Dummebøder til syge indvandrere

Ungarn vedtog i 2011 en lov der gjorde det ulovligt at være hjemløs og de formastelige gadebeboere må fremover vælge mellem en bøde på 3000 kr eller 1 måneds fængsel (Lovløse hjemløse ). Loven blev ikke vedtaget på baggrund af rationelle eller professionelle kriterier, men alene fordi man var blevet trætte af de hjemløse.

Det er den samme aparte fornemmelse af skjult kamera og absurd teater, der meldte sig med nyheden om de modvillige regioners påtvungne forsøg med gebyrer for udeblivelse fra sygehusaftaler (Gebyrer skal testes i Middelfart og Dyrt at glemme operation). Patienterne pjækker bare og regionerne sover, mener sundhedsministeren, så nu er det tid til lidt moderat regionalt fysisk pres (Pjækkebøder trods modstand). Danske patienter ved Lars Engberg er ikke overraskende imod forslaget som kun vil gøre jurister federe og sygehuse fattigere (Patienter: Gebyr er spild af penge) .

Beslutningen om at starte forsøget bakkes halvhjertet politisk og op af en række forklaringer om at vi ikke ved nok om hvordan gebyrer virker og hvor høje de skal være for at virke etc. , så derfor skal det testes. Det er imidlertid ikke rigtigt. Brugerbetaling og gebyrer er livsfarlige for udsatte patienter – det ved vi faktisk en hel del om. Og det billigste er vel at bruge god viden vi i forvejen har i disse krise tider?

Hvis vi starter i Afrika så var indførelsen af brugerbetaling i sundhedsvæsenet,  user fees, i Afrika en udokumenteret og uovervejet international beslutning der blev udtænkt af internationale økonomer, effektueret og støttet af verdensbanken og sanktioneret af politikere i de enkelte afrikanske lande. Indførelsen af gebyret på konsultation i sundhedsvæsenet viste sig at være en kæmpe katastrofe og har kostet næsten 250.000 dødsfald om året blandt børn under 5 år siden brugerbetaling blev indført i afrikanske lande (User fees). Desværre har gebyret medført varige uhensigtsmæssige ændringer i sundhedsadfærd blandt forældre til syge børn fordi de ansatte i sundhedsvæsenet nu selv indført brugerbetaling ved at fortsætte gebyr opkrævningen selv efter at brugerbetaling for konsultation af børn blev afskaffet da de fatale følger blev klare for WHO og de store internationale hjælpeorganisationer.

For det første er problemet måske mindre end i andre lande: udeblivelsesprocenten i Danmark (12-13 % i medicinske ambulatorier) lavere end i mange andre lande (16-20 % i England) (Non-attenders UK). For det andet er udeblivelses procenten kunstigt høj fordi hver fjerde patient har flere udeblivelser i samme forløb (hver 10. patient udeblev fra mere end 3 aftaler) og dermed tæller patienter med lav fremmøde compliance meget tungt i kronikerforløb (Udeblivelser kirurgisk amb).

Udeblivelser kan forudses og undgås. En lang række risikofaktorer for udeblivelser er identificeret og reproduceret i talrige studier: Der er i mange studier højere udeblivelse for aftaler arrangeret under indlæggelse og konklusionen er i alle studier at information givet til patienter under indlæggelse er utilstrækkelig og ikke motiverer patienter til at møde op til ambulant kontrol (Udeblivelser UK). Aftaler der er lavet mere end 2 måneder før eller 1 uge inden er forbundet med særlig høj udeblivelse (Udeblivelser plastik kirurger). Et andet gennemgående fund er at patienter der henvises fra praktiserende læger med en høj henvisnings procent oftere udebliver, tydende på at henvisningen ikke nødvendigvis afspejler et patient behov (Non-attendance cohort). Derudover er forudsigelige risiko faktorer som ung alder og mandligt køn faktorer der kan adresseres med specifikke tiltag.

Udeblivelse eller ikke inviteret?

Interventioner der tager udgangspunkt i speciale specifikke årsager til udeblivelser virker, f.eks. etablerede en håndkirurgisk klinik et ambulatoriespor der var åbent og hvor patienter der udeblev selv kunne booke en tid, hvorved udeblivelser blev reduceret fra 16 % til 11% (Self-referral clinic). Børneafdelingen i Viborg  ændrede deres retningslinjer og indførte påmindelse med sms virker SMS virker, mens børneafdelingen i Kolding, baseret på egne erfaringer, sendte påmindelsesbreve ude med signifikant effekt Påmindelse virker. I et Cochrane review dokumenteres det at SMS, e-mail, frankerede svarkuverter med bekræftelse og selv-booking ambulatorier alle reducerer udeblivelser signifikant (E-mail mod udeblivelser). Patienter der udebliver har hyppigere fået en aftale med kortere varsel end andre patienter, ligesom de hyppigere er udsat for at hospitalet har ændret deres aftale med kort varsel  og at kommunikationen med sygehuslægen var mindre god( Non-attendance or non-invitation)

En ud af 3 udeblivelser skyldes således mangelfuld eller forkert hospitals administration af patient aftaler (breve ikke sendt, forkerte tider, forkert booking, brev når frem efter aftale, forkert mødested). En ud af 5 udeblivelser skyldes mangelfuld kommunikation fra sygehusets side (Udeblivelser i hudklinik og Why 100 patients failed to come). Der er signifikant lavere udeblivelse ved tider om formiddagen end senere på dagen og nogle læger har signifikant flere udeblivelser end andre(Udeblivelser i ørenæse og hals klinik og Udeblivelser i hudklinik).

Etniske patienter er overrepræsenteret blandt udeblivere i alle undersøgelser (Børneafdeling og børneafdeling London (UK) og Why outpatients fail to attend). I Indvandrermedicinsk klinik på Odense Universitetshospital fortæller patienterne at de ikke kommer til samtaler hvor de ved at der ikke er bestilt tolk eller hvor de har erfaring for at der ikke er afsat god tid eller hvor de har erfaring for at de ikke forstår hvad der foregår. Ofte fortæller de at de ikke ved hvor de skal gå hen på sygehuset og farer vild eller bruger lang tid på at finde rette afdeling hvorefter de afvises. I Indvandrermedicinsk klinik har vi en halvt så høj udeblivelses % som andre ambulatorier, opnået gennem konsekvent brug af tolke og sms reminder (Send SMS - gebyr duer ikke). Som konsekvens af tolkegebyret oplever vi nu at patienterne udebliver fra aftaler fordi de stadig modtager regninger og fordi de ikke ved at loven er afskaffet (Finanslov med integration).

Astrid Kragh sagde i en tale til Lighedsparlamentet i sidste uge om ulighed i sundhed: ” Det her er et område, som regeringen vægter meget højt. Uligheden i sundhed er vokset siden jeg gik i børnehaveklasse, og vi kan se, at en yderligere polarisering er i gang. Der er en stor gruppe, som halter bagud…”. Der er minimum 5 veldokumenterede interventioner der alle nedbringer udeblivelser og som sikrer lighed. De fleste udeblivelser skyldes administrative og kommunikative mangler i sundhedsvæsenet og manglende viden om hvorfor og hvilke patienter der udebliver indenfor hvert speciale. Jeg foreslår man bruger den viden og de værktøjer vi allerede har, til at nedbringe antallet af udeblivelser, i stedet for at kaste udsatte patienter ud i endnu et forsøg der med garanti vil gøre dem endnu mere udsatte og øge uligheden i sundhed. Sundhedsvæsenet bør gribe i egen barm før man begynder at udstede dummebøder til patienter der udebliver fordi sygehusene ikke selv kan finde ud af at bedre kommunikationen med patienterne. Ellers ender det vel med at patienterne begynder at idømme sygehuset bøder.