”Hvis du taler til et andet menneske i et sprog, så taler du
til hjernen, men taler du til det på dets modersmål, så taler du til dets hjerte”
(Nelson Mandela)
Sproget er lægens vigtigste, måske eneste, værktøj til at forstå
patientens symptomer. For flygtninge og indvandrere er det altafgørende, at de
forstås korrekt, fordi de kulturelle værdier omkring krop, sjæl og sygdom er
fæstet i modersmålet og der kan være store forskelle i sygdomsopfattelser. Som
læge skal man være enig med patienten om centrale værdier og meninger om sygdom,
lidelse, smerte, sorg, angst, bekymring, lindring og helbredelse. Det er
vigtigt at lægen forstår patientens billeder og oplevelser korrekt, så meningen
ikke går tabt. Men mening bearbejdes og forstås på modersmålet, og ikke
nødvendigvis på andetsproget. Mange almindelige ord på første sproget
eksisterer simpelthen ikke på andetsproget. Vigtige centrale kulturelle værdier
om sygdom kan være kodet i første sproget på en sådan måde at det kræver meget
dygtige tolke og længere samtaler for at det kan blive forstået på
andetsproget. For dem der ikke kan læse, kan en avis, et pilleglas, et vejskilt
eller et brev fra sygehuset, være angstprovokerende, skabe frustration,
forstyrre normal sygdomsadfærd og hindre social kontakt. Generaliseringer og
fordomme opleves af patienter med sprogbarrierer som en umyndiggørelse og
umenneskeliggørelse. Vi bliver medlemmer af et fællesskab gennem sproget, der
gør verden forståelig og meningsfuld. Den verden vi lever i bliver virkelig
gennem sproget. Vi bliver selv synlige og meningsfulde. Sproget er vigtigt for
den enkelte patients mulighed for at tale imod og nuancere den generalisering
de ofte udsættes for i mødet med sundhedsvæsenet. Mennesker tænker i metaforer
og lærer gennem historier og lever med forskellige fortællinger i forskellige
sammenhænge – ikke mindst når de er syge. Det er vigtigt at lægen forstår de metaforer
(billeder) som patienten anvender og patienter har mange forskellige versioner
af deres sygehistorie afhængigt af hvem de taler med, hvor de taler om den og
om de føler tryghed. Læger er ofte ikke bevidste om at sproget anvendes meget forskelligt
i forskellige kulturer langt ud over almindelige sproglige kompetencer.
Betydningen af tone fald er kulturelt bestemt og kan give anledning til
misforståelser. Det kan være en kunst for flygtninge/indvandrere at overleve en
samtale uden at grine forkerte steder eller sige noget forkert på et upassende
tidspunkt. Pauser i en samtale er vigtige men har varierende betydning som kan
forvirre: pausen er en kulturel udfordring fordi de signalerer på forskellig
vis om man stadig tænker eller om man er færdig med at tale. Lange pauser: har
jeg sagt noget helt forkert? Korte pauser: hvorfor afbryder patienten
hele tiden? Uklarhed om samtalens omdrejningspunkt og højdepunkt kan give anledning
til alvorlige misforståelser, fornærmelser og mistillid: I nogle kulturer skal
man vente med at komme til sagen til slutningen af hvad de vil sige i andre går
man direkte til sagen, mens endnu andre kun lige glimtvis indirekte berører
sagens kerne. Lægens budskab kan misforstås helt hvis man hele tiden forventer
at konklusionen først kommer til allersidst eller lægens budskab kan virke
rodet og uprofessionelt fordi det opleves at informationen gives spredt &
tilfældigt og ikke i starten.
Samtidig har rationalisering og automatisering ført til
betydeligt øgede læsekrav: Man taler ikke længere med købmanden, men læser
skilte, varedeklarationer og brugsvejledninger. Man taler ikke med billetkontoret eller med
bankassistenten, men bruger billetautomaten, læser køreplaner, læser
brugsanvisninger, ligesom man læser på pengeautomatens skærm eller skriver til
databanken. En læsefærdighed, der var rimelig god i 1960'erne, kan således være
helt utilstrækkelig i dag. Og de unge med læsevanskeligheder i dag er væsentlig
dårligere stillede, end de dårlige læsere var i 1960'erne. En patient der var
selvhjulpen i går kan blive hjælpeløs i dag fordi en sygehusafdeling eller
kommunen har lavet om på adgangsforhold, informationsmateriale eller har
indført e-post. Patienter med kort eller ingen skolegang har svært ved at
navigere imellem sygehusafdelinger og kommunale kontorer – mere end de samme
patienter havde for 20 år siden.
Læger anvender desuden mange fagudtryk som vi anser for ikke
at kræve forklaringer, dem kalder man gråzone ord. Eksempler på gråzoneord:
foretager, det udvalgte, konsekvensen, kredsløbet, nedsat kondition,
iltoptagelsen, vævene, forebygge, dehydrering, væskeregistrere, væskeindtag,
ved mistanke om, øge risikoen for udvikling af, forebyggende element, ordinere,
behandling, BMI, hypertension, tumor, akut etc. De fleste gråzoneord kan være
svære at oversætte til andre sprog, når de ikke engang forklares på dansk.
Når der anvendes tolke i sundhedsvæsnet skal man være klar
over, at det medfører at modtageren kun får én version af det oprindelige
udsagn og samtalen bliver en hel række af udvalgte versioner – der findes med
andre ord mange udgaver af samtalen, og lægen hører måske en anden den
patienten hører. Her er det derfor ekstra vigtigt at lægen og patienten løbende
sikrer sig at de taler om den samme udgave af samtalen – og når de samme
konklusioner. Det kræver øvelse og tålmodighed, men er en nødvendighed.
I virkelighedens verden er det dog faktisk undtagelsen, at
patienter der har brug for tolk faktisk har mulighed for tolkebistand til
lægesamtalen. Sprogbarrierer påvirker redskabets præcision og manglende respekt
om denne forhindring er ikke omkostningsfrit. Hvis sprogbarrieren ikke søges
minimeret har det veldokumenterede alvorlige følger for patientsikkerhed,
komplikationer og overlevelse.
En stor gennemgang af over 100 studier af læge‐patient
kommunikation blev det vist, at når patienter ikke forstår lægen så fører det
til uhensigtsmæssige medicin pauser og unødvendige indlæggelser. Hvis patienten
ikke forstår lægen er der 20 % større risiko for at medicinen ikke tages som
den burde.
Læger er ofte ikke er klar over hvordan deres egen (læge-)
kultur påvirker deres kliniske beslutningsevner, men det er veldokumenteret at
køn, alder, social status, uddannelsesniveau og etnisk dis/konkordans mellem
læge og patient direkte påvirker lægens kliniske beslutningsproces omkring
undersøgelse, behandling og informationsniveau (og om patienten forstår og har
tillid til lægen). Selvom læger ikke mener de foretager social og sproglig
kategorisering i den kliniske patient situation, så sker det alligevel som en
del af en ubevidst sofistikeret individualiserings strategi. Udover at tage
udgangspunkt i den enkelte patient, de sidder overfor, så ”læser” lægerne
samtidig patienterne ved hjælp af en social radar, der registrerer patientens
fysiske og psykiske fremtoning, interaktion og sprog brug.
Læger er desuden tilbøjelige til at overestimere patienters
læsefærdigheder og derved risikerer lægens information at være for kompliceret
for patienten. Ofte har patienter så lidt udbytte af lægens information, at de
ikke kan stille spørgsmål fordi de ikke har fornemmelse af kontekst eller mening
og derfor vælger tavshed. Patienter, der er usikre på lægens kliniske
beslutningsproces, fortryder oftere senere beslutninger om undersøgelse og
behandling hvilket forsinker diagnose og behandling.
Indvandrermedicinsk klinik har tidligere påvist de overordnede
problemer med patientsikkerhed, compliance og behandlingskvalitet hos etniske
minoritetspatienter. Der findes stadig ikke opgørelser over utilsigtede
hændelser eller patientfejl, der involverer patienter med sprogbarrierer.
Traditionelt rapporteres fejl som følge af sprogproblemer ikke fordi de anses
for at være et normalt vilkår som patienterne må leve med og det er ikke
sundhedsvæsenets ansvar. Fejl som følge af lave sundhedskompetencer, funktionel
analfabetisme eller sprogbarrierer er selvfølgeligheder som må adresseres på ad
hoc basis uden særlige retningslinjer eller rutiner. Ofte er det den enkelte
afdelings kultur der afgør om en fejl opfattes som fejl på dette område eller
de er forventelige uundgåelige hændelser, der alligevel ikke kan ændres af
sygehuset.
I en ny undersøgelse af fejl og forsinkede diagnoser blandt
flygtninge/indvandrere fandt vi at 2 ud af 3 patienter havde været ude for en
fejl som følge af at der ikke blev anvendt tolk og at lægen ikke brugte den
fornødne tid på at forstå patientens symptomer. Hver 4. af patienter havde
oplevet 3 eller flere fejl.
Det må nu være tiden hvor de sundhedsvidenskabelige
fakulteter og de ansvarlige for speciallæge uddannelserne tager dette område
mere alvorligt. De bør overveje hvordan sprog, tolkning og tværkulturel
kommunikation kan integreres bedre i lægeuddannelsen. Det kan ikke være rigtigt
at patienter i 2017 stadig skal tale med fingrene hos lægen. De har krav på også
at kunne tale med hjernen og hjertet.
