Den rare patient – patientologi for begyndere

(bragt første gang i ugeskrift for læger)

Physicians fail to remember that every patient represents a human heart, crushed to the point of despair by sickness and resultant poverty. Citatet kommer vi tilbage til, men det forklarer præcist hvorfor læger har så svært ved at få patienten I centrum. Nogle gange er det bare smartere at finde ud af hvilken person der har sygdommen end hvilken sygdom personen har.

Men der er måske morgenluft på vej ind i konsultationsrummet. Helt overraskende er patienten pludselig kommet, om ikke i centrum, så i hvert fald i søgelyset med et par helt nye rapporter. Patienter er simpelthen kommet på mode, alle taler om dem. Men selv om de er meget i medierne har vi stadig svært ved at forstå dem: hvad er det de vil os med deres upræcise voldsomme krops oplevelser, der savner anatomisk sammenhæng? Er de sløve, sløsede tidsrøvere eller er de spændende kliniske udfordringer?  Sygeplejerskerne har i årtier haft undervisning i ”patientologi”  og der er sågar en tilhørende lærebog. Desværre er det aldrig rigtig på samme måde gået op for læger, at klinisk succes tager afsæt i at forstå patientens person, præmisser og behov. Patienten burde være vores videnskabelige grundlag ligesom patienten er vores videnskabelige materiale. Men der er ikke ét eneste fag på medicin studiet, der bringer læger nærmere en forståelse af patienten – vi lærer derimod de studerende at patienten er summen af biokemi + fysiologi + anatomi + sygdomslære + ”det der psykiske som sygeplejersken tager sig”. I stedet udstyrer læger hinanden med en kollektiv social amnesi, der får empati til at uddø om en dinosaur inden vi er speciallæger. Franz Kafka sagde at ”en rigtig læge higer efter mennesket”, men ham har læger ikke rigtig lyttet til. Det burde vi nok gøre - ikke mindst efter de seneste dages ubehageligt præcise rapporter om lægers kerneydelser: en rapport fra Ugebrevet Mandag Morgen    om, at patienter kræver at komme med til lægekonferencer og at vi skal skrive på almindelig dansk i journalerne og en rapport fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed om vejen til bedre behandling byggende på lægers og sygeplejerskers egne oplevelser som patienter.

Vejen til bedre behandling er en kvalitativ undersøgelse der beskriver hvordan syge læger og sygeplejersker er bange for at deres kolleger laver fejl, når de skal undersøges og behandles af dem. Den beskriver også hvordan læger og sygeplejersker får forhandlet sig til hurtigere og bedre undersøgelser og behandling. Vi kan altså godt levere varen– når vi presses til det af kolleger. Men vi kan også godt når vi møder den velinformerede, rare, veluddannede kloge patient – for det er jo egentlig det samme de gør: klæder sig på til at forstå lægen, forhandler sig til mere nuanceret information og insisterer på at blive taget med på råd i valg af undersøgelse, tilbud om avanceret behandling og sågar diagnose. Sundhedsministeren har hældt benzin på bålet ved at foreslå at læger skulle lære at være lidt mere empatiske.

Patienter adskiller sig heldigvis ikke fra andre mennesker. Der er 4 typer, men det er kun én af typerne, der får rigtig god behandling og lever længere, gæt selv hvilken: sympatisk-kompetent , usympatisk-kompetent, sympatisk-inkompetent, usympatisk-inkompetent. Den gode patient er patienten, der opfylder vores (lægelige) ide om en patient, patienten der synes rar og udtrykker tilfredshed og det er patienten, hvor lægen forudser høj compliance. Kort sagt et sødt og rart menneske der har forstået statist rollen som patient. Den rare kompetente patient få mere detaljeret information, tilbydes tættere kontrol, får lægens telefon nummer, motiveres for at kontakte afdelingen ved tvivl og tilbydes mere moderne kompleks behandling. Og så er man pludselig, i patientens øjne, en sympatisk-kompetent læge.

Hvis vi lytter til Kafka, sundhedsministeren og de nye rapporter og tøvende vender vores kliniske blik væk fra computerskærmen og checklisterne over mod patienten, hvad ér det så vi skal forstå? Igen skal vi tilbage til poesien og hente inspiration fra John Donne (Devotions Upon Emergent Occasions) : ”As sickness is the greatest misery, so the greatest misery of sickness is solitude. . .”. Ensomhed isolerer og æder patienters sjæle. Patientens lidelse forstyrrer den sociale orden i familien og vennekredsen. Patienter er afsondrede fra deres (normale) krop, isolerede fra familie og venner, føler sig distanceret fra deres normale tilstand og de normale kræfter kan de ikke mobilisere. Måske er lægen den eneste ven i sygdommen – men lægen er ked af at skulle se patienten, der ikke er rask, for det udstiller lægens manglende handlekraft at patienten fortsat lider. Så også her kan patienten opleve udstødning der forstærker ensomheden. Ensomhed svarer til at ryge 40 cigaretter om dagen i tabte leveår. Måske det er god medicin, hvis lægen mødes med patienten i deres fælles sårbarhed: patienten med sin lidelse og lægen med sin ikke helt så effektive behandling. Mange patienter kan sejle rundt i sundhedsvæsenet i årevis i jagten på noget helt andet end lægerne tror: ”I just want a doctor that loves me as I am and will take care of me…..or at least just some respect”, som en ung kvindelig patient  skrev i sine erindringer (Grealy, Lucy. Autobiography of a Face. Houghton Mifflin Harcourt, 1994). Hun vansiret ansigtet efter kræft i kæben, og lægerne hende aldrig som andet end en voldsomt spændende operativ udfordring, mens patientens kyniske klarhed sagde hende, at ansigtet aldrig ville blive rigtig pænt. I stedet gik hun gik efter kærlig, omsorg og en lille smule respekt som menneske – det fik hun kun glimtvis men ikke af læger.

Rita Charon, leder af Program for Narrative Medicine på Columbia University School of Medicine,  er måske den der klarest har beskrevet patienters almen menneskelige behov: “Sick people need physicians and nurses who can understand their diseases, treat and care their medical problems and accompany them through their illnesses”. Og hendes bog Honoring the stories of illness er et godt sted at starte hvis man mangler en manual til empatisk lægekunst.

Det er ikke en nyhed, at det fører til diagnostiske kvaler, hvis lægen reducerer patienten til at være summen af sine organer, symptomer og biokemi. Cutter skrev i 1923 artiklen The art of medicine I Journal of the American Medical Association:  “Physicians fail to remember that every patient represents a human heart, crushed to the point of despair by sickness and resultant poverty”. Det glemmer lægerne desværre stadigvæk og netop I disse dage skal vi ovenikøbet mindes om vores forglemmelse, ikke af en velmenende læge kollega, men af patienter, pårørende og en minister. Empati er godt for sjælen, men at det også er stærk medicin er måske mindre indlysende: nogle har kaldt læge arbejde uden empati er som ”half a medicine”. Mere om det i kommende indlæg om patientologi for let øvede og viderekomne.

Happy healthy migrant?

Mange indvandrere beskriver også hvordan de nødig vil stresse lægen med mange spørgsmål og de vil nødig virke utilfredse hvormed de ikke får spurgt om alt det de gerne vil (den såkaldte ”happy migrant” effekt). Infektionssygdomme, ulykker, skader og misbrug er overrepræsenterede blandt etniske minoriteter, mens visse kroniske sygdomme modsat er sjældnere blandt nyankomne flygtninge/indvandrere (også kaldet ”healthy migrant” effekten).  Indvandrere indtager mindre alkohol, tager mindre medicin og ryger mindre end andre. Så på den ene side skal vi positivt og proaktivt bevare den gode sundhedstilstand som mange nyligt ankomne flygtninge/indvandrere har når de ankommer.  I forhold til visse kroniske sygdomme kan dette forhold jo lige frem være en fordel og bør specielt fremhæves. På den anden side skal sundhedsvæsenet forhindre at flygtninge og indvandrere lettere pådrager sig sygdomme som potentielt kan forhindres såsom sukkersyge, højt blodtryk og infektioner alene fordi de som minoritetsgruppe har ringere adgang til information og behandling. 

Der er dog grund til optimisme. Mange studier fra lavindkomstlande bl.a. i Afrika har vist at simple forebyggelsesprogrammer ofte virker bedst, og næsten udelukkende, blandt de dårligst stillede. Senest har et engelsk studie vist at forebyggelse og behandling blandt socialt udsatte patienter bedres væsentligt hvis praktiserende læger honoreres særligt ved denne indsats. Selvom det næsten er tabuiseret at tale om særlige sundhedsfremme tiltag blandt f.eks. flygtninge og indvandrere så er det jo meget almindeligt at man i sundhedsvæsenet intuitivt tilpasser forebyggelse og behandling til den enkelte patients behov. Vejen frem må være at gøre en dyd af en nødvendighed og professionalisere og systematisere det vi i forvejen forsøger at gøre i sundhedsvæsenet, nemlig at lade sprog, viden, motivation og tiltro hos patienten være afgørende for den måde et givent sundhedstilbud skal præsenteres for patienten.

Tilpasning af sundhedssystemet til flygtninge/indvandreres specifikke behov for særlig information og forståelse er essentielt. Der vil være behov for specifikke interventioner for særlige grupper som nyankomne ikke mindst familiesammenførte, for kvinder og deres børn og for ofre for vold og tortur. Endelig er der behov for særlige strategier for at nedbringe overhyppigheden af rejseinfektioner (leverbetændelse, malaria og tyfus) samt hiv og tuberkulose.

Det er de professionelle i sundhedsvæsenet der har et problem. Det eneste patienter er professionelle til i denne sammenhæng er, på deres egne præmisser, at udtrykke problemer, symptomer og eventuelt behov. Det er vores opgave at oversætte hvad patienten siger så vi kan bruge de værktøjer vi plejer at bruge. Hvis vi ikke forstår hvad patienterne siger, skal vi stadig være professionelle og må bare gøre en ekstra indsats for at komme bag om patientens helbredsproblemer – det har vi pligt til uanset hvor svært det umiddelbart kan virke. Det sjove er at det faktisk virker – det hjælper at lytte og spørge 5 minutter mere end vi er vant til. Dermed kan vi som læger være med til at udjævne den ulige adgang til sundhedsvæsenet som flygtninge og indvandrere oplever.

Lige adgang til sundhed betyder at de skæve ikke passer

Vi er stolte og bryster os af den skandinaviske lighedsmodel for sundhed og det er med god ret, for alle har ret til de samme sundhedstilbud og med samme høje kvalitet. Men det betyder at vi ofte kommer til at ignorere forskningsresultater der viser det stik modsatte: nemlig at socialt udsatte og marginaliserede patienter ikke er i stand til at udnytte adgangen til behandling af høj kvalitet. F.eks. får indvandrerkvinder sjældnere foretaget screening for livmoderhalskræft og brystkræft og gravide af anden etnisk herkomst har lavere blodprocent end andre gravide. Indvandrere med type 2 sukkersyge (”gammelmands” sukkersyge) har dårligere behandlet sukkersyge end andre patienter med samme sygdom. Det er tidligere sagt at gener lader diabetes pistolen, men det er levevilkårene der bestemmer om pistolen skal affyres. Hyppigheden af diabetes blandt libanesere i Beirut er 7-8 % men efter 15-20 år i Danmark er hyppigheden blandt libanesere 20 %. At kalde diabetes en indvandrersygdom er derfor noget af en tilsnigelse – levevilkårene og adgangen til sundhedsinformation i Danmark spiller tilsyneladende en større rolle end etnicitet. På samme måde viste et studie fra Italien at hovedparten af hiv infektioner blandt flygtninge/indvandrere skete efter ankomsten til Italien.

Nok flygtninge sårbare alene fordi de har forladt deres hjemland og netværk, men der ser ud til at være unødvendige fælder efter de er kommet til deres nye hjemland: oveni de sygdomme de er vokset op med tilegner de sig også det nye hjemlands sygdomme som overvægt, hjerte-karsygdomme og sukkersyge og får dermed en dobbelt sygdomsbyrde at bære på. Her til skal lægges at de skal lære at færdes i et helt nyt samfund med et komplekst sundhedsvæsen med mange barrierer.

Typiske personlige barrierer kan være sprogkundskaber, ideer om sundhed og sygdom, mistro til sundhedsvæsenet og manglende viden.  Der er lovgivningsmæssige barrierer figurerer omkring sprog (den nye tolkelov), arbejde, sociale forhold og integration. Manglende målrettet information, bureaukrati, komplicerede arbejdsgange og manglende kontinuitet udgør barrierer indenfor sundhedsvæsenet der forhindrer lige og kvalitetsfuld behandling til flygtninge og indvandrere.

Men før man overhovedet kommer dertil så er grundlaget for overhovedet at kunne udnytte den lige adgang til sundhedstilbud først til stede når man besidder en hel række af sociale kompetencer og har den viden som etniske danskere har tilegnet sig naturligt gennem et langt liv i Danmark, lige fra børnehaveklassen. Alle de daglig dags små trick vi har lært for at klare os gennem livet i Danmark har en indvandrer ikke og alt bliver dermed et kæmpe problem for en indvandrer: lige fra offentlig transport, til frit sygehusvalg og til at bestille tid hos lægen. Man skal have gået 9 år i skole, man skal mestre det danske sprog og man skal have et omfattende socialt netværk for at opnå tilstrækkelig viden til at kunne bruge sundhedstilbud. Ideen om at man selv i et vist omfang kan forebygge og lindre sygdom er fremmed for mange flygtninge og indvandrere – alligevel er det en ensartet grundpille i sundhedsfremme.  Ved at basere sundhedsfremme på viden som kun nogle besidder cementerer man ulighed blandt dem der har sværest ved at tilegne sig viden, nemlig flygtninge og indvandrere. Hvis man skal være motiveret for at ændre adfærd (f.eks. vægttab) så skal man have den viden der gør det meningsfyldt at tabe sig i vægt. Dermed falder patienter og borgere i denne befolkningsgruppe gennem sikkerhedsnettet i det lighedsorienterede sundhedsvæsen.  De har ikke de værktøjer der er nødvendige for at kunne drage nytte af den lige adgang. Sundhedsvæsenet er indrettet på den måde at det kun virker hvis man selv skal rejse sig fra sofaen – det kommer ikke hen til én. Men hvis man hverken forstår hvorfor man skal rejse sig eller hvor man i givet fald skulle gå hen og heller ikke forstår den besked man får af sundhedsvæsenet så forsvinder motivationen spontant. Mange indvandrere beskriver hvordan de har forsøgt at få svar, forsøgt at gøre noget, men tabte interessen fordi de ikke oplevede at hjælpen var relevant eller meningsfyldt. De er for ”skæve” til lighed og der er ingen særlige indbyggede sikkerhedsforanstaltninger som udligner det. Derfor er vejen frem at vi skaber et sikkerhedsnet for flygtninge og indvandrere som kan sikre dem et bedre udbytte af den lige adgang til sundhed som vi andre er så stolte af.

Patienter er forskellige og det er at gøre dem en slem bjørnetjeneste at lade som om det ikke er tilfældet. Berøringsangst og misforstået politisk korrekthed er ikke den medicin flygtninge og indvandrere beder om. De vil, lige som alle andre, bare have meningsfyldt information om deres helbred og en ordentlig behandling.

Fattige tager fattige valg

Nogle vil mene at der altid vil være ulighed selvom man afskaffer fattigdom og at vi ikke skal forvente os meget effekt af at udligne den ulige adgang til sundhed. Det lyder jo besnærende i al sin enkelhed og tager jo i den grad brodden ud af ligheds debatten - hvis det er rigtigt.

Heldigvis er der intet der taler for at det er rigtigt. Tværtimod er der oceaner af videnskab der viser det stik modsatte og stort set ingen viden der støtter at der ikke skulle være mening i at udligne ulighed i sundhed.

Der er flere videnskabeligt funderede grunde til at fokusere på at ændre vilkårene for de fattige og uudannede: 1) De fleste sundhedstilbud virker bedst i denne gruppe, 2) uddannelse og velfærd medfører mere hensigtsmæssig sundheds adfærd, 3) Veluddannede får bedre sundhedsinformation end andre og 4) De største dræbere såsom rygning, alkohol, ulykker og misbrug er stærkt relateret til lav uddannelse og lav social status.

At være ikke-ryger med normal kropsvægt og alkoholforbrug under 21 genstande om ugen er ikke alene udtryk for at man er veluddannet og rig, men lige så meget udtryk for at man tilhører et socialt netværk hvor det er en del af kulturen i segmentet at man passer på sig selv og sin krop og måske endda løber en maraton af og til. Sundhedsinformation løber hurtigt og let i dette segment – det er et normalt samtaleemne. I andre segmenter derimod er sundhed, forebyggelse og egenomsorg ikke en del af kulturen.

I Afrika gifter veluddannede kvinder sig med rige mænd, de går længere med deres syge barn for at finde en læge, de søger hjælp flere steder når de har helbredsproblemer, de har et bedre socialt netværk, de bruger oftere prævention og de har lettere ved at tilpasse sig nye sundhedstiltag end deres mindre uddannede medsøstre. Sådan er det i Afrika og sådan er det i Danmark. Med uddannelse følger adgang til et segment med velfærd, større netværk og til et moderne informations flow som andre ikke har del i.

Fattige og uudannede tvinges til fattige valg når det gælder sundhed: den information der ville sætte dem i stand til at tage et fornuftigt valg har de ikke adgang til. Der er flere undersøgelser der bekræfter at indhold og kvalitet i sundhedsinformation afhænger af hvem der informerer hvem. Bedst kontakt og bedst information opnås hvis patient og læge er af samme alder og køn. På samme måde modtages information med større effekt hvis patient og læge tilhører samme etniske gruppe eller samme uddannelsesniveau. Problemet er at vi med den skriftlige og verbale måde vi tilbyder sundhedsinformation på udelukker en del af befolkningen fra at få skræddersyet information.

En svensk sundhedsperson udtrykte den danske holdning meget klart: ”Hvorfor er det at I danskere altid venter til der er tale om en katastrofe før i gør noget ved sundhedsproblemer?”. Og det er jo det der er hele humlen ved den danske lighedsorienterede sundhedsmodel. Vi antager at hele befolkningen har gået 10 år i skole, løbende tilegner sig ny information og at de har en klar strategi for et langt sundt liv. Vi antager også at hvis man ikke følger de officielle sundhedsråd, så har man aktivt fravalgt dem og er derfor selv ude om det. Det giver en svær social slagside hvor de fattige og uudannede igen og igen tager fattige og forkerte valg i forhold til andre alene fordi de ikke har den information de skal bruge og fordi de ikke bevæger sig i det segment hvor man automatisk forsøger at leve et sundt liv.

Så længe de ikke brokker sig tror sundhedssystemet at alt er godt – de kan jo frit vælge at bruge sundhedssystemet, tror vi. Intet nyt er godt nyt, indtil katastrofen indtræder med en voldsom oversygelighed og overdødelighed i marginaliserede grupper som uddannede, fattige og flygtninge/indvandrere. Vi har valgt et sundhedssystem uden sikkerhedsnet og systemet ændrer først strategi når patientgrupper falder igennem nettet. Det er ikke forebyggelse og det er ikke ligheds skabende. Vi har al den viden der skal til for at udjævne den ulige adgang til sundhed og for et fokus på dem der ikke har et sikkerhedsnet: de uudannede og de fattige. Det der nu skal til er høj moral og god vilje – også blandt meningsdannere. Socialt udsatte skal kunne tage de samme fornuftige valg som os andre. Alt andet er et fattigt valg. 

Syv system synder der cementerer ulighed i sundhed

Når man systematisk arbejder med de helbredsproblemer der knytter sig til svage patienter som f.eks. flygtninge/indvandrere bliver det ulideligt klart hvor megen umage sundhedsvæsenet, politikere og sagsbehandlere i virkeligheden gør sig for at fastholde barrierer for patienter og borgere. Foreløbig er det blevet til syv basale system synder som opretholder ulighed i adgang til sundhed – men der er nok mange flere.

1)      Berøringsangst og angsten for det ukendte er én af de helt grundlæggende mekanisme, der fastholder ulighed. Vi møder det ”nye” med vores ”gamle” præmisser som vi er opvokset med og det er sjældent en særlig produktiv strategi. Og hvis noget er for bizart, anderledes eller uforståeligt så ignorerer vi det simpelthen. Det betyder i praksis at vi lader en befolkningsgruppe urørt sundhedsfagligt, socialt og i realiteten også juridisk. I mange tilfælde gør lovgivningen direkte fortræd fordi minoritetsgrupper og svage patienters behov og realiteter ikke har været med i grundlaget for lovgivningen. Det samme gælder adgangen til sundhedsydelser f.eks. det frie sygehusvalg, dansksproget patientinformation eller manglende accept af forskelle i værdier.

2)      Det er misforstået politisk korrekthed når relevante oplysninger om etnisk herkomst ikke må noteres i f.eks. sygehusjournaler. Det er sundhedsfagligt væsentligt om en patient kommer fra Somalia hvis patienten har hoste med stor risiko for tuberkulose og det er en væsentlig oplysning at patienten kommer fra Iraq hvis der er søvnbesvær og migræne som tegn på post traumatisk stress. Etnicitet er også relevant i.f.h.t. tolkebestilling og i forhold til særlige forhold omkring visse indgreb. Det er misforstået politisk korrekthed når særlige sundhedstilbud til bestemte befolkningsgrupper afvises som stigmatiserende selvom det eksisterende sundhedssystem ikke er i stand til at inkludere samme befolkningsgrupper i det eksisterende system.

3)      Det er meget let at blive enige om at man ikke forstår hinanden. Professionelle diskvalificerer sig selv meget hurtigt når de møder patienter med anden etnisk oprindelse end dansk. Vi kender undskyldningerne: jeg kender ikke den kultur patienten kommer fra, patienter fra den befolkningsgruppe hører alligevel  ikke efter hvad vi siger, patienten er analfabet og vil jo ikke kunne forstå noget alligevel etc.. Ofte opleves der en imaginær kulturel kløft der er så bred at den professionelle slet ikke føler at vedkommendes viden og erfaringer kan anvendes. Dermed holder man op med at spørge og man holder op med at rådgive, hvormed patienter med anden etnisk baggrund end dansk ikke får den samme information og behandling som andre patienter.

4)      Og I vores iver efter at undskylde vores utilstrækkelighed tyer vi som altid til manualer. Der skal manualer til alt det vi dybest set ikke forstår – også mødet med patienter fra andre lande. Der forlanges manualer om etniske smerter, om religion, om ramadanen og om kulturmødet. Ja vi uddanner endda kultur mediatorer. I praksis dækker aktiviteterne, hvor velmenende de end måtte være, over at vi ikke ved hvordan vi skal opføre os professionelt: dvs. lytte, tolke, motivere, informere, rådgive målrettet den patient vi står overfor. Dét kan ingen manual kompensere for og vi ved fra flere undersøgelser at det patienter af anden etnisk oprindelse end dansk beder om er at blive taget alvorligt.

5)      Når vi i det sociale/kommunale system og i sundhedsvæsenet systematisk ignorerer, overser eller bagatelliserer faresignaler hos svage borgere og patienter så udviser vi ikke rettidig omhu. Med eksempel i traumatiserede flygtninge er det blevet klart at på trods af relevante traumer og efterfølgende relevante symptomer, klager og signaler så lykkes det alligevel for hovedparten af disse borgere og patienter at opholde sig i Danmark 10-15 år før de bliver opfanget. Fra en lovende integrationsproces befinder patienten sig pludseligt i en situation hvor en re-integrationsproces vil kræve en særlig og meget dyr koordineret indsats, der inddrager både somatiske, sociale og psykiske faktorer. Resultatet er en relativt stor gruppe af utilfredse og uintegrerede patienter, med komplekse uafklarede sundhedsproblemer, som næppe, uden en ekstraordinær indsats, vil få mulighed for at leve et normalt liv. Det ser ud til at denne desintegrations proces kunne være undgået hvis symptomerne havde været opdaget tidligere i forløbet. Vi har i indvandrermedicinsk klinik set 170 patienter ind til nu, men det er estimeret at der alene i Odense er ca. 4.000 traumatiserede Odense borgere med anden etisk baggrund der allerede har, eller er i risiko for -, at udvikle en behandlingskrævende kompliceret tilstand der kan føre til en desintegrationsproces.

6)      Det er sjældent ydmyghed der præger ansatte i sundhedsvæsenet og der er i realiteten ingen der kan gøre os rangen stridig. Vi tager konstant beslutninger på patienternes vegne fordi vi ved hvad der tjener dem bedst, synes vi. Men der er så meget vi ikke ved vi ikke ved og det er tragisk at det netop er det der får sundhedsvæsenet til at gå i knæ i mødet med de fremmede patienter. Vi tordner på med undersøgelseprogrammer, speciallæger og informationsmaterialer og vi undersøger gerne patienterne fra top til tå indtil vi finder noget der kan forklare patientens klager. Men hvis vi ikke fra starten har forstået hvad det er patienten klager over og ikke mindst hvorfor patienten klager så er hele øvelsen forgæves og skyder oftest langt ved siden af patientens behov. Lægens spørgsmål stiler mod en diagnose, mens patienten søger noget meningsfyldt, en forklaring og en hjælp. Lægens spørgsmål hjælper ikke patienten og patienten bliver frustreret men trænes samtidig til at opføre sig som en patient forventes at gøre: eet symptom ad gangen og ikke rode tingene sammen, tak. Dermed bliver migræne og rygsmerter en standard sygdom som lægen er tilfreds med og patienten opnår dog i det mindste kontakt med lægen ved at udtrykke symptomerne sådan som lægen vil have det. Men at problemer med familiesammenføringen, dårlig økonomi, elendig nattesøvn og mareridt er baggrunden når patienten aldrig frem til.

7)      Den skandinaviske lighedsmodel forudsætter at alle kender til tilbuddene, at alle er lige gode til at anvende adgangen til sundhedstilbud og at man selv opsøger tilbuddene. Hvis man ikke kender eller ikke udnytter de tilbud sundhedsvæsenet tilbyder så er det ens eget problem. Det vi ofte ignorerer er, at hvis man ikke har værktøjet til at udnytte sundhedstilbuddene så har man i praksis en meget ringe mulighed for at udnytte tilbud som andre har umiddelbar adgang til. Som eksempler kan nævnes det frie sygehusvalg, omvisiteringer af henvisninger, kontakt med privatpraktiserende speciallæger, ventetidsgaranti eller rygestops undervisning, diætvejledning og mammografi screening. Ligheden i adgangen forudsætter at man er god til at læse at man har et solidt netværk og at man er en lille smule stædig og vedholdende.

Vi er som professionelle egentlig ret uprofessionelle  når det gælder de svage patientgrupper: de må komme hen til os hvis de vil have hjælp – hvis de ikke gør det, så bekræfter de i vores øjne at de selv er ude om at de ikke får tilbuddene: de vil jo ikke have dem og de hører ikke efter hvad vi siger. Og det er derfor de er så meget mere syge end os andre. Problemer er at det er os, de ansatte i sundhedsvæsenet, der ikke er professionelle. Det kan vi meget nemt gøre bedre.