Hvem sitter der bag skærmen?

EPJ er blevet et bekvemt digitalt tilflugtssted, der systematisk ødelægger det eneste vi egentlig er beregnet til som læger: at tale med patienter om det, der betyder mest for dem, på deres egne præmisser og derpå sammen finde en lindrende løsning. EPJ har frataget os evnen til at skabe et patientcentreret overblik. Men måske kan vi nå at stoppe de alvorligste konsekvenser, hvis vi lader være med at lade os forvirre af EPJs børnesygdomme.

 Læge-patient samtaler er en truet procedure der er hårdt presset på tid. Samtales vilkår meget anstrengte. I videofilmede samtaler har man vist at 28 % af lægekonsultationer forstyrres af andre personer og i 12 % af konsultationer måtte lægen forlade rummet. 5% bruges på præ-konsultations aktiviteter (læse EPJ, hente pt) og 8% på post- konsultation aktivitet (ny tid, afsked). Der blev brugt 25 % ved computerskærm uden patient interaktion. Og nu viser det sig at lægens bedste ven, den elektroniske patient journal, måske er endnu en forstyrrende faktor –den tredje partner i et i forvejen temmeligt skrøbeligt parforhold.

Teknologi har ingen etik. Og sundheds-IT er ingen undtagelse. Programmer indføres, software ændres og platforme opstår uden aftageranalyser og uden at langtidseffekten monitoreres. Den elektroniske patientjournal (EPJ) har totalt ændret lægers interaktion med patienter, men det er først nu, mange år efter, at der er begyndt at komme bekymrende pip om hvad det egentlig er der sker med læge-patient samtalen efter indførelsen af EPJ. Både læger og patienter ændrer adfærd, beslutningsmønster og kommunikationsform som reaktion på den måde EPJ demonstrativt, og egenhændigt, uden dialog, har bestemt hvordan lægekonsultationen skal foregå. Vi diskuterer ikke hvordan teknologien påvirker vores kliniske beslutningstagninger, fordi EPJ diskussioner har været domineret af at de ikke virker, er for langsomme, går ned etc. Men mange steder har det jo fungeret i årevis og der er nogen der har store bekymringer over det de ser.

Marshall McLuhan sagde ”The medium is the message”(1). Mediet (her EPJ) overtager, hijacker, det faglige budskab og ændrer på vores læge-DNA: Hvordan vi tænker, hvordan vi handler og hvem vi er som fagpersoner. Er du i tvivl, så læs det blændende eksempel på den effekt EPJ havde på en medicinstuderende i løbet af 7 måneder, i dette indlæg: Lost in Translation? Fra at være lyttende, empatisk og loyal overfor patientens fortælling og bekymringer om sin sygdom bliver studenten kortfattig, skematisk og udetaljeret – han overser væsentlige signaler om differential diagnostik. Den professionelle rolle om-defineres uden at inddrage os og ændrer umærkeligt læge-patient samtalens formål uden at vi har bedt om det. Og det vi gør, gør patienterne som regel også  - så deres DNA pilles der også ved: patienter holder op med at fortælle os om alternative forklaringer eller bekymringer.

EPJ påtvinger lægen og patienten en one-size-fits-all samtale struktur og forcerer en bestemt ensartet fremadskridende kronologi i patientens fortælling (som måske slet ikke er gældende). EPJ skaber en bestemt organisatorisk biomedicinsk logik i patientens fortælling, som patienten ikke kan genkende eller føle ejerskab til – patienten giver op og overgiver sig til den fortælling som lægen, støttet af EPJ, forsøger at skabe for patienten, ikke med patienten. Den mekaniske samtale struktur styrer fokus mod én forklaring, og mod diagnostik og behandling: EPJ skaber en kunstigt fornemmelse af et nødvendigt flow fra kronologi og logik i patienthistorien til diagnosen og det direkte skred til handling: undersøgelse og behandling. Man skal gøre noget, ikke lytte, man skal afslutte, ikke vente. Vi påduttes et overdrevent fokus på handling på bekostning af indsigt og vi renoncerer på dybde og kompleksitet i vores observationer – der er ikke en rubrik til dem. EPJ flowet er unaturligt og kunstigt og forlanger derfor 100 % opmærksomhed. EPJ skærmen drager os, suger vores opmærksomhed ligesom teenage fodgængere med hovedtelefoner lader Facebook optage synsfelt og tanker. De fleste undersøgelser af effekten af EPJ tyder på at læger, afhængigt af type, anvender minimum 25 %, maksimum 42 % af konsultationstiden med at kigge på computerskærmen uden patient interaktion. Og det er skam alvor. Vi bliver faktisk personlighedsændrede af samlivet med skærmen. En undersøgelse med videofilmede samtaler viser at læger, der anvender EPJ (ifht læger der bruger papir journal) bruger mindre tid på kontakt og tillid med patienten, de har mindre øjenkontakt, lægen er mindre involverende og opmuntrende til aktiv deltagelse, mindre lydhør for patient oplysninger. Der er mindre opmærksomhed på psyko-sociale faktorer og dermed ringere forståelse af patient kontekst. EPJ-læger bruger mindre tid på at nuancere patient fortælling gennem kritisk refleksion sammen med patienten, der er færre differential diagnostiske overvejelser, EPJ involverer  mere multitasking (associeret med flere fejl) og der er flere samtale afbrydelser (skærm-patient-skærm-patient) (associeret med flere fejl). Samtaler med læger der anvender EPJ er signifikant længere end samtaler med ”papir”-læger.

Umærkeligt tilegner vi os et copy-paste sprog fordi det er det sprog EPJ taler og det er nemmest at vi taler EPJ sproget –skærmen er en stædig sprogkolonialist og promoverer en dominerende mono-kultur. EPJ diciplinerer læger, der hengivent underkaster sig bureaukratiets behov ved at tilegne sig dets sprog og metoder, som det så smukt er blevet udtrykt. Det har den konsekvens at EPJ bidraget til skabelsen, splittelsen, af 3 typer læger: den teknologi fikserede (ser 50% af tiden på skærmen) , den menneske-centrerede (25% på skærmen) og den blandede type (35 % på skærmen), hvor hver type har sin distinkte interaktionsstil, der påvirker om og hvordan patienten, eventuelt, involveres.

EPJ modarbejde patientcentreret behandling og forhindrer samskabelse (co-production) med patienten ved at stjæle både lægens opmærksomhed og patientens indflydelse. Skærmen/EPJ bliver den 3. samtale deltager der kræver og får mere opmærksomhed end der tilkommer den – den irriterende pårørende der støjer. EPJ lærer læger (og patienter) en mere biomedicinsk samtalestil og et mere informations-faktuelt fokus. Skærmen er en magnet for opmærksomhed – en bekvem tilflugt eller et fristed for lægen der leder efter en meningsfuld afslutning på samtalen. Som om EPJ rummer en skjult sandhed der er bedre eller sandere end den patienten prøver at sælge og tilbyder en slags ”mening” i sig selv. Skærmen er blevet et beroligende tilflugtssted for lægen, der kan trøste og ”skærme” mod de patienttyper der gør dem utrygge: den pro-aktiv krævende, den irriterende /besværlige, den alt for komplekse, den socialt udsatte eller den multisyge. Det kan også blive en flugtvej når lægen har behov for en pause i samtalen, hvis lægen ikke ønsker/bryder sig om øjenkontakt, hvis lægen er i tvivl om symptomer, diagnose eller behandling, hvis lægen ikke forstår patienten, hvis lægen ikke kan overskue hvordan samtalen kan afsluttes eller som beskyttelse mod følelsesmæssige og psyko-sociale problemstillinger. Skærmen bliver et alibi for ”willfull blindness” overfor problemer man ikke kan løse eller overskue. Patienter der ikke selv er i stand til at at tage kampen op mod lægens skærm taber lægens interesse. Patienterne ender med at lære at tie stille når lægen kigger på skærmen eller skriver på tastaturet.

Læger har det også med at overgive sig hurtigt og lade systemer og organisationer overtage deres faglighed – og så brokker vi os bagefter når det er for sent. EPJ er smart på mange måder, men vi kan stadig nå at genvinde kerneopgaven: meningsfulde faglige velbegrundede samtaler med udgangspunkt i patientens vilkår, frygt og behov. Det kræver at vi tager fat i de utilsigtede kliniske effekter der er af EPJ gennem undervisning, så vi kan afbøde de mest alvorlige konsekvenser. De lægestuderende kan vi derimod nå at redde ved at lære dem at holde fast i at EPJ er et redskab som vi bestemmer over sammen med patienterne. De studerende skal udstyres med de humanistiske digitale erfaringer vi andre aldrig nåede at få med. Næste generation af studerende kunne passende lave en EPJ, der usynligt, støtter patientens fortælling og lægens diagnose og måske kunne skabe netop den dyre tid der er påkrævet, men som hele tiden stjæles af utidig indblanding fra det teenageagtige digitale tredje hjul i læge-patient forholdet. God sommer og velmødt i august i kø til IT-afdelingen for at få nyt log-on.

 

1.                         McLuhan M, Fiore Q. The medium is the message. New York. 1967;123:126-8.

 

Rigtige hjernekirurger hader catering kompetencer

(Bragt første gang i Ugeskrift for Lægers blog april 2016)

Hjernekirurg Henry Marsh sagde i et interview til JyllandsPosten 2.april 2016 (i anledning af hans anmelderroste bog Gør ikke skade), om undervisning i empati på sygehuset hvor han er ansat: ’Hvor er det mærkeligt at jeg nu skal høre en ung mand med baggrund i catering fortælle mig at jeg skal udvikle empati, fastholde fokus og forblive rolig. Når man har kæmpet med død, ulykke, kriser og katastrofer i 30 år er det svært at skulle undervises i den slags. Det er en fornærmelse. At kommunikere med patienter lærer man meget langsomt. De pårørende ringer ikke dagen efter patientens dødsdom og siger, at det klarede Henry Marsh vel nok godt’. 

Første gang jeg læste interviewet synes jeg han havde ret. Men så læste jeg det igen. Det han mener, er jo dybest set, at læger tror de kan udvikle kommunikative evner og empati med sig selv – og at de er tvunget til det fordi de ikke får feedback og fordi ingen har de samme erfaringer som os læger. Det kirurgen i virkeligheden beskriver, er, at mange læger lever ego (-fag)centrisk forankret i hver sit historiske øjeblik, i sit eget lukkede samfund og fysiske miljø: lukket inde i en boble af sin egen erfarede virkelighed og i sine egne kundskaber. Det er et kald at være læge og den allerfineste afdeling man kan blive indlagt på er utvivlsomt: neurokirurgisk. Men så kommer den her unge fløs, der med erfaringer fra et mellemstort cateringfirma underviser i professionel empati. Han kommer til at virke som en særdeles rød klud i ansigtet på den erfarne tyr: hjernekirurgen, der ikke er vant til at tage imod råd fra andre end sin ægtefælle (og kun om tøjvalg).

Det Marsh også afslører mellem linjerne er, at når der aldrig er nogen patienter, der giver ham feedback så kunne det også skyldes en sandsynlig kombination af 1) at han ikke er den (person-)type hjernekirurg man giver feedback. Det indbydes der ligesom ikke til – og det ved alle kollegerne mens patienterne intuitivt opfanger at her er en mand hvis stil ikke kan kommenteres og 2) at han måske slet ikke er så empatisk og god kommunikator som han selv har fundet ud af (med sig selv) og det er der ikke nogen af kollegerne der har haft særlig meget lyst til at fortælle ham – igen fordi hjernekirurgen måske ikke lige indbyder til det. 

Endelig giver hjernekirurgen det tydelige indtryk, at 30 år med død, ødelæggelse, kriser og katastrofer helt af sig selv hærder på en måde, som hæver sig højt op over catering kompetencer og sætter lægen i stand til en slags auto-feedback (når nu man er bedre til det selv). Først afskærer man patienter og kolleger fra at komme med kritik og så opfinder man sit eget interne positive feedback system hvor man automatisk bliver en klogere, dygtigere og mere indfølende læge. Og så kan man ovenikøbet spille helterollen som enmandshæren på operationsgangen – jeg er tvunget af omstændighederne til at rose mig selv. Og den eneste støtte sygehuset tilbyder mig efter 30 år som den allerfineste løve på operationsgangen er en 27-årig mellemleder fra cafeteriebranchen, der vil indføre varm luft omkring det kirurgiske lejrbål, mens kollegerne synger med. Man ser næsten kirurgen stå som ensom svensk ulv på toppen af Riget og hyle mod de gamle dage i horisonten: ’Dansk Jävla’.

Patienter stiller lynhurtigt sig selv to spørgsmål når de møder lægen: 1) Kan jeg stole på denne person (varme-empati) og 2) Kan jeg få respekt for denne person? (kompetencer). Det er ikke et offentligt regnestykke og lægen involveres sjældent i resultatet, hvis man ikke direkte inviterer til dialog om det. Læger går relativt uforandrede ud af patientsamtaler og der er intet der tvinger dem til åbent at reflektere over patient samtalers forløb. Selv efter 30 år kan man som læge ufortrødent traske rundt i sit selvskabte ekko-rum og nyde rollen som patientens bedste ven – mens publikum tænker noget helt andet. Afstanden mellem hvad læger tror patienten siger og mener og så hvad der er deres faktiske hensigt at sige, er enorm. Og den afstand stiger med lægens alder i takt med at lægens auto-feedback mekanisme bliver selvkørende. Birthe Rønn Hornbech sagde engang: ”Når man har læst biblen og H.C. Andersen er der er ikke mere man kan lære om mennesker”. Så det er ikke kun læger men også jurister og økonomer der har auto-feedback når de føler sig ophøjet over catering kompetencer.

Hvis vi som læger vil tages alvorligt som andet end dygtige hjernekirurger (som Henry Marsh helt sikkert er) og vil ses som empatiske professionelle samtale partnere skal vi invitere til dialog om patientens behov og bekymringer og vi skal turde spørge til om patienten føler de kan stole på os som personer og har tillid til vores håndværkskunnen. Dét kræver et fælles sprog med patienten og her kan det godt være at den unge mand fra cateringbranchen er et bedre bud end hjerne kirurgen. Henry Marsh’ oplevelse kunne tyde på det. 

Praktisk klinisk empati er ikke noget alle læger er født med. Mennesker, der har fået konstant positive tilbagemeldinger omkring deres lægelige håndværk kan have svært ved at lære at være nysgerrige omkring andre mennesker. Desuden vil mennesker, der er vant til at løse andres problemer (læger) have vanskeligheder ved at slukke for deres selvkørende deduktive tankegang for at absorbere (endnu) flere detaljer ved at lytte til patienten. De har simpelthen svært ved at slukke for den indre stemme der med auto-feedback kommer fra symptomer til diagnose og ender med behandling som så meddeles patienten.

Nelson Mandela sagde at “Uden sprog kan vi ikke tale med mennesker og forstå dem. Vi kan ikke dele empati for deres håb, drømme og bekymringer uden et fælles sprog. Lægers manglende feedback fra patienter er ikke udtryk for patienters accept eller at læger gør det godt – det er udtryk for at vi ikke inviterer til dialog gennem et fælles sprog og at patienterne er bange for at få skæld ud. Dygtige kirurger som ingen tør sige noget til kan være dødsensfarlige. Hverken skalpel eller scanner løser dét problem.

Tilføjelse 21. februar 2017: Det amerikanske tidsskrift JAMA offentliggjorde I februar 2017 et stort studie blandt over 30.000 kirurgiske patienter, som påviste at læger, hvis problematiske opførsel patienter uopfordret havde kommenteret, havde en højere komplikations rate efter operationen end andre patienter, havde flere medicinske komplikationer end andre patienter og deres patienter blev hyppigere genindlagt. Samlet set havde patienter opereret af læger med problematisk adfærd 13 % flere komplikationer end andre patienter. Uopfordrede oplysninger fra patienter om den behandlende læge har også i andre studier vist sig at være en god indicator for behandlingskvalitet.

Cooper, William O., et al. "Use of Unsolicited Patient Observations to Identify Surgeons With Increased Risk for Postoperative Complications." JAMA surgery (2017).

http://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2601320

Hickson  GB, Federspiel  CF, Pichert  JW, Miller  CS, Gauld-Jaeger  J, Bost  P.  Patient complaints and malpractice risk. JAMA. 2002;287(22):2951-2957.PubMedArticle

5.

Stelfox  HT, Gandhi  TK, Orav  EJ, Gustafson  ML.  The relation of patient satisfaction with complaints against physicians and malpractice lawsuits. Am J Med. 2005;118(10):1126-1133.PubMedArticle

6.

Bismark  MM, Spittal  MJ, Gurrin  LC, Ward  M, Studdert  DM.  Identification of doctors at risk of recurrent complaints: a national study of healthcare complaints in Australia. BMJ Qual Saf. 2013;22(7):532-540.PubMedArticle