Teknologi har ingen etik. Og sundheds-IT er ingen
undtagelse. Programmer indføres, software ændres og platforme opstår uden
aftageranalyser og uden at langtidseffekten monitoreres. Den elektroniske
patientjournal (EPJ) har totalt ændret lægers interaktion med patienter, men
det er først nu, mange år efter, at der er begyndt at komme bekymrende pip om
hvad det egentlig er der sker med læge-patient samtalen efter indførelsen af
EPJ. Både læger og patienter ændrer adfærd, beslutningsmønster og
kommunikationsform som reaktion på den måde EPJ demonstrativt, og egenhændigt,
uden dialog, har bestemt hvordan lægekonsultationen skal foregå. Vi diskuterer
ikke hvordan teknologien påvirker vores kliniske beslutningstagninger, fordi
EPJ diskussioner har været domineret af at de ikke virker, er for langsomme,
går ned etc. Men mange steder har det jo fungeret i årevis og der er nogen der har
store bekymringer over det de ser.
Marshall
McLuhan sagde ”The medium is the message”(1). Mediet (her EPJ) overtager,
hijacker, det faglige budskab og ændrer på vores læge-DNA: Hvordan
vi tænker, hvordan vi handler og hvem vi er som fagpersoner. Er du i tvivl,
så læs det blændende eksempel på den effekt EPJ havde på en medicinstuderende i
løbet af 7 måneder, i dette indlæg: Lost
in Translation? Fra at være lyttende, empatisk og loyal overfor patientens
fortælling og bekymringer om sin sygdom bliver studenten kortfattig, skematisk
og udetaljeret – han overser væsentlige signaler om differential diagnostik. Den
professionelle rolle om-defineres uden at inddrage os og ændrer umærkeligt læge-patient
samtalens formål uden at vi har bedt om det. Og det vi gør, gør patienterne som
regel også - så deres DNA pilles der
også ved: patienter holder op med at fortælle os om alternative forklaringer
eller bekymringer.
EPJ påtvinger lægen og patienten en one-size-fits-all samtale struktur og forcerer en bestemt ensartet
fremadskridende kronologi i patientens fortælling (som måske slet ikke er
gældende). EPJ skaber en bestemt organisatorisk biomedicinsk logik i patientens
fortælling, som patienten ikke kan genkende eller føle ejerskab til – patienten
giver op og overgiver sig til den fortælling som lægen, støttet af EPJ,
forsøger at skabe for patienten, ikke med patienten. Den mekaniske samtale
struktur styrer fokus mod én forklaring, og mod diagnostik og behandling: EPJ
skaber en kunstigt fornemmelse af et nødvendigt flow fra kronologi og logik i
patienthistorien til diagnosen og det direkte skred til handling: undersøgelse
og behandling. Man skal gøre noget, ikke lytte, man skal afslutte, ikke vente.
Vi påduttes et overdrevent fokus på handling på bekostning af indsigt og vi
renoncerer på dybde og kompleksitet i vores observationer – der er ikke en
rubrik til dem. EPJ flowet er unaturligt og kunstigt og forlanger derfor 100 %
opmærksomhed. EPJ skærmen drager os, suger vores opmærksomhed ligesom teenage
fodgængere med hovedtelefoner lader Facebook optage synsfelt og tanker. De
fleste undersøgelser af effekten af EPJ tyder på at læger, afhængigt af type,
anvender minimum
25 %, maksimum
42 % af konsultationstiden med at kigge på computerskærmen uden
patient interaktion. Og det er skam alvor. Vi bliver faktisk
personlighedsændrede af samlivet med skærmen. En undersøgelse med videofilmede
samtaler viser at læger, der anvender EPJ (ifht læger der bruger papir
journal) bruger mindre tid på kontakt og tillid med patienten, de har mindre
øjenkontakt, lægen er mindre involverende og opmuntrende til aktiv deltagelse,
mindre lydhør for patient oplysninger. Der er mindre opmærksomhed på psyko-sociale
faktorer og dermed ringere forståelse af patient kontekst. EPJ-læger bruger mindre
tid på at nuancere patient fortælling gennem kritisk refleksion sammen med
patienten, der er færre differential diagnostiske overvejelser, EPJ
involverer mere multitasking (associeret
med flere fejl) og der er flere samtale afbrydelser
(skærm-patient-skærm-patient) (associeret med flere fejl). Samtaler med læger
der anvender EPJ er
signifikant længere end samtaler med ”papir”-læger.
Umærkeligt tilegner vi os et copy-paste sprog fordi det er
det sprog EPJ taler og det er nemmest at vi taler EPJ sproget –skærmen er en
stædig sprogkolonialist og promoverer en dominerende mono-kultur. EPJ
diciplinerer læger, der hengivent underkaster
sig bureaukratiets behov ved at tilegne sig dets sprog og metoder, som det så
smukt er blevet udtrykt. Det har den konsekvens at EPJ bidraget til skabelsen,
splittelsen, af 3 typer læger: den
teknologi fikserede (ser 50% af tiden på skærmen) , den menneske-centrerede
(25% på skærmen) og den blandede type (35 % på skærmen), hvor hver type har
sin distinkte interaktionsstil, der påvirker om og hvordan
patienten, eventuelt, involveres.
EPJ modarbejde patientcentreret behandling og forhindrer
samskabelse (co-production) med patienten ved at stjæle både lægens
opmærksomhed og patientens indflydelse. Skærmen/EPJ bliver den 3. samtale
deltager der kræver og får mere opmærksomhed end der tilkommer den – den
irriterende pårørende der støjer. EPJ lærer læger (og patienter) en mere
biomedicinsk samtalestil og et mere informations-faktuelt fokus. Skærmen er en
magnet for opmærksomhed – en bekvem tilflugt eller et fristed for lægen der
leder efter en meningsfuld afslutning på samtalen. Som om EPJ rummer en skjult
sandhed der er bedre eller sandere end den patienten prøver at sælge og
tilbyder en slags ”mening” i sig selv. Skærmen er blevet et beroligende
tilflugtssted for lægen, der kan trøste og ”skærme” mod de patienttyper der gør
dem utrygge: den pro-aktiv krævende, den irriterende /besværlige, den alt for
komplekse, den socialt udsatte eller den multisyge. Det kan også blive en
flugtvej når lægen har behov for en pause i samtalen, hvis lægen ikke
ønsker/bryder sig om øjenkontakt, hvis lægen er i tvivl om symptomer, diagnose
eller behandling, hvis lægen ikke forstår patienten, hvis lægen ikke kan
overskue hvordan samtalen kan afsluttes eller som beskyttelse mod
følelsesmæssige og psyko-sociale problemstillinger. Skærmen bliver et alibi for
”willfull blindness” overfor problemer man ikke kan løse eller overskue. Patienter
der ikke selv er i stand til at at tage kampen op mod lægens skærm taber lægens
interesse. Patienterne ender med at lære at tie stille når lægen kigger på
skærmen eller skriver på tastaturet.
Læger har det også med at overgive sig hurtigt og lade
systemer og organisationer overtage deres faglighed – og så brokker vi os
bagefter når det er for sent. EPJ er smart på mange måder, men vi kan stadig nå
at genvinde kerneopgaven: meningsfulde faglige velbegrundede samtaler med
udgangspunkt i patientens vilkår, frygt og behov. Det kræver at vi tager fat i de
utilsigtede kliniske effekter der er af EPJ gennem undervisning, så vi kan
afbøde de mest alvorlige konsekvenser. De lægestuderende kan vi derimod nå at
redde ved at lære dem at holde fast i at EPJ er et redskab som vi bestemmer
over sammen med patienterne. De studerende skal udstyres med de humanistiske
digitale erfaringer vi andre aldrig nåede at få med. Næste generation af
studerende kunne passende lave en EPJ, der usynligt, støtter patientens
fortælling og lægens diagnose og måske kunne skabe netop den dyre tid der er
påkrævet, men som hele tiden stjæles af utidig indblanding fra det
teenageagtige digitale tredje hjul i læge-patient forholdet. God sommer og
velmødt i august i kø til IT-afdelingen for at få nyt log-on.
1. McLuhan M, Fiore Q. The
medium is the message. New York. 1967;123:126-8.
