Lægers uskrevne regler

 ‘Gud gav os en mund der kan lukke og ører der ikke kan lukkes....på en eller anden måde burde det vel sige os noget....men hvad?’ (Edward Steichen)

Sidste blog handlede om de uskrevne patientregler. Nu er tiden kommet til de usynlige regler der styrer lægers relation med patienter.

Det sker meget sjældent, at en patient beder lægen om at holde mund, men det ville måske hjælpe lægen en gang imellem, for i to ud af tre lægesamtaler er patientens eneste bidrag til samtalen ”hmm” og det betyder omvendt, at hver 3.læge tilsyneladende er tilfreds med, at denne ret uspecifikke lyd gør det ud for en patientinddragende samtale. Forståelsesrammer er som tandbørster - vi har alle vores egen og vi ville brække os hvis vi skulle bruge de andres. Læger og patienter har imidlertid et problem her, for de er nødt til at prøve at forstå hinandens, ofte forskellige, forståelsesrammer, hvis de vil have en konstruktiv samtale: læger for at kunne lave et stykke tilfredsstillende og holdbart professionelt arbejde som giver mening for patienten og for patienten gælder det om at få anerkendelse og lindring for sine symptomer med minimal angst og positive fremtidsudsigter. Og dét kræver at vi er villige til at bruge hinandens tandbørster.

Sygdom er en meget dårligt defineret tilstand & lægevidenskab forstås bedst som en, uskøn, kunstart. Men selv uskønne kunstarter har uskrevne regler – det gælder også lægevidenskab. I sidste blog forsøgte jeg at komme med nogle bud på patienters uskrevne regler, så her følger et bud på de uskrevne lægeregler, som patienter kan have gavn af at kende.

•        Det vi lærer på studiet bruger vi kun sjældent. Vi gennemgår en mesterlære – og dét vi lærer afhænger af mesters stil: nogle tror de selv er en kost mens andre tror patienten er kosten. Og mester er, på godt og ondt, den seniore læge, der tydeligst udtrykker holdninger og viser lærlingen de ”smarte tricks” til at komme gennem dagen.

•        Vi går ureflekterede ud af de fleste patientsamtaler – vi finder aldrig rigtig ud af hvorfor nogle samtaler går godt mens andre går skidt.

•        Vi bærer nag: én besværlig patient præger de efterfølgende samtaler med sagesløse patienter.

•        Vi har tænker anderledes når blodsukkeret er lavt – vi skærer hjørner og klipper hælen af når vi er sultne.

•        Vi kan kun håndtere ét organ ad gangen og bliver forvirrede af sociale problemer. Jo mindre vi ved om patienten jo lettere er det at tage en beslutning – også kaldet neutral sagsbehandling.

•        Vi kender ikke Dr. Google eller hans kliniske teorier, der sjældent er beskrevet i lægebøgerne

•        Det er egentlig patienten, der er syg, men læger kommer ofte i tvivl og så svækkes deres dømmekraft.

•        Halvdelen af læger er bange for at lave fejl eller at blive uretfærdigt beskyldt for at lave fejl mens 9 ud af 10 læger i samme undersøgelse mener det er arbejdspres og dårlige vilkår der skaber fejl. 0-fejls kulturen forhindrer læger i at lære af fejl.

•        Hvordan lægen opfatter en patients problem afhænger af læge-patient relationen. Patientens sygdom og relationen med lægen styrer, hvad lægen fokuserer på i patientens historie. Hvis lægen kan lide dig og du kan lide lægen, så går det glat og godt.

•        Sygdomskategorier er mest vigtige under lægestudiet – sygdomskategorier er mindre i den kliniske hverdag. Sygdomskategorier er vigtigst i akutte situationer – mindre vigtige i den praktiserende læges langvarige behandlingsrelation med patienten.

•        Specialiseringen driver udviklingen hen imod sygdomskategorier og den ”one-size-fits-all” tankegang, der ligger bag retningslinjer.

•        Hvor trist og ubehageligt det end måtte være, så er diagnoser et socialt skabt fænomen. Antropologer observerede 30 læger i 168 timer og fandt at diagnoser blev til i relationer og kontekster mere end i retningslinjer. De fandt at lægers data og informationer, der danner grundlag for diagnostik, er fragmenterede og derfor udvælges kontekstuelt. Ikke overraskende så påvirker og forvirrer afledning og forstyrrelser de fleste beslutningsprocesser, mens den begrænsede tid forhindrer refleksion over det diagnostiske forløb, hvilket betød at man ofte for længe fastholdt forkerte diagnoser/kliniske overvejelser.

•        Læger overser i 70 % af tilfældene når sociale problemer er direkte årsag til indlæggelse, fordi der ikke er en diagnose tilknyttet social co-morbiditet. Sygdomsproblemer, der ikke er omfattet af retningslinjer opfanges ikke. Hvis afdelingen fik flere penge for at registrere de sociale forhold ville ulighed i sundhed blive tydeligere.

•        Mandlige og kvindelige læger er ikke ens: mandlige læger ordinerer mindre smertestillende medicin, bestiller flere undersøgelser uden værdi og mænd afbryder kvinder 95 ud af 100 gange. Det er blevet sagt at ”Når både mænd og kvinder har bukser på er det ikke så svært at kende manden: det er ham der lytter” (anonym).

Ubevidst bias og overdreven reference til irrelevante detaljer om patienten, ”framer” patienten  uden at levne patienten en chance for at forsvare sig. Andre har beskrevet hvordan røgen fra slagmarkshumoren i kirurgernes kaffestue forplanter sig i patientsamtalerne. Ord betyder noget. F.eks. kan stigmatiserende sprogbrug i journalen påvirke yngre lægers tilgang til patienter på en signifikant negativ måde og ændre f.eks. deres bedømmelse af patienters smerteoplevelse i subjektiv retning og påvirker patientbehandlingen negativt i mindst 10 år efter der første gang optræder en stigmatiserende omtale af patienten. Lægesprog er nok uhyre præcist for andre læger, men ikke for patienter. Vigtige detaljer går tabt når lægesprog skal oversættes til lægmandssprog, fordi læger ikke uddannes til at bevare detaljerne i forklaringer.

”Tålmodighed er hovednøglen i enhver situation. Man må have sympati for alt, overgive sig til alt, men stadig skal man være tålmodig og overbærende”, sagde Franz Kafka, men det har sin pris, at være lydhør og tage beslutninger dagen lang. I løbet af dagen bliver vore beslutninger mere og mere sløve. Når vi bliver trætte bliver vi overmandet af ideer vi for længst har tænkt igennem og afvist mens vi var mere friske. Beslutningstræthed pga overbelastning og mental udmatning på grund af patienters kompleksitet og tvetydighed påvirker kvalitet og dømmekraft hos læger, ja selv kvalitetskontrollen bliver træt og laver fejl. Beslutningstræthed er farligt, men er almen menneskeligt, og der skal derfor tages hånd om det i arbejdstilrettelæggelse.

Læger bliver oftere udbrændte mener mange, men andre har peget på at det måske er udtryk for et mere eksistentielt problem: læger lider af moralske skader fordi de ikke kan gøre det de troede de var ansat til. Men læger er så heller ikke helt enige om hvad de er ansat til: Forskning? Patienter? Penge? Administration? Produktion? Passe på sig selv? Og der er ingen der kan hjælpe dem med at svare på det. Men sagen er, at uanset årsagen, så er moralske skader, følelsesmæssig udmatning og udbrændthed blevet kædet sammen med brud på patientsikkerheden, så det skal tages alvorligt – for lægens og for patientens skyld. Der er behov for at læger involveres (og involverer sig) mere i beslutninger om deres arbejdsforhold, teknologibehov- og anvendelse ligesom der er behov for at forholdene omkring deres traditionelle autonomi afklares. Endelig er læger ofte dem der ser resultatet af ulighed, forskelsbehandling og uretfærdigheder, men de har ikke kompetencer til at gøre noget ved årsagerne og er ofte placeret i stillinger, hvor det kan være problematisk at ytre sig om socialpolitiske forhold. På den anden side er læger umanerligt forfængelige og er mest tilbøjelige til at tale de fattige og sårbares sag, hvis det kan bibringe dem selv noget stjernestøv og en lidt højere H-faktor.

For overleve, udvikler læger et lægeligt ”overjeg”, der tjener til at formindske lægers personlige lidelse og til at beskytte læger mod for stærke følelser af skyld, frygt og håbløshed. Hvis den lægefaglige side af det medicinske ”jeg” dominerer, kan læger dog forsømme at pleje de personlige roller, der er afgørende for deres eget velbefindende, herunder når de selv bliver syge og i forhold til patientens rolle. Måske er der behov for en ny pagt mellem læger og patienter, der gør det muligt for læger og patienter kan være fejlbehæftede og opfører sig menneskeligt – vi kan alle få nok af overbelastning og urimelige krav og bør være acceptabelt at kunne sige, at  "nu er nok er nok, der er ikke mere at gøre” – både for patienter og læger.

Læger skal kunne mange mærkelige ting, oftest ting de slet ikke lærte i den sorte lægeskole. Hvad er social ulighed i sundhed? Hvordan påvirker neo-liberalismen menneskers helbred? Hvad er en sygdomsbyrde? Hvem bestemmer i sundhedsvæsnet? Hvorfor siger patienter noget andet end det der står i bøgerne? Men de skal også forholde sig til meget (meget!) forskellige patienttyper: Google-patienten, den aggressive patient, patienten der er vant til at bestemme, den stille patient, den grådkvalte patient, den intimiderende patient, den shoppende patient, den nedladende patient og den servile passive patient.

Udover spændende og udfordrende patienter, der kan internettet udenad, så skal læger også lære at tackle ubehøvlede, højrøstet og mobbende kollegaer, nedbrud i konstant skiftende IT-systemer, en organisation der nægter at blive klogere og de skal lære at beskytte sig selv mod det selvekspanderende dokumentariske pseudoarbejde og udbrændthed.

Patienter leder efter et normalt liv med sygdom, mens lægen skal finde det unormale i sygdommen. Fordi normalitet kun skabes ved hjælp af uorden og indefra for kroniske patienter, så bør læger også tilbyde patienter den metafysiske hjælp, de har brug for til at skabe mulighed for en, omend uregelmæssig, normalitet. Bedre behandlinger kan kun opnås, når videnskabelige-teknologiske fremskridt bliver matchet med lige så store fremskridt i lægers humanistiske kompetencer. Der er brug for at der på ledelses- og beslutningstagerniveau spreder sig en ydmyghed og respekt for kompleksiteten i nutidens medicin og det brede spektrum af arbejdssammenhænge, hvor patienter og læger (og andre ansatte) mødes. Med specialisering, øget hastighed og teknologisering er der ekstra grund til at overveje en meget mere detaljeret viden om læge-patientforholdets rolle i patientinddragelse. Teknologien skal nok overleve, men hvis vi ikke insisterer på den humanistiske forståelse af patientbehov og lægers interaktionsstil, så kommer teknologierne til at forstærke de mest negative sider af læge-patientforholdet. ”Den der læser lægevidenskab uden bøger sejler uden søkort, men den der læser til læge uden patienter lægger aldrig fra kaj” som William Osler sagde.

Læger tilegner sig gode forudsætninger (moral, etik og viden) lige så let som mæslinger, men det kræver at de bliver udsat for dem, som filosoffen og teologen Francis Schaeffer har udtrykt det. Og dét er måske problemet, for hvis lægestuderende ikke aktivt og løbende eksponeres for de gode forudsætninger, så vil de være mere tilbøjelige til at lade sig smitte med det skjulte curriculum, der sælges af de negative rollemodeller lige så let som man kunne sælge livsforlængende eliksirer til de hungrende kunder i det vilde vesten.

Læger skal respektere sproget som deres måske eneste kliniske værktøj

”Hvis du taler til et andet menneske i et sprog, så taler du til hjernen, men taler du til det på dets modersmål, så taler du til dets hjerte” (Nelson Mandela)

Sproget er lægens vigtigste, måske eneste, værktøj til at forstå patientens symptomer. For flygtninge og indvandrere er det altafgørende, at de forstås korrekt, fordi de kulturelle værdier omkring krop, sjæl og sygdom er fæstet i modersmålet og der kan være store forskelle i sygdomsopfattelser. Som læge skal man være enig med patienten om centrale værdier og meninger om sygdom, lidelse, smerte, sorg, angst, bekymring, lindring og helbredelse. Det er vigtigt at lægen forstår patientens billeder og oplevelser korrekt, så meningen ikke går tabt. Men mening bearbejdes og forstås på modersmålet, og ikke nødvendigvis på andetsproget. Mange almindelige ord på første sproget eksisterer simpelthen ikke på andetsproget. Vigtige centrale kulturelle værdier om sygdom kan være kodet i første sproget på en sådan måde at det kræver meget dygtige tolke og længere samtaler for at det kan blive forstået på andetsproget. For dem der ikke kan læse, kan en avis, et pilleglas, et vejskilt eller et brev fra sygehuset, være angstprovokerende, skabe frustration, forstyrre normal sygdomsadfærd og hindre social kontakt. Generaliseringer og fordomme opleves af patienter med sprogbarrierer som en umyndiggørelse og umenneskeliggørelse. Vi bliver medlemmer af et fællesskab gennem sproget, der gør verden forståelig og meningsfuld. Den verden vi lever i bliver virkelig gennem sproget. Vi bliver selv synlige og meningsfulde. Sproget er vigtigt for den enkelte patients mulighed for at tale imod og nuancere den generalisering de ofte udsættes for i mødet med sundhedsvæsenet. Mennesker tænker i metaforer og lærer gennem historier og lever med forskellige fortællinger i forskellige sammenhænge – ikke mindst når de er syge.  Det er vigtigt at lægen forstår de metaforer (billeder) som patienten anvender og patienter har mange forskellige versioner af deres sygehistorie afhængigt af hvem de taler med, hvor de taler om den og om de føler tryghed. Læger er ofte ikke bevidste om at sproget anvendes meget forskelligt i forskellige kulturer langt ud over almindelige sproglige kompetencer. Betydningen af tone fald er kulturelt bestemt og kan give anledning til misforståelser. Det kan være en kunst for flygtninge/indvandrere at overleve en samtale uden at grine forkerte steder eller sige noget forkert på et upassende tidspunkt. Pauser i en samtale er vigtige men har varierende betydning som kan forvirre: pausen er en kulturel udfordring fordi de signalerer på forskellig vis om man stadig tænker eller om man er færdig med at tale. Lange pauser: har jeg sagt noget helt forkert? Korte pauser: hvorfor afbryder patienten hele tiden? Uklarhed om samtalens omdrejningspunkt og højdepunkt kan give anledning til alvorlige misforståelser, fornærmelser og mistillid: I nogle kulturer skal man vente med at komme til sagen til slutningen af hvad de vil sige i andre går man direkte til sagen, mens endnu andre kun lige glimtvis indirekte berører sagens kerne. Lægens budskab kan misforstås helt hvis man hele tiden forventer at konklusionen først kommer til allersidst eller lægens budskab kan virke rodet og uprofessionelt fordi det opleves at informationen gives spredt & tilfældigt og ikke i starten.

Samtidig har rationalisering og automatisering ført til betydeligt øgede læsekrav: Man taler ikke længere med købmanden, men læser skilte, varedeklarationer og brugsvejledninger.  Man taler ikke med billetkontoret eller med bankassistenten, men bruger billetautomaten, læser køreplaner, læser brugsanvisninger, ligesom man læser på pengeautomatens skærm eller skriver til databanken. En læsefærdighed, der var rimelig god i 1960'erne, kan således være helt utilstrækkelig i dag. Og de unge med læsevanskeligheder i dag er væsentlig dårligere stillede, end de dårlige læsere var i 1960'erne. En patient der var selvhjulpen i går kan blive hjælpeløs i dag fordi en sygehusafdeling eller kommunen har lavet om på adgangsforhold, informationsmateriale eller har indført e-post. Patienter med kort eller ingen skolegang har svært ved at navigere imellem sygehusafdelinger og kommunale kontorer – mere end de samme patienter havde for 20 år siden.

Læger anvender desuden mange fagudtryk som vi anser for ikke at kræve forklaringer, dem kalder man gråzone ord. Eksempler på gråzoneord: foretager, det udvalgte, konsekvensen, kredsløbet, nedsat kondition, iltoptagelsen, vævene, forebygge, dehydrering, væskeregistrere, væskeindtag, ved mistanke om, øge risikoen for udvikling af, forebyggende element, ordinere, behandling, BMI, hypertension, tumor, akut etc. De fleste gråzoneord kan være svære at oversætte til andre sprog, når de ikke engang forklares på dansk.

Når der anvendes tolke i sundhedsvæsnet skal man være klar over, at det medfører at modtageren kun får én version af det oprindelige udsagn og samtalen bliver en hel række af udvalgte versioner – der findes med andre ord mange udgaver af samtalen, og lægen hører måske en anden den patienten hører. Her er det derfor ekstra vigtigt at lægen og patienten løbende sikrer sig at de taler om den samme udgave af samtalen – og når de samme konklusioner. Det kræver øvelse og tålmodighed, men er en nødvendighed.

I virkelighedens verden er det dog faktisk undtagelsen, at patienter der har brug for tolk faktisk har mulighed for tolkebistand til lægesamtalen. Sprogbarrierer påvirker redskabets præcision og manglende respekt om denne forhindring er ikke omkostningsfrit. Hvis sprogbarrieren ikke søges minimeret har det veldokumenterede alvorlige følger for patientsikkerhed, komplikationer og overlevelse.

En stor gennemgang af over 100 studier af læge‐patient kommunikation blev det vist, at når patienter ikke forstår lægen så fører det til uhensigtsmæssige medicin pauser og unødvendige indlæggelser. Hvis patienten ikke forstår lægen er der 20 % større risiko for at medicinen ikke tages som den burde.

Læger er ofte ikke er klar over hvordan deres egen (læge-) kultur påvirker deres kliniske beslutningsevner, men det er veldokumenteret at køn, alder, social status, uddannelsesniveau og etnisk dis/konkordans mellem læge og patient direkte påvirker lægens kliniske beslutningsproces omkring undersøgelse, behandling og informationsniveau (og om patienten forstår og har tillid til lægen). Selvom læger ikke mener de foretager social og sproglig kategorisering i den kliniske patient situation, så sker det alligevel som en del af en ubevidst sofistikeret individualiserings strategi. Udover at tage udgangspunkt i den enkelte patient, de sidder overfor, så ”læser” lægerne samtidig patienterne ved hjælp af en social radar, der registrerer patientens fysiske og psykiske fremtoning, interaktion og sprog brug.

Læger er desuden tilbøjelige til at overestimere patienters læsefærdigheder og derved risikerer lægens information at være for kompliceret for patienten. Ofte har patienter så lidt udbytte af lægens information, at de ikke kan stille spørgsmål fordi de ikke har fornemmelse af kontekst eller mening og derfor vælger tavshed. Patienter, der er usikre på lægens kliniske beslutningsproces, fortryder oftere senere beslutninger om undersøgelse og behandling hvilket forsinker diagnose og behandling.

Indvandrermedicinsk klinik har tidligere påvist de overordnede problemer med patientsikkerhed, compliance og behandlingskvalitet hos etniske minoritetspatienter. Der findes stadig ikke opgørelser over utilsigtede hændelser eller patientfejl, der involverer patienter med sprogbarrierer. Traditionelt rapporteres fejl som følge af sprogproblemer ikke fordi de anses for at være et normalt vilkår som patienterne må leve med og det er ikke sundhedsvæsenets ansvar. Fejl som følge af lave sundhedskompetencer, funktionel analfabetisme eller sprogbarrierer er selvfølgeligheder som må adresseres på ad hoc basis uden særlige retningslinjer eller rutiner. Ofte er det den enkelte afdelings kultur der afgør om en fejl opfattes som fejl på dette område eller de er forventelige uundgåelige hændelser, der alligevel ikke kan ændres af sygehuset.

I en ny undersøgelse af fejl og forsinkede diagnoser blandt flygtninge/indvandrere fandt vi at 2 ud af 3 patienter havde været ude for en fejl som følge af at der ikke blev anvendt tolk og at lægen ikke brugte den fornødne tid på at forstå patientens symptomer. Hver 4. af patienter havde oplevet 3 eller flere fejl.

Det må nu være tiden hvor de sundhedsvidenskabelige fakulteter og de ansvarlige for speciallæge uddannelserne tager dette område mere alvorligt. De bør overveje hvordan sprog, tolkning og tværkulturel kommunikation kan integreres bedre i lægeuddannelsen. Det kan ikke være rigtigt at patienter i 2017 stadig skal tale med fingrene hos lægen. De har krav på også at kunne tale med hjernen og hjertet.

Svært spørgsmål fra anonym borger

Nogle spørgsmål giver sig selv mens andre spørgsmål selv stiller 117 nye spørgsmål. Sjældnere kan spørgsmål få én til at undres over hvorfor det overhovedet er et spørgsmål. Jeg fik for nylig et spørgsmål tilhørende sidstnævnte kategori. En sen aftentime tikkede der en mail ind fra sygehusledelsen vedrørende en forespørgsel fra regionshuset. Af tråden kan det ses at en lang række embedsmænd, først i regionshuset, sidenhen på sygehuset, allerede var blevet involveret besparelsen. Spørgsmålet fra regionshuset lød noget i retning af, at der var kommet et spørgsmål ”fra en anonym borger” der gik på hvorfor der var en indvandrermedicinsk klinik på sygehuset. Der var ikke noget medsendt e-mailen, så den originale ordlyd fremgik ikke. Det var umiddelbart heller ikke klart, hvordan man skulle kunne svare en anonym borger. Det viste sig dog at borgeren måske ikke var så anonym endda, for spørgsmålet var i første omgang fra en borger der havde spurgt en, unavngiven, politiker i regionsrådet. Vedkommende borger havde, viste det sig senere, ledsaget sit anonyme spørgsmål med et dunkelt foto af en liste med afdelingsnavne. Billedet var taget i elevatoren på sygehuset og viste hvilke afdelinger der lå på hver etage. En borger var åbenbart faldet i staver over navnet, tog et billede af det og havde sendt det til en folkevalgt regionspolitiker. Så sad jeg der en sen søndag aften og undrede mig, ikke over, hvorfor vi havde en Indvandrermedicinsk klinik, men hvordan et simpelt spørgsmål kunne blive så komplekst. Hvorfor kunne ejeren af sygehuset, regionsledelsen, der betaler min løn samt husleje, varme, håndsprit og driften af elevatoren til klinikken, ikke selv kunne svare på, hvorfor de havde denne afdeling gemt på 6.sal som en hemmelig Harry Potter etage?

Men sådan er der så meget man ikke forstår i det offentlige. (Da vi startede i 2008 kom der en folketings delegation forbi sygehuset på inspirationstur. Jeg blev bedt om at inspirere dem om den nystartede klinik, men den daværende sygehuschef introducerede mig for folketingsgruppen med ordene: ”Jeg ved ikke hvad det er de laver”). Så slog det mig, at den anonyme borger tydeligvis havde befundet sig mindre end 6,5 m fra den mystiske klinik, da han tog billedet i elevatoren. Så hvorfor var den logiske beslutning for borgeren at ulejlige sig med at tage billedet, sende det til en unavngiven politiker, der sendte det til direktøren for det hele i regionen, der sendte det til en kaskade af embedsmænd i regionen, der sendte det til en ny kaskade af embedsmænd i sygehuset, for at spørgsmålet, som allersidste led i fødekæden, lander i min inbox søndag aften 4,5 km fra gerningsstedet? Hvad får en anonym borger til, i stedet for at gå de 6,5 m til klinikken hvor det søde personale kunne have givet et detaljeret og engageret svar på spørgsmålet, at starte en dyr og langsommelig embedsmandstung proces, hvor svaret med stor sandsynlighed vil være kort, tilslebet, poleret og kedeligt? Det får jeg heller aldrig svar på. Men ved nærmere eftertanke, så peger præmissen for spørgsmålet, og regionens håndtering, på nogle grundlæggende problemer og uligheder i sundhedsvæsenet. Da vi startede klinikken fik vi spørgsmålet: hvor kommer de patienter pludselig fra? – de patienter var der ikke i går, nu kan de fylde en sygehus klinik? Hvorfor skal vi have sådan en klinik når vi jo ikke har en klinik for fynboer? Det er et godt spørgsmål som en MTV rapport imidlertid svarede på: der er ulighed i sundhed for flygtninge/indvandrere og det kan klinikken ændre på samtidig med at den sparer penge. Hvor mange afdelinger i sundhedsvæsnet har egentlig vist at de udligner ulighed OG sparer penge? MTV rapporten viste også at 25 % af de henviste patienter havde oversete sygdomme. Det er en temmelig høj fejlmargin. Sygehus specialer skal normalt ikke legitimere deres fortsatte eksistens. De findes, de ser patienter og der er ingen der stiller spørgsmål til deres berettigelse. Men måske var det en idé at afdelinger bliver bedt om at søge deres eget job hver 3. år.

Sygehuse var i deres oprindelse bemandet med sygehuslæger, der kunne det hele og lidt til. Så kom medicinere og kirurger til. Medicinere blev senere opdelt efter organer og kirurgerne efter om var de bløde eller hårde. Nu har vi 25 subspecialer i kardiologi og ortopæderne har et speciale for hvert led. Vi tilpasser os virkeligheden, vore kompetencer udvikles og forfines og patienterne ændrer sig også. Måske er det dén historiske forståelse, der ikke helt bundfældet i det sundhedspolitiske miljø. Men vi stopper ikke ved subspecialer. Vi laver specialklinikker når der er behov for det og når en særlig gruppe patienter eller sygdomme er for svære at håndtere i det eksisterende system. Jeg fører en liste over ”mærkelige” klinikker i det offentlige sundhedsvæsen som løbende opdateres. Jeg nævner i flæng klinikker på listen: ludomani, angst, bariatri, endokrine sygdomme hos børnecanceroverlevere, musikmedicin, adoptionsmedicin, rummedicin, dykkermedicin, knogleskørhed, misbrugte børn, ungdomsmedicin, naevusklinik, familieambulatorie, hensigtsmæssige patientforløb, faldklinik, sexologi, tidligt interventionsteam, sjældne sygdomme, palliation, smerteklinik etc. Seneste knopskydning på listen er en klinik for fjernelse af tatoveringer. Indvandrermedicinsk klinik er også en del af denne urskov. Med andre ord: vi ser en driftsfordel i at etablere en særlig enhed der på effektiv og professionel vis kan tage sig af en sygdom eller patientgruppe, der ellers tydeligvis udfordrer sygehuset og påvirker behandlingskvaliteten. Det sundhedspolitiske narrativ om et lighedsorienterede normalsystem er i virkeligheden en konstant foranderlig urskov af subspecialer, specialklinikker og ad hoc løsninger drevet af en kombination af nye lægevidenskabelige muligheder, effektiviseringspres og nye patient kategorier.

Alle sygehuses øverste chef, formand for danske regioner Bent Hansen, er en af dem der mest stædigt fastholder illusionen om et sundhedsvæsen, der har den form, struktur og indhold sundhedsvæsner skal have. Den snusfornuftige konservative systemforståelse kom tydeligt frem han da han 12. februar 2014 blev spurgt i P1 radioavisen om behovet for Indvandrermedicinske klinikker i de øvrige danske regioner på baggrund af MTV rapporten, der viste at den indvandrermedicinske klinik sparede penge og sikrede mere lighed i sundhed. Bent Hansen svarede: ”Der er ikke brug for flere indvandrermedicinske klinikker som den i Odense. Det med at lave særlige klinikker for indvandrere hvor man godt ved man skal hente ressourcerne andre steder det tror jeg ikke er særlig realistisk. I stedet skal de praktiserende læger være bedre til at hjælpe de socialt udsatte indvandrere og sende dem videre til de nyoprettede diagnostiske centre der har til opgave at udrede patienterne hurtigt. Den tværgående og faglige vurdering der er i de diagnostiske centre de skal også fange den type patienter her”. Men Bent Hansen havde ikke styr på historikken. Klinikken var netop opstået med det klare mål at spare ressourcer. Den opstod fordi de praktiserende læger tydeligvis havde svært ved at få den hjælp i udredningen de bad om til denne gruppe og endelig fordi de diagnostiske centre hverken har kompetencerne, tiden eller henvisningskriterier der matcher de meget komplekse kliniske problemstillinger som indvandrermedicinske klinikker tager sig af. Klinikkens personale underviser hver dag året rundt fordi sundhedsvæsnet har behov for de systematisk indsamlede erfaringer vedrørende denne patientgruppe. Politikerne, og regionerne, er nødt til at have en anden og mere praktisk forståelse af hvordan man bringer patienter i centrum og øger lighed i adgang til behandlingstilbud. De utallige små ”mærkelige” klinikker er bare ét af mange udtryk for, at sundhedsprofessionelle prøver at løse hverdagens omskiftelige kliniske problemer. Men klinikkerne vil altid opfattes som ”mærkelige” så længe sygehusenes ejere ikke forstår hvad det er for produkter organisationen har på hylden og hvorfor produkterne er der. Embedsmænd og politikere vil fortsat have svært ved at svare på den anonyme borgers spørgsmål, hvis de ikke tilegner sig en bedre forståelse af hvad patienten i centrum faktisk betyder. Urskoven af specialklinikker er hver især forsøg på at møde patientens mangfoldige virkelighed, behov og følelser med en lige så stor mangfoldighed af faglighed. Sygehusejerne bør ikke være i tvivl om, hvad vi laver eller hvorfor. Hvorfor skal vi forsvare at der er lighed i sundhed?

Social co-morbiditet

Fornuft og følelser spænder ben i lægesamtalen fordi vi har overladt det patientologiske føle-føle-bløde område til plejegruppen. Vores fremtidige legitimitet kræver at vi ser sociale og psykiske barrierer som en co-morbiditet, der skal inddrages i kliniske beslutninger for at behandlingen også lykkes for patienten.

Kvinden der fik verdens første ansigts transplantation begik selvmord da hun ikke længere magtede at leve med et andet menneskes mund i det et lille landsby samfund hun boede i og hvor alle kendte, og talte om, hendes historie. Donoren til ansigtstransplantatet havde tilsyneladende også taget livet af sig og det hele blev til sidst for meget for kvinden, der havde udviklet svær depression og flere cancere pga immun dæmpende behandling samtidig med at kroppen begyndte at afstøde hendes nye ansigt. Læger er dygtige – vanvittigt dygtige - til det der teknologi, men forståelsen af patientliv er på stenalderniveau. Vi græder når teknologien ikke virker som den skal – mest fordi den burde virke. Patienterne græder når det ikke lykkes, fordi de skal leve videre med deres lidelse efter at lægerne har checket ud og overladt patienten til sin egen skæbne. Operationen lykkedes, patienten overlevede, men med ansigt der også skulle holde udenfor operationsstuen.

Vi kan lige så godt se det i øjnene. Der er et missing link i lægers forhold til patienter. Vi prøver at lade fornuften styre lægesamtalerne, men på en eller anden måde løber patient følelser og vilkår af med os og forstyrrer vores arbejde og beslutninger. Læger har skudt sig selv i skoene ved at overlade patientologi til andre faggrupper i sundhedsvæsenet – når vi er færdige med det nye ansigt er vi tilfredse, ofte stolte, og efterlader resten til andre faggrupper. Patienter med mærkværdige symptomer driller os fordi de udfordrer vores faglighed og samtidig bliver vi angrebet på vores ømmeste faglige punkter, objektivitet og evidens, af antropologer og sociologer, der mener at læger udfylder hullerne i deres patientviden med subjektive og fiktive, ja næsten fabulerende, sygdomsforklaringer og diagnoser der minder om alkymistiske inspirationer– noget der ellers ligger langt fra vores selvforståelse. Jo mindre vi forstår af patienternes fortælling jo mere fantastiske forklaringer kommer vi op med, mens patienterne (for)tvivler og de pårørende rynker øjenbrynene. Vi skal jo stille en eller anden diagnose og det skal helst være i går siger utålmodige politikere, der tror alle patienter har en diagnose – vi skal bare finde den. Vi er dømt til langsom pinagtig udryddelse, som en flok intetanende lidt for tungnemme selvglade dinosauer, hvis vi ikke begynder at tage os selv, og patienterne lidt mere alvorligt som mennesker på godt og ondt. Vi kan stadig nå at redde de yngste i flokken – vi ældre må prøve at lære et par af de bedste nye tricks og hive et par glemte diagnoser frem igen. Forholdet mellem læge og patient er udfordret. Det har det været længe, men uden at det har afspejlet sig nævneværdigt i lægeuddannelsen udover kommunikations undervisning. Da jeg læste, var kommunikationsuddannelse et elitært feinsmecker kursus for de få udvalgte i en lukket kreds hos en kendt (dygtig) psykiater. Nu er det trods alt blevet en del af lægestudiet, selvom de studerende føler undervisningen er præget af produktionstankegang. Der ér stadig et missing link. Kommunikation ses som lægens (måske eneste) værktøj til at forstå patienten. Med andre ord et værktøj, der regulerer hvordan man taler med patienter, men ikke hvad der tales om, hvilket fokus der skal være eller hvornår patientfortællingen starter og slutter. Den verden af værdier og præmisser kommunikationen udspiller sig i er fremmed for os. Og gennem det uformelle curriculum blandt læger, har vi lært at detaljeret viden om patienten vil korrumpere vores neutralitet og troværdighed, hvis de græder har vi tabt overblikket og hvis patienter stiller spørgsmål er det fordi der er afsat for meget tid.

Allerede i 1980 foreslog AMA i en leder i Archives of Internal Medicine at læger burde have et fag som kunne knytte lægers interesse i patienten som person sammen med den kliniske beslutnings proces. Et fag som skulle oversætte den enorme viden, der allerede findes indenfor psykologi, sociologi og antropologi til et fag som ville kunne fange lægers interesse og forståelsesramme: patientologi. Lederen var en kommentar til en undersøgelse, der havde vist at yngre læger overså alvorlige compliance problemer hos 3 ud af 4 akut indlagte patienter. Samme undersøgelse viste også at lægerne overså væsentlige psykiske helbredsproblemer hos 1 ud af 3 indlagte og overså betydende sociale begivenheder der havde påvirket indlæggelsen hos 3 ud af 4 indlagte. Og det var ikke lægernes tidspres eller arbejdsforhold der afgjorde det – de havde ikke den nødvendige viden og kompetencer. Her 36 år siden kan vi stadig, teoretisk set, tale med patienterne med en bedre teknik, men vi taler stadig ikke systematisk med patienterne om det der oftest er kernen i deres sygdom: psykiske, sociale, økonomiske og eksistentielle udfordringer. Sammenhængen mellem biologi, psykologi og sociale faktorer er enten fjern raketvidenskab eller ligegyldigt for os. Vi har stadig ikke værktøjer til at forstå patienterne i deres egen ret og på deres egne præmisser, vi forstår ikke fuldt ud deres relation til sygdom, til læger eller andet sundhedspersonale og vi insisterer stadig hårdnakket på at vi er objektive mens psykologer, sociologer og antropologer i årevis har påvist at vi aldrig er det og vores handlinger er mere drevet af følelser end fornuft. Det skal vi råde bod på gennem systematisk undervisning på lægestudiet…skrev de for 35 år siden i 1980, men ideen forblev på papir og ingen lægeskoler hørte efter opfordringen. Måske fordi vi slet ikke har lægelige eksperter i patientologi og måske fordi medicin studerende ville være tvunget til at høre på bløde akademikere, der nok ville få svært ved at fastholde en læges 5 minutters attention span. I sin udemærkede blog om ’doctors phishing for phools’ beskriver den tidligere BMJ redaktør Richard Smith hvordan nogle lægetyper fisker efter (eller ligefrem skaber) tossede og forvirrede patienter gennem ureflekteret overdiagnosticering og overbehandling. Det kan godt være, at patienten er i centrum her, men er det det rigtige centrum? Falske borrelia mistanker, HPV-piger og Q-feber stresser os og blotlægger den relativt simple måde læger normalt ser patientrollen. Så hvad skal vi gøre? Vi får besked på at samskabe sundhed med patienterne, der nu sidder til bords med vores direktører, mens sundhedsøkonomer står I kø for at fortælle os at værdien af patientinddragelse er ”grænseløs”. Politikerne, patientforeninger og sygehuschefer presser på for at få patienterne i centrum. De fortæller os ikke hvordan de forventer vi gør det eller hvad målet helt præcist er, men vi fornemmer at det er den vej vi skal gå. Så vi må jo i arbejdstøjet – og her er nogle forslag der kan holde dem stangen mens vi tænker os om:

1.       Genindfør diagnosen causa socialis, for den tvinger os, og politikerne, til at se sandheden i øjnene: halvdelen af indlæggelser skyldes sociale omstændigheder, misbrug eller ensomhed. Så lad os kalde det noget der kan tælles og som bringer de ægte patientproblemer i centrum (hvorfor mon diagnosen blev fjernet?).

2.       Genindfør intern medicin som speciale igen. Indrøm det var en fejl at kalde det et overflødigt speciale – man må gerne fortryde når det er for patienternes skyld og de savner patienten-i-centrum specialet nr. 1: intern medicin – de fattige og sårbares speciale (hvorfor mon specialet blev afskaffet?).

3.       Indfør som noget nyt at overvældende, mangfoldige eller komplekse sociale problemer i klinisk praksis opfattes som dét de er: regulære helbredsproblemer og vi kan derfor lige så godt kalde dem for sociale co-morbiditeter. Hver af de betydende sociale, psykologiske og økonomiske med-årsager til sygdom, komplikationer og compliancesvigt skal have en særlig diagnose. Hvis man f.eks. rammer kontanthjælpsloftet og får ondt i hovedet, så har man co-morbiditet ’fattigdom med somatiske følger’ til hoveddiagnosen ’Kronisk hovedpine’.

4.       Samtidig med de årlige kurser i hjertestop, blodtransfusion og brandslukning skal alle hospitalsansatte bestå et kursus i at forebygge social ulighed i behandlingskvalitet og udbytte af sygehusbehandling (et samtykke er ikke en formalitet, sektorovergange er livsfarlige, samskabelse er ikke kun for højtuddannede, patienter er rationelle på deres egne præmisser etc)

5.       Almen praksis belønnes med højere honorar for at bruge mere tid på sårbare, kortuddannede og socialt udsatte eller for at nedsætte sig i socialt udsatte områder. Kommunerne stiller gratis socialrådgivning til rådighed for praktiserende læger.

6.       De medicinstuderende skal introduceres til patientforståelse, livet som patient og sociale faktorers betydning for sygdomshåndtering gennem faget patientologi.

7.       I faget kognitiv klinisk beslutningsteori skal de medicinstuderende introduceres til deres egen subjektivitet i interaktionen med patienter (kognitive bias, interaktionsformer, social diskordans), hvordan det påvirker behandlingskvalitet og hvordan de kan forhindre det. D skal lære om de mange kognitive smutveje vi anvender for at snyde os selv og patienterne til en hurtig beslutning. Og de skal lære hvordan beslutningstræthed, tvetydigheds intolerance, mangel på professionel empati og lav frustrations tolerance kan påvirke vores kliniske dømmekraft og kvaliteten af beslutninger.

8.       Narrativ medicin har vundet indpas andre steder i verden, men i Danmark anses det stadig for at være ”kontra-kulturelt” af mange kolleger. Udfordringen har været at sikre en konstant kobling til lægers kliniske virkelighed. Som klinisk metode til patienter med komplekse helbredsproblemer er det imidlertid en uovertruffen metode, som de studerende bør kende.

Fornuft og følelser skal inddrages hensigtsmæssigt, og på lige fod, på begge sider af lægens bord. Men det skal læres og kommer ikke bare fordi vi beslutter at ’Patienten er alt’ som de gjorde i Region Sjælland. Patienter kommer i centrum, hvis det er naturligt og meningsfyldt for dem at være der, men det kræver at lægerne ikke bare er hvidkitlede statister, men rent faktisk har rammer, viden og kompetencer til at styre processen mod et fornuftigt klinisk mål. Og her er der altså brug for et sundhedspolitisk paradigme skifte henimod at se sociale barrierer som co-morbiditeter, der skal diagnosticeres og behandles og vi skal have de manglende kompetencer indenfor patientologi og bias i klinisk beslutninger. Så: bolden tilbage til politikerne, sygehuscheferne og dekanerne – imens er vi nok nødsaget til at øve os på det der patientologi. Patienter er trods alt vores eneste kunder, vi har ikke andre, så vi må seriøst forsøge om vi kan forstå deres adfærd, følelser og holdninger – om ikke andet så for vores egen overlevelse og legitimitet. Det er ikke kun patienterne der taber ansigt, når vi ignorerer at patienter faktisk har et liv udenfor sygehuset.

Videotolkning - patientvenlig kommunikation i en multikulturel virkelighed

Videotolkning - patientvenlig kommunikation i en multikulturel virkelighed

Ejeren af tolkebureauet ’perfect communication’ mener i et læserbrev i Dagbladet Information d. 15. juli at videotolkning forringer tolkekvaliteten og at der ikke er fagligt belæg for værdien. Samme indlæg fra samme person blev bragt i Ekstrabladet 2.januar 2016. Det er en forkert vurdering, at videotolkning forringer kvalitet og at der mangler fagligt belæg for videotolkning, er ikke bare ukorrekt, men også bekymrende når læserbrevet er skrevet af ejeren af et tolkebureau. Det må skyldes manglende erfaring med videoteknologien og videnskaben på området og afslører et ukendskab til tolkeforholdene udenfor hovedstaden. Videotolkning er globalt set ganske udbredt og accepteret. Der er oceaner af studier på området  –flere går årtier tilbage. Der er blevet lavet en dansk cost-benefit undersøgelse og teknologien har efterfølgende været anvendt de sidste 6 år i Region Syddanmark med stor succes og længere tid i udlandet. Der er flere undersøgelser, der viser at videotolkede samtaler har et højere fagligt indhold, de er mere fokuserede og patienterne føler større tilfredshed¹, samtidig med at videotolkede samtaler varer kortere tid. Kvaliteten af samtalerne øges bla. fordi patienter er bedre informerede om deres sygdom og er mere tilbøjelige til at vælge videotolk næste gangved videotolk ligesom deres deltagelse i samtalen øges. Det er samtalen og samtalens indhold der er i fokus, patienterne føler sig mere sikre og trygge, mens tolken oplever en mere professionel rolle, hvor de ikke længere ”bare” er den irriterende 3.person. Mange tolke har i fokusgrupper påpeget at det er ubehageligt at skulle sidde med patienterne i venteværelset, hvor der kunne blive fremsat særlige krav og anmodninger om generel hjælp – med videotolkning er der en professionel afstand. Patienterne oplever at video tolkene er mindre stressede i modsætning til fremmøde tolke, der ofte må løbe fra aftale til aftale eller køre mellem forskellige sygehuse. Endelig føler patienterne sig bedre beskyttet i deres privatsfære ved den naturlige afstand som en skærm skaber. Derudover er der en lang række mindre åbenlyse fordele. Det mest glædelige er at det har øget anvendelsen af tolke fordi det er lettere. En del patienter, der af psykiske årsager ikke ønskede tolke, og derfor havde stort besvær med at gøre sig forståelige hos lægen, accepterede at anvende tolk efter indførelsen af den nye teknologi. Tolkens køn er heller ikke længere en barriere, da skærmen giver en vis afstand. Særligt har videoteknologien øget anvendelsen af tolke i almen praksis, der nu stort set kun anvender video tolke. Videoteknologien har desuden demokratiseret adgangen til tolkebistand ved at lette adgangen i de store områder af Danmark hvor det før var svært at få tolke: de mindre sygehuse i de geografisk udfordrede områder, på øerne og i mindre byer og områder hvor der ikke bor tolke. Tolke får ikke løn mens de kører men udelukkende for den tid de tolker – incitamentet til at køre 100 km hver vej for 15 min tolkning var ikke til stede før videotolkningen. Der er endvidere sket en eklatant udvidelse af det antal sprog der tilbydes tolkning i gennem denne teknologi. Da tolke nu tolker mere end de kører i bil er der med videometoden behov for meget færre tolke, som til gengæld får mere erfaring og kan holde en reel arbejdsløn. Med få tolke med mage tolkninger opnår tolkene lettere sundhedsfaglige kompetencer og glider lettere ind i de kliniske problemer. Kvaliteten af lyd og billede er i dag af så høj standard (HD) at kropssprog, tonefald, mimik og andre non-verbale signaler opfanges – al nyere forskning tyder på, at videotolkning er på samme, eller bedre, kvalitetsniveau end fremmøde tolke. Tolkene er ikke tilbøjelige til at oplyse det spontant, men patienterne klagede over vanskeligheder ved at høre tolken ved telefontolkning og patienterne var ofte, med rette, bekymrede for hvor tolken rent faktisk fysisk befandt sig og om der var andre der lyttede med. De mange meget forskellige dialekter på arabisk, kurdisk og visse asiatiske sprog kræver at det er den korrekte dialekt der tolkes til og fra. Ved fremmøde er der betydeligt mindre tilbøjelighed til at stoppe samtaler, hvor patienten har besvær med at forstå tolken – med videosystemet er det meget lettere, og mindre intimiderende, at stoppe og bede om en anden tolk. Besværet med fremmøde tolke har ledt mange afdelinger til at anvende telefontolkning, men her er der alvorlige kvalitetstab bla. er telefontolkede samtaler betydeligt kortere og der opstår mange misforståelser, som ikke opfanges under samtalen. En særlig vigtig forbedring er, at tolke, der sidder ved en skærm kan slå ord op og tage noter ved længere beskeder for at forbedre tolkekvaliteten. Vi ved fra fokusgrupper med patienter og tolke at patienterne var meget bekymrede over de noter tolkene skrev ned under samtalerne. Dét forstyrrende element, der tidligere påvirkede samtaleindholdet, har videotolkningen fjernet. Videotolkningen har endvidere den store fordel at det nu er muligt at anvende tolk til akutte problemer, særlig kort information eller påmindelse om aftaler. Vi anvender videotolkning ved hjemmebesøg på tablets (IPADs) og lægeambulancerne har udtrykt stort behov for en mobil adgang til tolkning. Video tolkning er vejen frem og har vist sig at øge anvendelsen af tolke, fordi det er lettere og giver færre afbrydelser, end fremøde tolke. Det er bekvemt, det sparer undersøgelser og genindlæggelser, det er patientcentreret, øger lighed i sundhed, giver mere ro og mindre stress i patientsamtaler. Vi har anvendt det i 7 år på Indvandrermedicinsk klinik hver dag i 4-7 ambulatoriespor og kunne ikke drømme om at gå tilbage til fremmøde tolkning undtagen i ganske få specielle tilfælde.

De fleste tolkebureauer udenfor Region Syddanmark har ingen erfaring med videotolkning og der er derfor en tydelig, men rustik, konservatisme i branchen. I den aktuelle situation er sagen nok at tolkebureauer ikke er helt uvildige i denne sammenhæng. Danske Regioner gør nu endelig alvor af deres 5 år gamle beslutning om at videotolkning er standarden for tolkning og laver et samlet dansk udbud på området. Det betyder at en hel del tolkefirmaer skal sætte sig ind i, og senere anskaffe, det nødvendige udstyr for at kunne byde på opgaven. I det nye udbud vil der desuden være meget klare krav til uddannelse af tolke. Også her skal tolkebureauerne tage sig gevaldigt sammen. Til glæde for patienterne. Og så har vi slet ikke været omkring de enorme fordele videotolkning frembyder i asyl/flygtninge sammenhænge. For mere detaljeret gennemgang af tolkning i sundhedsvæsenet henvises til en nyudgivet bog der dækker alle aspekter².

.

 

 

1.                         Price EL, Pérez-Stable EJ, Nickleach D, López M and Karliner LS. Interpreter perspectives of in-person, telephonic, and videoconferencing medical interpretation in clinical encounters. Patient education and counseling. 2012; 87: 226-32.

2.                         Hsieh E. Bilingual Health Communication: Working with Interpreters in Cross-cultural Care. Routledge, 2016.