                       Chiswick BR, Lee YL, Miller PW. Family matters: the role of the family in immigrants' destination language acquisition. Journal of Population Economics. 2005;18(4):631-47.
15.                       Hauck FR, Lo E, Maxwell A, Reynolds PP. Factors influencing the acculturation of Burmese, Bhutanese, and Iraqi refugees into American society: Cross-cultural comparisons. Journal of Immigrant & Refugee Studies. 2014;12(3):331-52.
16.                       Beiser M, Hou F. Language acquisition, unemployment and depressive disorder among Southeast Asian refugees: a 10-year study. Social science & medicine. 2001;53(10):1321-34.
17.                       Sodemann M. Det du ikke ved får patienten ondt af. Om flygtningetilværelsens og eksilets grundvilkår af betydning for sygdom og helbred. Odense Universitetshospital: Indvandrermedicinsk klinik; 2014.
18.                       Sodemann M. Undersøgelse af misforståede symptomer, alvorlige fejlopfattelser og utilsigtede hændelser involverende etniske minoritetspatienter med sprogbarrierer. Hyppige udfordringer for patientsikkerheden ved sprogbarrierer. Indvandrermedicinsk Klinik, Odense Universitetshospital; 2017.
19.                       Sodemann M. PTSD påvirker sprogindlæring. Indvandrermedicinsk Klinik: Odense Universitetshospital; 2014.

mandag den 15. januar 2018

Høringssvar vedr. ændring af sundhedsloven (egenbetaling af tolk)



Høringssvar vedr. ændring af sundhedsloven (egenbetaling af tolk)

Ad gebyr på tolkebistand til personer bosat i Danmark mere end 3 år
Der henvises til de af Indvandrermedicinsk klinik udgivne rapporter om sprog, helbred og fejl som følge af manglende tolkeanvendelse:
Undersøgelse af misforståede symptomer, alvorlige fejlopfattelser og utilsigtede hændelser involverende etniske minoritetspatienter med sprogbarrierer. Hyppige udfordringer for patientsikkerheden ved sprogbarrierer: http://www.ouh.dk/dwn620950
Rapport fra Indvandrermedicinsk klinik om tolkelovens præmisser og sundhedsmæssige konsekvenser (2010): http://ouh.dk/dwn148108
Rapport om fejl i medicinbrug blandt etniske minoriteter pga. sprogbarrierer: http://ouh.dk/dwn310396
Rapport om tolkes erfaringer med manglende eller forkert brug af tolke i sundhedsvæsnet: http://ouh.dk/dwn130466
Rapport om kliniske erfaringer med diagnoseforsinkelser, patientfejl og bivirkninger som følge af manglende tolkebrug (og manglende lægekompetencer): http://ouh.dk/dwn428043
Derudover henvises til en lang række af indlæg i medierne om forsøget med tolke gebyr i 2010-2011, der førte til at det blev afskaffet pga. meget store administrative og menneskelige omkostninger:
Traumeramte mister deres danske sprog. Jeanette Ringkøbing. Politiken 20.august 2009
Tolk? Det kan du selv være. Morten Sodemann. Jyllands-Posten 1. september 2009
Besparelser på tolke kan koste liv. Emil Rotbøl. Information 1. november 2010
Læger er oprørte over gebyr på tolkebistand. Annette Bredmose 28. februar 2011
Tolkeloven er en jagtlov. Morten Sodemann. Politiken 8. marts 2011
Tolkeloven strider mod lægeløftet. Morten Sodemann. Information 16.marts 2011
De kunne have spurgt os. Ina Kjøgx. Week-end Avisen 8. april 2011
Kronik: velkommen til en sundhedsskadelig lov. Morten Sodemann. Politiken 1. juni 2011
En lille lov med stor negativ effekt. Morten Sodemann. Jyllands-Posten 5. juni 2011
Tolkeloven skaber ulighed. Morten Sodemann. Jyllands-Posten 11. august 2011
Sygehusdirektør: Sygehusene taber tid og penge på tolke-lov. DR 14. september: https://www.dr.dk/arkivP4/Aarhus/Nyheder/Valg/2011/09/14/073330.htm
Tolke-regninger er tidsrøvere. DR 14. september: https://www.tv2ostjylland.dk/artikel/tolke-regninger-er-tidsrovere
TOLKEGEBYR: Katastrofal tolkelov afskaffes - men af forkerte grunde. Morten Sodemann 21. oktober 2011
Endelig henvises til aktuelle medieomtaler af tolke gebyr:
Tolkegebyr: første tolkelov var en katastrofe. Gudrun Marie Schmidt Politiken: https://politiken.dk/indland/art6292255/F%C3%B8rste-lov-fra-2010-var-%C2%BBen-katastrofe%C2%AB-og-blev-hurtig-droppet-igen
Udlændinge skal selv betale for tolk hos lægen. Gudrun Marie Schmidt: https://politiken.dk/indland/art6292253/Udl%C3%A6ndinge-skal-selv-betale-for-tolk-hos-l%C3%A6gen
Overlæge: Regeringens gebyr på tolkning for flygtninge rammer de svageste hårdest. Morten Sodemann. Kristeligt Dagblad 10. januar 2018. https://www.kristeligt-dagblad.dk/debat/regeringens-gebyr-paa-tolkning-flygtninge-rammer-de-svageste-haardest.-sundhedsvaesenet-boer

Sidste gang var grænsen for gebyr på tolkebistand  7 års ophold. Der var dengang mange der stadig havde brug for tolk. Der er intet der er ændret i situationen ifht. 2011, så 3 års grænse vil mangedoble de problemer der var ved gebyret i 2011.

Med baggrund i erfaringer fra sidste gang der var et gebyr på tolkning som blev stoppet pga. a) kritik fra sygehusledelserne over at administrationen var for dyr og b) lægerne druknede i anmodninger om lægeerklæringer for at blive undtaget for gebyr. Hvis samtlige patienter med fysiske eller psykiske handicap eller funktionstab skal have en lægeerklæring bryder systemet sammen inden ganske få uger.

Hvem har ansvaret hvis en patient ikke har råd til tolk men lægeligt har brug for tolk (informeret samtykke, information før operation, behandlingsvalg, intensiv behandling, bevidstløse, børn, psykisk syge etc.)?

Kronisk syge patienter har mange lægebesøg og sygehusaftaler. Erfaringen fra sidst der var tolkegebyr er at disse patienter rammes økonomisk særligt hårdt – med kontanthjælpsloftet er de i realiteten ude af stand til at betale tolkegebyr. Denne gruppe patienter/borgere rammes af et meget uheldigt økonomisk samspil.

Sidste gang begyndte der at komme klager fra patienterne over at de ikke ville betale fordi 1) tolken var for dårlig, 2) lægesamtalen var dårlig (kritik af lægen) og 3) for lidt tid med lægen (høj pris for 3 min samtale), 4) de ikke selv kunne bestemme hvilken dialekt eller kvalitet tolk når der var brugerbetaling, 5) sygehusenes registrering var af så dårlig kvalitet at patienter fik regninger på samtaler der ikke var udført eller udført på en forkert dato/afdeling etc.

I en ny undersøgelse blandt alle arabiske tolke i sundhedsvæsnet påviste Indvandrermedicinsk klinik at 40 % af tolkene havde utilstrækkelige sprogkompetencer på ét eller begge sprog. Det er næppe tilrådeligt at regionerne afkræver gebyr for tolkning der med stor sandsynlighed er af suboptimal kvalitet. (Se: Itani, Sodemann et al: Language Skills and Level of Experience among Arabic-Speaking Healthcare Interpreters in Denmark; an Explorative Study. Diversity and Equality in Health and Care (2017) 14(6): 283-289)
Et særligt administrativt kaos var knyttet til de mange sygehusaftaler der blev flyttet af sygehuset men uden at tolken blev afbestilt – det medførte regninger på tolkebistand og medvirkede til at skabe dyb mistillid til gebyr systemet blandt patienterne. Tolkegebyret blev afskaffet i 2011 fordi sygehusejerne fandt loven var en tidsrøver og ikke stod mål med dens skjulte politiske hensigt.

Der er overbevisende evidens for at PTSD påvirker sprogindlæring (og aflæring) jvnf http://ouh.dk/dwn395300 - hvordan tænker ministeren at tolkegebyret vil påvirke krigsofre og torturoverlevere med f.eks. sukkersyge?

Der er stadig patienter og ansatte i sundhedsvæsnet, der mener der er et tolkegebyr (siden 2011) og derfor 1) ikke anvender tolk eller 2) altid medbringer egen tolk (typisk deres børn). Et gebyr har utilsigtede langtidskonsekvenser som på ingen måde står mål med den beskedne symbolpolitiske effekt af et tolkegebyr.

Institut for menneskerettigheder dokumenterede i en stor undersøgelse blandt praktiserende læger at man i stor stil anvender børnetolke når der ikke er bestilt tolk: https://menneskeret.dk/udgivelser/lige-adgang-sundhed-analyse-praktiserende-laegers-moede-patienter-etnisk

Der er ingen studier der påviser at flygtninge kan lære dansk på 3 år (eller 7 år). Derimod er der solid evidens for at psykiske traumer, psykisk sygdom, handicap, kronisk sygdom og PTSD påvirker hukommelse, koncentrationsevne og sprogindlæring. Der er derfor intet fagligt belæg for at fastlægge en tidsgrænse for hvornår flygtninge ”bør” have lært dansk. En sådan grænse vil være stigmatiserende og presse en meget sårbar gruppe af patienter ud i en lægeligt uforsvarlig situation som på sigt vil blive uforholdsmæssig dyr at behandle. En menneskelig og økonomisk pris som på ingen måder står mål med et meget sparsomt og kortsigtet symbolsk politisk udbytte. Patientsikkerheden må ikke fortrænges af arbitrær værdipolitik.
Man har forsøgt et tolke gebyr i 2011 og erfaringer derfra skræmmer så meget at et nyt forsøg må anses for at ske mod bedrevidende og i ligegyldighed overfor patientsikkerhed. Læger er i forvejen mange steder i landet hårdt belastede af dokumentationsopgaver og en så stor opgave som denne dokumentationsopgave på et klinisk irrelevant område vil kunne afstedkomme yderligere protester fra læger.
Tolke gebyret rammer én af de mest sårbare patientgrupper i det danske samfund, det skaber og øger ulighed i sundhed. Sundhedsvæsnet bør ikke bidrage til at øge ulighed i sundhed – tværtimod – og derfor er gebyret helt uacceptabelt. Og med den foreslåede grænse på 3 års ophold i Danmark bliver konsekvenserne helt uoverskuelige for patientsikkerheden, lægernes tidsforbrug (og tålmodighed) og sundhedsvæsnets økonomi.

Ad egenbetaling hvis patienten ønsker en anden tolk
Forslaget forekommer helt uforståeligt og må bygge på en misforståelse (eller fordomme).
Der er en lang række relevante og lægeligt fornuftige grunde til at patienter kan ønske en anden tolk, f.eks.:
·         Særligt følsomme emner, der (uventet) kommer op under en lægesamtale (patienten kan derfor ønske en bedre tolke, tolk af andet køn hvis særligt intimt emne, ønske om tolk med erfaring på dette specifikke felt, ønske om tolke fra anden by (videotolk).
·         Viser sig at tolken har en relation til patienten.
·         Patienten har tidligere dårlig erfaring med tolken
·         Tolken kan ikke tolke
·         Tolken er brysk, ubehøvlet eller nedladende overfor patienten

Det vil være en yderligere enorm dokumentationsopgave at skulle lægen skulle registrere og ansøge om undtagelse i disse tilfælde.



15. januar 2018
Morten Sodemann
Professor, Center for Global Sundhed, Syddansk Universitet
Overlæge, Indvandrermedicinsk Klinik, Odense Universitetshospital



fredag den 23. juni 2017

Randomiseret nonsens slår socialt DNA i kampen om forskerkroner


Forskere blev taget på sengen af Trump. Resultatet af stress induceret overspisning bliver nu kaldt the Trump 10 – som udtryk for de 10 kg som bekymrede amerikanske borgere har taget på i løbet af de første 100 dage af hans embedsperiode. Tidligere hed det the freshmen 15 – de 15 kg som stressede og forvirrede førsteårs universitetsstuderende tog på i starten af studiet. Forskning skal konstant tilpasse sig virkeligheden, hvor nye informationsveje og informationsoverspisning fører til uvante risikofaktorer og sammensatte sygdomsbilleder, som vi ikke er helt parate til at analysere: vi forsker i det vi ved – fordi det er det vi kan få forskningsmidler til, men burde det ikke netop være forskningens opgave et se rundt om hjørner og se Trump’s valgsejr før andre og påvise at vi alle ville blive tykkere hvis han blev valgt?


Politikere i Danmark bruger signifikant mindre forskning i deres politiske arbejde og lovforberedelser end nabolandenes politikere. Men hvor gode er forskere, forskningsfonde og videnskabelige tidsskrifter egentlig selv til at bedrive, tilpasse og anvende forskning? 80 % af billister vurderer sig selv som bedre end halvdelen, hvilket jo statistisk og logisk set ikke er muligt. Dem der overvurderer deres egen viden allermest er faktisk også dem der tilfældigvis ved mindst. Forskere på offentlige universiteter bruger 10 timer ugentlig på forskning, én ansøgning tager i gennemsnit 116 timer at skrive, kun hver 5. ansøgning opnår bevilling mens 50 % af ansøgninger må opgives efter 3 forgæves forsøg. Tallene for yngre forskere er endnu værre. Der bruges 180 mia dollar om året globalt på forskning. De bedste estimater tyder på at kun 30- 50 % af de studier, der kommer ud af pengene, bliver publiceret. Der er en klar tendens til at positive studier der ”viser noget” publiceres meget hyppigere end studier, der ikke kan vise forskelle eller direkte afviser en sammenhæng. Men der er store forskelle mellem lande og afhængigt af hvem der udfører studiet og de eskalerende priser på publikation i de større tidsskrifter har også haft en vis effekt – vil man betale 15.000 kr for at få publiceret et skuffende eller uklart resultat? Det oplagte problem med at beregne den mest korrekte andel af studier der ikke publiceres og at forstå årsagerne til det er at vi af gode grunde ikke kender til studier der ikke er publiceret. De sikreste tal stammer fra opgørelser af studier godkendt af etiske komiteer eller registre over kliniske trials, men det drejer sig kun om studier der kræver en sådan godkendelse eller registrering, mens f.eks. spørgeskema undersøgelser og andre surveys ikke er omfattet. Vi ved med andre ord ikke hvorfor studier ikke publiceres. Det må undre i betragtning af de enorme summer der investeres i forskning og anvendes af et miljø der hylder evidens, kritisk tilgang og transparens. F.eks. er det uklart hvor mange studier der er forsøgt publiceret, men blev afvist hvorefter forfatteren har opgivet. Et meget grundigt studie af videnskabelige redaktørers kompetencer tyder på at der kan være det samme betændte forhold mellem redaktører og artikel forfattere, som der hersker mellem filmproducenter og filmkritikere (Hollywood effekten). Tidsskrifter for de videnskabelige områder har meget varierende afvisningsfrekvens, men noget tyder på at det mere er plads til rådighed end videnskabelig kvalitet der afgør afvisnings hyppighed. Det er heller ikke klart hvorfor artikler der indsendes på tirsdage oftere accepteres end hvis de indsendes f.eks. en søndag aften (som mange måske gør?). Der er også u-forklarede sæsoneffekter på afvisningsgraden. Under alle omstændigheder har afslag på publikation store sociale og psykiske omkostninger. Afslag ses ofte som et kombineret angreb på ens personlige evner og integritet samtidig med at der let opstår konspiratoriske ideer hos den forsmåede forsker.


Samtidig er der meget der tyder på at med de tiltagende forskningsmæssige magtkoncentrationer i store forskningsenheder og konglomerater så får yngre forskere sværere og sværere ved at tiltrække forsknings midler, mens resultaterne fra de store centre ser ud til at udeblive. Forskningsfonde bevæger sig i tiltagende grad ind i en blindgyde med ældre mænd, der finansierer andre ældre mænds forudsigeligt gamle resultater, der forhindrer at der åbnes nye forsknings platforme. Nobelpristagere er således 12 år ældre nu end da prisen blev indstiftet. Einstein var i 20’erne da han producerede de mest grundlæggende ideer men under 7 % af Nobel pris modtagere er nu i 20’erne. Videnskabelige karriereveje har i sig selv en negativ effekt på forskere, der har tiltagende svært ved at bevare forskningsmæssig integritet i et hyperkonkurrence præget miljø der er forgiftet af perverse tilskyndelser. Et miljø hvor forskningsfondes metodemæssige desperation kan aflæses i rutinemæssige, ofte bizarre, krav til ansøgere om randomiserede kliniske dobbelt blinde forsøg selv på nye områder, hvor man stadig kæmper med overhovedet at forstå problemet. Man tvinger forskere til at randomisere nonsens, men de får da en p-værdi ud af det.

På listen over projekter, der har modtaget midler fra Det frie forskningsråd Sundhed og sygdom maj 2017 er der kun 2-3 projekter ud af i alt 63 bevillinger (knap 5 %), der tilnærmelsesvist handler om ulighed i psykiske, relationelle eller sociale forhold/risici knyttet til sygdom – resten af studierne fokuserer på subhumant niveau. Ingen af bevillingerne handler om dét der optager sundhedsvæsenet lige nu: ulighed i sundhed, ulighed i behandling, ulighed i rehabilitering, patienten i centrum, patient sikkerhed eller samskabelse. Bevillingerne handler derimod om hvad der optager en meget lille skare af forskere og forskningsfonde.  Studier med interventioner, der øger udbytte af eksisterende sundhedstilbud er heller ikke på listen. Dette selvom det er vist at kvalitetsarbejde virker meget bedre på den lange bane mens evidens baseret medicin er temmelig kortsigtet og skrøbeligt. Og hvorfor er der lavere hospitals dødelighed de uger hvor der er uanmeldt akkrediterings besøg? Alligevel lægges forsknings investeringerne i laboratoriekælderen neden under sengeafdelingen.

Kulturelle og kontekstuelle faktorer opfattes som gorillaen på et kagebord i epidemiologisk forskning, selvom de i mange sammenhænge er de forklarende faktorer. Sociale determinanter indeholder mere information om sundhed, sygdom og overlevelse end det humane genom, men hvor lægges grundforskningsmidlerne og forskningsrådenes tildelinger? Blodtrykket reguleres bedre af at flytte post nummer end ved medicinsk behandling. Dit sociale DNA indeholder mere vigtig viden end dit biologiske DNA, men hvor lægges forskningskronerne?

Syndemi begrebet er et ældre begreb af antropologisk oprindelse fra 1995 (Singer 2000). Syndemi modellen har været forsøgt revitaliseret i flere omgange bl.a. i  2003, 2009 og senest i 2017 i et tema nummer af The Lancet (Singer 2009).  På trods af dets innovative tilgang til forståelse af det uhensigtsmæssige samspil mellem visse sygdomme og patienters levevilkår har det aldrig rigtig vundet forskningsfondes interesse. Måske skyldes det at syndemi begrebet indebærer at social ulighed må ses som en co-morbiditet: i visse kontekster kan sociale forhold være sygdomsfremkaldende og forhindre rehabilitering (f.eks. HIV, kronisk leverbetændelse, vold og narkotika misbrug). Noget tyder på at vi konstant disrupter os selv, fordi vi ikke er uddannet til at forstå de komplekse sociale problemer vi selv er med til at vedligeholde, fordi vi ikke forstår dem. Vi vil fortsat skulle leve i en socialmedicinsk set formørket middelalder, så længe vi ikke forsker mere i sociale faktorers indflydelse på sygdoms risiko og alvorlighed. Den sociale kompleksitet skaber syndemier som er smartere end vores hjerner.  Forskningsfonde skal til at oppe sig gevaldigt hvis de vil være smartere end virkeligheden.

Den hypede personlig medicin er i virkeligheden en stor misforståelse mener den engelske praktiserende læge Margaret McCartney. Personlig medicin burde i virkeligheden handle om at lægen og patienten taler med hinanden og finder den passende behandling og medicin. Men det er den industri og laboratorie styrede opfattelse af personlig medicin, der får alle de nye forskningsmidler mens lægestanden bliver dårligere og dårligere til at tale med hinanden og patienterne. Teknologien er ikke vejen til personlig medicin. Overdrevent fokus på evidens baseret medicin har ført til et guidelines tyranni, der står i vejen for mere patientcentreret behandling (Sarosi 2015). Desværre vil der nok blive grint hjerteligt overbærende i de fleste forskningsfonds bestyrelser (og rynket nogle pander i de videnskabsetiske komiteer), hvis de modtog en ansøgning om at undersøge hvor mange patienter, der er påført skade eller er døde som følge af rigorøse kliniske retningslinjer.


I disse tider hvor fornuft og fakta trues af hurtige alternative mediers etablering af legepladser for paranormale sandheder og populistisk videns foragt kan det være interessant at se på historiske erfaringer lige fra tidlige tiders anti-vaccine selskaber der så køer komme ud menneskekroppe efter koppevaccinationer til den eksplosion i pseudoviden der opstod i det videnskabelige tomrum der opstod i starten af HIV-epidemien med ”factoider”, som opsugede og parkerede enorme mængder af forskningsmidler, men viste sig at være blindgyder skabt af fordomme, angst og mangel på videnskabelige pejlemærker (Smith 2013, Gillray 1802).


Satsningen på hyperspecialiserede forskningsgrupper har måske netop bremset innovation sådan som den har gjort det i industrien, der har måttet se antallet af nye patenter falde de seneste 10 år. Hypereksperter har kvalt den innovation, der oftest kommer fra generalister, som lettere kan tænke ud af boksen i tværfaglige team sammenhænge. Men forsker teams presses alligevel af forskningsfondene til at skabe store forskergrupper bestående af specialister. Forskningspolitisk fokus på et lineært flow fra smukke laboratorieresultater direkte til branding og økonomisk gevinst kvæler de forskningsdiscipliner, der kan se rundt om hjørner  og som forbereder os på hvad der venter. Vi kommer til at mangle netop de discipliner, der kan hjælpe politikere og forskningsfonde med at tage de rigtige beslutninger om hvad vi skal investere i.

Universiteter, forskningsgrupper og politikere bør støtte videnskaben som et offentligt gode og skabe incitamenter til uselviske og etisk funderede resultater, der er mere direkte anvendelige for patienter, mens de nedtoner deres fokus på produktionsmængde og stærkt selektive metodevalg i opslagene. Måske er der hjælp at hente fra uventet side (og en idé til forskningsfonde, der skal vælge mellem de mange uforståelige projektbeskrivelser): smukke forskere er måske nok vældig interessante, men de grimme forskere anses, når det kommer til stykket, for at være dygtigere og langt mere troværdige end de smukke. Sir det bare. Men man kan også bare lægge fordelingen af nationale forskningsmidler ind under Danske Lotto, så ville vi alle have lige chancer, grimme som smukke, mænd og kvinder, unge og gamle, fattig eller rig - og forskere ville spilde mindre tid.  

Gillray, James. 1802. The Cow-Pock—or—the Wonderful Effects of the New Inoculation! edited by https://en.wikipedia.org/wiki/James_Gillray.

Sarosi, GA. 2015. "The Tyranny of Guidelines."  Annals of Internal Medicine 163:2.

Singer, Merrill. 2000. "A dose of drugs, a touch of violence, a case of AIDS: conceptualizing the SAVA syndemic."  Free Inquiry in Creative Sociology 28 (1):13-24.

Singer, Merrill. 2009. Introduction to syndemics: A critical systems approach to public and community health: John Wiley & Sons.

Smith, Raymond A. 2013. Global HIV/AIDS Politics, Policy, and Activism: Persistent Challenges and Emerging Issues [3 volumes]: Persistent Challenges and Emerging Issues: ABC-CLIO.