Hvorfor kommer nogle patienter til lægesamtalen mens andre udebliver?

 

Der er patienter der kommer og der er patienter der ikke kommer. Når patientaftaler mislykkes, er det så fordi patienten er udeblevet, ikke inviteret eller uvelkommen?

Nu vil politikerne igen til at gøre noget ved udeblivelser fra sygehusaftaler. Dét har de prøvet mange gange før. Danskere er generelt positive overfor gebyr på udeblivelser, men gebyrer virker ikke efter hensigten og patienter der har fået en bøde, mener den var uretfærdig fordi den ikke tager højde for årsagen til udeblivelser, f.eks. at sygehuset ofte selv er skyld i misforståelsen [1, 2]. I et studie angav 54 % af patienter der var registreret som udeblevet at sygehuset havde lavet en fejl [3]. I et andet studie angav 44% af de udeblevne at de ikke kendte til aftalen og at de ikke havde modtaget information om den [4]. Og i dette studie var 7% ude at rejse da de fik tiden mens en tilsvarende andel havde en anden sygehusaftale samtidigt og 3 % sagde at de ikke var udeblevet [5].

Forsøgene på at opstille modeller der kan forudsige hvilke patienter der udebliver har trods deres store data grundlag ikke tilføjet området ny viden [6]. Selv med anvendelsen af maskinlæring og kunstig intelligens har man kun opnået at reproducere og forstærke sundhedsvæsnets egen forhåndsforståelse af udeblivelser som et patientproblem og ikke et organisatorisk og fagligt holdningsmæssigt problem [7-9].

Der er store forskelle i udeblivelsesfrekvens mellem forskellige afdelinger indenfor samme speciale, administrative årsager er hyppige, ligesom patienter kan føle sig raskere hvorfor transport og ventetid ikke står mål med sidste samtales indhold: patienter tager bestik af udbyttet af sidste samtale før de afgør om næste samtale er lige så vigtig for patienten som for lægen [10]. Patienters personlige erfaringer med dårlig organisering og utilgængelighed nævnes hyppigt som årsag til udeblivelser [11]. Der er en klar social slagside i hvem der udebliver og økonomi, transporttid og andre sociale udfordringer skaber grobund for social ulighed i udeblivelser [12, 13].

Spørgsmålet er om politikerne, igen, forsøger at løse et problem som hverken de eller sundhedsvæsnet, har forstået. For vi ved i realiteten alt for lidt om hvad der sker når samtaler i sundhedsvæsnet ikke lykkes: er patienten doven, kom patienten for sent, kendte patienten ikke til aftalen eller havde patienten dårlige erfaringer som første til manglende motivation til at komme til aftalen. Meget tyder på at udeblivelser fra sundhedsvæsnets og politikernes perspektiv, er et patientproblem der skal løses med bøder og påmindelser. Hvis man kigger på de mulige årsager til udeblivelser man kan registrere i elektroniske patientjournaler, så tyder meget på at der mangler viden, for de årsager man kan vælge, handler om at patienten er indlagt, død eller kort og godt ’udeblevet uden aftale’. Bøder virker praktisk taget ikke (og har en social slagside) mens patientstyret bestilling af aftaler og SMS-påmindelser kan formindske, men ikke i sig selv løse-, problemet. Måske er det på tide at vende spejlet og se på de skjulte patientbyrder og sundhedsvæsnets egen rolle i mislykkede patientaftaler.

Personlige oplevelser og erfaringer som lav tilgængelighed, manglende fornemmelse af at blive taget alvorligt, relationelle problemer, dårlig adfærd og erfaring med organisatoriske fejl er de hyppigste barrierer der nævnes af patienter i kvalitative interviews [14]. Men netop oplysninger om systemfejl og patienters oplevelser af dårlige terapeutiske alliancer og mangel på empati/omsorg udelades fra undersøgelser af udeblivelser [15].

De fleste studier af udeblivelser beskriver de socio-demografiske faktorer, mens meget få studier undersøger patientperspektivet. Spørger man patienterne er årsagerne til udeblivelser oftest praktiske barrierer, dårlig organisering, lav tilgængelighed, stigma vedrørende sygdommen, forventet negativ information, parkeringsforhold, manglende mulighed for at forlade arbejdsplads uden økonomisk sanktion, manglende information om årsagen til samtalen eller anden kronisk og tidskrævende sygdom [16-18].

Ofte påvirker sociale faktorer hinanden så udeblivelser er mere hyppige på bestemte ugedage og kvinder tilhørende etniske minoriteter udebliver hyppigere end andre på ugedage hvor de kan have mange andre opgaver [19]. Blandt socialt udsatte patienter angiver 57 % af udeblevne at det skyldtes at de med kort varsel var nødt til at prioritere arbejde eller omsorg for andre familiemedlemmer, eller fysisk/psykisk udmattelse, transportproblemer eller økonomiske problemer, mens 38 % af udeblivelser skyldtes forglemmelse [20].

Patienter angiver at næsten halvdelen af udeblivelser skyldes administrative hospitalsproblemer mens hver fjerde udeblivelse skyldtes uforudsete personlige administrative problemer (kunne alligevel ikke få fri fra arbejde, bilen alligevel ikke til rådighed, bus/togtider ændret eller stærkt forsinkede) [21].

Problemer med at få fri fra arbejde og problemer med at afse tid til lægeaftalen udgør årsagerne til mere end halvdelen af udeblivelser mens lægens adfærd og kommunikationsstil også har en betydning for motivationen til at komme til en lægesamtale [22].

Patienter vurderer f.eks. sandsynligheden for at lægebesøget er ”umagen værd”, hvilket bl.a. viser sig ved at hvis lægen er vikar eller deltidsansat så har de flere udeblivelser end andre læger [23].

Læger kan have en tendens til at tage beslutninger om behovet for opfølgende samtaler uden at inddrage patienter eller pårørende og det kan medvirke til at patienter udebliver fra aftaler fordi de ikke har været inddraget i beslutningen [24].

Der er ofte socialt sammenfald mellem systemiske årsager til udeblivelser og personlige årsager til udeblivelser, så individuel misinformation eller manglende viden ofte optræder samtidig med at hospitalet mangler tilstrækkelig viden om patientens forståelsesmæssige eller logistiske udfordringer [25].

Hvis personalet ikke gør sig klart at nogle besøg kan involvere informationer der kan være potentielt angstprovokerende, så bliver tilgangen til patienter ikke tilpasset de patienter der har brug for ekstra støtte og som derfor udebliver. På samme måde vurderer patienten sin personlige risiko for en given sygdom [26, 27].

De sundhedsprofessionelle er sjældent klar over patienters årsager til udeblivelser og har ofte meget stereotype forestillinger [28]. Kun halvdelen af lægerne i en diabetes klinik kunne f.eks. korrekt identificere de hyppigste årsager til patient udeblivelser og lægerne var ikke klar over at deres egen adfærd og værdiformidling kunne påvirke motivationen til fremmøde [22].

I et psykiatrisk ambulatorium interviewede man patienter der var udeblevet og de angav følgende årsager til udeblivelser: for lang ventetid i venteværelset, forventninger til behandling stod ikke mål med realiteter, rigid administration/organisation og lægernes holdning/adfærd [29].

Patienter der modtager besked 14 dage før sygehusaftalen om hvad de kan forvente sig af samtalen og hvem de skal tale med, møder alle op til aftalerne hvis de også får en SMS påmindelse. Så kombinationen af information om meningen med samtalen og en ekstra påmindelse er recepten på at reducere mislykkede patientaftaler til næsten nul [30].

Nogle patienter vælger ikke at komme til en aftale i sundhedsvæsenet på trods af sundhedsmæssige bekymringer eller en mulighed for at bedre helbredet. Sociale normer, der defineres af sundhedsvæsnets professionelle ekspertise og ideer om godt helbred, får os til at betragte patientens valg om at udeblive for irrationelt. Men en udeblivelse kan have både rationelle og irrationelle årsager, der bygger på sociale faktorer og erfaringer [31]. Der kan sagtens være tale om stærke 'Positive valg' bagved udeblivelser. Så på en måde kolliderer patientens rationelle personlige valg med sundhedsvæsnets rutineprægede rationale om at en udeblivelse er et svigt på patientens side og et udtryk for disrespekt for de sundhedsprofessionelles tid og fag. Der kan imidlertid, som der også er evidens for, være tale om kognitive og subjektivt rationelle beslutninger, som træffes frit af den enkelte patient og med potentielt positive konsekvenser og udeblivelse skal ikke opfattes som udtryk for sociale eller psykiske problemer.

Mennesker med sygdom kan anlægge et forsigtighedsprincip, hvor de opvejer risikoen for at en undersøgelse eller behandling fører til komplikationer, bivirkninger eller fund der kræver yderligere undersøgelser imod risikoen for at der faktisk er noget galt. Det er ikke fordi personen er kritisk overfor lægevidenskab, men mere et resultat af erfaringer med lægers reaktionsmønster når de møder komplekse symptomer eller når læger er utrygge ved diagnostisk usikkerhed. Mennesker lever med og accepterer risiko på en anden måde end læger. Erfaringen er at det kun er patienten, der kan stoppe lægen, ikke lægen selv. Her er nogle mennesker mere risikovillige end andre. Enten som følge af erfaringer med at påtage sig en kalkuleret risiko eller fordi man som person er mere risikovillig end andre.

Nogle mennesker har andre prioriteter end sygdom og behandling. Der kan være sociale og psykiske udfordringer, arbejde, andre mere syge pårørende og der kan være aldersgrupper hvor sygdom er en fjern risiko der ikke harmonerer med ønsket om et liv med fest, kærlighed og fysisk styrke.

Selv når lægen forsøger at inddrage patienten i beslutninger så er der, for patienten at se, altid en skævhed i den terapeutiske alliance. Her kan udeblivelse være et forsøg på at etablere eller bevare personlig kontrol over situationen. Det kan også være udtryk for at patienten ikke nødvendigvis har behov for at få legitimeret sine symptomer af en læge, men i lige så høj grad søger legitimitet blandt familie, venner eller på sociale medier. Når man udebliver opnår man også i et vist omfang kontrol over hvilken information man skal have og hvem man ønsker at modtage den fra. Information kan forpligte og når man som patient styrer informationen, styrer man også hvad man har pligt til at forholde sig til. Patienter har ofte en fornemmelse af om der er dårlige nyheder på vej fra lægen og ved at udskyde de dårlige nyheder kan nogle patienter opleve en form for lidelseskontrol og udskydelse af uundgåelig smerte.

En broget restgruppe af mennesker med sygdom som er forbundet med bevidst udeblivelse, er uselviske mennesker som tager sygdom som et udtryk for skæbne eller et åg, mennesker der ikke vil være til besvær, mennesker der har opgivet håbet, eller mennesker der ikke mener det er i menneskets magt at bekæmpe sygdom. Det kan være mennesker der lever i tæt pagt med naturen og ikke ønsker at intervenere i denne pagt.

Endelig kan personen med sygdom befinde sig i et socialt netværk hvor sygdom er stigmatiserende eller uacceptabelt, hvor sundhedsvæsnet ikke opfattes som en støtte og hvor sygdom er noget alle får – døden skal have en årsag.

Der kan med andre ord være stærke argumenter for at patienter udebliver. Nogle gange er det mere rationelt at udeblive end at komme til en aftale. Nogle gange ér sygehusaftaler faktisk irrationelle eller betydningsløse. Den manglende viden om årsager til udeblivelser handler primært om manglende viden om patienters sociale vilkår og private udfordringer samt patienters tidligere erfaringer i mødet med sundhedsvæsnet. Der er en tydelig sundhedsfaglig berøringsangst overfor patienters sociale udfordringer fordi aktiv udspørgen fra de sundhedsprofessionelles side kan opfattes som en invitation til at løse dem. Problemet er at sundhedsvæsnet ikke forsøger at lære af mislykkede patientaftaler, men kun reagerer stereotypt med sanktioner og påmindelser uden mindste forsøg på at forstå hvilken rolle sundhedsvæsnet selv spiller og om patienterne der ikke dukker op, muligvis har en pointe. Alle mennesker er rationelle – på deres egne subjektive præmisser. Ignorerer man præmisserne afskærer man sig selv fra at blive klogere. Jo længere social afstand der er mellem den sundhedsprofessionelle og patienten jo mere irrationel vil patienten blive opfattet alene fordi patientens præmisser ikke kan inddrages. En mislykket patientaftale er et spændende udgangspunkt for at sundhedsvæsnet tager en pause og spørger sig selv: hvorfor kommer nogle patienter mens andre udebliver her hos os?

 

 

1.            Lou, S., et al., Danish patients are positive towards fees for non-attendance in public hospitals. A qualitative study. Dan Med J, 2016. 63(7).

2.            Vaeggemose, U., et al., Fine for non‐attendance in public hospitals in Denmark: A survey of non‐attenders' reasons and attitudes. The International journal of health planning and management, 2020. 35(5): p. 1055-1064.

3.            Salama, H., H. Mourkus, and J. Buchanan. Reasons and how to manage non-attendance (DNAS) in orthopaedic clinics at Conquest Hospital. in Orthopaedic Proceedings. 2012. The British Editorial Society of Bone & Joint Surgery.

4.            Casey, R., et al., Urology out-patient non-attenders: are we wasting our time? Irish journal of medical science, 2007. 176(4): p. 305-308.

5.            Akhter, K., S. Dockray, and D. Simmons, Exploring factors influencing non‐attendance at the diabetes clinic and service improvement strategies from patients' perspectives. Practical Diabetes, 2012. 29(3): p. 113-116.

6.            Bush, R., et al., Can we predict a national profile of non-attendance pediatric urology patients: a multi-institutional electronic health record study. Informatics in primary care, 2014. 21(3): p. 132.

7.            Dashtban, M. and W. Li, Predicting non-attendance in hospital outpatient appointments using deep learning approach. Health Systems, 2021: p. 1-22.

8.            Nelson, A., et al., Predicting scheduled hospital attendance with artificial intelligence. NPJ digital medicine, 2019. 2(1): p. 1-7.

9.            Piccialli, F., et al., A deep learning approach for facility patient attendance prediction based on medical booking data. Scientific Reports, 2020. 10(1): p. 1-11.

10.         Murdock, A., et al., Why do patients not keep their appointments? Prospective study in a gastroenterology outpatient clinic. Journal of the Royal Society of Medicine, 2002. 95(6): p. 284-286.

11.         Van Baar, J., et al., Understanding reasons for asthma outpatient (non)-attendance and exploring the role of telephone and e-consulting in facilitating access to care: exploratory qualitative study. BMJ Quality & Safety, 2006. 15(3): p. 191-195.

12.         Haque, A., C. Doherty, and J. Williams, Non-attendance of vulnerable populations within epilepsy outpatient services in Ireland. Irish Journal of Medical Science (1971-), 2018. 187(2): p. 525-528.

13.         Dyer, B., et al., P6134 Understanding non-attendance to an inner city tertiary centre heart failure clinic: a pilot project. European Heart Journal, 2019. 40(Supplement_1): p. ehz746. 0741.

14.         Martin, C., T. Perfect, and G. Mantle, Non-attendance in primary care: the views of patients and practices on its causes, impact and solutions. Family practice, 2005. 22(6): p. 638-643.

15.         Mitchell, A.J. and T. Selmes, Why don’t patients attend their appointments? Maintaining engagement with psychiatric services. Advances in Psychiatric Treatment, 2007. 13(6): p. 423-434.

16.         Winkley, K., et al., Patient explanations for non‐attendance at structured diabetes education sessions for newly diagnosed Type 2 diabetes: a qualitative study. Diabetic Medicine, 2015. 32(1): p. 120-128.

17.         Horigan, G., et al., Reasons why patients referred to diabetes education programmes choose not to attend: a systematic review. Diabetic Medicine, 2017. 34(1): p. 14-26.

18.         Schwennesen, N., J.E. Henriksen, and I. Willaing, Patient explanations for non‐attendance at type 2 diabetes self‐management education: a qualitative study. Scandinavian journal of caring sciences, 2016. 30(1): p. 187-192.

19.         Nancarrow, S., J. Bradbury, and C. Avila, Factors associated with non-attendance in a general practice super clinic population in regional Australia: A retrospective cohort study. The Australasian medical journal, 2014. 7(8): p. 323.

20.         Bedford, L.K., C. Weintraub, and A.W. Dow, Into the Storm: a Mixed Methods Evaluation of Reasons for Non-attendance of Appointments in the Free Clinic Setting. SN Comprehensive Clinical Medicine, 2020. 2(11): p. 2271-2277.

21.         Hull, A., et al., A waste of time: non-attendance at out-patient clinics in a Scottish NHS Trust. Health bulletin, 2002. 60(1): p. 62-69.

22.         Harris, S., et al., The attitude of healthcare professionals plays an important role in the uptake of diabetes self‐management education: analysis of the Barriers to Uptake of Type 1 Diabetes Education (BUD 1E) study survey. Diabetic Medicine, 2018. 35(9): p. 1189-1196.

23.         Zirkle, M.S. and L.R. McNelles, Nonattendance at a hospital-based otolaryngology clinic: a preliminary analysis within a universal healthcare system. Ear, Nose & Throat Journal, 2011. 90(8): p. E32-E34.

24.         Cordiner, D., L. Logie, and J. Becher, To See or Not to See?……. That is the question: An analysis of out-patient follow-up arrangements and non-attendance in a community paediatric population. Scottish medical journal, 2010. 55(1): p. 17-19.

25.         Strutton, R., et al., System-level and patient-level explanations for non-attendance at diabetic retinopathy screening in Sutton and Merton (London, UK): a qualitative analysis of a service evaluation. BMJ open, 2016. 6(5): p. e010952.

26.         Cooper, M., Reasons for non-attendance at cervical screening. Nursing Standard, 2011. 25(26).

27.         Oscarsson, M.G., E.G. Benzein, and B.E. Wijma, Reasons for non-attendance at cervical screening as reported by non-attendees in Sweden. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 2008. 29(1): p. 23-31.

28.         Hansen, B.T., et al., Factors associated with non-attendance, opportunistic attendance and reminded attendance to cervical screening in an organized screening program: a cross-sectional study of 12,058 Norwegian women. BMC Public Health, 2011. 11(1): p. 1-13.

29.         Marshall, D., et al., What IAPT services can learn from those who do not attend. Journal of Mental Health, 2016. 25(5): p. 410-415.

30.         Hardy, K., S. O'brien, and N. Furlong, Information given to patients before appointments and its effect on non-attendance rate. Bmj, 2001. 323(7324): p. 1298-1300.

31.         Buetow, S., Non‐attendance for health care: When rational beliefs collide. The Sociological Review, 2007. 55(3): p. 592-610.

 

Er læger dødkedelige eller bare rigtig dårlige til at fortælle gode historier?

 Den 73 årige læge og kliniske lektor I intern medicin Victoria Sweet har skrevet en bog om sin fars indlæggelse (Slow Medicine: The Way to Healing). Hun havde bedt om at få udleveret en kopi af sin fars EPJ journal, fordi hun ikke forstod, hvad lægerne på sygehuset havde gjort, set eller overvejet vedrørende faderens sygdom – det viste sig at være en 812 sider lang journal, hvor lægenotaterne var gemt til sidst mens de første mange sider var medicin checks og derefter flere hundrede sider med auto-genererede notater skabt ud fra sygeplejerskernes check box dokumentation omsat til standard tekst.  Bagerst i notatbunken kom så endelig lægenotaterne som udelukkende var copy-paste notater og fraser uden klinisk refleksion eller modifikation af differentialdiagnostikken. Som Victoria Sweet tørt noterer så havde hendes far et teoretisk set kvalitetssikret ophold bedømt på journalen, men i virkeligheden fandt personalet aldrig ud af, at faderen havde haft et epileptisk anfald og at han led af kendt epilepsi. Man gik fra starten ud fra at han havde en apopleksi og fraveg ikke mistanken på trods af nye oplysninger fra lægedatteren – oplysningerne forsvandt sporløst mellem alle de auto-genererede notater.  ”Min far oplevede hverken tilstedeværelse, opmærksomhed, klinisk vurdering, venlighed…..eller ansvarlighed. Og ingen tog ansvaret for forløbet. Alt så smukt og godt ud i computeren, men min far havde ikke fået patient-behandling-med-sjæl, men sundhedsvæsen-behandling-uden-sjæl”. Derfor valgte datteren at skrive en bog om depersonaliseringen af lægekunsten og sundhedsvæsnet. Først kom slow food og nu introducerer Victoria Sweet slow medicine: læger skal lære at slappe af, stikke hænderne i lommerne, lytte med rummelighed & starte på at genopfinde patient samtalen - sjælen i den gode patienthistorie og den rigtige diagnose.  Vi kan være hamrende hurtige til diagnoser og behandling, når dét er nødvendigt, men så burde vi også kunne være hamrende langsomme når dét er nødvendigt. Selvom læger generelt, men formelt, anerkender vigtigheden af kommunikation, så kniber det med at forstå, hvad kommunikation faktisk betyder for patienter: forkerte rammer, dårlige manerer, tvetydigt kropssprog, en hård sprogtone og kommunikations svigt var hyppigste årsager til patienters klager over deres praktiserende læge i England. Men patienterne i undersøgelsen angav samtidig at hvis lægen havde været en empatisk type, der var god til at kommunikere, ville de ikke have klaget. Læger har, udefra set, en hverdag hvor de svælger sig i vilde patienthistorier, påfaldende social ulighed, urimeligt dyre behandlinger og konstante angreb på kvaliteten i deres arbejde i pressen. Samtidig overvåges de af flere organisationer: regionerne, der blev skabt for at styre lægerne og de økonomiske konsekvenser af lægers løsninger på sociale problemer og, af Styrelsen for Patientsikkerhed, der i magtesløshed pudser politiet på lægerne, hvis lægernes prioriteringsevnen overbelastes eller beslutningstrætheden overmander dem. Læger ser patienter, der er syge på grund af misrøgt i, dødssyge sociale forhold, elendig økonomi, handicap, ensomhed og et sundhedsvæsen, der strengt taget slet ikke er beregnet på de tungeste af de patienter der kommer der. Vi ser patienter der alene er syge af forhold som ligger langt udenfor sundhedsvæsnets rækkevidde og vi ser patienter der er for syge til at ligge på sygehus. Vi ser patienter, hvor der ikke er tvivl i vores sind om, at der er mange problemer, der burde løses én gang for alle - både indenfor og udenfor sygehus. Selvom en lille fornemmelse i maven siger at vi burde gøre noget, så gør vi det ikke, for kollegerne har lært os at vi skal ”holde fokus og ikke lade hjertet løbe af med os” – selvom det faktisk for halvdelen af os var årsagen til at vi valgte lægefaget. Samtidig ser det ud til at lægers og patienters veje skilles: mens patienter i tiltagende grad bliver multisyge, så bliver lægerne ubarmhjertigt mere og mere specialiserede og subspecialiserede. Vi divergerer fra hinandens virkelighed med en hastighed og nødvendighed som vi ikke tror vi kan påvirke. Eller måske er det snarere patienterne der står stille og gør det de altid har gjort, mens det er lægerne, der forsvinder væk fra patienterne – og deres virkelighed. Hver dag er vi vidner til gruopvækkende livshistorier, lodrette urimeligheder og skræmmende patientoplevelser. Hver dag ser vi resultaterne af social ulighed, når den for alvor spænder ben og når den sætter sig fast i kroppen og psyken. Hver dag må vi stoppe en patients fortælling før den er færdig for at vi kan få tid til undersøge, behandle og dokumentere. Vi kunne hver dag skrive en bog, et filmmanuskript, et blog indlæg eller bare et gammeldags debatindlæg om hver eneste patient vi møder. Lægerne kunne fortælle de historier – historier, der er svære at afvise, svære at ryste af sig og svære at ignorere. Lægerne kunne være de tavse patienters talerør og advokater. Men hvad hører vi til lægerne? i pressen? I bøgerne? I medierne? Hvor bliver patienternes levede liv, erfaringer og uretfærdigheden af? Det er som om de utrolige fortællinger om social armod og uretfærdig behandling forsvinder når lægen går videre til næste patient – ligesom gode ideer forsvinder når man slukker for den varme bruser. Læger går helt ureflekteret videre til næste patient, og næste patient….og….og, så er det fyraften og næste morgen starter det forfra med mere armod. Er det fordi det er for meget forarmelse og fattigdom eller er det fordi læger langsomt lærer sig selv at lukke ned for den sociale radar og humanismen? Vi hører fra læger, når de bliver anklaget for pligtforsømmelse, misbruger offentlige midler, når de afviser at bruge et elektronisk patientjournalsystem, nægter at udskrive cannabis eller afslår at arbejde på sygehuse udenfor de største byer. Vi hører fra lægerne, der skændes offentligt om evidens, screening, vacciner, depressionsbehandling og hvad den praktiserende læges rolle er. Vi hører fra læger når journalister kommer usædvanlig tæt på en vanskelig beslutningsproces på en neurokirurgisk afdeling eller når et medie får nys om en gammel sag om en vanvittig psykiaters himmelråbende uprofessionelle adfærd. Men hvor er lægerne når journalister og styrelsen for patientsikkerhed er optaget af andre opgaver? Som svenskerne siger: hvorfor venter danskerne altid med at gøre noget til det er for sent? Sådan er det også med lægerne. Vi vil bare passe os selv, holde snuden langt væk fra pressen, bygge bolværker mod DJØF’erne og holde politikerne i mere end armslængde. Vi vil helst leve i skjul og opretholde magien omkring læge-patient forholdet og beskytte den følsomme kliniske beslutningsproces mod forstyrrelser. Resultatet er den stik modsatte effekt af den forventede: læger er konstant i søgelyset, skræmte af politikeres og journalisters konstante forsøg på bryde lidt af magien og tvinge lægerne ud i lyset. Hvis man gemmer sig og kun kommer frem når man er tvunget til det, så er det de grimme sager der er mest synlige. Læger har som præmis at de har et godt image, at deres sociale kapital er høj og at shitstorme ikke er deres problem. Men shitstormene er også ramt af global opvarmning og blevet kraftigere: læger hænges ud på nettet, forskere betvivles i pressen og de stilles for retten for forsømmelser. Systematiske offentlige personangreb på fagpersoner er blevet uhyggeligt let. Image skal plejes og pudses – social kapital skal opbygges gennem systematisk indsats og shitstorme skal håndteres med stil og rutine.  Det billede vi har af os selv som læger skal ligne det offentligheden, pressen og politikerne har – ellers lugter de blod. Hvorfor var det egentlig du valgte at blive læge? Kan du huske det? Det var noget med at gøre noget godt for andre, helbrede og lindre…og forske. Og hvad så nu? Var det et du ville eller er det blevet noget andet? Lige nu er udbrændthed et hyppigt ord i nogle lægespecialer og vi er alle bange for at blive meldt til politiet for pligtforsømmelse – hvornår får jeg en SMS om at der er et brev i e-boks fra Styrelsen fra Patientsikkerhed? Vi er på hælene og gemmer os endnu mere end vi gjorde før. Vi har kørt prærievognene i ring om vores flok på den nøgne savanne og skyder på alt der bevæger sig i mørket mens vi venter på næste angreb. Vi har ikke gjort vores hjemmearbejde og vi har forsømt at reflektere over vores rolle i samfundet. Ved at fastholde en unødvendig stivnakket flokmentalitet med hemmeligheder, koder og stædig overbeskyttelse af det kliniske rum har vi skabt en naturlig mistro hos medier og politikere: hvorfor har læger grund til at være så selvbeskyttende? Gemmer de på hemmeligheder? Og hvem er det egentlig lægerne beskytter: sig selv eller patienten? Læger argumenterer for deres egne arbejdsforhold men bruger patienten som våben. Det klinger hult og kan virke utroværdigt for udenforstående. Lægers arbejdsvilkår burde ikke have noget at gøre med patientsikkerhed og kvalitet, men det er lykkedes læger at få det rodet sammen og så opstår der en fornemmelse af urent trav. Desværre hører vi aldrig læger brændende fortælle om den dyre sociale co-morbiditet, multisyges håbløse udfordringer, dobbeltdiagnosticerede patienters hverdag, hårrejsende patientoplevelse eller bare en rigtig god historie om hvordan man som menneske med en sygdom må slås på 117 fronter mens kommunen, familien, vennerne og sygehuset har dyskoordinerede forventninger. Hvor er de rammende fortællinger der viser at læger tager sig lige så meget af de synlige som de skjulte behandlingsbyrder. Hvor er historierne der er med til at sætte patienterne i det centrum de rettelig hører hjemme i? Lægehvervet er et erhverv hvor man per definition er smuk, klog og rig. De smukke, kloge og rige bliver altid behandlet pænt og ordentligt og ender med at tro at verden er retfærdig, smuk og venlig - skabt for vores skyld til vores fornøjelse. Derfor har vi lidt svært ved at sætte os ind i at for nogle mennesker, mange patienter, er verden uretfærdig, grim og uvenlig uden plads til fornøjelser. Vi forlanger friheden til at fungere som læge, men vi er ikke helt parate til at betale prisen for det: at vi så også fortæller de svages, udsattes og uretfærdige patienters historier. Vi har tabt forbindelsen til vores eget formål og har mistet fornemmelsen af de ting, der tilfører lægegerningen mening og glæde. Jeg tror ikke læger og sygeplejersker er kedelige – vi er bare tonedøve og ureflekterede overfor de historier vi snubler over hver dag. Netop de historier, der kunne få os tilbage i det pæne rampelys og ud af det grimme kedelige rampelys. Historier der sælger bøger og flytter politiske isbjerge. Find din gamle Olivetti skrivemaskine eller den linjerede blok frem og skriv når du har en god historie. Sov på den og reflekter over den og send den så til en avis, et blad eller et tidsskrift. Du kan også bare starte med at øve dig i at fortælle gode historier til dine nærmeste. Hvis de får tårer i øjnene så gør andre læsere også. Der er INTET, der slår hårdt og præcist som en god patienthistorie – man kan ikke nedgøre den, man kan ikke ignorere den og man kan ikke betvivle den. Den er, som den er oplevet, og politikerne har en fabelagtig klæbehjerne for gode veldrejede historier med en klar social pointe. Den gode patienthistorie er måske lægens og patientens eneste rigtige ven, i medgang og i modgang til døden Jer skiller. Hvis vi af skræk for personlige mediekonsekvenser hverken tør røre patienten eller patientens historie og gemmer os bag offerkortet, så taber vi kampen til den defensive medicin og den sociale ulighed. Henrik Ullum havde for nylig på et møde om videnskab i medierne og lægers forhold til journalister følgende råd til sine kolleger: Drop tudekiksene, kom ud af konferencerummet og ind i kampen. Vi skal investere i social kapital: Tag slow medicine til dig, kom med de gode historier, puds den sociale intelligens og styrk din professionelle venlighed - dét er patienternes foretrukne medicin.