Systems do not have brains: the hidden long term costs of user fees

Global Health minders

Systems do not have brains: the hidden long term costs of user fees

The world’s premier global health journal, The Lancet, recently released a special collection of papers exploring the social, political, and economic issues around the global movement towards universal health coverage. Thirty years after he advocated user fees for healthcare in developing countries, former World Bank thinker David de Ferranti, lead author of the Lancet series urging universal healthcare, explains his change of mind a few weeks ago at the UN General Assembly, the Lancet, with the Rockefeller Foundation and Results for Development, officially launched its series on universal health coverage – an idea whose time appears to have come, or perhaps returned. There were some raised eyebrows, however, over the name of the man who led the Lancet series. It was David de Ferranti, now president of the Results for Development Institute but in the 1980s, a staff member of the World Bank and one of the chief proponents of the introduction of user fees.

User fees for health care not only decrease utilization of health services, but also results in delayed presentation for care, incomplete or inadequate care, compromised food security and household financial security, and reduced agency for women in health care decision making. The effects of user fees are amplified by conditions of poverty, as well as gender and health inequality; user fees in turn reinforced the inequalities created by those very conditions. There are multi-faceted health and socioeconomic effects of user fees, and may impact quality of care, health outcomes, food insecurity, and gender inequality, in addition to impacting health care utilization and household finances. Even though user fees may now be abolished in many developing countries the concept has entered the weak health care systems as a virus and all over Africa and Asia poor patients are now instead faced with unofficial user fees for HIV lab tests and drugs, tuberculosis treatment. Poor pregnant women are asked to pay unofficial fees if they want an assisted delivery, and even more if they want medications, a bed, a cesarean section or a kit for cleaning the umbilical cord. And user fees are a poverty booster: the poorer a TB patient is the more they are likely to be presented with an unofficial illegal user fee for their treatment. User fees may well turn out to be the biggest single risk factor for child mortality in Sub Saharan Africa – but no one dares to do this unpleasant calculation.

The same international institutions that in the 80ies without any scientific evidence introduced user fees to the defenseless fragile health care systems in Africa now advocates its abolishment 30 years after the introduction. The problem is that just as they didn’t do their homework when they introduced the concept in the 80ies they are promoting the idea of Universal Health Coverage without any idea of the long term hidden consequences of user fees and how this will tamper with their latest fashion in health. Systems do not have brains. That is why we need The Global Health Minders: a think network that can act as a surrogate brain for the international global health community by suggesting and supporting a more sustainable way for global health based on experience, evidence and a broader more long term view on health effects of proposed interventions.

Sundhed er ikke hvad det har været

 I kampen for sundhed tabte Afrika allerede i de indledende kvalifikationskampe. Hvorfor? – elendig startopstilling, bolden manglede luft, banerne var oversvømmet med vand, træneren for dårlig, udstyret slidt og manageren korrupt. De fleste lande i Afrika har ikke en chance for at nå ét eneste af de sundhedsmål som WHO satte op i Millenium Development Goals for 2015. DANIDA og den tidligere danske regering, valgte for nogle år siden at trække sig ud af sundhedsområdet i sin udviklingspolitik og den aktuelle regering har valgt at fortsætte udelukkelsen af sundhed fra udviklingsstrategier. Danmark er jo et lille land, så herregud ville nogle måske tro, men lige nøjagtig på dette område var Danmark en global rollemodel. Og på den sidste globale sundhedskongres i Havana på Cuba i 2009 var der alvorlige og kritiske ryster fra mange lande, som nu frygtede at de store lande ville få en kærkommen mulighed for at trække sig ud af sundhedsprojekter i lavindkomstlande – hvilket faktisk blev virkeligheden.  Afrika vil dermed for altid skulle sidde på bænken – de er ingen reservespillere og kun få muligheder for at blive vandbærere. Udenrigsministeriets udviklingspolitik tog afsæt i den tidligere regerings Afrikakommission. Problemet er, at sundhed var dømt ude af kampen allerede i oplægget til kommissionen: udvikling skulle handle om landbrug og private iværksættere, og der manglede sundhedskyndige medlemmer af kommissionen. Sådan tager man stilling uden at tage stilling. Virkeligheden er kommet til at overhale regeringen og dens udviklingspolitik, for Udenrigsministeriet kan slet ikke undlade at fokusere på sundhed i udviklingssammenhæng. De ved det bare ikke endnu.

Sundhed er ikke hvad det har været. Det er blevet et emne, der diskuteres samtidig med terror, klimaforandringer og finanskriser. Sundhed har sneget sig ind mellem de klassiske globale problemstillinger, fordi en lang række forhold det seneste årti har tvunget os til tage sundhed alvorligt ift globale problemstillinger. Når befolkningsgrupper tvinges til at flygte efter væbnede konflikter, klimaforandringer eller økonomisk kollaps påvirkes deres heldbred. Sundhed spiller ind, når vi skal forberede os på eventuelle terrorangreb. Når klimaforandringer opstår, ændrer sygdomsbilleder sig drastisk. Sundhed lurer i kulissen, når vi skal tage stilling til, om afgrøder dyrket i Afrika skal bruges til biobrændsel eller til mad. Hiv-epidemien reducerer arbejdsstyrken i lavindkomstlande, samtidig med at resistens for hiv medicin er ved at blive et problem. I Afrika falder landbrugsfamiliers produktion af afgrøder med 50-60 %, når der er en hiv-smittet i familien. Hiv følger fattigdom, spredes i fattigdom og følges af fattigdom. Børnedødeligheden i Afrika svarer til, at en Tsunami hver uge og tager 200.000 børn med pga. banale sygdomme. At sundhed, fattigdom og uddannelse er uadskillelige illustreres af at risikoen for, at en fattig tuberkulose patient uden skolegang fuldender sin tuberkulose behandling er 10 gange mindre end for andre tuberkulose patienter. Sundhed kan drive udvikling og økonomisk vækst og hænger sammen med lavere fødselshyppighed, mens dårligt helbred forøger konsekvensen af at være fattig. Overalt i verden har skrøbelige og socialt marginaliserede grupper ringere adgang til sundhedstilbud, de bliver mere syge og dør tidligere end mere privilegerede befolkningsgrupper. På trods af stigende global velstand og teknologiske landevindinger, er ulige adgang til sundhed mellem rig og fattig blevet mere udtalt. De fattigste børn i Indonesien har fire gange højere risiko for at dø end børn fra de rigeste familier, og på verdensplan modtager den rigeste femtedel af befolkningen i fattige lande mere i sundhedsydelser end den fattigste femtedel. I over 70 lande er retten til et liv i sundhed grundlovssikret, og internationalt er der nu enighed om at retten til sundhed er en menneskeret. Alligevel falder 100.000 mennesker på verdensplan ned i ekstrem fattigdom hvert år pga sygdom, medicinudgifter og de konsekvenser sygdom har på familiens indkomst.

Siden 1990 er antallet af mennesker, der lever i slumområder ved storbyer tredoblet og mere end halvdelen af jordens befolkning bor nu i storbyer. I udviklingslande vokser storbyer med så stor hast, at de er grobund for epidemier af akutte og kroniske helbreds problemer lige fra dengue feber til sukkersyge, vold, luftforurening, diarre og kønssygdomme.  Storbyerne bliver til administrative og sundhedsmæssige udfordringer, som lavindkomstlandene ikke svært ved at tackle, og de fleste har da også opgivet kampen og overladt slagpladsen til uhæmmede epidemier og levevilkårssygdomme i en atmosfære af kronisk humanitær katastrofe. Pludselig har man en situation, hvor der i samme by er lige så mange underernærede børn som overvægtige børn. Den store bombe er så, at sukkersyge er én af de sygdomme, der kan få en gammel tuberkulose til at bryde ud igen – sygdommene bider hinanden i halen, og så har vi endda kun set toppen af diabetesisbjerget i lavindkomstlandene.

Dårligt helbred er en dårlig investering: det bremser økonomisk vækst, det forhindrer uddannelse, fastholder marginaliserede befolkningsgrupper i en fattigdoms-sygdoms cirkel og det øger national og global ustabilitet. Fattige mennesker er tvunget til at foretage fattige valg, også når det gælder sundhed. Med globaliseringen er vi oven i købet ved at påføre Afrika og Fjernøsten et endnu dårligere helbred, fordi den vestlige levevis med fed mad, stillesiddende arbejde, tobaksrygning og alkohol fordobler deres sygdomsbyrde. Svage sundhedssystemer, der er tvunget i knæ af hiv og tuberkulose skal nu tackle kroniske sygdomme som forhøjet blodtryk, kræft og sukkersyge, som de slet ikke har erfaring med. Resultatet er, at de dygtigste læger og sygeplejersker forlader den hastigt synkende skude og tager arbejde i højindkomst lande, hvilket resulterer i at der i Manchester nu er flere læger fra Malawi end der arbejder i hele Malawi.

Der kan også være egoistiske grunde til at vi i højindkomstlande skal tage sundhed i lavindkomst lande alvorligt. Udover at hiv og tuberkulose epidemierne er globale problemer, så er antibiotikaresistens (modstandsdygtighed) også et globalt problem. For eksempel har liberal brug af antibiotika i mange lavindkomstlande vist sig at have konsekvenser for udvikling af resistens globalt: antibiotika forbrugsmønsteret i Afrika, Sydamerika eller Asien har konsekvenser i Danmark. Hvis vi ser på det seneste årtis trusler så har SARS, fugleinfluenza og senest H1N1 influenza klart vist, at det ikke nytter at have avancerede overvågningssystemer i højindkomstlande, når alle de farlige dyreinfektioner primært overføres til og smitter mennesker i lavindkomstlande. Vi er for vores egen og klodens  skyld nødt til at etablere sundheds-overvågningssystemer i udviklingslande for at kunne fange og isolere de tidligt smittede patienter med dyrevirus. Det kræver et proaktivt og reelt globalt engagement i sundhed.

Sandheden er at sundhedsproblemer ikke respekterer landegrænser, de blander sig i politik og påvirker udviklingspotentiale om det danske udenrigsministerium vil det eller ej. De lande, der modtager dansk udviklingsbistand, er også de lande der har sværest ved at styre og fordele deres sparsomme ressourcer på sundhedsområdet. Landene mangler kompetencer til at håndtere deres enorme sundhedsproblemer og der er hårdt brug for DANIDAs input.  Udviklingspolitik er ikke et spørgsmål om modeluner og finurlige storpolitiske udsving – udviklingspolitik er et langt sejt træk, hvor sundhed er en grundpille. At fjerne en så skrøbelig grundpille i udviklingsprocessen vil være en fatal misforståelse.

Danmark har en lang og omfattende erfaring med international sundhedsbistand og det har være et katastrofalt signal overfor andre donorlande at Danmark som et globalt foregangsland på sundhedsområdet skiftede fokus væk fra sundhed som en nødvendig del af udvikling.

For nogle år siden startede en åben proces omkring formuleringen af en sundheds forsknings strategi for DANIDA. Processen blev drevet af fagpersoner i og tæt på DANIDA og med mangeårig erfaring med sundhed i udviklingsforskning. Men da der lå et forslag til en strategi blev forslaget offer for en stik modsatrettet strategi i en anden del af DANIDA: ude med sundhed og ud med forskning og strategien blev reduceret til et glemt og værdiløst stykke papir som ingen har taget notits af.

DANIDA har derefter været gennem en langvarig omstrukturering og flere nedskæringsrunder de seneste år. Resultatet er at man, som konsekvens af den overordnede strategi om at udelukke Dansk bistand til sundhed, har erstattet sundhedsfagligt personale, især læger, med unge talmagikere fra Bruxelles.  Andre fagpersoner har søgt væk fordi deres viden ikke længere var aktuel.

Som en reaktion på vilkårligheden i prioriteringer inden for udviklingsstrategier og den manglende videnskab i udviklingsstøtte til lavindkomstlande, har en gruppe af danske forskere med erfaring i globale sundheds problemer og deres løsninger sat sig for at danne et dansk tænkenet Global Health Minders (www.globalhealthminders.dk).  Tænkenettet skal blandt andet sikre at sundhed igen får en central plads i dansk udviklingsbistand og at det sker på et fagligt velfunderet grundlag. Sundhed er ikke hvad det har været og Danmark kan ikke melde sig ud af globaliseringen, der også præger sundhedsområdet. Global sundhed kræver globale løsninger og her har det danske forskningsmiljø meget at byde på internationalt. Det er derfor besynderligt at DANIDA stik imod tendenser i resten af verden lukker det ene øje og arbejder ud fra et snævert og utidssvarende udviklings grundlag baseret på regeringsførelse, økonomi styring og privatisering og hvor videnskab er forstyrrende og sundhed er for dyrt og besværligt.

Morten Sodemann

Etisk råd forplumrer sprogdebat

I en kronik d.20.3 i Politiken Hvordan har vi det idag? skriver etisk råds arbejdsgruppe om etik og sprogbrug om politisk korrekt sprogbrug i det offentlige rum. Fede patienter hører efter, ifølge gruppen, hvis de bliver kaldt overvægtige og der mangler ”mere mangfoldig (..) beskrivelse af det sociale forældreskab”. Rådet har god tid til at drøfte nye ord for fedme og sociale forældreskaber, men ignorerer det virkelige sprogproblem i sundhedsvæsnet: selv etniske danskere, der har gået 9 år i skole, har svært ved at forstå hvad der skrives og siges i forbindelse med sygehuskontakter. I en engelsk undersøgelse af alle patienter indlagt på en medicinsk afdeling i London forstod 25 % ikke informationer de fik af læger og sygeplejersker og sygehusets skriftlige materiale var for svært. I Danmark er ca. 500.000 danskere funktionelle analfabeter (læser på 5.klasse niveau), mens knap 50 % af unge med forældre af anden etnisk baggrund forlader folkeskolen med funktionel analfabetisme. Specialiseringen i sundhedsvæsenet medfører at en stadigt større del af patienterne gøres funktionelt ”ressourcesvage” fordi de ikke forstår informationen. De var ikke ressourcesvage for 15-20 år siden men i dag er de, da det sprog man klarede sig med for 30 år siden er ikke tilstrækkeligt i dag. En dansk undersøgelse har vist at patienter med grundskole er 3 gange længere om at blive raske end patienter med videregående uddannelse. Det kræver en universitetsgrad at blive rask indenfor normal tid. Diskussioner om etik og menneskerettigheder har det med at springe over de svære og tunge basale uligheder og gå direkte til de individuelle og ufarlige emner med uforpligtende hensigtserklæringer om vi ikke godt vil være søde at lade være med at sige ”fed”. Ulighed i sundhed er ikke naturgivent og etisk sprogbrug er ikke den platform der skaffer lighed i sundhedsvæsenet. Etisk sprogbrug er en luksus, men det er en ordentlig grundskole uddannelse ikke. Etisk råd flytter med sin kampagne fokus fra det centrale i lighed i sundhed til en akademisk cafe diskussion om valg af ord. Der er ikke behov for mangfoldighed og nuancering, men om at kalde en spade for en spade. Det grimme spørgsmål som etisk råd ikke stiller, og dermed forplumrer problemet, er: Hvordan kan vi være bekendt at 25 % i Danmark ikke kan læse eller skrive og derfor er mere syge, får flere bivirkninger af behandlingen og er længere tid om at blive raske? 

Akut eller kronisk sygdom - to sider af samme sag

Da jeg var barn havde jeg halsbetændelse, hovedpine og næseflåd året rundt. Ørelægen prøvede først med ørepustninger – et indgreb der må være opfundet i tyske koncentrationslejre. Derefter fjernede samme læge, i en æter rus som må have ryddet 80 % af mine neuroner, mandlerne og så polypperne, men lige lidt hjalp det på mine symptomer, mens ørelægens huse blev større og større. Da jeg flyttede hjemmefra forsvandt symptomerne som dug for solen, men kom tilbage når jeg var hjemme på weekend. Først 8 år senere lettede mine æter tåger så meget, at årsagen til mine kvaler blev ulideligt klare og såre banale. Men desværre måtte først vores hund dø og derefter måtte katten dø før det blev klart at jeg ikke havde haft en kronisk sygdom, der krævede regelmæssige kirurgiske indgreb: Jeg var allergisk for hund og kat. Min far kunne trøste mig med at ørelæger, også i hans barndom, klippede og skar i små børn og blæste deres hjerner ud.

Skæres her eller med hjem?

På hver sin ejendommelige måde er frosne nedslidte skuldre, karpal tunnel syndrom, synlige skamlæber og sukkersyge gået hen og blevet en epidemi af kroniske sygdomme der kræver regelmæssige kirurgiske indgreb: første gang fordi indgrebet gerne skulle virke, anden gang fordi første indgreb ikke virkede og tredje gang fordi der er opstået komplikationer og patienten er vred over resultatet. Spørgsmålet er hvor mange ben der skal amputeres på diabetikere og hvor mange patienter med post traumatisk stress der skal opereres for deres traume udløste neurogene smerter i den tro at det er karpal tunnel syndrom før vi overvejer om ikke kirurgens løn er givet bedre ud på et tidligere tidspunkt.

Kronisk spredning

Man plejer at opdele sygdomme globalt set i smitsomme sygdomme og ikke-smitsomme sygdomme (Non-communicable diseases, NCDs). Tanken er at sygdomme som diabetes, kræft, ulykker og hjerte-karsygdomme ikke er smitsomme. På et høj niveau møde i WHO d. 20.9 2011 drøftede man NCDs i et nyt perspektiv: penge der skydes in i forebyggelse af NCDs skulle fremover ses som en investering med et pænt afkast: 1 US dollar investeret vil give 3 dollar tilbage (WHO Global status NCDs). Men at kalde de kroniske sygdomme for ikke-smitsomme er nok en forældet og ikke særlig funktionel opdeling, hvis målet er nye måder at bekæmpe kroniske sygdomme på. NCDs kaldes ofte for The Silent Killers (Rethinking NCDs).  De dræber langsomt, der er langt fra årsag til virkning og der er mange samtidigt virkende årsager, men i realiteten er de globalt set drevet af epidemier af adfærds ændringer: der er massiv migration verden over fra land til by. Det sker ikke mindst i lavindkomstlande og medfører større grad af fysisk inaktivitet og kosten ændres til en federe sammensætning.  Flere bliver overvægtige og flere begynder at ryge i mellem-og lavindkomstlande, alle skal have en bil og alkohol bliver en del af udviklingen fra lav- til mellem indkomstland. På den måde får man først en epidemi af adfærdsændring og kort tid efter en epidemi af personulykker, diabetes, lungekræft og hjertekarsygdomme. Hvis man skal den udvikling til livs vil en gammeldags epidemikontrol gennem en suveræn epidemi kommission måske være den bedste løsning?

Bestandig katastrofe

I modsætning til det traditionelle billede af de tropiske smitsomme sygdomme i Afrika og Asien så er virkeligheden det stik modsatte: i lavindkomstlande med kollaberede sundhedsvæsener og under 1 dollar per år per indbygger til sundhed er selv de mest banale akutte lidelser blevet til kroniske sygdomme der kræver regelmæssige kirurgiske indgreb. For de fattige og kort uddannede bliver infektioner til bestandige katastrofer fordi de ikke har adgang til standard kvalitet: Tuberkulose, malaria, urinvejsinfektioner og meningitis, ja sågar en mellemøre betændelse, bliver til livslange lidelser med svære handicap og behov for dyr specialiseret kirurgi, mens patienten bliver socialt udstødt. Hvorfor? Fordi undersøgelser og behandling er forsinket og af så lav kvalitet at infektionen har medført varige skader på flere organer. At føde et barn i disse lande er, udover at være livsfarligt, en kronisk sygdom med fistler, rupturer, urin inkontinens og infertilitet med varig funktionsnedsættelse og social udstødning til resultat. Moderens banale malaria infektion og anæmi under graviditeten og den lave fødselsvægt vil forfølge barnet resten af livet med dårlig trivsel og påvirkede kognitive funktioner som voksen, som også må døje med en øget risiko for diabetes. Fødsels-omstændighederne med langtrukken fødsel i tværleje, skulderen der blev revet af led og den manglende iltforsyning bidrager til at gøre en simpel fødsel til et kronisk mentalt og fysisk handicap. Simple frakturer bliver til svære deformiteter, en cyste på æggestokken bliver til kroniske underlivssmerter, et overset mavesår bliver til en kronisk smertetilstand og en rådden tand fører til et liv på flydende kost. Sukkersyge er en sygdom for kirurger og øjenlæger. Her er der ikke kun brug for epidemikommissioner, men langsigtet hjælp til lægefaglig og administrativ kapacitetsopbygning.

De fattige er dyre

Dybest set er opdelingen i akutte/kroniske lidelser og smitsomme/ikke-smitsomme sygdomme absurd og hjælper os ikke i sygdomsbekæmpelse. Så måske var det en ide at se realiteterne i øjnene. Hvorfor ikke bytte strategi og vende sagen på hovedet: kroniske sygdomme kan ses som epidemier af adfærd, der skal bekæmpes her og nu med slagkraftige epidemikommissioner, der kan stoppe den ukontrollerede spredning af sundhedsskadelig adfærd inden den smitter for mange sagesløse. Akutte sygdomme kan i stedet ses som det de er i praksis i mange lande: de fattiges sygdomme som bliver til dyre kirurgiske sygdomme der kræver rør, slanger og subspecialiserede intensivister og som medfører psykiske og fysiske handicaps. De akutte sygdomme skal derfor bekæmpes med forebyggelse, cost-benefit analyser, forløbskoordination, kvalitetssikring, egenomsorg og tværfaglige teams.

Hasard med indvandrerkortet (2)

Nyheden om indvandrere på førtidspension (Fyens Stiftstidende 2.januar) medførte krav om at indvandreres adgang til pension skal kulegraves da der, ifølge pressen, er sket en eksplosion i antallet. Der er imidlertid ikke tale om en eksplosion, men derimod er der tale om lemfældig omgang med følsomme data: stigningen i antallet af førtidspensioner skyldes en lang række forhold som hverken sagsbehandlere, kommuner eller læger kan pålægges skylden for. For eksempel ankommer flygtninge fra bestemte lande samtidigt bestemt af de humanitære kriser eller væbnede konflikter de er flygtet fra. De flygtninge der kom for 10-20 år siden var svært traumatiserede og et generelt lavt uddannelsesniveau og de kan først søge om førtidspension nu efter 10 år da det ikke er muligt at søge førtidspension før – de fleste af dem burde i virkeligheden have haft det for længe siden, men har altså ikke kunnet søge før nu pga. lovgivningen på området. Flygtninge/indvandrere venter længere end etnisk danske på at få pension og de er sygemeldt længere tid end etnisk danske. Dermed er der opbygget en stor gruppe af flygtninge/indvandrere, som burde have haft pension tidligere. Det er de skrøbeligste flygtninge/indvandrere der systematisk falder ud af integrationsperiodens tilbud de første 3 år i Danmark: de stoppede dansk undervisningen fordi læreren sagde det var psykisk bedst. Deres, ofte eneste, kontakt til det danske samfund, integrations sagsbehandleren, skiftes ud på det mest kritiske punkt overhovedet: når integrationspakken stopper efter 3 år. Derefter forsvinder kontinuiteten og trygheden og de kan se frem til at skifte sagsbehandler 5-10 gange om året, hvilket ofte får de svageste til helt at opgive håb om hjælp. TV2 Østjylland slutter nyheds ringen med nyheden om at Odense og Århus tiltrækker svage indvandrere (TV2 Østjylland 3.januar). Sandheden er at ny ankomne flygtninge/indvandrere ikke selv kan bestemme hvor de vil bo og derfor placeres administrativt i små fjerne landsbyer, i kommuner, hvor kompetencer på området er sparsomme og sporadiske. Ofte kommer der pludselig hundrede flygtninge fra et kulturelt og sprogligt område der er ”nyt” for kommunen (f.eks. Burma eller Nepal). Problemer og utryghed starter ofte fordi kommuner og praktiserende læger ikke har nødvendig tolkebistand. Ny ankomne flygtning med sygdomme kan let få integrationsperioden til at gå med transport til og fra landsbyen til undersøgelse og behandling på fjerne sygehuse. En blodprøve er et heldagsprojekt hvis man bor i Vejen og der skal ikke mange heldagsrejser til lægesamtale i Odense uden tolk før man opgiver. Flygtningene oplever kommunikations- og transport problemer, usikkerhed og utryghed i de små kommuner og føler der er langt til hjælp. Efter integrationsperioden er det derfor naturligt for mange flygtninge at søge til de byer hvor der er de nødvendige tolke, sociale strukturer, ressourcer og kompetencer som kan give dem tryghed og sikkerhed for hjælp. Det vil typisk være de store byer og i de seneste årtier er det Odense og Århus, der har kunnet tilbyde disse ressourcer. Regionerne har været meget lidt tilbøjelige til at hjælpe de små kommuner i denne situation og det er kun naturligt at man som flygtning med sundhedsproblem, fysisk eller psykisk, søger mod et miljø der bedre passer til deres behov for hjælp, støtte og tryghed. Hvis vi mener integration alvorligt, så er vi nødt til at gå bag om tallene og se mere detaljeret på den enkelte flygtnings præmisser og behov. På den baggrund kan der skræddersys et integrationsprogram til den enkelte, så en flygtning, der, på trods af sproglige barrierer og helbredsmæssige handicap eller sygdomme, kan opleve en tryg og human tilværelse i Danmark. I stedet for at tælle førtidspensionister bør vi lære af at de findes og i stedet tilpasse den danske integrationsindsats til de præmisser som flygtninge ankommer med, for dem kan der ikke spilles om. De er virkelige og kan ikke ignoreres sådan som vi indtil nu har gjort. Den gode nyhed, er at vi kan gøre det meget bedre for de samme penge, så der er egentlig ikke brug for at spille hasard spil med flygtninge kortet.

Hasard med indvandrerkortet (1)

Forskning følger de riges sygdomme, var overskriften på en artikel i Information 6. januar 2012. Sandheden er også at forskning i de fattiges sygdomme oftere får en politisk dagsorden end de riges sygdomme gør og det bidrager til at skjule og fastholde ulighed i sundhed.  Det bekræfter 4 forskellige nyheder om flygtninge/indvandrere: 1) Flere indvandrere kommer på førtidspension (Fyens Stiftstidende 2.januar), 2) Indvandrere dør hyppigere af infektioner end etniske danskere (Kristeligt Dagblad 2. januar), 3) Århus og Odense tiltrækker svage indvandrere (TV2 Østjylland 3.januar) og 4) Indvandrere får ikke de helbredscheck de skal have af kommunerne (DR Indland 2. januar ). De 4 nyheder hænger imidlertid uløseligt sammen og er efterfølgende blevet brugt til at spille indvandrerkortet.  Inden der spilles for meget hasard med indvandrerkortet kan det måske være på sin plads med lidt facts om flygtninge/indvandreres levevilkår og sundhedsproblemer. Hvis vi tager den sidste nyhed først så kræver den tidligere regerings støtteparti nu obligatoriske sundhedscheck ”for at sikre, at vedkommende ikke har nogle sygdomme som kan smitte andre. Vi har tidlige set udbrud af sygdomme, som vi ellers havde udryddet i Danmark, netop på grund af smitterisikoen”, siger partiets sundhedsordfører til avisen.dk den 3.1.2012. Det er ikke korrekt: f.eks. er over 99 % af etniske danskere med tuberkulose blevet smittet af en etnisk dansker med tuberkulose (Troels Lillebæk et al 2001) og der har været stigning i forekomst af tuberkulose særligt blandt yngre etnisk danske mænd (Bekymrende spredning) og 50 % af heteroseksuelt smittede etnisk danske i Danmark smittes udenfor Danmarks grænser. Sundhedsstyrelsen skrev allerede i 2002 at ” Sundhedsstyrelsen har ikke overblik over, hvordan de forskellige myndigheder og organisationer samarbejder, men det er Sundhedsstyrelsens indtryk, at der er behov for en koordinering og et tættere samarbejde mellem myndighederne samt behov for retnings linjer fra de centrale myndigheder” (Sundhedsbetjening af flygtninge), men nu 10 år efter er overblikket ikke bedre og kun 1/3 af kommunerne har tilbud om helbredstjek til flygtninge/indvandrere. Sygdoms billedet blandt flygtninge/indvandrere er kompliceret og sammensat, varierer mellem de etniske grupper og hver region har deres særlige udfordringer. Sygdomsbilledet kan i starten af opholdet i Danmark være præget af infektioner, mens det senere bliver præget af helt andre sundhedsproblemer: Vi har i Indvandrermedicinsk klinik på Odense Universitetshospital undersøgt 550 langvarigt syge flygtninge/indvandrere fra Odense og som i gennemsnit har boet i landet over 10 år og ingen af dem lider af hiv, tuberkulose eller smitsom leverbetændelse. Derimod har de andre mindre eksotiske levevilkårssygdomme som har besværliggjort deres integration enten fordi de brugte deres integrationsperiode på at gå til læge og på sygehus eller fordi sygdommen er blevet overset eller fejltolket: psykiske og fysiske handicaps, kroniske sygdomme, kræft og fysiske/psykiske traumer som følge af fængsling, tortur, krigsoplevelser eller ekstrem hjælpeløshed under flugten. Hvis det var blevet opfanget ved ankomsten og inddraget i en tilpasset integrationsproces så havde de haft en chance i Danmark. F.eks. bør flygtninge med sygdomme, handicap eller andre særlige udfordringer kompenseres med en længere tilpasset integrationsperiode end andre flygtninge. Sprogindlæringen og hukommelsen er reduceret hos patienter med psykiske traumer (Nedsat hukommelse ved PTSD) således at de har svært ved at koncentrere sig i sprogskolen og deres danske ordforråd er sparsomt og forsvinder hurtigt hvis det ikke anvendes. Denne skrøbelige gruppe flygtninge bør derfor have et særligt tilpasset integrations tilbud ved ankomsten og ikke først 10 år efter, hvor de ofte er endt i en kronisk tilstand uden behandlingsmulighed og hvor tilegnelse af sprog og andre færdigheder er umulig. Screening af flygtninge blev i slutningen af 80’erne lagt ud til kommunerne og de praktiserende læger og dermed forsvandt denne screening i praksis fra den ene dag til den anden. Laboratorierne modtog ikke prøver efter ændringen. På trods af flere forsøg på at få screeningen genindført er det ikke lykkedes: hverken nationalt eller regionalt har man ønsket at efterkomme de gentagne opfordringer der er kommet fra de kommunale integrationsmedarbejdere, Dansk Flygtninge Hjælp, Røde Kors og Indvandrermedicinsk klinik, samt nu senest med en undersøgelse der viser at under 1/4 af kommunerne tilbyder et helbredscheck. To kommuner i region Syddanmark har bedt om støtte fra Indvandrermedicinsk klinik i Odense, til at screene ny ankomne flygtninge, men det blev ikke en realitet pga. nedskæringer og administrative uklarheder. Hvad angår overdødelighed af infektioner, så er der tale om f.eks. hiv, tuberkulose og leverbetændelse, der kan forebygges og behandles og her er miseren manglende tilpasset information til etniske minoritetspatienter på deres eget sprog og manglende viden blandt sundhedspersonale om de særlige forhold der eksisterer omkring disse sygdomme blandt etniske minoriteter. I en engelsk undersøgelse fandt man at afrikanske patienter der blev diagnosticeret meget sent med deres hiv-infektion ikke var klar over at de kunne få meget effektiv behandling og andre var bange for at sundhedspersonalet ville sladre om deres hiv-infektion. Noget lignende er fundet ved en dansk undersøgelse og det tyder på at sundhedsinformation ikke tilpasses de modtagere der har mest brug for viden. 

Happy healthy migrant?

Mange indvandrere beskriver også hvordan de nødig vil stresse lægen med mange spørgsmål og de vil nødig virke utilfredse hvormed de ikke får spurgt om alt det de gerne vil (den såkaldte ”happy migrant” effekt). Infektionssygdomme, ulykker, skader og misbrug er overrepræsenterede blandt etniske minoriteter, mens visse kroniske sygdomme modsat er sjældnere blandt nyankomne flygtninge/indvandrere (også kaldet ”healthy migrant” effekten).  Indvandrere indtager mindre alkohol, tager mindre medicin og ryger mindre end andre. Så på den ene side skal vi positivt og proaktivt bevare den gode sundhedstilstand som mange nyligt ankomne flygtninge/indvandrere har når de ankommer.  I forhold til visse kroniske sygdomme kan dette forhold jo lige frem være en fordel og bør specielt fremhæves. På den anden side skal sundhedsvæsenet forhindre at flygtninge og indvandrere lettere pådrager sig sygdomme som potentielt kan forhindres såsom sukkersyge, højt blodtryk og infektioner alene fordi de som minoritetsgruppe har ringere adgang til information og behandling. 

Der er dog grund til optimisme. Mange studier fra lavindkomstlande bl.a. i Afrika har vist at simple forebyggelsesprogrammer ofte virker bedst, og næsten udelukkende, blandt de dårligst stillede. Senest har et engelsk studie vist at forebyggelse og behandling blandt socialt udsatte patienter bedres væsentligt hvis praktiserende læger honoreres særligt ved denne indsats. Selvom det næsten er tabuiseret at tale om særlige sundhedsfremme tiltag blandt f.eks. flygtninge og indvandrere så er det jo meget almindeligt at man i sundhedsvæsenet intuitivt tilpasser forebyggelse og behandling til den enkelte patients behov. Vejen frem må være at gøre en dyd af en nødvendighed og professionalisere og systematisere det vi i forvejen forsøger at gøre i sundhedsvæsenet, nemlig at lade sprog, viden, motivation og tiltro hos patienten være afgørende for den måde et givent sundhedstilbud skal præsenteres for patienten.

Tilpasning af sundhedssystemet til flygtninge/indvandreres specifikke behov for særlig information og forståelse er essentielt. Der vil være behov for specifikke interventioner for særlige grupper som nyankomne ikke mindst familiesammenførte, for kvinder og deres børn og for ofre for vold og tortur. Endelig er der behov for særlige strategier for at nedbringe overhyppigheden af rejseinfektioner (leverbetændelse, malaria og tyfus) samt hiv og tuberkulose.

Det er de professionelle i sundhedsvæsenet der har et problem. Det eneste patienter er professionelle til i denne sammenhæng er, på deres egne præmisser, at udtrykke problemer, symptomer og eventuelt behov. Det er vores opgave at oversætte hvad patienten siger så vi kan bruge de værktøjer vi plejer at bruge. Hvis vi ikke forstår hvad patienterne siger, skal vi stadig være professionelle og må bare gøre en ekstra indsats for at komme bag om patientens helbredsproblemer – det har vi pligt til uanset hvor svært det umiddelbart kan virke. Det sjove er at det faktisk virker – det hjælper at lytte og spørge 5 minutter mere end vi er vant til. Dermed kan vi som læger være med til at udjævne den ulige adgang til sundhedsvæsenet som flygtninge og indvandrere oplever.