Genoplivning, pasning og pleje af samtaler der er ved at sygne hen

Pasning og pleje af syge eller døende patient samtaler

’Lad være med bare at stå der og glo – så bestil dog noget!’ er en grundholdning vi nok alle har med, hjemme fra mor og far, når vi starter på medicin studiet. Vi er vant til at rubbe neglene, få ting fra hånden og tage beslutninger – vi må for alt i verden ikke være rådvilde og uvirksomme – og kun uintelligente mennesker keder sig - så hellere ”bare gøre noget”.  I løbet af studiet får vi lært at søge resultater gennem effektive handlinger: hurtigt overblik over patientens helbredsklager, anvendelse af vores viden og udførelse af patient undersøgelser. Hvis vi er langsomme til stuegang er afdelingssygeplejersken der som en mis med gode råd til et par hurtige patient beslutninger så man ikke forsinker dokumentationen og patientplejen (!). Til middagskonferencen skal man ikke fumle ret meget med papirer og patient oplæg før de buskede øjenbryn for enden af bordet brummer sig og tager over med et par kvikke bemærkninger: ”det der lyder som typisk tyfus – det kan enhver da høre…næste patient?”.

Inden man ser sig om har man lært lektien: der skal ske noget og vi skal ikke dvæle ved problemer, men se at få dem givet et navn og et nummer gennem hurtigt overblik, snap handling og videre til næste patient. Langsomt skiftes drømmen om den svævende lyttende empatiske doktor ud med en effektiv flyvende Ajax tornado doktor, der hurtigt rydder ambulatorier, klinikker og sygehuse – ingen skal se en læge stå med hænderne i en kittel lommerne med et fjernt u-foretagsomt blik. Så hellere gøre noget – der er ikke plads til de der pauser hvor ekkoet fra den sidste patients indtryk når at indhente en med en nagende tanke: hvad var det egentlig patienten mente da han sagde ”….men det er også lidt hårdt derhjemme for tiden….men det skal jeg ikke trætte dig med”. Man hørte det jo egentlig godt, men Ajax tornado doktoren gjorde ikke. Og så får den dårlige samvittighed over at stå og dvæle over en patient overtaget og man finder noget andet at lave.

Som der stod på et banner på et stort sygehus (et citat fra en patienttilfredsheds undersøgelse): ”Det gik så hurtigt at jeg slet ikke nåede at forstå hvad der skete”. Vi dyrker og perfektionerer bardommens skræk for lediggang og slendrian, fordi den får os til at arbejde så hurtigt at patienterne (næsten) ikke har betydning, som personer, længere – målet er at vi ”får gjort noget” og de bliver ”raske” (i hvert fald i abstrakt lægelig forstand).

Men man kunne jo vende den småborgerlige ide om at lediggang er roden til alt ondt på hovedet og mene at foretagsomhed kan skabe flere problemer end det løser – i hvertfald i sundhedsvæsenet. Et nyt motto kunne være: ”Så lad dog være med bare at gøre noget – stå dog stille”. Vi laver mange fejl i samtalerne med patienter men nogle af fejlene er usynlige for os. Det er en grundlæggende fejl med alvorlige konsekvenser at vi hele tiden tror vi skal gøre noget i en patient samtale og vi ikke må se ud som om vi ”står stille”, lytter og fintænker. Pauser i samtalen er hæslige: ”begynder patienten at græde har jeg tabt”, ”hvorfor siger patienten dog ikke noget….det er mig der er lægen, så må jeg jo sige noget”? ”Tiden går, jeg får en høj løn, nu må jeg bare sige et eller andet”, etc. Men pauser betyder, at patienten (og lægen) tænker og at noget i samtalen har fået patienten til at tænke. Man kunne lade patienten tænke og så spørge: ”Jeg kan se der er noget der har fået dig til at tænke – er det svært at sætte ord på?”.

En læge patient samtale er ikke en hyggelig samtale med et familiemedlem eller en ven. Det er en målrettet samtale med fokus på patientens historie, styrker, svagheder, behov og mål. Samtalen bør være baseret på teori og klinisk erfaring men må aldrig blive ortodoks og skal tilpasses hver patient. En samtale uden en individualiseret strategi giver et forvirret uklart fokus i samtalen, der kan ryste og afstøde patienten og afspore samtalen.  Empatiske behandlere bruger f.eks. begreber der er (relativt) utvetydige eller, hvor der kan opnås en tydelig fælles meningsfuldhed med anvendte begreber – empatiske behandlere sikrer sig at der er rum til fortolkninger hvis patienten ikke er helt sikker eller helt enig med lægen. Og studier af behandler samtaler tyder på at det i mindre grad er indholdet af en samtale der bestemmer hvor empatisk samtalen forløber: det afgørende er grad af samstemmende sprog stil  dvs. hvor sprogligt (begrebsligt) ensartet behandler og patient udtrykker sig og hvor høj grad de opfatter begreber på samme måde.

På den anden side kan patienter godt lide samtaler hvor der anvendes mere abstrakte begreber som patienten tillades at forstå i sine egne betydningssystemer – samtalen opleves som inkluderende og motiverende fordi lægen åbner for at patientens egne fortolkninger har værdi.

Læger kan, gennem ordvalg og opmærksom lytning, påvirke om patient samtalen maler sig op i et hjørne (samtale-selvmord) eller om samtalen bliver til en venlig frugtbar vekselvirkning. Her er to samtaleforløb der ender hvert sit sted:

1.       Patient: …du ved, når man mærker en knude....i brystet….så føler man sig….altså sådan (stemmen bliver lav og tøvende og dør ud mens patienten kigger ned og der er tårer i øjnene)

Læge A: Hvornår mærkede du første gang knuden? Det er nok ikke noget…

Patient: (Lidt fjern i blikket, ser ud ad vinduet) ….øh…det kan jeg ikke huske….det er vist længe siden…hvorfor?

Læge A: narhhh…den knude betyder nok ikke noget. Lad os se, nu du skal ikke bekymre dig så meget.

2.       Patient (samme):

Læge B: Det lyder lidt skræmmende pludselig at mærke en knude

Patient: ..ja, på en måde…

Læge B: skræmmende på en måde?

Patient: ja, men…..jeg føler det er som om mit liv pludselig er slut, lige med et og det gør mig bange…..min datter er også gravid

Læge B: det forstår jeg godt. Du er bange…..men måske også ked af det?

Patient: ja, præcis, det er lige sådan det føles……måske når jeg ikke at se mit barnebarn, men det giver mig også kræfter til at slås hvis det er kræft….men det er nok ikke

 

I eksempel 1 dør samtalen fordi lægen bliver bange for patientens tårer og prøver at aflede med et (i sammenhængen ligegyldigt) spørgsmål om hvornår patienten opdagede knuden. I eksempel 2 får samtalen sit eget liv hvor lægen er fødselshjælper samtidig med at han sender et par prøveballoner op (”…måske også ked af det?”) som patienten selv kan få lov at skyde ned, holde svævene eller selv brodere videre på.

 

Som Henrik Pontoppidans knokkelmand siger: ”Hvad er farligt? Man kan overleve et sabelhug og dø af et myggestik”. Det er ikke op til os som læger at afgøre hvad der i første omgang er farligt eller skræmmende for en patient. Dét afgør patienten – ellers dør samtalen hurtigt ud. Vi skal stikke fingrene i lommen, se dovne ud og lade patienten definere sin frygt og angst. Derefter kan vi være fødselshjælpere der regulerer og justerer patientens bekymring til et mere nøgternt niveau – men med patienten som den talende. Der to slags trøst og lindring: den ene er den lumske småborgerlige trøst som vi som læger føler os tvunget til at komme med: vi bliver bange for pauserne og den truende gråd og vi må for alt i verden ikke virke handlingslammede og uprofessionelle….så vi siger noget bare for at sige noget i stedet for at holde mund: ”Nu skal du ikke bekymre dig, der er ikke noget at græde over - det er sikkert bare en virus”. Lægen føler sig professionel fordi han/hun kan fortolke patientens oplevelse og sætte lægeligt lindrende ord på, mens patienten føler at deres oplevelse bliver diskvalificeret eller bagatelliseret: lægen er u-empatisk. Den anden trøst er den professionelt empatiske hvor man i stedet for at fortolke eller gætte patientens følelse alene er et instrument eller en fødselshjælper der går lige bag patienten som prøver at finde de rigtige ord eller at forklare en følelse: ”Jeg forstår din bekymring for at det kan være kræft, sådan vil de fleste mennesker nok føle. Selvom der ikke meget der tyder på det er kræft så er det vel normalt at være bange og der er mange tanker der presser på. Hvad tænker du når jeg siger det?”

Ved at analysere samtaler har man opdaget at patienter opsender mange ”prøveballoner” under en samtale – eller som det også beskrives – patienter ”føler temperaturen på vandet” flere gange i løbet af samtale. Det er patienters måde at føle lægen på tænderne: taler vi samme sprog? Vil lægen kunne forstå det jeg ikke har fortalt? Kan jeg overhovedet forklare lægen det her rod? Den empatiske læge hører undertonerne og griber fat i de grundlæggende følelser eller oplevelser der kun lige netop antydes. Den u-empatiske læge hører konkret og u-abstrakt og tager udsagn for pålydende og lader samtalen styre af indpakning i stedet for de beskeder der ligger i indpakningen. Den u-empatiske læger udrenser eller bagatelliserer patientens udsagn om de mest dybe følelser: der findes følelser af meningsløshed, hjælpeløshed og håbløshed men som i samtalen udtrykkes som frustration over manglende kræfter i hverdags situationer i stedet for den eksistentielle og dybe meningsløshed der faktisk er patientens reelle alt overskyggende problem:

 

Patient: ”…altså nogle dage så er smerten så kraftige at jeg kun har lyst til at ligge i sengen og kigge op i loftet…..(pause)…….(med lav stemme:)………….hvad er meningen med det hele…?”

Læge A: ”så du er egentlig bare frustreret over smerten – skal du så ikke have mere smertestillende?”

 

Læge A overhører fuldstændig den prøveballon patienten sender op og lukker i stedet for samtale ved at foreslå mere medicin. Et alternativt svar kunne have været:

 

Læge B: ”Det virker som om du er helt overvældet af din situation…..ja, det lyder næsten som om du føler det er helt håbløst det hele….(lang pause, patienten græder lidt)…….(lægen siger ikke noget)…….?”

Patient: ”….det var godt at få det sagt…….det var sådan en tung sten…..(pause)”

Læge B: ”er stenen lettere?” etc etc

 

Patienter opsender prøve, spærreballoner små hentydninger og bevidste selvmodsigelser fordi de prøver at etablere et fælles sprog med lægen så lægen kan hjælpe med at finde de rigtige ord ud af den rigtige tankebane. Desværre, og det her er vigtigt, så ignorerer, læger ofte netop prøveballonerne og skifter derfor hurtigt emne fordi de (fejl-) opfatter det som en afledning, et irrelevant sidespor eller en direkte forhindring for

at den foretagsomme læge kan komme hen til den som han/hun har besluttet sig for, for længe siden, er kernen i patientens historie (mere smertestillende i ovenstående tilfælde).

 

Læger laver, ubevidst, diagnostisk selvforvirring fordi de tror de hele tiden skal gøre noget og misser alle de diagnostiske spor som patienter drysser rundt om sig – fordi vi har vore egne spor og vi har alt for tralvt med at have travlt. Det skal lægerne ikke, de skal bare stå der og glo med hænderne i lommerne og lave ingenting mens patienten gør arbejdet. I satire programmet Leika på DR P1 var der en sketch hvor to velhavende højt uddannede første gangs mødre sidder på café med de sovende nyfødte. Den ene mor siger til den anden: ”Det sværeste ved at blive mor er at man også får et barn. Det skriger og råber hele tiden og vil have én til at gøre både dit og dat. Jeg har da travlt nok med at være mor!”. Læger skal holde op med at være travle foretagsomme spejder tornado doktorer. De skal bare lytte, høre og følge patienten – så får patienten nemlig travlt med at fortælle hvad det egentlig er der foregår derinde i kroppen. Så: lad dog være med bare at gøre noget – stå bare helt stille og lyt”.