Ulighed i sundhed: Vi tæller træerne men gemmer skoven

Ulighed er som at ryge: vi ved det er dyrt og helbredsskadeligt og vi har ikke råd til det, men på én eller anden måde er vi afhængige af det. Vi ved vi bør holde op, vi bilder andre ind at vi til enhver tid kan holde op, for vi har gjort det utallige gange før. Som rygning er ulighed blevet en vane for os, en del af hverdagens små spændende udfordringer eller småforhindringer - en risiko man løber ved at leve. Man indrømmer gerne sin svage karakter som ryger og fattigdom er vel nærmest en karakterbrist? Men ulighed koster samfundet over 50 mia kroner om året.  At gøre noget ved ulighed i sundhed er ligesom rygestop: der er masser af hjælpemidler, men de virker ikke hvis man ikke alvorligt ønsker at stoppe med at ryge.

Løsningen på ulighed i sundhed skal ikke findes i sundhedsvæsnet – sundhedsvæsnet ser derimod ulighedens konsekvenser i sundhedsvæsnet. Løsningen skal findes i det samfund og de politiske vilkår som sygdomme skabes i og som sundhedsvæsnet er tvunget til at sende patienterne tilbage til.

Ulighed i sundhed handler om at der er en meget stærk kobling mellem kort uddannelse, ingen eller usikker beskæftigelse og sygdom. Dårligt helbred fører til kortere uddannelse. Kortere uddannelse fører til lavere behandlingskvalitet. Usikker beskæftigelse fører til lavere indkomst. Lavere indkomst øver følsomhed for medicinpriser og fører til svingende medicinindtag. Svigende medicinindtag fører til sygdomsforværring og flere komplikationer. Store medicinudgifter kan føre til irreversibel fattigdom, hvis der samtidig er store bolig- og transportudgifter. Kortere uddannelse fører til dårligere rehabilitering efter sygdom. Børn der vokser op i fattigdom med mange negative sociale oplevelser, får kortere uddannelse og er i øget risiko for at blive syge som voksne. Det forunderlige er at det er lykkedes et velfærdssamfund som det danske at skabe ulighed i forebyggelse af sygdom, risikoen for sygdom, adgang til behandling, behandlingskvalitet, genoptræning og overlevelse efter f.eks. kræft og hjerte-karsygdom.

Investeringer i social velfærd kan øge den sociale mobilitet men hvis ikke ulighed i levevilkår mindskes, så bliver social mobilitet lige risiko for at opnå ulige levevilkår og et dårligt helbred. Hvis ikke ressourcer til skole og sundhedsvæsen fordeles mere efter behov og mindre i forhold til efterspørgsel kan den onde cirkel mellem kort uddannelse, dårligt helbred og manglende/usikker beskæftigelse ikke brydes. Sundhedsvæsnet koster 114 mia kr/år og udgifterne er steget ca. 43 % på 17 år. Sundhedsvæsnet sluger pengene til netop de investeringer i velfærd der kunne beskytte os mod sygdom: Uddannelse, social velfærd & sund opvækst.

Et par aktuelle eksempler på ulighed i sundhed:

·        Medicinpriser svinger uforudsigeligt og presser lavtlønnede patienter og patienter på overførselsindkomster fordi deres udgifter ikke kan afdæmpe udsving. Medicin koster det samme for millionæren som det gør for kontanthjælpsmodtageren.

·        Der er ulighed i kræftscreening (underliv, brystkræft og tarmkræft). Jo kortere uddannelse og jo mere økonomisk svagt stillet jo færre bliver undersøgt.

·        Der er social ulighed i adgang til og i effekt af rehabilitering. Der findes ikke nationale standarder for genoptræning og hver kommune har sin fortolkning. Uligheden gælder både i chancen for at blive henvist, at starte på genoptræningen og at fuldføre den.

·        Patienttransport er et tilbud der er afgørende for mange økonomisk mindre velstillede, psykisk syge og gangbesværede. Men motivationen til at bruge muligheden varierer fra sygehusafdeling til sygehusafdeling. Ofte er reglerne komplicerede og ulogiske og det er langt lettere for sygehusansatte at afvise muligheden end at sætte sig ind i reglerne, der desuden er forskellige i psykiatrien og somatikken. Men det betyder at nogle patienter, oftest enlige, ensomme, psykisk syge eller socialt udsatte, ikke kommer til kontrol, forundersøgelser eller operationsvurdering. Dét er en skjult ulighed i behandling men den registreres ikke som sådan. Regionerne har tilmed nu strammet reglerne for patienttransport, så dårligst stillede mest sårbare patienter med største behov får nu endnu sværere ved at få glæde af sundhedsvæsnet.

Ulighed udspiller sig ofte i samspil med mange faktorer på én gang og ofte spiller faktorerne hinanden stærkere end de ellers ville have været. Coronakrisen viste i alle sammenlignelige europæiske lande, herunder Danmark, at risikoen for at blive smittet med COVID-19 var størst blandt dem der havde mindst indflydelse på deres arbejdsplads og deres boligsituation. Den viste også at der var en højere risiko for at blive meget syg af Corona-virus og dø af infektionen hvis man tilhørte en etnisk minoritet, som netop oftere end andre har ansættelse i de såkaldt kritiske funktioner i frontlinie som f.eks. butiksansatte, plejehjemsassistenter, hjemmehjælpere, taxachauffører og samtidig også dem der pga lav indkomst kom fra husholdninger der var dobbelt så store som mere velstillede. Samtidig påviste en norsk undersøgelse at dem der havde sværest ved at forstå og at efterleve myndighedernes hygiejneråd, var dem med kortest uddannelse.

Det bliver endnu mere komplekst når man ser lidt dybere bag tallene. I USA fandt man at selvom man korrigerede for faktorer som social status, erhverv, brug af offentlig transport, boligforhold, privat sundhedsforsikring, overvægt og kroniske sygdomme, så havde afro-amerikanere end meget højere dødelighed Coronavirus end andre amerikanere og man mener derfor årsagen må være en kombination af lavere behandlingskvalitet i sundhedsvæsnet (forskelsbehandling) og kronisk stress.

Man skal forstå ulighedens mange virkemidler og man skal forstå de politiske og sociale årsager til at ulighed reproduceres. Man skal forstå hvor sårbarhed kan opstå når flere faktorer forstærker hinanden. Man dør ikke af sin korte uddannelse eller usikre ansættelse. Man dør af konsekvenserne. Og konsekvenserne kan være forskellige steder i landet og i forskellige befolkningsgrupper. Velfærdssamfundet bør kende konsekvenserne og reducere deres indflydelse på de mest sårbare. Men det kræver at man politisk faktisk ønsker at gøre op med ulighed i sundhed.

Ulighed er ubekvemt og det kræver mere af os, end vi er villige til at yde, at ændre på det. Politisk er det opportunt at tallene er farveblinde. Vi tæller måske nok træerne, men vi gemmer skoven. Det tog sin tid at få tallene for de etniske minoriteter frem i Danmark og i England blev tallene fjernet fra den officielle rapport. Ofte gemmes uligheden væk og hives kun frem hvert 10. år i en skåltale, nu skal vi også tage os sammen. Men nu har corona pandemien uventet hevet den frem fra skabet og pudset den af og dét tvinger os endnu engang til at tage stilling til om vi faktisk vil holde op med at ryge eller om vi bare skal prøve igen med noget mere nikontinplaster? Vi kan jo altid holde op med at ryge, ikke?

 

Kilder

https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(20)30264-3/fulltext

https://www.statnews.com/2020/06/15/whos-dying-of-covid19-look-to-social-factors-like-race/

https://ec.europa.eu/migrant-integration/news/covid-19s-impact-on-migrant-communities

 https://www.theguardian.com/inequality/2020/jun/13/leaked-report-says-racism-and-inequality-increase-covid-19-risk-for-minorities

https://www.bmj.com/content/369/bmj.m2264

Diderichsen, Finn. "Sårbarhet–ett begrebb till bruk för båda jämlik hälsa och hållbara samhällen." Socialmedicinsk tidskrift 95.6 (2018): 621-626.

https://politikensundhed.dk/debat/art7821515/Manglende-nationale-standarder-for-rehabilitering-giver-ulighed-i-sundhed

 

Multisygdom – tandløs pseudoepidemi eller sort svane?

Fattigdom og psykiske lidelser øger risikoen for multisygdom. Sundhedspolitisk ligegyldighed overfor syndemier og medicinalindustriens interesser i multisygdom lammer sundhedsvæsnet. Afskaffelsen af de multisyges speciale, intern medicin, fik patienterne til at forsvinde fra den sundhedspolitiske dagsorden – lige indtil de begyndte at udfordre de organspecifikke specialer og subspecialer. Intern medicin forsvandt som selvstændigt speciale i 2006, hvor regionerne sammen med specialeselskaberne definere en ”typisk intern medicinsk patient” , som en patient der henvender sig akut med et symptom og derefter, enten sættes i behandling og sendes hjem igen, eller henvises til relevante organspeciale. Hokus-pokus, så slap man af med multisyge, psykisk syge med somatisk sygdom, uforklarede symptomer og patienter med behov for tværfaglig indsats. Multisygdom er sandsynligvis blevet en subtraktionsepidemi – de har altid været der, men nu har sundhedsvæsnet ikke længere et speciale der naturligt varetager de multisyges interesser. I Jerusalem var troede man der var en epidemi af ortodokse jøder der flyttede ind i et bestemt boligkvarter, men der var ikke tale om en epidemi, for mønsteret var det stik modsatte: det var de uortodokse, der flyttede og dermed så det ud som om der kom flere ortodokse beboere. Efter freden i det Nordlige Uganda i 2005 så man, hvad man troede var en epidemi af enker i nogle byer, men her var det i virkeligheden det samme mønster: alle andre flyttede tilbage til deres landsbyer, men enkerne var forhindret for de havde ikke ret til jord længere og var dermed stavnsbundne i byens flygtningelejre. Næsten ¾ af multisyge er under 65 år, men sundhedsvæsnet tilbyder kun organuspecifik helhedsorienteret tilgang til patienter ved livets begyndelse, i pædiatrien, og ved livets efterår, i geriatrien. Måske er det derfor regionerne, sygehusene og sundhedspolitikere har en fælles interesse i at fremmane en uventet epidemi, der har overrasket dem. I økonomi taler man om en sort svane, når der indtræder en uventet økonomisk hændelse, som den seneste finanskrise, fordi det er i alle finansministre, banker og økonomiske eksperters interesse, at det var en hændelse lige så sjælden som sorte svaner. Men multisyge er ikke en sort svane. De har altid været der og det har altid faldet de fattiges og kort uddannedes lod at bære de fleste sygdomme. Vi har fjernet deres eneste redning: sygehusspecialet intern medicin og vi tvinger dem til at bosætte sig i områder hvor der ikke er praktiserende læger, hvor den offentlige transport er sparsom. Vi ved at sygdomme og sociale forhold følges i ødelæggende syndemier.

Illustration: Priya Sundram (BMJ forside)

Diagnosen ”Causa socialis” blev meget opportunt fjernet fra Sundhedsstyrelsens diagnoseliste, så de sociale årsager til sygdom forsvandt effektivt fra sundhedsstatistikkerne. Lige nu strammes de økonomiske bånd om især de mest udsatte danske borgere, der må halvere insulin dosis for at få råd til mad og vintertøj. Man skal aldrig genopfinde den dybe tallerken. Så bliver man bare til grin, derfor foreslog Leif Vestergaard Petersen har for mange år siden at man opfandt et nyt speciale ”Kompleksmedicin”. Smukt: i takt med at alle andre specialer forsimples af guidelines, skabeloner og robotter, der udfylder journalen for lægen så bliver helt almindelige patienter med mere end én sygdom til komplekse patienter, der kræver deres helt eget speciale. Eller som en god kollega sagde om Indvandrermedicinsk klinik en sen nattetime: ”Hvor er det godt i har lavet et speciale til alle de patienter vi altid bliver sure på”. Det er vist tid til en time-out i sundhedsvæsnet. Og det er på tide vi indser at patienter ér komplekse mennesker, der kræver at blive set, hørt og forstået på deres egne, ikke vores, vilkår. Vi tror vi ser flere og flere sorte svaner og pseudoepidemier skabt af vilkår vi ikke forstår. Men det ér ikke så svært: sociale vilkår og sygdom hænger tæt sammen, det har de altid gjort, men vi skal ikke bilde os selv ind at det overrasker os hver gang. Det er ikke  multisygdom, der er udfordringen, det er derimod den faglige og politiske ligegyldighed over årsagen til problemet, der giver os tandpine. For nylig var det breaking news at en kirurgisk afdeling lærte voksne patienter at børste tænder før operation. Dét grinede de meget af på Tandlægernes årskongres: er lægerne virkelig ikke kommet længere? Uligheden er synlig og sidder lige midt i ansigtet. Hvis du ikke kan se det er det fordi du ikke vil. Forståelsesrammer er lige som tandbørster – man har sin egen, og man ville brække sig i stænger, hvis man skulle bruge en andens tandbørste. Men det er vi nok nødt til, hvis vi vil multimorbiditet til livs.

Kilder

Barnett, Karen, et al. "Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study." The Lancet 380.9836 (2012): 37-43.

Taleb, Nassim Nicholas. The black swan: The impact of the highly improbable. Vol. 2. Random house, 2007.

Singer, Merill, and Scott Clair. "Syndemics and public health: Reconceptualizing disease in bio‐social context." Medical anthropology quarterly 17.4 (2003): 423-441.

Smarsh Sarah. Poor teeth. https://aeon.co/essays/there-is-no-shame-worse-than-poor-teeth-in-a-rich-world

 

Randomiseret nonsens slår socialt DNA i kampen om forskerkroner

Forskere blev taget på sengen af Trump. Resultatet af stress induceret overspisning bliver nu kaldt the Trump 10 – som udtryk for de 10 kg som bekymrede amerikanske borgere har taget på i løbet af de første 100 dage af hans embedsperiode. Tidligere hed det the freshmen 15 – de 15 kg som stressede og forvirrede førsteårs universitetsstuderende tog på i starten af studiet. Forskning skal konstant tilpasse sig virkeligheden, hvor nye informationsveje og informationsoverspisning fører til uvante risikofaktorer og sammensatte sygdomsbilleder, som vi ikke er helt parate til at analysere: vi forsker i det vi ved – fordi det er det vi kan få forskningsmidler til, men burde det ikke netop være forskningens opgave et se rundt om hjørner og se Trump’s valgsejr før andre og påvise at vi alle ville blive tykkere hvis han blev valgt?

Politikere i Danmark bruger signifikant mindre forskning i deres politiske arbejde og lovforberedelser end nabolandenes politikere. Men hvor gode er forskere, forskningsfonde og videnskabelige tidsskrifter egentlig selv til at bedrive, tilpasse og anvende forskning? 80 % af billister vurderer sig selv som bedre end halvdelen, hvilket jo statistisk og logisk set ikke er muligt. Dem der overvurderer deres egen viden allermest er faktisk også dem der tilfældigvis ved mindst. Forskere på offentlige universiteter bruger 10 timer ugentlig på forskning, én ansøgning tager i gennemsnit 116 timer at skrive, kun hver 5. ansøgning opnår bevilling mens 50 % af ansøgninger må opgives efter 3 forgæves forsøg. Tallene for yngre forskere er endnu værre. Der bruges 180 mia dollar om året globalt på forskning. De bedste estimater tyder på at kun 30- 50 % af de studier, der kommer ud af pengene, bliver publiceret. Der er en klar tendens til at positive studier der ”viser noget” publiceres meget hyppigere end studier, der ikke kan vise forskelle eller direkte afviser en sammenhæng. Men der er store forskelle mellem lande og afhængigt af hvem der udfører studiet og de eskalerende priser på publikation i de større tidsskrifter har også haft en vis effekt – vil man betale 15.000 kr for at få publiceret et skuffende eller uklart resultat? Det oplagte problem med at beregne den mest korrekte andel af studier der ikke publiceres og at forstå årsagerne til det er at vi af gode grunde ikke kender til studier der ikke er publiceret. De sikreste tal stammer fra opgørelser af studier godkendt af etiske komiteer eller registre over kliniske trials, men det drejer sig kun om studier der kræver en sådan godkendelse eller registrering, mens f.eks. spørgeskema undersøgelser og andre surveys ikke er omfattet. Vi ved med andre ord ikke hvorfor studier ikke publiceres. Det må undre i betragtning af de enorme summer der investeres i forskning og anvendes af et miljø der hylder evidens, kritisk tilgang og transparens. F.eks. er det uklart hvor mange studier der er forsøgt publiceret, men blev afvist hvorefter forfatteren har opgivet. Et meget grundigt studie af videnskabelige redaktørers kompetencer tyder på at der kan være det samme betændte forhold mellem redaktører og artikel forfattere, som der hersker mellem filmproducenter og filmkritikere (Hollywood effekten). Tidsskrifter for de videnskabelige områder har meget varierende afvisningsfrekvens, men noget tyder på at det mere er plads til rådighed end videnskabelig kvalitet der afgør afvisnings hyppighed. Det er heller ikke klart hvorfor artikler der indsendes på tirsdage oftere accepteres end hvis de indsendes f.eks. en søndag aften (som mange måske gør?). Der er også u-forklarede sæsoneffekter på afvisningsgraden. Under alle omstændigheder har afslag på publikation store sociale og psykiske omkostninger. Afslag ses ofte som et kombineret angreb på ens personlige evner og integritet samtidig med at der let opstår konspiratoriske ideer hos den forsmåede forsker.

Samtidig er der meget der tyder på at med de tiltagende forskningsmæssige magtkoncentrationer i store forskningsenheder og konglomerater så får yngre forskere sværere og sværere ved at tiltrække forsknings midler, mens resultaterne fra de store centre ser ud til at udeblive. Forskningsfonde bevæger sig i tiltagende grad ind i en blindgyde med ældre mænd, der finansierer andre ældre mænds forudsigeligt gamle resultater, der forhindrer at der åbnes nye forsknings platforme. Nobelpristagere er således 12 år ældre nu end da prisen blev indstiftet. Einstein var i 20’erne da han producerede de mest grundlæggende ideer men under 7 % af Nobel pris modtagere er nu i 20’erne. Videnskabelige karriereveje har i sig selv en negativ effekt på forskere, der har tiltagende svært ved at bevare forskningsmæssig integritet i et hyperkonkurrence præget miljø der er forgiftet af perverse tilskyndelser. Et miljø hvor forskningsfondes metodemæssige desperation kan aflæses i rutinemæssige, ofte bizarre, krav til ansøgere om randomiserede kliniske dobbelt blinde forsøg selv på nye områder, hvor man stadig kæmper med overhovedet at forstå problemet. Man tvinger forskere til at randomisere nonsens, men de får da en p-værdi ud af det.

På listen over projekter, der har modtaget midler fra Det frie forskningsråd Sundhed og sygdom maj 2017 er der kun 2-3 projekter ud af i alt 63 bevillinger (knap 5 %), der tilnærmelsesvist handler om ulighed i psykiske, relationelle eller sociale forhold/risici knyttet til sygdom – resten af studierne fokuserer på subhumant niveau. Ingen af bevillingerne handler om dét der optager sundhedsvæsenet lige nu: ulighed i sundhed, ulighed i behandling, ulighed i rehabilitering, patienten i centrum, patient sikkerhed eller samskabelse. Bevillingerne handler derimod om hvad der optager en meget lille skare af forskere og forskningsfonde.  Studier med interventioner, der øger udbytte af eksisterende sundhedstilbud er heller ikke på listen. Dette selvom det er vist at kvalitetsarbejde virker meget bedre på den lange bane mens evidens baseret medicin er temmelig kortsigtet og skrøbeligt. Og hvorfor er der lavere hospitals dødelighed de uger hvor der er uanmeldt akkrediterings besøg? Alligevel lægges forsknings investeringerne i laboratoriekælderen neden under sengeafdelingen.

Kulturelle og kontekstuelle faktorer opfattes som gorillaen på et kagebord i epidemiologisk forskning, selvom de i mange sammenhænge er de forklarende faktorer. Sociale determinanter indeholder mere information om sundhed, sygdom og overlevelse end det humane genom, men hvor lægges grundforskningsmidlerne og forskningsrådenes tildelinger? Blodtrykket reguleres bedre af at flytte post nummer end ved medicinsk behandling. Dit sociale DNA indeholder mere vigtig viden end dit biologiske DNA, men hvor lægges forskningskronerne?

Syndemi begrebet er et ældre begreb af antropologisk oprindelse fra 1995 (Singer 2000). Syndemi modellen har været forsøgt revitaliseret i flere omgange bl.a. i  2003, 2009 og senest i 2017 i et tema nummer af The Lancet (Singer 2009).  På trods af dets innovative tilgang til forståelse af det uhensigtsmæssige samspil mellem visse sygdomme og patienters levevilkår har det aldrig rigtig vundet forskningsfondes interesse. Måske skyldes det at syndemi begrebet indebærer at social ulighed må ses som en co-morbiditet: i visse kontekster kan sociale forhold være sygdomsfremkaldende og forhindre rehabilitering (f.eks. HIV, kronisk leverbetændelse, vold og narkotika misbrug). Noget tyder på at vi konstant disrupter os selv, fordi vi ikke er uddannet til at forstå de komplekse sociale problemer vi selv er med til at vedligeholde, fordi vi ikke forstår dem. Vi vil fortsat skulle leve i en socialmedicinsk set formørket middelalder, så længe vi ikke forsker mere i sociale faktorers indflydelse på sygdoms risiko og alvorlighed. Den sociale kompleksitet skaber syndemier som er smartere end vores hjerner.  Forskningsfonde skal til at oppe sig gevaldigt hvis de vil være smartere end virkeligheden.

Den hypede personlig medicin er i virkeligheden en stor misforståelse mener den engelske praktiserende læge Margaret McCartney. Personlig medicin burde i virkeligheden handle om at lægen og patienten taler med hinanden og finder den passende behandling og medicin. Men det er den industri og laboratorie styrede opfattelse af personlig medicin, der får alle de nye forskningsmidler mens lægestanden bliver dårligere og dårligere til at tale med hinanden og patienterne. Teknologien er ikke vejen til personlig medicin. Overdrevent fokus på evidens baseret medicin har ført til et guidelines tyranni, der står i vejen for mere patientcentreret behandling (Sarosi 2015). Desværre vil der nok blive grint hjerteligt overbærende i de fleste forskningsfonds bestyrelser (og rynket nogle pander i de videnskabsetiske komiteer), hvis de modtog en ansøgning om at undersøge hvor mange patienter, der er påført skade eller er døde som følge af rigorøse kliniske retningslinjer.

I disse tider hvor fornuft og fakta trues af hurtige alternative mediers etablering af legepladser for paranormale sandheder og populistisk videns foragt kan det være interessant at se på historiske erfaringer lige fra tidlige tiders anti-vaccine selskaber der så køer komme ud menneskekroppe efter koppevaccinationer til den eksplosion i pseudoviden der opstod i det videnskabelige tomrum der opstod i starten af HIV-epidemien med ”factoider”, som opsugede og parkerede enorme mængder af forskningsmidler, men viste sig at være blindgyder skabt af fordomme, angst og mangel på videnskabelige pejlemærker (Smith 2013, Gillray 1802).

Satsningen på hyperspecialiserede forskningsgrupper har måske netop bremset innovation sådan som den har gjort det i industrien, der har måttet se antallet af nye patenter falde de seneste 10 år. Hypereksperter har kvalt den innovation, der oftest kommer fra generalister, som lettere kan tænke ud af boksen i tværfaglige team sammenhænge. Men forsker teams presses alligevel af forskningsfondene til at skabe store forskergrupper bestående af specialister. Forskningspolitisk fokus på et lineært flow fra smukke laboratorieresultater direkte til branding og økonomisk gevinst kvæler de forskningsdiscipliner, der kan se rundt om hjørner  og som forbereder os på hvad der venter. Vi kommer til at mangle netop de discipliner, der kan hjælpe politikere og forskningsfonde med at tage de rigtige beslutninger om hvad vi skal investere i.

Universiteter, forskningsgrupper og politikere bør støtte videnskaben som et offentligt gode og skabe incitamenter til uselviske og etisk funderede resultater, der er mere direkte anvendelige for patienter, mens de nedtoner deres fokus på produktionsmængde og stærkt selektive metodevalg i opslagene. Måske er der hjælp at hente fra uventet side (og en idé til forskningsfonde, der skal vælge mellem de mange uforståelige projektbeskrivelser): smukke forskere er måske nok vældig interessante, men de grimme forskere anses, når det kommer til stykket, for at være dygtigere og langt mere troværdige end de smukke. Sir det bare. Men man kan også bare lægge fordelingen af nationale forskningsmidler ind under Danske Lotto, så ville vi alle have lige chancer, grimme som smukke, mænd og kvinder, unge og gamle, fattig eller rig - og forskere ville spilde mindre tid.  

Gillray, James. 1802. The Cow-Pock—or—the Wonderful Effects of the New Inoculation! edited by https://en.wikipedia.org/wiki/James_Gillray.

Sarosi, GA. 2015. "The Tyranny of Guidelines."  Annals of Internal Medicine 163:2.

Singer, Merrill. 2000. "A dose of drugs, a touch of violence, a case of AIDS: conceptualizing the SAVA syndemic."  Free Inquiry in Creative Sociology 28 (1):13-24.

Singer, Merrill. 2009. Introduction to syndemics: A critical systems approach to public and community health: John Wiley & Sons.

Smith, Raymond A. 2013. Global HIV/AIDS Politics, Policy, and Activism: Persistent Challenges and Emerging Issues [3 volumes]: Persistent Challenges and Emerging Issues: ABC-CLIO.

Læger skal respektere sproget som deres måske eneste kliniske værktøj

”Hvis du taler til et andet menneske i et sprog, så taler du til hjernen, men taler du til det på dets modersmål, så taler du til dets hjerte” (Nelson Mandela)

Sproget er lægens vigtigste, måske eneste, værktøj til at forstå patientens symptomer. For flygtninge og indvandrere er det altafgørende, at de forstås korrekt, fordi de kulturelle værdier omkring krop, sjæl og sygdom er fæstet i modersmålet og der kan være store forskelle i sygdomsopfattelser. Som læge skal man være enig med patienten om centrale værdier og meninger om sygdom, lidelse, smerte, sorg, angst, bekymring, lindring og helbredelse. Det er vigtigt at lægen forstår patientens billeder og oplevelser korrekt, så meningen ikke går tabt. Men mening bearbejdes og forstås på modersmålet, og ikke nødvendigvis på andetsproget. Mange almindelige ord på første sproget eksisterer simpelthen ikke på andetsproget. Vigtige centrale kulturelle værdier om sygdom kan være kodet i første sproget på en sådan måde at det kræver meget dygtige tolke og længere samtaler for at det kan blive forstået på andetsproget. For dem der ikke kan læse, kan en avis, et pilleglas, et vejskilt eller et brev fra sygehuset, være angstprovokerende, skabe frustration, forstyrre normal sygdomsadfærd og hindre social kontakt. Generaliseringer og fordomme opleves af patienter med sprogbarrierer som en umyndiggørelse og umenneskeliggørelse. Vi bliver medlemmer af et fællesskab gennem sproget, der gør verden forståelig og meningsfuld. Den verden vi lever i bliver virkelig gennem sproget. Vi bliver selv synlige og meningsfulde. Sproget er vigtigt for den enkelte patients mulighed for at tale imod og nuancere den generalisering de ofte udsættes for i mødet med sundhedsvæsenet. Mennesker tænker i metaforer og lærer gennem historier og lever med forskellige fortællinger i forskellige sammenhænge – ikke mindst når de er syge.  Det er vigtigt at lægen forstår de metaforer (billeder) som patienten anvender og patienter har mange forskellige versioner af deres sygehistorie afhængigt af hvem de taler med, hvor de taler om den og om de føler tryghed. Læger er ofte ikke bevidste om at sproget anvendes meget forskelligt i forskellige kulturer langt ud over almindelige sproglige kompetencer. Betydningen af tone fald er kulturelt bestemt og kan give anledning til misforståelser. Det kan være en kunst for flygtninge/indvandrere at overleve en samtale uden at grine forkerte steder eller sige noget forkert på et upassende tidspunkt. Pauser i en samtale er vigtige men har varierende betydning som kan forvirre: pausen er en kulturel udfordring fordi de signalerer på forskellig vis om man stadig tænker eller om man er færdig med at tale. Lange pauser: har jeg sagt noget helt forkert? Korte pauser: hvorfor afbryder patienten hele tiden? Uklarhed om samtalens omdrejningspunkt og højdepunkt kan give anledning til alvorlige misforståelser, fornærmelser og mistillid: I nogle kulturer skal man vente med at komme til sagen til slutningen af hvad de vil sige i andre går man direkte til sagen, mens endnu andre kun lige glimtvis indirekte berører sagens kerne. Lægens budskab kan misforstås helt hvis man hele tiden forventer at konklusionen først kommer til allersidst eller lægens budskab kan virke rodet og uprofessionelt fordi det opleves at informationen gives spredt & tilfældigt og ikke i starten.

Samtidig har rationalisering og automatisering ført til betydeligt øgede læsekrav: Man taler ikke længere med købmanden, men læser skilte, varedeklarationer og brugsvejledninger.  Man taler ikke med billetkontoret eller med bankassistenten, men bruger billetautomaten, læser køreplaner, læser brugsanvisninger, ligesom man læser på pengeautomatens skærm eller skriver til databanken. En læsefærdighed, der var rimelig god i 1960'erne, kan således være helt utilstrækkelig i dag. Og de unge med læsevanskeligheder i dag er væsentlig dårligere stillede, end de dårlige læsere var i 1960'erne. En patient der var selvhjulpen i går kan blive hjælpeløs i dag fordi en sygehusafdeling eller kommunen har lavet om på adgangsforhold, informationsmateriale eller har indført e-post. Patienter med kort eller ingen skolegang har svært ved at navigere imellem sygehusafdelinger og kommunale kontorer – mere end de samme patienter havde for 20 år siden.

Læger anvender desuden mange fagudtryk som vi anser for ikke at kræve forklaringer, dem kalder man gråzone ord. Eksempler på gråzoneord: foretager, det udvalgte, konsekvensen, kredsløbet, nedsat kondition, iltoptagelsen, vævene, forebygge, dehydrering, væskeregistrere, væskeindtag, ved mistanke om, øge risikoen for udvikling af, forebyggende element, ordinere, behandling, BMI, hypertension, tumor, akut etc. De fleste gråzoneord kan være svære at oversætte til andre sprog, når de ikke engang forklares på dansk.

Når der anvendes tolke i sundhedsvæsnet skal man være klar over, at det medfører at modtageren kun får én version af det oprindelige udsagn og samtalen bliver en hel række af udvalgte versioner – der findes med andre ord mange udgaver af samtalen, og lægen hører måske en anden den patienten hører. Her er det derfor ekstra vigtigt at lægen og patienten løbende sikrer sig at de taler om den samme udgave af samtalen – og når de samme konklusioner. Det kræver øvelse og tålmodighed, men er en nødvendighed.

I virkelighedens verden er det dog faktisk undtagelsen, at patienter der har brug for tolk faktisk har mulighed for tolkebistand til lægesamtalen. Sprogbarrierer påvirker redskabets præcision og manglende respekt om denne forhindring er ikke omkostningsfrit. Hvis sprogbarrieren ikke søges minimeret har det veldokumenterede alvorlige følger for patientsikkerhed, komplikationer og overlevelse.

En stor gennemgang af over 100 studier af læge‐patient kommunikation blev det vist, at når patienter ikke forstår lægen så fører det til uhensigtsmæssige medicin pauser og unødvendige indlæggelser. Hvis patienten ikke forstår lægen er der 20 % større risiko for at medicinen ikke tages som den burde.

Læger er ofte ikke er klar over hvordan deres egen (læge-) kultur påvirker deres kliniske beslutningsevner, men det er veldokumenteret at køn, alder, social status, uddannelsesniveau og etnisk dis/konkordans mellem læge og patient direkte påvirker lægens kliniske beslutningsproces omkring undersøgelse, behandling og informationsniveau (og om patienten forstår og har tillid til lægen). Selvom læger ikke mener de foretager social og sproglig kategorisering i den kliniske patient situation, så sker det alligevel som en del af en ubevidst sofistikeret individualiserings strategi. Udover at tage udgangspunkt i den enkelte patient, de sidder overfor, så ”læser” lægerne samtidig patienterne ved hjælp af en social radar, der registrerer patientens fysiske og psykiske fremtoning, interaktion og sprog brug.

Læger er desuden tilbøjelige til at overestimere patienters læsefærdigheder og derved risikerer lægens information at være for kompliceret for patienten. Ofte har patienter så lidt udbytte af lægens information, at de ikke kan stille spørgsmål fordi de ikke har fornemmelse af kontekst eller mening og derfor vælger tavshed. Patienter, der er usikre på lægens kliniske beslutningsproces, fortryder oftere senere beslutninger om undersøgelse og behandling hvilket forsinker diagnose og behandling.

Indvandrermedicinsk klinik har tidligere påvist de overordnede problemer med patientsikkerhed, compliance og behandlingskvalitet hos etniske minoritetspatienter. Der findes stadig ikke opgørelser over utilsigtede hændelser eller patientfejl, der involverer patienter med sprogbarrierer. Traditionelt rapporteres fejl som følge af sprogproblemer ikke fordi de anses for at være et normalt vilkår som patienterne må leve med og det er ikke sundhedsvæsenets ansvar. Fejl som følge af lave sundhedskompetencer, funktionel analfabetisme eller sprogbarrierer er selvfølgeligheder som må adresseres på ad hoc basis uden særlige retningslinjer eller rutiner. Ofte er det den enkelte afdelings kultur der afgør om en fejl opfattes som fejl på dette område eller de er forventelige uundgåelige hændelser, der alligevel ikke kan ændres af sygehuset.

I en ny undersøgelse af fejl og forsinkede diagnoser blandt flygtninge/indvandrere fandt vi at 2 ud af 3 patienter havde været ude for en fejl som følge af at der ikke blev anvendt tolk og at lægen ikke brugte den fornødne tid på at forstå patientens symptomer. Hver 4. af patienter havde oplevet 3 eller flere fejl.

Det må nu være tiden hvor de sundhedsvidenskabelige fakulteter og de ansvarlige for speciallæge uddannelserne tager dette område mere alvorligt. De bør overveje hvordan sprog, tolkning og tværkulturel kommunikation kan integreres bedre i lægeuddannelsen. Det kan ikke være rigtigt at patienter i 2017 stadig skal tale med fingrene hos lægen. De har krav på også at kunne tale med hjernen og hjertet.

Kampteknik på chefgangen

(Bragt første gang I Ugeskrift for læger)

Jeg underviste forleden i tværkulturel konflikt undgåelse i sundhedsvæsenet på Aarhus Universitetshospital. Mødet var kommet i stand fordi en sygehusdirektør havde spurgt afdelingerne om hvilke udfordringer de havde og etniske minoritetspatienter og deres pårørende var et emne mange gerne ville klædes bedre på til at tackle. Det var et glimrende møde med oplæg og et meget kompetent panel af eksperter der sammen med publikum gennemgik glimrende cases fra sygehusets hverdag. Der kom mange gode observationer fra deltagerne, men også nogle fortvivlede nødråb fra flere sider om fysiske forhold, vilkårlige tolke forhold, manglende kulturelle kompetencer på sygehuset og hvorfor der endnu ikke var en etnisk ressource enhed på sygehuset. Desværre var den direktør der havde taget initiativet i mellemtiden, helt uventet, blevet fyret. Så de mange gode spørgsmål fra praktikerne hang ligesom utilfredsstillende ubesvaret i luften – der var ingen til at lytte, svare eller tage det op i ledelsessammenhæng. En mærkelig død, men desværre meget almindelig, afslutning på et i øvrigt supergodt seminar.

Vi, Indvandrermedicinsk klinik på Odense Universitetshospital, har nu undervist i indvandrermedicin i snart 10 år og der er 4 observationer der efterhånden ligner en regel: 1) Der er meget få mandlige tilhørere, 2) der er max 1 læger/100 tilhørere, 3) der er ingen tilhørere fra ledelsesgangen og 4) yderst sjældent politikere blandt publikum. Den mandlige tilhører er ofte enten lydmanden eller ham der slukker lyset når vi går. Ledelsen er typisk kun tilstede, hvis der er politisk deltagelse og begge forlader seminaret når skåltalerne er overstået. Tilbage i salen sidder 50-500 kvindelige tilhørere – alle praktikere med direkte kontakt til etniske minoritetspatienter, deres pårørende og til etnisk danske sårbare patienter. De oplever udfordringer som faktisk er problemer, de oplever kulturmøder som faktisk er sammenstød, de møder sociale udsatte patienter der ikke er patienter og de oplever personlig utilstrækkelighed som faktisk er utilstrækkelig faglig uddannelse. Praktikere har ofte en god idé om hvad der er galt, hvor det er galt og hvad der skal til for at løse det. Nogle har kaldt det hverdagens onde etik: de mange beslutninger man hver dag må tage hvor regler må bøjes og kolleger overbevises for at man kan hjælpe en patient. Mange praktikere kan beskrive hvordan de oplever at have en meget klar fornemmelse af hvad der skal til for at hjælpe multisyge, dobbeltdiagnoser og andre sårbare patienter. De fleste af dem har også været på kurser i de ”spændende udfordringer” de svære patienter præsenterer for dem, men når de mandag morgen kommer oplivet og kampvillige tilbage fra kurset, rammes de af 3 hug fra virkelighedens velslebne sabler: ”drift”, ”plejer” og den kollektive fatalisme. Der er ikke tid, det er ikke noget afdelingen prioriterer og man får fornemmelse af at man blev sendt på kursus for at blive underholdt – ikke for at komme tilbage og lave om på alting. Praktikere tillærer sig en sund portion pragmatisme næret af en grundlæggende fatalisme: jeg kan ikke gøre noget, jeg ved ikke hvem der gider hører på mig og ledelsen vil alligevel ikke gøre noget.

Jeg talte for nylig med en antropolog, der i mange år har arbejdet med etniske minoriteters sundhed på regions niveau. Vedkommende havde også undret sig over hvorfor alle de gode observationer praktikerne præsenterede på de uendeligt mange seminarer, der blev afholdt, aldrig blev omsat til projekter eller nye initiativer. Han var kommet frem til at de altid blev stoppet på ledelsesgangen af ledere, der netop ikke havde været på seminaret. Folk der har arbejdet med diversitet i sundhedsvæsenet og ulighed i sundhed i England så at der altid var repræsentanter for sygehusdirektionen til seminarer – alt andet var utænkeligt.

Regionerne har motto’er som ”Patienten først” og sågar ”Patienten er alt”, men når det kommer til implementering i hverdagen er det stadig helt op til den enkelte medarbejder, hvordan de lige selv vil udmønte det, for rammerne ændres der ikke på. Hvis man fra ledelsesside samtidig fravælger deltagelse i netop de seminarer og workshops hvor rammer og vilkår for sårbare patienter så sender det et meget tydeligt signal: ledelsen har ingen ambitioner og har ikke behov for input. Og deltagelse er ikke lig med at holde en kort tale om visioner. Der foregår 2 uafhængige kulturelle processer: Chefgangen holder ledelsesseminarer på pæne kursussteder langt fra sygehuset og medarbejderne holder fyraftensmøder i mørke auditorier på sygehuset. 2 monologer er ikke en samtale. Problemer fra front linjen gennemlever en transformation til spændende udfordringer og personalet med de virkelige seje hverdags etiske problemer udvikler en fælles fatalistisk holdning til de svære, besværlige, skæve og sårbare patienter: jeg må åbenbart selv om hvad jeg gør, for ledelsen giver mig ikke retningslinjer for situationer der kræver en ekstraordinær indsats.

Der er stadig en beskæmmende ulighed i behandling på sygehuse, patienterne er ikke rigtigt i centrum, og de ansattes frontlinje erfaringer med de sårbare patienter tages ikke alvorligt på chefgangen. Derfor må praktikerne tage nye kampteknikker i brug på chefgangen. Hvis vi skal ændre den situation må vi have et fælles sprog, ledelse og ansatte, om problemerne og løsningerne og dét opnås kun ved at vi mødes til de seminarer, hvor vi diskuterer hvorfor der ikke er lighed i sundhed. Lederne skal holdes op på, at de også er ledere for hverdagens problemer på et sygehus. De bør aktivt deltage i de seminarer, hvor hverdagen på sygehuset kommer til debat og gerne tage en politiker med. Ledere skal måske sætte sig personlige mål for deltagelsen i medarbejderseminarer. Læger lever på den falske præmis at de ikke spiller nogen rolle for uligheden – det meste evidens på området peger på at læger sammen med den strukturelle ulighed er hovedsynderne. Ledelsen må derfor sikre at læger involveres i arbejdet, så det ikke kun er plejepersonalets ansvar at sikre patienters rettigheder og lige behandling. Og måske skal vi én gang årligt øves i at tackle hverdagens onde etik ligesom vi træner de heldigvis meget sjældne hændelser som hjertestop og brandøvelser. Sårbare og kort uddannede patienter får ikke det samme sundhed for skattekronerne som andre patienter og de barrierer de møder virker hver time døgnet rundt året rundt på alle landets afdelinger. Der er hårdt brug for nye kampteknikker på chefgangen, men hvorfor ikke starte med at I kommer til de seminarer der allerede ér arrangeret på Jeres sygehuse, lytter til erfaringerne, blander Jer i debatten og går i nærkamp med Jeres fornuftige ansatte, der bare gerne vil vide hvad de skal gøre med deres erfaringer? Og lad nu være med at bede dem ”gå til din nærmeste leder”, for de har hverken svarene, eller mulighederne, for at ændre organisationen – det har chefgangen. Seminaret på Aarhus Universitetshospital var faktisk en følge af et godt spørgsmål til medarbejderne netop fra chefgangen – desværre glemte chefgangen at følge op på svaret og deltog ikke i seminaret. Man skal ikke spørge hvis man ikke vil have svaret, men nu er der spurgt og medarbejderne på seminaret havde en række gode spørgsmål til ledelsen, som stadig hænger ubesvaret i luften. Kom nu ind i kampen, chefer.

Fuske året 2016

(bragt første gang I Ugeskrift for Læger)

Bob Dylan fik Nobel’s litteraturpris i 2016, som han imidlertid ser ud til at ignorere – han fjernede kort efter omtalen af prisen fra sin hjemmeside og sendte i stedet Patti Smith til Oslo for at synge en sang, som hun glemte teksten til. Bob Dylans tvivlrådighed ifht prisen skyldes måske at dele af hans lyrik igennem en årrække, uden særlig relevans i øvrigt, har været spredt på vilkårligvis ud over publikationer fra en svensk forskergruppe uden at nogen (de første 10 år) opdagede det.

Fakta har været stærkt udfordret af en række politikere & bevægelser i 2016. Fakta kan være på grænsen til nytteløse hvis man ikke forstår hvilken sammenhæng de er opstået i. Fakta skal diskuteres, men på deres egne præmisser og det er tit her politikere og populister stikker helt af: nogle opfinder helt nye præmisser mens andre ophøjer meninger til viden & fakta til partsindlæg. Og så er det videnskabsfolk trækker sig – de er ikke vilde med en leg hvor modparten bestemmer reglerne og ændrer dem som legen skrider frem.

Forleden kom det frem at en professor i atomfysik havde fået sit tekstprogram til at skrive en videnskabelig artikel med auto-complete til en amerikansk kongres, som til hans skræk blev optaget til mundtlig præsentation . Tidligere lykkedes det en anden forsker at få optaget en artikel til en computerkonference hvor der stod ”Get me off your fucking maillist” 117 gange (du kan se artiklen her hvis du vil inspireres).

 

Selv Newton havde problemer engang imellem når han fik resultater, der ikke passede med hans teorier, men han fandt en løsning: hvis resultatet ikke passede så ændrede han bare lidt på teorien – nogen forskere har senere døbt det en karamel-faktor (fudge factor) men det burde rettelig være en ”fuske faktor” - andre mener det er en helt normal praksis blandt forskere, som sætter dem i stand til at kunne leve med de mange vildfarne resultater de får. Man ganger bare en faktor på og så giver det hele pludselig mening.

Puppe-effekt

Anerledes smukt er det når forskerens initielt grimme leverpostejsfarvede resultater umærkeligt transformerer sig til smukke resultater der helt tager opmærksomheden fra deres oprindelse. Det kaldes af samme årsag for puppe-effekten (Chrysalis-effekten):  ved at sammenligne resultater som de blev præsenteret i PhD-afhandlinger med de senere publicerede artikler fandt man en fordobling i antallet af videnskabeligt uholdbare konklusioner på de samme data (1).  Vi mangler endnu at se en fordanskning af effekten: grå-ælling effekten. Den må ikke forveksles med teorien om den sorte svane– bare fordi man kun har set hvide svaner og synes de er kønne må man ikke forkaste sin PhD når der så pludselig svømmer en sort majestætisk svane forbi.

Sminkede lig er der nok af i forskningsverdenen, men at julemiddage med familien og en øl-snak med vennerne kunne blive ophøjet til fokusgrupper og informanter for en amerikansk forsker kom nok alligevel bag på de fleste. En kendt valgforsker blev afsløret, ikke af sine forskerkolleger, men af journalister på Associated Press, i at anvende uvidende festdeltagere i selskabelige sammenhænge som forskningsmateriale. I det post-faktuelle samfund ved man aldrig hvornår man er sig selv eller hvornår man er et forsøgsdyr.

 

 

Skohorn og mafiaen

Selektiv rapportering af forsknings resultater er ikke det samme som videnskabelig svindel, mener nogle forskere. Problemet synes snarere at være en række subtile udeladelser og ubevidste misforståelser eller bevidst blindhed, som forskere kæmper med for at få mening ud af deres resultater. Stephen Jay Gould kalder det en "Sko horns" proces: resultaterne skal passe ned i modellen og de skal publiceres, men det kræver et godt skohorn, en klap for det ene øje og et par raske håndgreb.

2016 blev også året hvor hele den videnskabelige review proces fik en omgang med sin egen medicin: den hårde konkurrence både hvad angår forskningsmidler, publikationsmål og tidskrifters egne produktionsmål har skabt en underskov af kortsluttede review processer, falske reviewere og mafia lignende tilstande   fordi alle led i forskningsprocessen styres af volumen i stedet for indhold. 2016 var også året hvor en hemmelige mandeloge blandt forskere blev afsløret: mandlige forskere citerer sig selv langt oftere end kvinder. Der sker åbenbart en naturlig selektion af dårlig forskning: for dårlige og ukorrekte forskningsmetoder for lov at bestå bla fordi der er mekanismer der faciliterer dem. Forskere får simpelthen et højere udbytte jo mere sjuskede de er med metoder og jo flere der accepterer det, jo lettere er det at få publiceret letbenet forskning uden den store betydning http://pps.sagepub.com/content/10/3/361.abstract - alle er glade men det varetager ikke samfundsinteresser i forskning. Et nyere studie blandt psykolog forskere viste at flertallet havde anvendt tvivlsomme og uacceptable metoder  i deres forskning for at få offentliggjort deres forskning.

Mens de fleste forskere kæmper med at få publiceret deres mere og mere finurlige forsøg på at malke aber, rotter og andre patienter for lidt ny viden, så klarede en forsker i 1974 at få publiceret verdens hidtil korteste artikel, baseret på egne erfaringer: The unsuccesful self-treatment of a case of ”writers block”, som kun indeholdt overskriften, samt forfatterens navn, titel og arbejdssted. Med lidt kreativ tænkning kan man altså sagtens få publiceret hvad som helst uden at skulle snyde, lyve eller gange med en fuskefaktor. Til inspiration kan verdens korteste artikel ses i sin fulde længde her.

Fakta havde det hårdt i 2016 og lå på hospice det meste af tiden. Og det er ikke kun politikere der har udviklet allergi for fakta. Os almindelige dødelige har det også med at kun at høre de fakta vi kan lide eller også justerer vi lidt på dem så de passer på det vi bedst kan leve med. Som Jesper Hoffmeyer skrev i Overfladens Dyb fra 2012(2): ”Hos os lyder det typisk: jeg vil se det før jeg tror det. Problemet med det er dog at vore sanser i meget høj grad dirigeres af vore forventninger, så i praksis fungerer det omvendt: vi vil tro på det før vi ser det”. 2016 viste os at vi bliver bombarderet med nonsens på daglig basis, og at navigere gennem det er en færdighed vi må lære. Hvis vi vil bevare et moderne demokratisk samfund må vi lære at tænke som forskere gør, for kun de færreste af os har en naturlig og effektiv bullshit radar. Bullshit-snak og fakta resistens er bestemt ikke noget at spøge med. Og især vores børn har svært ved skelne reklamer fra fakta på internettet.   

Som Barack Obama udtrykte det for nylig: "Hvis vi ikke tager fakta alvorligt, og kan skelne hvad der er sandt og hvad der ikke, hvis vi ikke kan skelne mellem alvorlige argumenter og propaganda, så har vi virkelig alvorlige problemer ”. Han kan så desværre ikke stille op til præsident valget igen. Nej 2016 var året hvor vi lagde fakta på intensiv afdelingen med svær åndenød utallige gange. For at give 2017 en bedre stafet end den 2016 er kommet i mål med, så er der grund til at holde fast i at fakta, tillid, evidens, ekspertise og viden er efterspurgte offentlige goder. Som Tracy Brown direktør for Sense about Science skriver i BMJ: ”Evidens og ekspertise ligner alt for ofte rådgivning til de vidende, snarere end hvad vi kunne gøre dem til: midler der sætter mindre ressourcestærke i stand til at stille verdens magtfulde til regnskab for ulighed”. Og der er god grund til at holde fast i fakta – også i vore egne rækker. Ensomhed og for lav mindsteløn slår mindst lige så mange ihjel som overvægt og rygning, men hvor ligger fokus i forskningen, i Sundhedsstyrelsens fokus, i kommunernes indsatser og hvad vi skal tage os af på sygehuse?

Med håbet om at fakta og evidens må blive rehabiliterede og komme tilbage i fuld vigør i 2017. Godt nytår.

 

1.                         O’Boyle EH, Banks GC, Gonzalez-Mulé E. The Chrysalis Effect How Ugly Initial Results Metamorphosize Into Beautiful Articles. Journal of Management. 2014:0149206314527133.

2.                         Hoffmeyer J. Overfladens dyb: da kroppen blev psykisk: Ries; 2012.