Sure læger sjusker mere

Læger er ofte mindre begejstrede for uopfordrede patient vurderinger af deres indsats. Nu har en mindre gruppe læger ekstra grund til at være bekymrede over, hvad der egentlig foregår dér på den anden side af lægens bord. I en ny undersøgelse publiceret i JAMA Surgery omfattende over 32.000 kirurgiske patienter, koblede man en bred vifte af oplysninger fra en klinisk database, der, udover de traditionelle operationsoplysninger, komplikationer og followup, systematisk også havde indsamlet alle uopfordrede patient ytringer om kirurger. Der er tale om patient observationer af deres egne samtaler, samtaler de har overværet med andre patienter og kommunikation mellem kirurgerne og plejepersonalet. Kirurger hvor patienter mindst én gang før aktuelle operation havde kommenteret deres kommunikationsstil havde post-operativt signifikant flere kirurgiske komplikationer, flere medicinske komplikationer og flere genindlæggelser. Samlet set var der efterfølgende 13,9 % flere komplikationer hos de sangvinske læger med en tidligere dokumenteret påfaldende kommunikationsstil.

Man har i flere tidligere tværsnitsstudier set en tydelig sammenhæng mellem dårligt samarbejdsklima på operationsafsnit, dårlig patientkommunikation og så komplikationsrate (1-3). Men det nævnte nye studie er det første prospektive studie, der dokumenterer en regulær årsagssammenhæng: sure læger skaber flere komplikationer gennem deres intimiderende kommunikationsstil. Det er også det første studie, der prospektivt viser at et dårligt samarbejdsmiljø, bedømt på dokumenteret ubehagelig tone i samtaler mellem læger og plejepersonale, også skaber øget risiko for komplikationer.

Jeg har tidligere forsøgt at beskrive hvordan det skjulte curriculum på nogle afdelinger skaber en frygt kultur og en forandrings modkultur, som selekterer læger der kan ”tåle mosten” og ”tale sproget”, mens andre sies fra og må finde andre afdelinger eller specialer (Læs: Rigtige kirurger hader catering kompetencer). Dét indlæg fik jeg mange hug for. Specielt faldt karakteristikken af den superdygtige, men utilnærmelige og sure omstillingsresistente kirurg mange for brystet. Studiet fra JAMA beskriver imidlertid videnskabeligt set denne person meget præcist og baseret på patient udsagn om lægers opførsel. Der er to patient citater i artiklen, der siger det bedre end tal og statistik: “Jeg spurgte doktor Y hvor lang tid han troede operationen ville tage. Han svarede: ’Hør nu, din kone vil dø uden denne operation, ikke. Hvis du hellere vil stille mig spørgsmål end lade mig gøre mit arbejde, så kan jeg lige så godt gå hjem og lade være med at operere hende’”. Mens en anden patient havde følgende observation: “Jeg overværede en meget intens menings udveksling mellem læge Z og en sygeplejerske. Det var meget svært at overvære hvordan lægen tydeligt forsøgte at ydmyge en anden person på den måde. Jeg skammede mig over at overvære det og det gav mig en følelse af sårbarhed som patient”.

Patient inddragelse er det nye plaster på sundhedsvæsenets største sår: patient fjendtlige kulturer, negativ psykologi og sygelig samtalestil interkollegialt og med patienterne. Studiet her tyder på, at patienter måske er bedre end os selv til at sætte dagsordenen for den stille nødvendige revolution i sundhedsvæsenet: vi skal tale ordentligt om og med patienterne og hinanden. Det ér ikke læger, der skal skabe sårbarhed hos patienter. Sig nej til de sure læger, der får dig til at lave fejl – så er du sød.

P.s. alternativ adgang til blog indlægget ” Rigtige kirurger hader catering kompetencer”, hvis du ikke har adgang til det via Ugeskrift for Læger: http://ligeglobalsundhed.blogspot.dk/2016/04/rigtige-hjernekirurger-hader-catering.html

1.       Hickson  GB, Federspiel  CF, Pichert  JW, Miller  CS, Gauld-Jaeger  J, Bost  P.  Patient complaints and malpractice risk. JAMA. 2002;287(22):2951-2957.

2.       Stelfox  HT, Gandhi  TK, Orav  EJ, Gustafson  ML.  The relation of patient satisfaction with complaints against physicians and malpractice lawsuits. Am J Med. 2005;118(10):1126-1133.

3.       Bismark  MM, Spittal  MJ, Gurrin  LC, Ward  M, Studdert  DM.  Identification of doctors at risk of recurrent complaints: a national study of healthcare complaints in Australia. BMJ Qual Saf. 2013;22(7):532-540.

Fuske året 2016

(bragt første gang I Ugeskrift for Læger)

Bob Dylan fik Nobel’s litteraturpris i 2016, som han imidlertid ser ud til at ignorere – han fjernede kort efter omtalen af prisen fra sin hjemmeside og sendte i stedet Patti Smith til Oslo for at synge en sang, som hun glemte teksten til. Bob Dylans tvivlrådighed ifht prisen skyldes måske at dele af hans lyrik igennem en årrække, uden særlig relevans i øvrigt, har været spredt på vilkårligvis ud over publikationer fra en svensk forskergruppe uden at nogen (de første 10 år) opdagede det.

Fakta har været stærkt udfordret af en række politikere & bevægelser i 2016. Fakta kan være på grænsen til nytteløse hvis man ikke forstår hvilken sammenhæng de er opstået i. Fakta skal diskuteres, men på deres egne præmisser og det er tit her politikere og populister stikker helt af: nogle opfinder helt nye præmisser mens andre ophøjer meninger til viden & fakta til partsindlæg. Og så er det videnskabsfolk trækker sig – de er ikke vilde med en leg hvor modparten bestemmer reglerne og ændrer dem som legen skrider frem.

Forleden kom det frem at en professor i atomfysik havde fået sit tekstprogram til at skrive en videnskabelig artikel med auto-complete til en amerikansk kongres, som til hans skræk blev optaget til mundtlig præsentation . Tidligere lykkedes det en anden forsker at få optaget en artikel til en computerkonference hvor der stod ”Get me off your fucking maillist” 117 gange (du kan se artiklen her hvis du vil inspireres).

 

Selv Newton havde problemer engang imellem når han fik resultater, der ikke passede med hans teorier, men han fandt en løsning: hvis resultatet ikke passede så ændrede han bare lidt på teorien – nogen forskere har senere døbt det en karamel-faktor (fudge factor) men det burde rettelig være en ”fuske faktor” - andre mener det er en helt normal praksis blandt forskere, som sætter dem i stand til at kunne leve med de mange vildfarne resultater de får. Man ganger bare en faktor på og så giver det hele pludselig mening.

Puppe-effekt

Anerledes smukt er det når forskerens initielt grimme leverpostejsfarvede resultater umærkeligt transformerer sig til smukke resultater der helt tager opmærksomheden fra deres oprindelse. Det kaldes af samme årsag for puppe-effekten (Chrysalis-effekten):  ved at sammenligne resultater som de blev præsenteret i PhD-afhandlinger med de senere publicerede artikler fandt man en fordobling i antallet af videnskabeligt uholdbare konklusioner på de samme data (1).  Vi mangler endnu at se en fordanskning af effekten: grå-ælling effekten. Den må ikke forveksles med teorien om den sorte svane– bare fordi man kun har set hvide svaner og synes de er kønne må man ikke forkaste sin PhD når der så pludselig svømmer en sort majestætisk svane forbi.

Sminkede lig er der nok af i forskningsverdenen, men at julemiddage med familien og en øl-snak med vennerne kunne blive ophøjet til fokusgrupper og informanter for en amerikansk forsker kom nok alligevel bag på de fleste. En kendt valgforsker blev afsløret, ikke af sine forskerkolleger, men af journalister på Associated Press, i at anvende uvidende festdeltagere i selskabelige sammenhænge som forskningsmateriale. I det post-faktuelle samfund ved man aldrig hvornår man er sig selv eller hvornår man er et forsøgsdyr.

 

 

Skohorn og mafiaen

Selektiv rapportering af forsknings resultater er ikke det samme som videnskabelig svindel, mener nogle forskere. Problemet synes snarere at være en række subtile udeladelser og ubevidste misforståelser eller bevidst blindhed, som forskere kæmper med for at få mening ud af deres resultater. Stephen Jay Gould kalder det en "Sko horns" proces: resultaterne skal passe ned i modellen og de skal publiceres, men det kræver et godt skohorn, en klap for det ene øje og et par raske håndgreb.

2016 blev også året hvor hele den videnskabelige review proces fik en omgang med sin egen medicin: den hårde konkurrence både hvad angår forskningsmidler, publikationsmål og tidskrifters egne produktionsmål har skabt en underskov af kortsluttede review processer, falske reviewere og mafia lignende tilstande   fordi alle led i forskningsprocessen styres af volumen i stedet for indhold. 2016 var også året hvor en hemmelige mandeloge blandt forskere blev afsløret: mandlige forskere citerer sig selv langt oftere end kvinder. Der sker åbenbart en naturlig selektion af dårlig forskning: for dårlige og ukorrekte forskningsmetoder for lov at bestå bla fordi der er mekanismer der faciliterer dem. Forskere får simpelthen et højere udbytte jo mere sjuskede de er med metoder og jo flere der accepterer det, jo lettere er det at få publiceret letbenet forskning uden den store betydning http://pps.sagepub.com/content/10/3/361.abstract - alle er glade men det varetager ikke samfundsinteresser i forskning. Et nyere studie blandt psykolog forskere viste at flertallet havde anvendt tvivlsomme og uacceptable metoder  i deres forskning for at få offentliggjort deres forskning.

Mens de fleste forskere kæmper med at få publiceret deres mere og mere finurlige forsøg på at malke aber, rotter og andre patienter for lidt ny viden, så klarede en forsker i 1974 at få publiceret verdens hidtil korteste artikel, baseret på egne erfaringer: The unsuccesful self-treatment of a case of ”writers block”, som kun indeholdt overskriften, samt forfatterens navn, titel og arbejdssted. Med lidt kreativ tænkning kan man altså sagtens få publiceret hvad som helst uden at skulle snyde, lyve eller gange med en fuskefaktor. Til inspiration kan verdens korteste artikel ses i sin fulde længde her.

Fakta havde det hårdt i 2016 og lå på hospice det meste af tiden. Og det er ikke kun politikere der har udviklet allergi for fakta. Os almindelige dødelige har det også med at kun at høre de fakta vi kan lide eller også justerer vi lidt på dem så de passer på det vi bedst kan leve med. Som Jesper Hoffmeyer skrev i Overfladens Dyb fra 2012(2): ”Hos os lyder det typisk: jeg vil se det før jeg tror det. Problemet med det er dog at vore sanser i meget høj grad dirigeres af vore forventninger, så i praksis fungerer det omvendt: vi vil tro på det før vi ser det”. 2016 viste os at vi bliver bombarderet med nonsens på daglig basis, og at navigere gennem det er en færdighed vi må lære. Hvis vi vil bevare et moderne demokratisk samfund må vi lære at tænke som forskere gør, for kun de færreste af os har en naturlig og effektiv bullshit radar. Bullshit-snak og fakta resistens er bestemt ikke noget at spøge med. Og især vores børn har svært ved skelne reklamer fra fakta på internettet.   

Som Barack Obama udtrykte det for nylig: "Hvis vi ikke tager fakta alvorligt, og kan skelne hvad der er sandt og hvad der ikke, hvis vi ikke kan skelne mellem alvorlige argumenter og propaganda, så har vi virkelig alvorlige problemer ”. Han kan så desværre ikke stille op til præsident valget igen. Nej 2016 var året hvor vi lagde fakta på intensiv afdelingen med svær åndenød utallige gange. For at give 2017 en bedre stafet end den 2016 er kommet i mål med, så er der grund til at holde fast i at fakta, tillid, evidens, ekspertise og viden er efterspurgte offentlige goder. Som Tracy Brown direktør for Sense about Science skriver i BMJ: ”Evidens og ekspertise ligner alt for ofte rådgivning til de vidende, snarere end hvad vi kunne gøre dem til: midler der sætter mindre ressourcestærke i stand til at stille verdens magtfulde til regnskab for ulighed”. Og der er god grund til at holde fast i fakta – også i vore egne rækker. Ensomhed og for lav mindsteløn slår mindst lige så mange ihjel som overvægt og rygning, men hvor ligger fokus i forskningen, i Sundhedsstyrelsens fokus, i kommunernes indsatser og hvad vi skal tage os af på sygehuse?

Med håbet om at fakta og evidens må blive rehabiliterede og komme tilbage i fuld vigør i 2017. Godt nytår.

 

1.                         O’Boyle EH, Banks GC, Gonzalez-Mulé E. The Chrysalis Effect How Ugly Initial Results Metamorphosize Into Beautiful Articles. Journal of Management. 2014:0149206314527133.

2.                         Hoffmeyer J. Overfladens dyb: da kroppen blev psykisk: Ries; 2012.