Lighed i sundhed (2) Hvorfor gå i stangvarer?

Astrid Kragh vil bekæmpe uligheden i sundhed og det vil hun blandt andet på baggrund af tal fra hjerteforeningen, som viser at kort skolegang øger dødeligheden af hjerte-karsygdom  (Dansk Hjertestatistik 2010). ”Vi har indrettet sundhedsvæsnet efter gennemsnitspatienter, men patienter er jo netop ikke gennemsnitlige”, siger sundhedsminister Astrid Kragh til Ritzau d. 19.12.11 (Ulighed skal bekæmpes) og det ligger jo i smuk forlængelse af en forgænger i stillingen, Lars Løkke Rasmussen, der havde følgende skarpe, men lidt  Matadoragtige-, holdning til gennemsnitstøj i sundhedsvæsenets manufakturhandel:  ”Jeg kan godt lide ideen om, at det ikke kun er patienterne, der er afhængige af sygehusene, men at sygehusene også er afhængige af patienterne. Hvorfor gå i stangvarer, hvis man kan få skræddersyet” (Metroexpress: Frihed er Løkke).

Men hvorfor er det så, at mens der hersker stram og strikt lighed for loven i almindelighed, så er vi meget mere fleksible og forhandlingsvillige når det gælder håndhævelsen af ”let og lige adgang til sundhed” som det så ubekymret forsikres i Sundhedsloven?  Forklaringen er måske at sundhed er for alvorligt til vi tør overlade det til dommere og embedsmænd: her kan vi alle bidrage med en livsfarlig cocktail af bl.a. moral, liberal etik, dødsangst og personlige erfaringer. Loven er vag på lighedsområdet: godt nok taler loven om lige adgang men ikke til hvad. Loven er, behændigt, skrevet og formuleret som en dans rundt om kerneproblemet: Den siger ikke at der er sikret lige adgang til forebyggelse, behandling eller kontrol og den siger specielt ikke noget om hvad adgang egentlig dækker over. Er det adgang til at gå til den praktiserende læger? Adgang til at kunne læse pjecer med et lavt lix tal? Til overhovedet at nå hen til lægens bord? Til at blive forstået af lægen? Til at få den bedste undersøgelse?  Eller dækker loven kun adgang til brunkager og saftevand i venteværelset på sygehuset? Den dyre tolkning af loven ville være at den giver lige adgang til effekten af at gå til læge, få behandling på sygehuset eller at blive fulgt for sin sukkersyge. Dét er det pebrede spørgsmål, som loven ikke hjælper med at afklare.  Loven sikrer med andre ord ikke den enkeltes retsgrundlag til let og lige adgang til sundhed. Loven lover med andre ord intet. Sagens kerne er jo at der er lysår til forskel på at love lige adgang til sundhedsvæsenet i forhold til at love lige effekt af sundhedsvæsenet. Det første (lige adgang) beskriver netop den danske sundhedsmodel: vi har et døgnåbent sundhedsvæsen, der leverer samme stangvarer til alle gennem samme tilgang, sprog, samme værktøjer og samme information. Det medfører en vis national ro at kunne referere til et frit, lige og altid åbent sundhedsvæsen, men en bivirkning, som måske også er kerne problemet, er at netop opfattelsen af at der faktisk eksisterer et velfungerende normalsystem for alle patienter, medfører en tiltagende professionel og politisk dovenskab. Systemet tager sig ganske af alle (i denne sammenhæng udtryk for ”de fleste”). Imidlertid er virkeligheden at ”alle” og ”de fleste” kun tæller dem der faktisk når hen til lægens bord, ind på sygehuset, bliver relevant undersøgt og behandlet med forventet kvalitet. ”Alle” er også kun dem der kan forstå, dem der kan læse, holder avis, hører radio, har computer og internet. Det er imidlertid underforstået at det er dem der ikke bruger normalsystemet, der er dovne: systemet er der og I kan jo bare bruge det, men I selv gå derhen, for sundhedsvæsenet kommer ikke til Jer. At man er lykkedes med at fastholde denne opfattelse skyldes alene at sundhedsloven ikke giver den enkelte ret til lige effekt af sundhedsvæsenet, men alene lige og let adgang til den stangvare, som vi er så stolte af. Og samtidig er vi måske slet ikke så stolte i praksis som vi giver udtryk for: sundhedsforsikringer, hvormed man betaler sig til let og lige adgang er blevet enormt populære. Tilbage står at stangvaren i virkeligheden ikke passer til nogen som helst: de rige veluddannede køber sig til et bedre og skræddersyet produkt andetsteds (Sundhedsforsikring til højtlønnede) imens de fattige, de lavt uddannede og flygtninge/indvandrere har en lovfældet adgang til en stangvare de hverken kan finde eller bruge og som, hvis de endelig fandt den, er uden kvalitetsgaranti. Hvis der derimod var tale om en sundhedslov, der gav garanti for samme effekt af de offentlige sundhedstilbud, så ville sundhedsvæsenet være tvunget til at skræddersy deres tilbud til særlige patientgrupper, så alle fik tilbudt den samme behandlingskvalitet uanset hvor man bor, hvor længe man har gået i skole, hvor rig man er eller hvor godt man læser og forstår dansk.

Lighed i sundhed (1) En for alle eller alle for en?

Det er ikke ulighed i sundhed at man er mere syg når man er firs år end når man er fyrre år, men det er ulighed i sundhed hvis man lever et kortere liv fordi man har gået i skole mindre end 8 år i Danmark. Det er ikke udtryk for ulighed at kvinder lettere får urinvejsinfektion end mænd men det er udtryk for ulighed at patienter fra de laveste sociale klasser har en højere dødelighed af kræft og hjertesygdomme selvom de har modtaget behandling i Danmark. Det er ikke ulighed i sundhed at der er længere mellem de praktiserende læger i Vestjylland end der er på Nørrebro, men det er ulighed i sundhed at halvdelen af landets privat praktiserende speciallæger befinder sig i Nordsjælland mens der er 15.000 borgere i Vollsmose i Odense der ikke har lige og let adgang til en praktiserende læge – der er simpelthen ingen i området. Blandt indvandrere er der ulighed i adgang til internettet: kun 35 % af somaliske og tyrkiske indvandrere har adgang til nette mod 74 % af etniske danske (Indvandreres adgang til internettet). Under H1N1 epidemien blev det f.eks. klart at mange indvandrere forgæves søger efter information i danske medier, men giver op og derefter søger information via mindre pålidelige udenlandske medier (Indvandrere ved for lidt om H1N1). Men selv med adgang til nettet, så er der en snigende ulighed i adgang til og brug af web baseret sundhedsinformation (Etniske minoriteters sundhed og Etniske minoriteters brug af medier). I forlængelse af denne tendens opstår der helt nye uligheder, der rammer hårdt blandt dem der hverken i virkeligheden eller virtuelt har et passende morderne socialt netværk der kan hjælpe én på rette vej(Facebook netværks diagnoser). Alt imens vi euforisk kaster nye teknologier ind i sundhedsfremme og bedre behandling så forstærkes den vidensmæssige isolation yderligere af de 15 % af den danske befolkning der enten er fattige, lavt uddannede, bor i et depriveret område (Ålborg Øst) eller bare ikke har et socialt netværk (Ensomme indvandrere og Den Danske Sundhedsprofil). Ulighed i sundhed er ikke naturgivent eller en bivirkning ved livet – det er udtryk for at forskelle i viden om og adgang til forebyggelse, behandling, egenomsorg og efterbehandling holdes i live gennem lovgivning, manglende rettidig omhu og folkevid, hvis det da ikke er en direkte bevidst politisk tilstræbt ulighed (Folketinget: drøftelse af tolkeloven)

Fri jagt

Tolkeloven er en jagtlov.

Hvad ville du, som patient, sige til at et flertal i Folketinget ved lov besluttede at kirurger fremover skal operere i mørke med en gaffel? Udover at et sådant forslag ville medføre en velbegrundet frygt, så er der næppe nogen politiker der turde lægge navn til et sådant forslag. Alligevel er det i praksis hvad et flertal i folketinget har lagt navn til med tolkeloven, der træder i kraft i juni 2011. Flygtninge/indvandrere uden dansk sprog, der har boet 7 år i Danmark, skal fremover betale 150 kr. for tolkebistand.

Loven blev vedtaget i 2004 som et krav fra Dansk Folkeparti. Man udskød lovens i ikrafttræden til 2011 med den begrundelse at de berørte lige nå at lære dansk. Samtidig var argumentet at den skal vise at regeringen mener det når den siger at indvandrere skal lære dansk.

Loven strider mod flere love og konventioner, bygger på falske præmisser og rammer de svageste borgere. Den bygger på den præmis, at indvandrere, har råd til at betale for tolkebistand. Fra Indvandrermedicinsk klinik på Odense Universitetshospital ved vi imidlertid at denne gruppe af patienter er så fattige at de ikke engang har råd til busbilletten til sygehuset eller speciallægen. Der prioriteres hårdt på kontanthjælp og mange har ikke råd til nødvendig medicin og undersøgelser og behandlinger fravælges alene på grund af transport omkostninger. Det er derfor absurd når Sundhedsminister Bertel Haarder gentagne gange bagatelliserer lovens konsekvenser.

Det er tragisk at der er flertal for en lov, der så direkte øger ulighed i sundhed og forhindrer integration. Der er ikke, sådan som ministrene tror, tale om en gruppe af dovne indvandrere der har haft 7 år til at lære dansk. Der er tale om analfabeter, krigstraumatiserede, fraskilte familiesammenførte, eneforsørgere, handicappede, arbejdsløse, førtidspensionister, arbejdsskadede og tidligt omsorgsvigtede patienter – kort sagt de fattigste og mest marginaliserede befolkningsgrupper.

Der er imidlertid lige så mange tolkede samtaler nu som i 2004 og ingen af de 450 patienter vi har talt med i Indvandrermedicinsk klinik kender loven eller forstår dens betydning.

Loven tvinger læger til at indgå etiske kompromisser. Lægeløftet overtrædes fordi patienter ikke forstår information og derfor ikke kan samtykke undersøgelser og behandling. Følgen er at patienter med sprog problemer ikke modtager den behandling og information de har behov for og det vil få alvorlige, dyre, og muligt fatale, følger i en samfundsgruppe der i forvejen er jaget vildt. Tolkeloven er en jagtlov.

Skal vi også forbyde døvstumme at bruge tegnsprog?

Skal vi også forbyde døvstumme at bruge tegnsprog?

Morten Sodemann

Hvilken politiker ville turde lægge navn til en lov, der forbød døvstumme at bruge tegnsprog, men udskyder lovens ikrafttræden 7 år så de kan nå at lære at bruge en stavetavle? Ingen selvfølgelig, og alligevel er det hvad et bredt flertal i folketinget, uden tøven, gjorde i 2004 da de vedtog tolkeloven, de træder i kraft juni 2011. Flygtninge/indvandrere uden dansk sprog, der har boet 7 år i Danmark, skal fremover betale 150 kr. for tolkebistand.

Loven blev vedtaget i 2004 som et krav fra Dansk Folkeparti. Man udskød lovens i ikrafttræden til 2011 med den begrundelse at de berørte lige nå at lære dansk. Samtidig var argumentet at den skal vise at regeringen mener det når den siger at indvandrere skal lære dansk. Imidlertid har de ikke lært dansk: der er lige så mange tolkede samtaler i dag som i 2004 og der er ingen af dem der kender loven eller dens konsekvenser.

Tolkeloven er i modstrid med sundhedsloven, psykiatriloven, forvaltningsloven og lægeløftet. Loven tvinger læger og sygeplejersker til at handle ulovligt og uprofessionelt til fare for patienters helbred, den gennemtvinger etiske uforsvarlige kompromisser, den skaber unødig sygdomsfrygt, er økonomisk og helbredsmæssig uansvarlig, medfører øget ulighed og kan øge dødeligheden i en gruppe af særligt skrøbelige etniske minoriteter i et antal svarende til en stor dansk provinsby. Tolkeloven er i modstrid med flere internationale konventioner.

Tolkeloven bygger på forkerte præmisser og modarbejder en lang række initiativer, der sigter mod at øge kvaliteten på sundhedsområdet og er i strid med mindst 5 standarder i Den Danske Kvalitetsmodel. Loven vil endvidere gøre integrationsarbejdet i denne særligt sårbare gruppe borgere endnu sværere. Loven er et brud med armslængde princippet og ses som et direkte indgreb i lægers faglige frihed.

På trods af den omfattende og vedvarende juridiske, etiske og sundhedsfaglige kritik af loven siden den blev vedtaget i 2005 fra jurister, forskere og sundhedsprofessionelles side har politikerne bag loven bagatelliseret dens helbredskonsekvenser.

I en norsk undersøgelse fra 2005 gav mere end halvdelen af privat praktiserende speciallæger udtryk for frygt for fejlbehandling pga. sprog vanskeligheder og flere undersøgelser har vist at deres frygt er reel. Sprogproblemer medfører flere og dyrere undersøgelser, flere lægefejl, flere bivirkninger og flere komplikationer til behandling end hos andre patienter. Hvis patienten ikke har råd til tolk vil værdifuld information, af betydning for diagnose og behandlingen, gå tabt.

Tolkeloven medfører et kollektivt omsorgsvigt for ca. 50.000 danskere der har sprogproblemer, men ikke har råd til at betale 150 kr. hver gang de skal drøfte symptomer og helbred med lægen. Der skal selvsagt ikke føres integrationspolitik i sundhedsvæsenet men tolkeloven demonstrerer tydeligt den manglende politiske respekt for lægers arbejde og patienters rettigheder. En afrikansk patient i Indvandrermedicinsk klinik sagde for nylig: ”Man skal forstå hvordan det er ikke at blive forstået for at forstå det”.  Flertallet bag tolkeloven er velkomne til at kontakte Indvandrermedicinsk klinik i Odense, hvis der stadig er noget de ikke forstår.

Man skal forstå hvordan det er ikke at blive forstået for at blive forstået

Inkonsekvens i sundhed

Bertel Haarder skrev 7.3 et læserbrev (”konsekvens i integration”) om tolkeloven der træder i kraft juni 2011 og konklusionen kan kun være: det kræver et jernhelbred at være syg indvandrer i Danmark. Sundhedsministeren bagatelliserer i den grad en lille bitte lov med en lille bitte brugerbetaling at man kun kan få mistanke om at der skal sælges læsebriller til blinde. Der nævnes alle mulige undtagelser til loven, men Sundhedsministeren kommer ikke i nærheden af de veldokumenterede helbredsmæssige konsekvenser af sprogbarrierer. Vi inviterede Sundhedsministeren til at besøg os på Indvandrermedicinsk klinik i Odense så han kunne høre om hvad der sker når sproget ikke virker som det skal og hvorfor denne gruppe på ca. 50.000 borgere ikke har råd til at betale 150 kr for en tolk, men ministeren afslog. Det der er problemet med loven er selve grundholdningen og den slet skjulte bagtanke i den: den antager at patienterne har råd til at betale når de ikke engang har råd til busbilletten til sygehuset. Den blander sig i læge patient forholdet med en fuldstændigt u-relateret dagsorden, presser en i forvejen marginaliseret gruppe af borgere og patienter ud i en des-integrationsproces og misbruger den sparsomme kvalitetstid patienter har med deres læge. Den tvinger lægen til at indgå etiske kompromisser og til at yde en behandling og information af lavere kvalitet end andre dansker modtager. Indgangsporten til det danske sundhedsvæsen går gennem den praktiserende læge og her skal der betales gebyr hver gang – det glemmer ministeren at nævne. For denne gruppe af borgere er den praktiserende læge en redningsplanke og ofte den eneste kontakt til det danske samfund udover de obligatoriske jobsamtaler hver 3. måned hos sagsbehandleren. 150 kr for 10 minutters støtte og omsorg er mange penge i en kontanthjælpsøkonomi med 3 børn. Haarder skriver at det ikke kommer lægen ved, og at det alene er en sag mellem regionen og patienten. Det er desværre stik modsat: lægen skal ved hvert besøg drøfte tolke behovet med patienten for de skal samtykke og det vil erfaringsmæssigt altid ende med at patienten, af økonomiske årsager, takker nej og efterlader lægen i en ubehagelig situation hvor de sidste 5 minutter af konsultationen anvendes på at prøve at overbevise patienten om at tolk er nødvendig på grund af behandlingens alvorlighed og bivirkninger. Bertel Haarder skriver på den anden side at det er lægen der afgør det – men lægen kan ikke gennemtrumfe en udgift til patienten uden at patienten er velinformeret og enten samtykker eller afslår – og det kræver i sig selv en tolk i henhold til både service og forvaltningsloven.

Tolkeloven er i modstrid med sundhedsloven, psykiatriloven, forvaltningsloven, lægeløftet og flere internationale konventioner. Loven tvinger læger og sygeplejersker til at handle ulovligt og uprofessionelt til fare for patienters helbred, den gennemtvinger etiske uforsvarlige kompromisser, den skaber unødig sygdomsfrygt, er økonomisk og helbredsmæssig uansvarlig, medfører øget ulighed og kan øge dødeligheden i en gruppe af særligt skrøbelige etniske minoriteter i et antal svarende til en stor dansk provinsby. Tolkeloven bygger på forkerte præmisser og modarbejder mindst 5 standarder i Den Danske Kvalitetsmodel. Loven vil gøre integrationsarbejdet i denne særligt sårbare gruppe borgere endnu sværere.

På trods af omfattende og vedvarende juridiske, etiske og sundhedsfaglige kritik af loven siden den blev vedtaget i 2005 fra jurister, forskere og sundhedsprofessionelles side har politikerne bag loven bagatelliseret dens helbredskonsekvenser.

Bertel Haarder har opfundet en gruppe af borgere og patienter som er så dovne at selv om de har evnerne og mulighederne så får de ikke lært dansk. Vi har set 450 patienter i Indvandrermedicinsk klinik med hver deres unikke livshistorie og forklaring på hvorfor de ikke føler sig i stand til at overskue andet end deres eget sprog og helbred. Der er ingen der har forsøgt at undersøge hvorfor disse mennesker ikke får lært sproget. Det gør vi nu, med henblik på at styrke integrationen, og det var det vi gerne ville have fortalt sundhedsministeren. I frustration over den kuldsejlede integration flytter sundhedsministeren (tidligere integrations og undervisningsminister) inkonsekvensen fra integrationspolitikken over i sundhedsvæsenet og ignorerer de alvorlige sundhedsmæssige konsekvenser. En afrikansk patient i Indvandrermedicinsk klinik sagde til os: ”Man skal forstå hvordan det er ikke at blive forstået for at forstå det”. Sundhedsvæsenet og patienterne har brug for en tolk for at forstå denne lov, men vi vil ikke betale 150 kr.

(Indvandrermedicinsk kliniks rapport om tolkelovens konsekvenser kan downloades på www.ouh.dk/indvandrerklinik)

En flygtning er en person der har mistet alt undtagen sin accent

En flygtning er en person der har mistet alt undtagen sin accent*

Men hvad er man så når man også mister sin accent? Tolkeloven** er nu en realitet per 1. juni 2011 og bekendtgørelsen er forleden udsendt med ledsagebrev. Flygtninge/indvandrere der har boet mere end 7 år  i Danmark skal betale 150 kr ved hvert besøg hos deres læge og ved hvert besøg i ambulatoriet på sygehuset.  I betragtning af hvor længe loven har været under vejs og hvor mange kritiske kommentarer og høringssvar der har været til bekendtgørelsen, så er den endelige bekendtgørelse bemærkelsesværdigt fjernt fra virkeligheden og besvarer ikke ét af de spørgsmål som fagpersoner har rejst. Bekendtgørelsen er en juridisk hvidvaskning af en lov der er bevidst ulighedsskabende og som bidrager til yderligere marginalisering og stigmatisering af patienter, der i forvejen må slås med at finde tryghed og sikkerhed og kæmper for at forstå deres sygdom.

Loven er sundhedsskadelig for en lille udvalgt gruppe af særligt skrøbelige borgere og den er skadelig for læge patient forholdet på et område hvor der i forvejen er barrierer nok. Målgruppen udmærker sig ved ikke at have interesseorganisationer, patientforeninger eller et stærkt læge speciale bag sig og de er i det hele taget ikke kendetegnet ved at brokke sig, så der har tydeligvis været fri lovgivnings leg på Christiansborgs gange. Denne gruppe af patienter er usikre, angste, fattige, ensomme analfabeter der bekræfter én ting: der er altid en grund til at man ikke lærer andet sproget.

Ministeriet vælger fortsat at ignorere den storm af faglig kritik der har været selv i ledsage brevet og i stedet fastholder man en række juridiske betragtninger som er ligegyldige og uvæsentlige i praksis. Sagen er at loven bryder direkte ind i konsultationsrummet og ødelægger læge patient forholdet af flere årsager: 1) fordi den gruppe af patienter og borgere som loven rammer tilfældigvis også er de mest ressource svage og fattigste patienter i Danmark: de har ikke råd til at betale 150 kr hver gang de går til læge, 2) fordi lægens tolkeanvendelse med magt, som ministeriet foreslår, vil ødelægge læge patient forholdet og 3) fordi tolkespørgsmålet kommer til at stjæle værdifuld tid til dybest set ligegyldige diskussioner om penge og om eventuelle pårørendes dansk kundskaber er tilstrækkelige eller om den bestilte tolk er 150 kr værd.

Beslutningen om at indføre tolkegebyret er lige så urealistisk som en beslutning om at blødere selv skulle betale deres blødermedicin eller at narkomaner selv skulle til at betale for antibiotika når de har fejlfixet. Dét kan enhver se ville være et absurde forslag, men hvorfor slipper flertallet bag loven så af sted med en tolkelov der er om muligt endnu mere fornuftsstridig?

Til en start bemærkes det at målgruppen for loven slet ikke kender til loven, de har aldrig hørt om den og forstår derfor heller ikke dens konsekvenser. Det kan vi bl.a. konstatere i Indvandrermedicinsk klinik på Odense Universitetshospital og der er intet der tyder på at det er et særligt fænomen blandt etniske minoritetspatienter bosiddende på Fyn. Ministeriet har ikke, i de 7 år der er gået siden loven blev vedtaget, forsøgt at kommunikere lovens konsekvenser til målgruppen og med få uger til dens ikrafttræden er der nok ikke mange af de 50.000 loven rammer, der når at få lært dansk. Det er naivt at argumentere med at alle bør kende lovgivningen og at ”de har haft 7 år til at lære dansk”, når loven netop er lavet fordi de ikke taler eller forstår dansk.

Hvordan kan man som læge informere patienten om tolkelovens bestemmelser og konsekvenser uden at bestille tolk? Hvis lægen, sådan som ministeriet pålægger lægen, bestiller tolk for 150 kr uden at patienten er informeret og fordi det er nødvendigt – så vil det formentligt, og med rette, udløse mistillid til lægen hos patienten. Hvorfor ødelægge den i forvejen smuldrende tillid?

Dernæst kommer at ministeriet stadig fastholder, lige som ministeren har gjort det i pressen, at tolkegebyret ikke er lægens problem: det er en sag mellem patienten og regionen. Samtidig er det dog også præciseret i ledsagebrevet at det er lægens pligt at tilkalde og anvende tolk hvis det skønnes og det er lægens pligt at sikre at tolken har de rette kvalifikationer. Sagens kerne er der ikke taget stilling til: hvis lægen bestiller tolk i modstrid med patientens ønske så bliver det, uanset jura, lægens problem at patienterne føler de påtvinges en uretfærdig afgift på samtale. Bedømmelsen af om en tolk har de nødvendige kvalifikationer bliver også et læge problem fordi lægens skøn nu har økonomiske konsekvenser – det havde det ikke tidligere. Dermed bliver bekendtgørelsen ikke, sådan som ministeriet skriver, en videreførelse af gældende regler.

Tolken vil blive betragtet som en vare patienten har købt og som sådan er tolken pludseligt genstand for vurdering i forhold til pris, kvalitet og omfang. Patienterne kan fremover føle de har ret til at forlange længere samtaler end tidligere, de kan forlange bestemte tolke med bestemte egenskaber. Patienter kan ligeledes med rette mene at noget information mest afgives for lægens skyld (af juridiske årsager) end for patientens skyld f.eks. omkring bivirkninger, komplikationer og identifikation. Da lægen er central i at definere tolkebehovet vil grundlaget for tolke bestillingen naturligt også være naturligt at diskutere med lægen – dermed bliver spørgsmålet om tolk/ikke tolk igen et lægeproblem.

Da der i sagens natur er sprogbarrierer i denne gruppe vil en eventuel diskussion om en pårørende er anvendelig som tolk eller om der overhovedet er brug for tolk ende meget hurtigt fordi der kræves tolk til en diskussion med lægen.

For at kunne opnå fritagelse for tolkegebyret skal regionen bede om en lægeerklæring som patienten selv skal erholde udgiften til (ca. 350 kr). Det forudses at de fleste patienter vil forsøge at få deres sygehuslæge til at udfærdige en sådan attest og dermed påføres sygehus læger en ekstra arbejdsbyrde.

Derpå må lægen, som det erfaringsmæssigt altid har været, imødese at regionen skal have flere uddybende eller særlige lægelige oplysninger før de kan tage stilling til eventuel fritagelse for tolkegebyret.  Dernæst kan lægen imødese at kommer der serier af klagesager og ankesager hvor deres tid skal gå til at uddybe lægeerklæringer med yderligere undersøgelser og det vil kræve flere konsultationer – med tolk. Danske regioner skal administrere disse sager og de har anslået en udgift på 10.000 kr per sag.

Kronikere har mange regelmæssige ambulante besøg på sygehus og hos den praktiserende læge. Patienter med de største problemer med at følge behandling er også de svageste og fattigste patienter med færrest ressourcer. Det forekommer helbredsmæssigt særdeles farligt, også folkesundhedsmæssigt, at netop denne gruppe pålægges de største udgifter da der skal erlægges 150 kr for hvert besøg både på sygehus og hos den praktiserende læge. I Indvandrermedicinsk klinik har vi diabetes patienter og hiv patienter, der i perioder har behov for 2-3 besøg per måned (300-450 kr i alt ud af få tusind kroners kontanthjælp) for at kunne holde behandlingen – f.eks. er gravide med hiv infektion ikke nævnt i bekendtgørelsen selvom et hiv smittet barn koster beløb i en helt anden ramme end en tolk. Hverken diabetes patienter eller hiv patienter på kontanthjælp har råd til så store udgifter. Diabetes patienter har ofte også hjertesygdom og sårproblemer, der kræver hyppige hospitalskontakter og for dem vil tolkegebyret være en endnu større katastrofe. Hertil skal lægges medicin udgifter hvor vi erfaringsmæssigt ved at medicin udgifter er de første der fravælges når der indtræder en social begivenhed f.eks. at skolen kræver at børnene skal have en lommeregner.

Undtagelserne for gebyret er indholdsløse. Der eksisterer ikke noget register over patienter der har mistet/mister evnen til at lære eller anvende dansk sprog. 75 % af de patienter vi ser i Indvandrermedicinsk klinik har psykiske problemer der ikke tidligere var kendte.  De fleste læger vil kunne overse særlige helbredsmæssige grunde til sprogbarrierer og vil næppe søge om undtagelse. Loven introducerer en påfaldende ulighed hvor det kræves at man er diagnosticeret med en sygdom med konsekvenser for sprogindlæring samtidig med at det netop kræver sprog og tolkning at opnå en sådan diagnose.

Undtagelserne for reglerne er uforståelige for målgruppen. Bl.a. er børn undtaget, men forældre i den gruppe, som loven rammer, har ikke viden om finurlige forskelle mellem tolkeloven på en børneafdeling og på en voksen afdeling og der kan være usikkerhed om hvornår man er et barn og hvornår man er en voksen. Erfaringsmæssigt vil det afholde den mest svage del af målgruppen fra overhovedet at turde søge lægehjælp før sygdomsbilledet er så akut at hjælp er absolut påkrævet. Også på dette punkt vil loven ramme den mest sårbare del af målgruppen. At man har overset dette vidner om hvor uoplyst et grundlag loven er vedtaget på.

Loven vidner om en mangel på respekt for sammenhængen mellem sprog, sundhed og integration blandt flertallet bag loven. Der er altid en grund til at man ikke tilegner sig andetsproget, men det ignoreres med denne lov. Andet sproget er et sprog der er stærkt tilknyttet enten almindelig daglig dags sprog som f.eks. at kunne købe ind eller hvis man har arbejde så er sproget fokuseret på begreber og redskaber med direkte relation til arbejdspladsen. Det betyder ikke at man har et sprog der dækker når der indtræder en social eller psykisk begivenhed eller man pådrager sig sygdom: vi har talrige eksempler på patienter i Indvandrermedicinsk klinik, som pludselig ser sig magtesløse i forbindelse med sygdom alene fordi de ikke har danske ord for følelser, bekymringer, symptomer, sygdomme eller organer. En patient fra et mellemøstligt land havde et veludviklet dansk sprog på sit arbejde som automekaniker, men hos sagsbehandleren havde han brug for arabisk tolk og da han blev syg var han mest tryg ved sit franske sprog fordi han her havde et bedre ordforråd og var derfor afhængig af fransk tolk.  Det er pinagtigt for dem at de må have tolk da de oprigtigt troede de talte dansk, men det ordforråd der hører til sygdom og sundhed har de aldrig haft brug for tidligere.

Kritikken mod denne lov er misforstået på afgørende punkter af ministeriet: det er ikke brugerbetalingen som sådan eller det juridiske grundlag som der er til diskussion. Problemet er den bevidste måde loven er skruet sammen med henblik på at ramme en gruppe patienter der i forvejen er svækkede og stækkede og som ikke har en jordisk chance for at skrabe penge nok sammen til at kunne betale for de 10 minutters samtale med den praktiserende læge. I frustration over at en gruppe patienter ikke magter at lære dansk og at integrationen sprogligt er en fiasko tyer flertallet bag loven til en middelalderlig logik: uden at skænke årsags sammenhængen en tanke flytter man integrationen ind i konsultationsrummet vel vidende at fiaskoen flytter med og alene påfører lægen et moralsk og etisk problem og sundhedsvæsenet et helt uvedkommende problem.

Loven er på alle måder en lille bizar lov, vedtaget mod bedre vidende på trods af langvarig offentlig kritik, men har ikke desto mindre alvorlige konsekvenser. Den mødes med hovedrysten i sundhedsvæsenet, men politikerne bag loven har mødt kritikken med en provokerende tavshed, som af mange er blevet tolket som udløst af at lovens konsekvenser først nu er ved at gå op for dem. Flertallet bag loven er ansvarlige for en lov der skader tillidsforholdet mellem sundheds professionelle og sundhedsmyndigheder. Flertallet bag loven skal derfor vide at tolkelovens helbreds konsekvenser fra første dag vil blive registreret og dokumenteret lige fra fejlinformationer, invaliderende bivirkninger og fatale komplikationer til unødvendige scanninger, fejloperationer og hiv smittede børn. Tolkeloven starter samtidig med at den danske kvalitetsmodel rulles ud over sundhedsvæsenet og her vil der ikke blive set mildt på at der gøres forskel på kvaliteten af patient behandlingen. Der var barrierer og fejl nok for denne gruppe patienter før loven, med denne lov tages de svageste borgere og sundhedsvæsenet som gidsler for en fejlslagen integration, som kunne være undgået med andre og sundere midler.

Morsomt og lidt rørende er det at loven ikke gælder patienter fra Færøerne, Grønland og det tyske mindretal – fordi de er beskyttet af andre bestemmelser. Det er øvrige etniske minoriteter også, men det har man valgt at ignorere. Ikke underligt at flere regionsrådsmedlemmer og ledende overlæger har kontaktet indvandrermedicinsk klinik for at høre hvordan man kan afbøde eller helt omgå tolkelovens mest alvorlige konsekvenser.

Og så vil jeg gå i gang med at formulere de 500 ansøgninger om fritagelse for tolkegebyret for patienterne i Indvandrermedicinsk klinik. Klinikken har tidligere estimeret at der i Danmark vil være ca. 50.000 flygtninge/indvandrere med sprogproblemer og tolkebehov ved sygdom. Man kan blive dømt for unødigt at trætte retten, men der er tilsyneladende ingen grænser for hvor meget af lægernes tid politikerne må spilde.

Fra og med 1. juni er en flygtning en person der har mistet alt – også sit sprog.

*Simon Wiesenthal

**https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=137099

Migrant poesi, grænselandets sprog

Poesi fra grænselandet

Asylum


Will you please observe through the wire
I am sewing my feet together
They have walked about as far
as they ever need to go.


Will you further observe
through the wire
I am sewing my heart together
It is now so full of
the ashes of my days
it will not hold any more.


Through the wire
one last time
please observe
I am sewing my lips together
that which you are denying us
we should never have
had to ask for.


Mehmet al Assad 2002 (http://www.refugeeaction.org/rac/poem.htm)



My name is asylum


The centre is multicultural
But it has only one culture inside
The detention culture


(Angel Boujbiha 2002) http://www.refugeeaction.org/rac/poem.htm



Blues for woomera II


Let me dig my own grave
If it helps ease the burden upon you
Let me dig thro this iron baked crust
Thro this land forged hard in your image.
Arid. Free from water and compassion.
It is back-breaking work, but
Let me dig my own grave
If it helps ease the burden upon you.


Allow me to hang myself with a noose
Made of your gentle razor wire that will slice and choke.
And I will save you the trouble of a
Trial or a hearing. I will save you
The inconvenience of building a gallows,
Or even the cost of my return fare, so
Allow me to hang myself with a noose
Made of your gentle razor wire that will slice and choke.


Permit me, if you will,
To fall into a pool of my own blood, at my child's feet.
I will slash my own skin and sever my veins
Causing my blood to pump and splash to the floor
Where it will mingle with the dust of this arid place
There will be no blood on your hands, so
Permit me, if you will,
To fall into a pool of my own blood, at my child's feet.


Let me dig my own grave
If it helps ease the burden upon you
Let me dig thro this iron baked crust
Thro this land forged hard in your image.
Arid. Free from water and compassion.
It is back-breaking work, but
Let me dig my own grave
If it helps ease the burden upon you.


Nick Allen, July 2002 http://www.refugeeaction.org/rac/poem.htm



Refugee


(…)


Nobody here understands my language, so
I speak the tongue of compromise.
The grateful grammar
of being alive.

This is my certainty, my identity.

People ask me, where is home?
I say
home is where the heart is.


(…)

Phillippa Yaa de Villiers, http://www.thenewblackmagazine.com/view.aspx?index=1453



"Refugee Ship"


Lorna Dee Cervantes



Like wet cornstarch, I slide

past my grandmother's eyes. Bible

at her side, she removes her glasses.

The pudding thickens.

Mama raised me without language.

I'm orphaned from my Spanish name.

The words are foreign, stumbling

on my tongue. I see in the mirror

my reflection: bronzed skin, black hair.

I feel I am a captive

aboard the refugee ship.

The ship that will never dock.

El barco que nunca atraca.





(Uden titel)


Me not no Oxford don

Me a simple immigrant

From Clapham common

I didn’t graduate

I immigrate

[…..]

I don’t need no axe

To split/up yu syntax

I don’t need no hammer

To mash/up yu grammar

[…..]

Dem accuse me of assault

On de Oxford dictionary/

Imagine a concise peaceful man like me/

Dem want me serve time

For inciting rhyme in riot

[….]

I making de Queen’s English accessory/to my offence

(John Agard in The New British Poetry, 1968-88, ed. Gilian Allnutt, London Palladin, 1988, 5-6)

Kommunikation med etniske minoriteter, for videregående

Selvom du gav mig alt papir i verden (3)

Monolingualism is a curable disease (Edward Said)

Gips, babyer og rundkørsler

Kroppen er måske et arkiv for følelser og traumer, når hjernen giver op eller er på overarbejde. Robert C Scaer skriver i The body bears the burden at “The brain may be confused and unable to recall specific events  but the body remembers and bears the burden”. Byrden er ofte meget stor og tung: “ Der er så meget inden i mig at jeg tror jeg må tage det meste med mig i graven. Den sten jeg har i hjertet er så tung at jeg ikke tror jeg kan kaste den væk” (Kvinde fra Bosnien). Oplevelsen af fysisk splittelse er ofte pinagtigt tydelig for patienterne: ”Jeg har et stort sår i mit hjerte. Selv når jeg leger og griner med børnene, så er det bare falsk – mit sår er der indeni og resten er tomt”. Det er et gennemgående træk at patienterne har besvær med tyngden af deres krop. Det kan være svært at bære både hoved (bekymringer) og krop (smerter, følelser og traumer) på én gang. ”Sarah er bare et navn - der er ingenting indeni. Sagsbehandleren skulle prøve hvordan jeg havde det - bare een dag, ikke mere - så ville hun bedre kunne forstå mig og hjælpe mig. Alt hvad jeg beder om er at få hjælp til at komme på benene igen, jeg er væltet, men kan ikke selv rejse mig." Sådan sagde en 32 årig hiv smittet afrikansk mor, mens hun så ud fuldstændig sådan som hun beskrev sig selv: en 86 årig der var faldet på badeværelset på plejehjemmet og ikke kunne rejse sig. Eller på en anden måde: ”Jeg føler mig som en meget gammel læder fodbold, der er blevet sparket rundt hele dagen nu er den så slidt og flad at den ikke kan pustes op længere”, og ”Jeg føler mig som en sodavand uden brus”. Dualiteten i kropsopfattelsen er ofte tydelig og har næsten antaget maskinel karakter: ”Jeg hader min krop, - alt i den er slidt og gammelt. Der er ingen der kan skifte mit liv ud – jeg har prøvet alt, men intet virker”. Tolkelovens usynlige men alvorlige konsekvens udtrykkes af denne patient: ”Jeg føler mig som menneske nr. 2 – alle I andre er nr.1”. For andre er det mindre interessant om man er nr. 1 eller nr. 2, fordi man føler sig enten som et halvt menneske (den anden halvdel blev i torturfængslet i hjemlandet) eller man føler sig splittet, sådan som specielt anden generations unge indvandrere kan føle det, mellem familiens og hjemlandets krav og de etnisk danske krav. De vil i generationer altid være tyrkiske skolelærere eller afghanske læger. Endelig er der nogen der slet ikke er sikre på de er noget som helst: ”Jeg er så bange for fuldstændig at blive glemt i Danmark – måske forsvinder jeg helt og bliver aldrig fundet igen?”.  Af og til lever hjernen et selvstændigt hektisk liv uden hvile: ”Min hjerne sover….måske. Men jeg lægger ikke mærke til det. Jeg kender ikke til søvn. Hvis jeg sover er det ikke min søvn”.  Billederne er tydelige fordi de sproglige metaforer er tydelige. Andre anvender den stik modsatte metafor: ”Jeg føler mig som en nyfødt baby, der har behov for at blive passet på konstant – sådan er det at være flygtning i Danmark”. Atter andre patienter beskriver deres krop som pakket ind i gips, men de ved ikke hvordan de skal brække den op eller som hård som en træstamme, der skal knækkes hver dag for at komme i gang. Hjælpeløsheden kan antage mange billeder, men følgende fornemmelse kender enhver der har været barn engang: ”jeg er sunket ned i mudder og kan ikke komme fri”. Migranters følelse af total hjælpeløshed er tydelig: ”Jeg kan ikke engang klare mig selv”, sagde en mor til 4 og der er brug for et helt redningshold:  ”Jeg har desperat brug for at nogen kommer og bærer min krop ud af mit hjem”. At hjernen ofte spiller en rolle beskrives således: ”Min hjerne er lavet af klister – mine tanker sidder fast”, mens ethvert menneskes skræk er hverdag for de fleste flygtninge: ”at være flygtning, er som at dø flere gange”.

Sprog medicin

”…problemet med lidelse er, paradoksalt, ikke hvordan man undgår lidelse, men hvordan man skal lide: hvordan man skal leve med smerter, hvordan man gør lidelse til noget man kan bære og leve (og lide) med….”(Clifford Geertz, 1966). Det betyder at sproget bliver en central del af behandlingen det  betyder at præcision og variablitet i sproget kan være afgørende for om man kan lære at leve med den lidelse man nu en gang har eller har oplevet.

”Det er ligesom medicin at snakke med Jer”, sagde en 42 årig mand fra Mellemøsten, som for første gang fortalte om sine oplevelser under flugten fra sit hjemland. Det at blive bedt om at fortælle livshistorien, sætte egne ord på den og sætte den i perspektiv er med til at definere en person og en plads i samfundet. Nogle gange kan man ligefrem fysisk se lettelsen ved at få lov til for første gang at give sig selv mening i fred og ro med en god tolk, mens hjernen bare skal koncentrere sig om at huske på ens første sprog. Næsten dagligt hører og ser vi i Indvandrermedicinsk klinik patienternes overraskelse: ”Jamen, dette her har jeg jo aldrig fortalt til nogen før!”. Der er patienter der har boet i Danmark over 30 år, der stadig føler det kan være svært at koncentrere sig i længden fordi 2 sprog kræver at der minimum altid kører 2 computere i hjernen: én der formulerer og tænker på første sproget og en anden der oversætter, omformulerer og kulturelt tilpasser informationen til andet sproget. De fleste har også en 3. computer, det er den der kræver mest energi, for den holder styr på dobbeltlivet, som en patient sagde: ”Jeg tror ikke der er én eneste dansker der forstår hvad jeg har oplevet så derfor vil jeg ikke fortælle om mit liv og mine følelser”. Det betyder i praksis at man som 2 sproget måske kan klare en samtale på andet sproget i et par timer hvis der er tale om ”small talk” mens den 3. computer kommer til kort hvis der skal tales om svære følelser, krigsoplevelser, ydmygelser eller bare tilværelsen som minoritet i Danmark og måske kun holder 15-20 minutter. Vi har flere eksempler på at patienter, beder om tolk når det går op for dem at de i Indvandrermedicinsk klinik kan tale frit, også om voldsomme oplevelser eller komplicerede følelser, selvom de taler perfekt dansk – enkelte endda født og opvokset i Danmark. Tilsyneladende er alene det at være 2 sproget en faktor af betydning for tankesæt, kropsopfattelse og f.eks. tilegnelse af sundhedsbudskaber.

For andre kan den gode tolkede samtale betyde en smertende selvindsigt, som også er ganske billedlig for andre: ”Jeg har aldrig levet, og alligevel har jeg oplevet alt dette”, som en ung mor til 3 små børn fra Mellemøsten sagde da det gik op for hende at en ”rigtig” mor burde være fyldt med gode, ikke dårlige, minder om sit hjemland.

Håbet ligger også i sproget

Håb kan være simple og alligevel næsten paradisiske: ”Jeg drømmer bare om et liv, hvor min familie kan komme til at bo ordentligt og spise ordentligt, og min kommende kone også kan få det godt. Hvis det går i opfyldelse, så vil jeg være en meget, meget lykkelig mand”, sagde en 24 årig mandlig flygtning til Politiken Det pinefulde er at vide og huske at man havde et andet liv engang, men samtidig ligger der også en smule håb i det: ”Hjælp mig med at få mit gamle jeg tilbage”, som én sagde. En moder der var svært deprimeret og i starten følte at hun var en ond mor der kunne finde på at føde børn til en så grusom verden endte med at se sit liv i nyt perspektiv:  ”Mine børn er som små planter som jeg har plantet”. ”Måske er livet værd at leve alligevel”, sagde en patient på selvmodets rand efter at have fortalt om sit liv for første gang i en alder af 50 år. En datter til en ældre flygtning sagde: ”Før var der ingenting, nu er der håb”, da moderen fik hjælp.

En sudanesisk flygtning skal have sagt: ”Nu ved jeg der er fred – jeg skal klippe mine tånegle igen”, efter at være kommet i sikkerhed i et nyt land. Hun havde vandret i årevis gennem ørkenen for at finde et roligt sikkert sted på jorden og neglene blev slidt af sig selv. (Zainab Salbi, ted.com).

Tak til de modige patienter, der både er stærke og svage, for at låne os deres ord. Tak til resten af team’et på Indvandrermedicinsk klinik for deres citat bidrag og øvrige indsats: Dorthe Nielsen, Karen Margrethe Korsholm, Sisi Buch, Dorete Andersen, Lina Zeraiq, Dlama Rasmussen, Adam Nissen, Anne Breilich og Mette Lindholm Eriksen.

Kommunikation med etniske minoriteter, for let øvede

Selvom du gav mig alt papir i verden (2)

If a lion could speak we could not understand it (Ludwig Wittgenstein)

En flygtning er en person der har mistet alt undtagen sin accent.

En 35-årig afrikansk flygtning sagde til os i klinikken: ”Man skal forstå hvordan det er ikke at blive forstået for at forstå det ”. Én ting er en lille lov med alvorlige konsekvenser for helbredet, noget andet er at lovens præmisser afslører en afgrunds dyb uvidenhed om, og respekt for, hvor meget sproget betyder for livskvalitet, velvære, tryghed, integration og sygdom. Tryghed er at vide at man kan sige hvad man gerne vil. Det ordforråd der tager længst tid at tilegne sig er det sprog der hører til at være morsom, underfundig og ironisk. Det er også det sprog der er tilknyttet komplicerede følelser, erindringer, sammensatte behov, skam og ikke mindst symptomer, seksualliv, krop og sygdomsbekymring. Endelig er der en endnu sværere del af sproget, der handler om at få sin vilje, trygle om hjælp, skælde ud, overtale og overbevise. Det grænser til langsom kvælning ikke at kunne sige hvad man gerne vil hvis man føler sig direkte misforstået, hjælpeløs, uretfærdigt behandlet eller bare skal have en akut tid hos lægen pga. ulidelige øresmerter. Særligt det sidste ordforråd kan tit give anstød til problemer fordi det ofte kommer til at virke som ”gadedrenge sprog” når der skældes ud med et sparsomt ordforråd. En helt særlig sproglomme er opstået blandt unge af anden etnisk herkomst, hvis eneste kilde til at tilegne sig et dansk ordforråd omkring krop og seksualitet er gennem porno film, hvis begreber pigerne udelukkende tilegner sig gennem drengene.

At leve et uleveligt liv

“Refugees inhabit a divided world, between a country in which they cannot live and a country which they cannot enter, skriver Eyal Weismann, En afrikansk flygtning sagde: ”Hvis integrationsministeriet var en person så ville jeg have forlangt at få en samtale med vedkommende. Så ville jeg have råbt al min vrede ud. Desværre siger de at integrationsministeriet er et system….man kan ikke lov at sætte sig ned sammen med det der de kalder systemet og tage en en-til-en samtale hvor man kan forklare nøjagtig hvad det er man går igennem og spørge ham/hende om de vil hjælpe med at gøre noget ved situationen….udefra er systemet demokratisk og omsorgsfuldt, men egentligt er det ondt og diskriminerende når man kender det indefra….det efterlader én død indeni.”

Angst og dobbeltliv

Afrikanske hiv positive patienter lever dobbelt så hyppigt som etnisk danske hiv patienter i hemmelighed med deres sygdom og det vides fra flere undersøgelser at netop dobbelt liv er hårdt og medfører stress følelse, koncentrationsbesvær og forstærker isolation. I virkeligheden er der desværre ikke bare tale om dobbelt liv men om et komplekst socialt regnestykke med mange parallelle liv og hvert deres sprog. Det er en kunst at holde styr på at være afrikaner, hivsmittet, stigmatiseret, sprogskoleelev, ydmyget, gartnerpraktikant, familieoverhoved, krigstraumatiseret, funktionel analfabet og uønsket gæst. Det kræver mange computere der skal køre samtidig for at korrigere sprog, dæmpe vrede, undertrykke ydmygelser, tilpasse ord og oversætte mellem swahili, fransk og dansk. Det kan ingen holde til og alligevel gør flygtninge det, for det er deres eneste chance: ”Når jeg skal være rigtig stærk tager jeg min metalskjorte på…..så kan børnene ikke se hvor bange og ked af det jeg er”, sagde en forælder. Mange kan direkte indrømme at de er stærke og svage på én gang: ”Jeg kan ikke engang passe på mig selv, men mine børn skal ikke opleve det samme som jeg og dér er jeg stærk”.  Flygtninge forældres ofte kaotiske oplevelse af store ansvarsbyrder udtryktes af en mellemøstlig patient: ”Jeg er miljøambassadør men har smerter i maven, kvalme, svimmel og er altid bange for der skal ske mine børn noget. Jeg sover aldrig og lægerne i Danmark er ikke dygtige”.

Det er skamfuldt for forældre at se børnenes reaktion på at forældrene ydmyges økonomisk, sprogligt og socialt som minoritet i Danmark: ”Små børn spiser brød, men store børn spiser hjerter”, sagde en patient med 5 børn, der efter nogle år i Danmark gradvist så hvor svært deres forældre havde ved at finde sig til rette i det nye land.

Sprogets sorg faser

Ligesom sorg reaktionen har sine faser, så har sprogtilegnelsen sine ”sorg” faser: den initielle kulturelle eufori  varer 1-3 måneder hvor man er sprogligt udødelig og alt kan lade sig gøre afløses af en opadgående læringskurve på 2-3 måneder hvor man får et indkøbs og arbejdssprog, som afløses af en uendelig lang fase (0-85 år) hvor det gradvist går mere og mere op for en hvor stort et ordforråd man mangler og hvor umulig en opgave det vil være at tilegne sig et andet sprog på højde med første sproget. I denne fase er man kronisk paranoid og angst fordi man inderst inde har erkendt at man aldrig bliver sikker på at kunne kontrollere en samtale, få opfyldt sine behov eller overhovedet sige hvad man mener på den måde som man gerne ville sige det. Man er heller ikke sikker på hvad der bliver talt om og den nærende angst bevirker at hverdagssamtaler hyppigt fejlfortolkes, hvilket medfører unødvendige konflikter, sammenstød og isolation. Da man ikke har helt styr på indholdet af samtalerne prøver man i stedet at få styr på det der kan ses: mimik, latter og blikke og inden længe er man så træt i hovedet at man forlader sig på at tolke samtalen gennem fagter og gebærder i stedet for sprog og indhold. Hver dag vokser der helt nye sprogtræer op af jorden, enten fordi man bliver syg, får en parkeringsbøde, skal købe en ny stjerneskruetrækker eller fordi man skal skælde ud for første gang på andet sproget.

Angst æder sprog

Usikre og bange patienter falder tilbage på deres modermål, udtrykker sig i vage vendinger, er svære at forstå og svære at behandle. Usikre læger og sygeplejersker har svært ved at være tålmodige og lytte. Oplevelsen af mærkelige hændelser eller uventede handlinger fra lægens side fører til usikkerhed og svigtende tillid til lægen fra patientens side. Mistillid er vist at have sammenhæng med lav patient tilfredshed, dårligere compliance/adherence til undersøgelsesprogram og behandlinger, lavere selvvurderet helbred, mindre villighed til at søge professionel hjælp og dårligere kvalitet i forholdet til den praktiserende læge og andre behandlere (Halbert CH, Hsieh E, Suurmond J). Akutte indlæggelser på sygehus er altid dramatiske, men det dramatiske element forstærkes af sprogbarrierer: hvis der er sprogbarrierer indlægges patienter primært hyppigere på forkerte afdelinger og der ordineres flere og dyrere undersøgelser – specielt hvis der er tale om akutte mavesmerter, hvor der erfaringsmæssigt kan være tale om mange forskellige, og ikke-akutte, tilstande og derfor meget sproglig kommunikation involveret før lægen kan stille de sandsynlige diagnoser. Omvendt er der ikke denne forskel når der er tale om akutte brystsmerter, hvor alle får lavet de dyreste undersøgelser med det samme fordi der er tale om få, men relativt set mere livstruende, tilstande og alle tilbydes de samme undersøgelser. Problemet er bare at på mange sprog skelnes der ikke mellem det øverste af maven og brystkassen når der er tale om en akut tilstand og dermed bliver mange patienter med uskadelige sygdomme, men akutte symptomer, hyppigere mistænkt for alvorlig hjertesygdom (Hjerteforeningen, Dansk hjertestatistik 2010).

Livet starter ikke ved grænsen

Selvom du gav mig alt papir i verden så, ville der ikke være nok papir til at fortælle min livshistorie, sagde en patient til os i Indvandrermedicinsk klinik da vi bad hende fortælle sin livshistorie. Hun gjorde det alligevel, for som hun sagde: ”jeg har jo aldrig fortalt den til nogen før”. Siden Indvandrermedicinsk klinik på Odense Universitetshospital startede for 3 år siden, for at forsøge at bedre behandlingen af fremmedsprogede og tosprogede patienter, har lægekunsten og sygeplejen gradvist måttet vige for en helt anden og mere basal kompetence: kunsten at føre en samtale i venlig nysgerrig vekselvirkning til gensidig glæde. Kropsopfattelse, metaforer, opfattelse af sygdom og sundhed, egenomsorg, tryghed, tillid, tilhørsforhold, integration og livsenergi er på forunderligvis knyttet sammen af og begrænset af sproget. ”Alle mennesker er sammensat af historier: der skal lyttes til dem, før noget kan blive godt”, sagde Abraham Verghese i et interview i Politiken d. 12.9.2009. Desværre kan ofte være svært at komme til orde på andet sproget, som en patient udtrykte det: ” Det eneste jeg har af værdi er min livshistorie, men den er der ingen der vil høre i Danmark”. Og selv en god tolk er ikke god nok: ”Bare jeg kunne tale dansk, så kunne jeg med mine egne ord fortælle min livshistorie. Det bliver aldrig det samme med en tolk”, sagde en 45 årig flygtning fra Bosnien, der efter 10 år i Danmark havde givet op overfor det danske sprog. Dialekter kan være til besvær i Danmark, men på andre sprog er der tale om mere end bare udtalen af ord. På nogle sprog er dialekter så forskellige at mange ord skal tænkes igennem for betydningen skal afstemmes med tolken: ”Når jeg bruger denne tolk skal jeg tænke over og lede efter ord ligesom når jeg skal lede efter de danske ord. Mine ord kommer ikke fra hjertet, men fra hjernen”. Det kan lige frem opleves ganske forvirrende og forstyrrende for nogle at der er tolk tilstede: ”…jeg ville ikke være tryg med endnu en person i rummet….og så endnu en fremmed…så ville det være ligesom at tale med to fremmede på én gang: både lægen og tolken”, fortalte en kvindelig patient med besvær med at holde på urin (Doshani et al 2007). Eller, som Alice Chen (Asian and Pacific Islander American Health Forum), siger: ““When you are talking about a medical encounter with an LEP patient, there are actually four languages present—English, the medical language in English, the second language, and the medical language in the second language . . . very few people have that whole repertoire at their disposal.”

I nogle sammenhænge er det sikreste at anvende familietolke som, formodes det, ikke sladrer. Men det er ikke uden omkostninger at ville beskytte sig mod at personlige oplysninger misbruges: ”Hvis jeg har 3 problemer så nævner jeg kun de 2 for lægen fordi jeg ikke tror jeg kan forklare det hele gennem min søn og det sidste problem kan jeg ikke sige til en fremmed tolk. Hvordan kan lægen så sige: ”jeg forstår dig rigtig godt” når jeg nu ved at det jeg siger ikke hænger sammen? – sagde tyrkisk patient der bruger sin søn som tolk.

Selv når alle sproglige, sociale og psykiske forhindringer er ryddet af vejen, så kan det alligevel være en stor opgave at fortælle sin livshistorie: ”Selvom du gav mig alt papir i verden, så ville der ikke være nok til at fortælle hele min livshistorie”, sagde en patient da vi første gang bad hende fortælle om sit liv…..men hun gik alligevel i gang.

Den sproglige udpakning

“No arts, no letters, no society, and worst of all, continuous fear and danger of violent death; and the life of man solitary poor, nasty, brutish and short”, skrev Thomas Hobbes - Levithian i 1651 om livet som flygtning. I 2010 er der ikke rykket meget ved den situation:” Jeg er så bange for at blive glemt fuldstændig i Danmark – måske forsvinder jeg og bliver aldrig fundet”, sagde en mor til 4 børn flygtet fra Bosnien. En datter til en afrikansk kvinde, sagde: ”Det er som om min mor aldrig forlod Afrika. Det er det sørgelige ved immigration: fornemmelse af at være standet. Hun var til stede i vores hjem som en stille eksistens i sin egen verden. Vi kendte hende knap og hendes krop var som en strandet sjæl. De lever isolerede liv….og har aldrig fået pakket følelsesmæssigt ud.”

Pixisprog 2.0

Mit største ønske er at mit liv i Afghanistan bliver en side i en lukket bog, som jeg har glemt og lagt væk, var der én der ønskede, mens en 34-årig mor fra Libanon, med 3 skolesøgende børn sagde: ”Jeg føler mig som en dum og elendig mor fordi jeg ikke kan læse de der små bøger for de mindste. De kigger på mig når jeg staver de små ord og siger: mor, altså du er jo analfabet. Hvis jeg skal have det godt i Danmark vil jeg lære dansk, men sagsbehandleren vil have mig på et værksted”. En anden patient udtrykte klart hvordan det opleves at være analfabet i et videns samfund: ”Hvorfor skal jeg lære et nyt sprog, når jeg ikke engang kan stave mit eget navn på mit eget sprog endnu?”. Hvis man aldrig har gået i skole og altid har passet geder eller hjulpet mor siden 6 års alderen, så er sprogundervisning en Sisyfos opgave som bidrager til meningsløsheden og skaber en kaotisk dødsdømt sprogindlæring fordi formålet er åbenlyst forkert uden basis i den enkeltes virkelighed.  Men det hele falder til jorden fordi alfabeter kommer fra Mars og analfabeter kommer fra Venus. Det er som om analfabeter frit kan bytte rundt på årsag og virkning, tid og sted og strategi handler om at overleve til i morgen, mens ethvert traditionsbrud er angst fremkaldende. Hvordan skulle en analfabet kunne forstå nødvendigheden af at tilegne sig endnu et sprog eller ny viden, når ikke engang tænker over at man har tilegnet sig et første sprog? Jackson skriver i ”The politics of storytelling” fra 2002 om migrantlivet: ”Livet leves ad hoc, startes forfra hver dag, smertefuldt stykket sammen af et par beroligende illusioner…For at komme gennem dagen, eller de søvnløse nætter, sætter man ikke fokus på hvad er sandt, meningsfuldt eller logisk korrekt…fokus er på hvad der virker, hvad der nytter lige nu i dag for at overleve...Kultur, værdighed og nationalitet er luksus som man ikke har råd til”

Hvem er det der er analfabet

Den største fejl vi begår, er måske at antage at jo længere uddannelse man har jo bedre forstår man det er at være analfabet. I virkeligheden kunne man påstå at det er de professionelle, der ved at diskvalificere deres egen viden når der er sprog/kultur barrierer, som er de virkelige funktionelle professionelle analfabeter. Patienterne gør jo egentlig bare det de er bedst til: de siger hvad de føler og mærker og forventer naturligvis at lægen med sin høje uddannelse forstår at ”oversætte” klagerne til lægesprog og diagnoser. Læger er uddannet til uanset patientens herkomst at behandle alle patienter lige, men fordi de sætter et etnisk sprogfilter ind smider de deres professionelle ballast væk og fylder hullerne i deres viden ud med bekvemme antagelser. De forlader sig på folkevid og lommeuld med besynderlige, men bekvemme, diagnoser som ”etniske smerter”, ”kultur shock” eller ligefrem ”kulturel inkompatibilitet” som en neurolog skrev om en patient. Dét man mangler ord for, og egentlig slet ikke forstår, erstatter man med pseudobegreber, som på overfladen giver sig ud for at have en indforstået mening, men ved nærmere eftertanke afslører en afgrunds dyb uvidenhed. Begreberne gentages imidlertid og og anvendes i flæng af de professionelle så ordene til sidst får deres eget liv og formerer sig som et andet sprogvirus. Det man ikke ved man ikke ved erstattes med noget man forstår. Hvis der endelig skulle eksistere en særlig etnisk smerte, så har denne patient et bud på det: ”Jeg føler det som om jeg går på tændte strygejern” – det viste sig dog ved nærmere undersøgelse at være nervebetændelse som følge af sukkersyge.

Nogle patienter kan ikke i deres sociale kredse sige at de går til behandling på f.eks. Odense Universitetshospital eller Kolding sygehus fordi det er der man kommer når man er hiv smittet. Det betyder at de må finde på et spind af nødløgne, som de selv har svært ved at holde rede på. Det er heller ikke smart at tale om at man har det psykisk dårligt, hvis ægtefællen også har det psykisk skidt, for så tager kommunen børnene, som det er rygtet i Vollsmose området. Det giver nogle sproglige udfordringer for tolke og for læger fordi der anvendes meget indirekte begreber, som skal læres og kendes for at kunne opfange dem. Det kræver ekspertviden at manøvrere i sådanne sprogfelter hvor man som behandler hurtigt kan komme galt af sted og miste patientens tillid ved at spørge for direkte.

De svære og hemmelige koder

Der er meget der skal læres før alt bliver godt. Men det sværeste er koderne, dem der kommer ind med modermælken og i børnehaven, i skolen, fra venner og kolleger, fra familien og medierne. Der er på en gang for mange og ingen valg som flygtning, som en patient beskrev de alt for mange krav og ubrudte koder i det nye land: ” Mit liv er som en rundkørsel med 1000 afkørsler, men jeg ved ikke hvilken jeg skal vælge – Der er ingen vejskilte i min rundkørsel. Du (lægen) har kun 3 afkørsler”.

Der ér mange usynlige regler og praktikker der skal afkodes. Er man født og opvokset i Danmark med bedsteforældre, forældre, legekammerater, skolevenner og arbejdskolleger kender man de fleste. Som flygtning fra Etiopien med 2 års ophold i Sudans ørken ved man ikke at bøgeparketgulve tager skade af at der tørres tøj på dem og man ved heller ikke at en gratis 1500 liters kummefryser fra genbrugspladsen hvor man er i aktivering bruger mere strøm end en kontanthjælp kan trække (”Jeg vidste jo ikke el kunne tælle”, som patienten sagde). Der er ord, begreber, ting og love man ikke kender eksistensen af og selv om man kendte eksistensen af dem ville man alligevel ikke vide hvilken betydning de kunne have økonomisk, juridisk eller socialt. Mange starter forfra på livet i det nye land, men smider i den proces også anvendelig viden ud: en gravid mor til 4 spurgte os i klinikken: ”hvordan ved jeg at jeg skal føde her i Danmark” – underforstået at selv tegnene på at fødslen er i gang er lavet om for indvandrere. En patient der følte sig misforstået i det danske sundhedsvæsen rejste til et mellemøstligt land med 15.000 kr, som hun havde lånt i det private indvandrer bank miljø, for at få en ordentlig lægeundersøgelse. Desværre rakte pengene ikke til den helkrops skanning hun havde planlagt, så hun måtte nøjes med et røntgen foto af kraniet, ens serie blodprøver og et hav af piller og injektioner. Da sygeplejersken på den private klinik gav hende injektionerne bemærkede sygeplejersken at det var nogle særdeles høje doser patienten var blevet ordineret. Hun spurgte derfor patienten hvor hun kom fra og da patienten sagde at hun kom fra Danmark bemærkede sygeplejersken: ”nå, men så er det en dansker dosis du får. Så har du lidt at stå imod med deroppe, hvor det er så svært”.

Herfra min verden går

Det er vigtigt at gøre sig klart at der findes to slags samtale når der er sprogbarrierer. Den hyppigste og typiske samtale er ordfattig og overfladisk, styret af lægen og med få eller ingen modspørgsmål fra patienten. Samtalen handler typisk om omstændigheder mere end indhold og patienten forstår typisk under 10 % af hvad der tales om. Vi har flere eksempler fra klinikken på at patienter efter en, ifølge lægens opfattelse, god tolket samtale, panisk kontakter tolken privat om aftenen samme dag for at spørge: ”hvad var det lægen sagde? Hvad skal jeg opereres for? Er det ikke farligt?”. Den sjældne samtale er samtalen hvor behandleren beder om at få beskrevet problemer, holdning, følelser og symptomer præcist og detaljeret(tid, sted, anledning, forløb etc.), og hvor behandleren har afsat tid til det. Så opdager man at patienterne ofte er usikre på selv almindelige ord og begreber, det samme er tolken, og der kommer modspørgsmål, opklarende spørgsmål, diskussion om begrebers betydning på forskellige sprog. “…To know another language is the best and most exiting way of discovering the strengths- and limitations – of the one with which one has grown up…”, skrev AS Byatt I The Times I 2006. Den opfattelse står i oplagt kontrast til det danske undervisningsministeriums opfattelse af to-sprogethed: “tosprogede børn er børn, der har et andet modersmål end dansk”. I bedste danske herfra-min-verden-går ånd opfattes det, i Danmark, som problematisk at man har et andet sprog end dansk.

For de fleste er det dog trods alt en slags medicin at fortælle og tænke over livshistorien og den medicin skal åbenbart indtages regelmæssigt: ”Intet kan stoppe mig i at komme her (I Indvandrermedicinsk klinik)”, sagde en bosnisk flygtning og fortsatte: ”jeg vil hellere stikke fingrene i stikkontakten end rejse tilbage til mit hjemland”.

Menneskeskrald

Eksil er ental, hvorimod en flygtning normalt tænkes som en anonym del af en stor grå masse – denne sproglige og erkendelsesmæssige finurlighed afspejler den respekt vi lægger i et aktivt personligt valg. En person i eksil synes at have taget et valg, mens flygtningen på engang udtrykker en hjælpeløs kollektiv beslutning og en næsten lemmingeagtig følgen med (flygtninge-) strømmen. Zainab Salbi kalder det The language of sterility: flygtninge, voldtægter og dræbte I krigen  er bare tal og masser (Zainab Salbi, ted.com). Inger Støjberg er ophavskvinde til mange tankevækkende citater, med ekko fra folkedybet. Bl.a. var hun hårdt presset i TV avisen i en sag om sygedagpenge nødt til at gribe til det ultimative sproglige politikervåben, ministeren som forsvarer for den lille mand i klemme, da hun kom til at sige, at ”..nu skal vi jo lige huske at der trods alt også skal være plads til mennesker i systemet”. Vi har så uendelig svært ved at få flygtninge/indvandrere til at blive til andet end en grå/sort masse karakteriseret ved terror, tristhed og tørklæder. Flygtninge/indvandrere er nemmest at håndtere sprogligt og forståelsesmæssigt som en masse og vi er egentlig ikke interesserede i at de definerer sig som individer, for så skal der pludselig være plads til dem. I vores uafklarede sproglige skizofreni forlanger vi på den anden side vi at de opfører sig som individer, lærer sprog, tager en uddannelse smider tørklædet og senest har det været nævnt at integration var utidssvarende, nu skulle de assimilere sig (men til hvad?). Budskaberne harmonerer ikke og det sender netop de bevidst ulogiske, dehumaniserende og tvetydige signaler som flygtninge er så vant til fra deres hjemlande og som gør tosprogede usikre og utrygge på hvad de skal gøre og ikke mindst hvad de ikke skal gøre.

 En patient sagde: ”I Danmark har jeg lært at mennesker har værdi – helt ærligt, det vidste jeg ikke før jeg kom til Danmark. I mit hjemland smed vi mennesker ud ligesom man smider skrald ud i skraldespanden”.  Det er den samme bevidste taktik, der på den ene side tvinger flygtninge til at afhængighed af myndigheder pga. stramninger i den sociale lovgivning, asyl adgang, tolkeloven og familiesammenføring og på den anden side kræver at de er uafhængige og selvstændige. Også her kræver det overmenneskelige sproglige kompetencer at manøvrere som ubuden gæst mellem de uforligelige krav.

Tryghed, sikkerhed og egenomsorg

”Der er intet andet end tryghed i Danmark, men jeg føler mig ikke tryg. Der er ikke andet end utryghed i Irak, men der føler jeg mig tryg”, sagde en 38-årig torturoverlever da han blev spurgt om han føler sig tryg i Danmark. En anden sagde: ”Jeg er glad i Danmark, men ikke glad for mit liv i Danmark”. Tryghed og glæde ser ud til at handle om andet og mere end fravær af granater. Vi ser netop nu en tendens til at ældre flygtninge rejser hjem igen fordi de ikke føler der venter en tryg alderdom forude i Danmark.

”I mit hjemland sagde man ikke ”jeg tror” eller ”jeg vil” før man var mindst atten, så er det altså svært at skulle til at gøre I Danmark, når man aldrig er blevet spurgt om det før”.

”Har du prøvet oplevelsen af at ikke engang din egen mor kan beskytte dig? – så er der jo intet der er sikkert her i verden. Kender du den følelse at ingen kan hjælpe dig udover loftet over dig som – måske, måske ikke – holder bomberne ude.” Jeg lever et uleveligt liv.

Et midaldrende ægtepar bosat under integrationsloven i en meget lille landsby følte sig socialt og sprogligt isolerede og sagde ”Vi vil bare så gerne flytte til Odense så vi kan være sammen med vores medmennesker.” Bare et enkelt ord kan her beskrive deres livskvalitet, isolation, afmagt og hvor små behov man kan have i livet. Andre ønsker kan være rungende simple, ydmyge og kortsigtede på én gang: ”Det eneste jeg ønsker er at mine børn ikke skal opleve det samme som jeg og at jeg kan få lov at sove et par timer i nat” Det dog indtil videre mindste, og samtidig det sværeste-, behov at opfylde var dog følgende udtrykt til en sygeplejerske i klinikken: ”hvis bare du kunne gøre mig glad én time hver måned”.

Tavshedens sprog – det sidste våben

En patient blev henvist til klinikken på mistanke om psykisk lidelse, men patienten havde ikke talt til eller med nogen i flere år og det var svært at få rede på symptomer og hvad problemet egentlig var. Datteren var med til samtalen og agerede ”tolk” på den måde at hun følte sig sikker på at hun vidste hvad moderen mente og følte. Datteren talte udmærket dansk og var velformuleret. Sygeplejersken der tog imod patienten ved første samtale insisterede på at se direkte på patienten mens hun stillede sine spørgsmål: ”fortæl os om dit liv, fortæl os om dine problemer og fortæl os hvorfor du har valgt at være tavs”. Efter at datteren havde svaret for moderen i 10 minutter sagde moderen pludselig: ”jeg kan bedre fortælle min historie selv” og så talte hun i over 1 time om sit liv, sine traumer og sin skam. Datteren havde aldrig hørt det før, men det gav mening både for hende og for moderen.

Kommunikation med etniske minoriteter, for begyndere

Kroppen, sproget og psyken 

Morten Sodemann og Arndis Svabo

El homo fronterizus: I just don’t know what to think of your country […] dearísima M, this nameless country of yours deleted my original identity and replaced it with a brand-new hybrid self: el homo fronterizus (1955–?) I just don’t know what to think of your country for the moment . I’m taking a trip back to Mexico. Bruja, my tongue and muscles need some serious rest. Signed: el resident alien in search of a new residence. ( Gomez-Peña: the new world border, 1996)

Hvilket sprog byder man gæster på?

Sproget er ligesom ungdommen, kærligheden og fædrelandet: betydningen opdager man ikke før man har mistet det. Søndag d. 1.juni 2011 mistede 50.000 danskere mælet da tolkeloven trådte i kraft. Som en patient sagde: ”Jeg føler mig uhøflig og skammer mig når jeg ikke svarer på dansk. Så er det bedre ikke at svare”. Loven er et gådefuldt misfoster i lovlandskabet baseret på bizarre præmisser og med en middelalder strafpædagogik fra lande som netop flygtninge kommer fra. Med den nye tolkelovs ikrafttræden afskæres flygtninge/indvandrere der har boet mere end 7 år i Danmark fra at kunne tale med deres læge.  De skal betale 150 kr hver gang de går til den praktiserende læge eller hver gang de kommer i et ambulatorium på sygehuset og dét har de ikke råd til i. Hvis patienten f.eks. har sukkersyge med hjerteproblemer betyder det at man hver måned skal finde 300-450 kr i et kontanthjælps budget alene for at kunne tale med en læge. Skal der i samme måned købes en lommeregner til børnene eller insulin til den sukkersyge må der prioriteres hårdt og dermed tvinges fattige familier til fattige valg. Den lille uskyldige tolkelov, som ingen i folketinget rigtig opdagede var gemt inde i sundhedsloven i 2004, er nu sprunget ud som en rigtig stor lov, i hvert fald hvis man skal bedømme den på dens utilsigtede konsekvenser for sundhedstilstanden. Der er tale om en lov der direkte og helt bevidst går efter de svageste patienter i det danske samfund og som udtrykkeligt og behændigt fritager patienter fra Færøerne og Grønland samt patienter tilhørende det tyske mindretal. Loven er et opgør med armslængde princippet: den regulerer direkte læge-patient forholdet for en minoritetsgruppe som ikke har noget talerør, ingen rig patientforening og de brokker sig meget nødigt. Det vidste flertallet i folketinget da de vedtog loven som lader hånt om den enorme videnskabelige dokumentation der er for at sprogproblemer giver flere helbredsproblemer, sværere bivirkninger, alvorlige komplikationer og mindre forebyggelse. Loven er 7 år gammel og det skulle have givet de 50.000 danskere en mulighed for at lære dansk – fra nu af er det deres egen skyld. Der er bare den hage at ingen af de 50.000 kender til loven eller dens konsekvenser og så er der lige det, at ingen ved hvorfor de ikke tale dansk. I Indvandrermedicinsk klinik i Odense kan vi se at mange af patienterne med sprogproblemer blev stoppet i sprogskolen fordi de ikke magtede at lære dansk: de er krigsofre, fattige, analfabeter med angst og bekymringer der er så omfattende at de knap kan passe på sig selv. Flere af dem har tidligere talt dansk og været tolke, men har mistet sproget i forbindelse med sociale eller helbredsmæssige begivenheder. Der er få måder at lære sprog på men tilsyneladende 1000 måder at miste det på. Sproget forsvandt da datteren fik blindtarmsbetændelse, patienten blev fyret eller der kom en sen telefonopringning fra hjemlandet. ”Når jeg har smerter i ryggen kan jeg kun tale vietnamesisk”, sagde en patient på 32 år der havde arbejdet i rismarkerne i Vietnam siden hun var 7 år og aldrig havde haft andet end rengøringsarbejde i Danmark siden sin ankomst. Andre kan kun tale et dansk der er knyttet til deres arbejde eller funktion på et autoværksted, i bussen eller på gartneriet. Det er farligt at bagatellisere sprogets betydning for sundhed og integration og det er livsfarligt at ignorere at for 50.000 personer i Danmark er lægen deres måske eneste kontakt med det danske samfund. For dem er sproget netop dét værktøj der kan udligne nogle af de sociale forskelle: ” I dag fik jeg sat ord på mine egne følelser, derfor trillede ordene ud af mig”, sagde en patient, da hun for første gang oplevede at kunne tale gennem en uddannet tolk.

Veterinær medicin

Sprogbarrierer i sundhedsvæsenet har økonomiske, humane og sundhedsmæssige konsekvenser. Der er klare videnskabelige studier overalt i verden på at patienter tilhørende etniske minoriteter og som har sprogbarrierer har ringere udbytte af forebyggelse, behandling og efterbehandling. De har et dårligere helbred, de har sværere ved at følge undersøgelsesprogrammer og behandling og de har et lavere funktionsniveau. De har flere, og mere alvorlige, bivirkninger ligesom de oplever flere, og mere alvorlige, komplikationer til behandling. Sprogbarrierer er også dyre for sundhedsvæsenet: patienterne indlægges på forkerte afdelinger, deres undersøgelsesprogrammer koster ca. 30 % mere, de er indlagt længere tid og de genindlægges oftere. Efter indlæggelse kender under halvdelen af patienter med sprogbarrierer deres diagnose, medicin og dosering eller plan for efterfølgende kontrol af sygdommen. Lægen forstår ikke patienten og ordinerer i afmagt dyre scanninger – og ofte gentages de i frustration over at symptomerne ikke passer med undersøgelserne. Den praksis, lægeundersøgelse uden tolkning, er blevet sammenlignet med veterinær medicin. Lægers vigtigste og primære værktøj for at kunne stille en diagnose er sprog. Når der er sprogbarrierer er tolkning derfor et diagnostisk redskab og burde ikke ses som en forhindring. Ser man på mødet med patienten med sprogbarriere, så er der faktisk 4 sprog involveret: dansk og dansk lægesprog på den ene side og andet sproget og lægesprog på andet sproget. Meget få mennesker, herunder tolke, har hele repertoiret på alle 4 sprog . Ord som hypertension eller allergi findes ikke på vietnamesisk og skal forklares, ”ramt af vinden” betyder på mange sprog at noget er galt i området mellem navlen og ørerne, men kan være alt fra en let mavepine til en blodprop i hjertet.

Det ejendommelige er at hvis patient og læge er af samme etniske oprindelse (etnisk konkordans), så er konsultationerne kortere, patienterne mere tilfredse, de følger behandlingen bedre, husker flere detaljer og spørger mere til undersøgelser og behandling end hvis lægen og patienten har forskellig etnisk herkomst. Taler de oven i købet samme dialekt har det en yderligere positiv effekt  (Carrasquillo).

Sprogbarbarerne bestiller pommes frites

Sandheden er desværre at tolkeloven er blevet til i et politisk ekkorum fyldt med kompetente selvsikre sprogbarbarer. Deres sproglige erfaring bygger på er at de altid har været i stand til at bestille 2 fadøl og en tallerken pommes frites på en hver strandbar i verden på et hvilket som helst sprog. Endelig har sprogbarbarerne med begavet sprog spin skabt den sandhed at sprog, udover vilje, har med tid at gøre: tolkeloven blev vedtaget for 7 år siden og flygtninge/indvandrere har derfor haft tid nok til at lære dansk som det blev udtrykt. Jeg har i min tid i udviklingslande mødt flere danske udsendte som, selv efter 20 år i udlandet, var ude af stand til at gøre sig forståelige på et så beslægtet sprog som engelsk og jeg har mødt flygtninge og indvandrere i Danmark der talte dansk efter få måneder. Heller ikke på højt akademisk plan i Danmark synes de fremmede sprog at komme med tiden: det er ikke sjældent at engelsksprogede kurser eller PhD forsvar på universiteterne lammes af elendige sprogkundskaber og ordforråd der ikke rækker til at købe en busbillet i London.

Man kunne indvende at tolkeloven bare er en tom politisk manifestation med den hensigt at gøre livet som flygtning i Danmark endnu sværere end det er i forvejen er og at den er bedst tjent med at blive sted til hvile i de ukendtes grav. Men det er en lov hvis præmisser, afslører hvordan afstanden til de virkelige problemer i samfundet korrumperer selv ordentlige menneskers humanistiske integritet. Den afslører at den blundende kultur imperialisme, nu også har invaderet det sproglige rum med ønsker at korrigere hvad der tales om og hvordan der skal tales.

Skandinaver er de mest usikre og ambivalente i mødet med ”det fremmede” i Europa. Da vilde dyr blev for kedelige i zoologisk have i København i 1870 fandt den tyske importør af vilde dyr til Europa Carl Hagenbeck på at pirre danskeres skizofrene behov for vildskab ved at importere hele familier af ”vilde negere”, men københavnerne blev skuffede da de vilde viste sig at tale tysk fordi de havde opholdt sig en periode i Tyskland inden de kom til Tivoli i København. Det hjalp dog lidt at kvinderne ammede offentligt (Rikke Andreassen). Det fremmede vil altid blive mødt af en uforløst ambivalens: vi elsker (tanken om) at blive pirret, men skræmmes og forvirres når mødet realiseres. Børn fra Vestindien blev i 1905 brugt som ” vilde” i mangel af bedre, men skabte postyr på deres daglige tur med barnepigen fra plejefamilien til Tivoli (Danmarkshistorien). Tryllekunstens kerne trick, inattention blindness. Vi prøver at forstå ”det nye” på vore egne præmisser. Hvis noget er for bizart til at man kan forstå det med sit eget verdens-billede bliver det usynligt. Vi overser derfor let det vigtige, det centrale, nøglen, koden. Vi ved ikke at der er noget vi ikke ved før vi pludselig opdager det og febrilsk bagatelliserer det, for vi ved at vi ikke har sprog til beskrive det.  Faktisk får vi overbevist os selv om at der ikke ér noget vi behøves vide og hvis der endelig var noget så er det ikke vigtigt.

Hverken Integrationsministeren eller sundhedsministeren har ønsket at indgå i dialog med de mange bekymrede sundhedsprofessionelle – tværtimod har de bagatelliseret og latterliggjort reelle sundhedsfaglige indsigelser. Sandheden er at loven bevæger sig ind på et område hvor der i forvejen er enorme problemer med at sikre den lige lette adgang til sundhed både hvad angår forebyggelse, behandling og efterbehandling. Problemerne med adgang til sundhedsvæsenet for denne befolkningsgruppe er velbeskrevet i utallige rapporter lige fra fødselsforberedelse til kræftdiagnoser. Det vidste flertallet bag loven som nu har de bidraget til yderligere at forringe adgangen til sundhedstilbud for ca. 50.000 danskere med sprogproblemer.

Kejserens nye klæder – hvem har tøjet på?

Af uransagelige grunde er der ingen der har forsøgt at finde ud af hvorfor de 50.000 danskere, af anden etnisk herkomst end dansk, ikke har fået lært tilstrækkeligt dansk. Faktisk er der så lidt vi ved om den befolkningsgruppe loven er rettet imod, at det næsten er en lov uden tøj på, men der er ingen der tør sige det højt. Faktum er at den svageste gruppe vi har i Danmark også er den gruppe vi ved mindst om men det beskytter dem ingenlunde fra alligevel at blive gjort til genstand for fleste og mest avancerede juridiske spidsfindige krumspring i ministerierne og de mest politisk komplicerede diskussioner i medierne. Der lovgives i et ekkodødt mørkekammer for ikke engang politikerne har svaret på hvorfor der i det lille højteknologiske videnssamfund Danmark kan bo og overleve 50.000 mennesker, som ikke har et ordforråd der rækker til at komme på sygehus. Patienterne henvist til Indvandrermedicinsk klinik på Odense Universitetshospital kan måske hjælpe os med at fylde dette skammelige men enorme hul i vores viden ud. En Flygtning fra Marokko, boet i Danmark i over 20 år, taler perfekt dansk: ”Jeg har brug for tolk selvom jeg taler dansk. Jeg kan ikke koncentrere mig om at fortælle om mine grimme oplevelser når jeg hele tiden skal lede efter ordene. Jeg bliver så træt, så går tankerne i stykker og mine ord bliver væk. Så får jeg hverken tænkt eller sagt noget. Derfor skal jeg have tolk”. En 65 årig tyrkisk mand, boet i Danmark i 40 år, fortæller om den største skam i sit liv: ”Hvordan tror du det er at være nødt til at bruge tolk når man selv har været tolk engang?”. En 45 årig somalisk mand vil ikke være uhøflig: ”Jeg føler mig uhøflig og skammer mig når jeg ikke kan svare ordentligt på dansk. Så er det bedre helt at lade være med at svare”. I utolkede samtaler svarer patienterne ”ja” og ja tak” af bare høflighed, men aner ikke hvad der snakkes om eller hvad beslutningen betyder for dem. I nogle sammenhænge kan sprogproblemer sammenlignes med det døve barn, der bider de andre børn i vuggestuen for i det mindste at være lidt med i flokken: det er bedre med dårlig kontakt end ingen kontakt og det kan af sundhedspersonale opleves som om de bliver ”bidt”, men uden at forstå baggrunden for biddet og den der bider kan ikke umiddelbart gøre sig forståelig. Det er ikke kun patienterne der har gavn af tolk, der er talrige rapporter om lægefejl som følge af sprogbarrierer. Det følgende er et citat fra en norsk læge som undersøgte en patient man mistænkte for en hjerneblødning: "I am thinking about the Pakistani lady; she was quiet – very quiet. But, when we had this interpreter here, the words suddenly just welled forth. … Because she smiled and did not speak, it was easy for people to think that she had had a stroke, she is a little stupid, she is inattentive. But, when she had an interpreter, I realised … And when I saw her facial expression while she talked, you saw … She was totally with it, intellectually adequate – it had no connection with that at all. … But I did not realise this until the interpreter came" (Hanssen).

At sprog er centralt ikke mindst når man er syg blev cementeret af en kæmpe undersøgelse I USA I 2009 med 30.000 patienter: Undladelse af nødvendig lægekontakt var stærkt associeret til manglende engelsk sprog og helt uafhængigt af andre faktorer såsom økonomi og social status i øvrigt (Shi L).

Det politiske tankesæt bag tolkeloven er forkert og bygger ikke på viden eller i det mindste lidt fagligt input. Loven bygger på antagelser og forestillinger fra folkedybet og bruger som redskab en middelalderlig afstraffelses politik, som flygtninge kun kender alt for godt fra deres hjemland. Loven og dens præmisser korrumperer ordentlige fagpersoners integritet fordi dens grundide tvinger dem til at se mere på en produktionsorienteret nytteværdi end de humane værdier vi i århundreder har anset for danske.

Bus og blomstersprog

Èn af de mest opsigtsvækkende erfaringer klinikken har gjort er at 2.sproget er et underligt løst sprog, der er strengt bundet op til de sfærer man har tillært sig det i: aktivering, børnehave, gartneri, familie eller buschauffør. Ahmad har kørt bus i 12 år, talte dansk i bussen og sit hovedsprog hjemme med ægtefællen. Da Ahmad blev syg havde han ingen sprog, han kendte ikke til sygdomme og havde ingen danske ord for sygdomme eller organer. Ahmad følte det som et nederlag for han følte at han kunne tale dansk og alligevel blev han totalt afhængig af en tolk da blev syg, hvilket blev til et nederlag for ham og starten på en social deroute. Han talte bussprog, mens andre patienter taler et perfekt blomstersprog eller bilsprog med stort ordforråd mens de ikke ejer ordforråd på andre områder. En fransk-arabisk indvandrer havde 3 sprog: ét på arbejde som mekaniker (dansk), ét i kommunen (arabisk) og ét på sygehuset (fransk) afhængigt af hvor han havde det bedste ordforråd. En mandlig patient der havde arbejdet på et værksted det meste af sit liv havde kvaler med at finde sprogtonen overfor de kvindelige sygeplejersker på sygehuset da han blev syg: han talte et (mande-) værkstedsprog til dem og blev mødt med modvilje og en vis usikkerhed fra sygeplejerskernes side indtil det blev klart at det var det eneste sprog han kendte. Han var af den klare opfattelse at det var sådan man talte til hinanden i Danmark, mens det af etnisk danske professionelle blev opfattet som en stærkt grænseoverskridende sprogbrug.

En patient fra Mellemøsten havde arbejdet 12 år i Danmark, da han blev fyret og senere anklaget for at stjæle af pengekasse i firmaet, der havde et elektronisk afregningsystem og kvitteringer, som patienten havde gemt i en mappe. Patienten blev frikendt i byretten, men dømt i landsretten og startede derefter en psykosocial deroute og havde svært ved at passe sin sygdom. Han forstod intet af hvad der foregik i retten: ”Jeg forstod under 10 % af hvad de sagde, jeg mistede mit sprog da jeg blev fyret”, men blev på intet tidspunkt spurgt om han havde brug for tolk. Hans høflige væsen og ordfattige svar tog man åbenbart for at være beskedenhed og ikke manglende sprogkundskaber. ”Havde jeg vidst jeg havde ret til en tolk havde jeg selvfølgelig bedt om det. Jeg kan tale dagligdags sprog, men alt andet så hopper jeg helt af. Jeg er slet ikke skarp i dansk og jeg kan jo slet ikke rets sprog.  Jeg kan tale med mine arbejdskolleger, men ikke med en advokat. Jeg forstår ikke hvad de siger på retssproget. Jeg skammer mig over ikke at kunne tale dansk.”

Sproget overfører ikke bare mening men danner og modellerer mening. Sprog er ofte følelsesmæssigt bearbejdet og internaliseret på hovedsproget, men er ikke nødvendigvis lige så tilgængeligt på 2. sproget.  Kulturelle nuancer kan være kodet ind i sproget, bevidst og ubevidst, på en sådan måde at de ikke umiddelbart bliver udtrykt på 2.sproget uden mellemkomst af en professionel tolk. Da vi startede med video tolkeprojektet i Indvandrermedicinsk klinik, Odense Universitetshospital skete der noget bemærkelsesværdigt: de patienter vi havde fulgt gennem mere end 1 år med simple tolkede ”ja-nej-av” samtaler fik pludselig et livligt, personligt og interaktivt sprog da de professionelle tolke på videotolkeprojektet kom til. Vi gik fra et simpelt unaturligt sprog uden personlighed til et personligt ”normalt” sprog hvor de faktorer der var i spil i forhold til deres ofte komplicerede og følsomme helbredsforhold pludselig blev tydelige og dermed kunne inddrages i undersøgelse og behandling. Mange almindelige ord på ét sprog findes ikke på andre sprog, og kræver særlige tolkeerfaringer. Tolkning er en ekstrem form for multi tasking som få nok forstår at værdsætte: ”People don’t really know about interpreting…..the pressure we’re  under. Sometimes you don’t know the word….sometimes they think ’cause you’re bilingual, you’re supposed to know everything in every single area of medicine, and it’s kind of unfair….You’re ‘just bilingual’, in their words….but they don’t understand the whole scope of things…the whole stack of decisions you have to make when you’re interpreting. How to respond, where to stand, how to speak.  Interpreting it’s not  just saying the literal of what they’re saying. Interpreting is making sense of it….those are two different things. In many cases it is the matter  of not being worried about how to translate the particular term but rather, ‘What is that person saying’, or, “What does that person mean”…and then try to approximate it as close as possible with a different structure, different type of sentence. That’s where most of the difficulty is, that you have to come up with it very quickly”.

En færøsk sprogørn

Indvandrermedicinsk kliniks færøske sygeplejerske oplevede at være to sproget på en anden måde. Der er flere måder at være dansksproget på: Da hun kom til Danmark for at fortsætte skolen vare det tydeligt at de færøske børn kunne læse og skrive bedre dansk end de danske børn, men der var mange ord hun ikke kendte og endnu flere ord hun ikke udtalte på samme måde som danske børn. Det betød at selvom hun var bedre til dansk, så blev hun alligevel betragtet som udlænding. F.eks. turde hun ikke købe rugbrød fordi hendes rullende ’r’ lød forkert i bagerbutikken og hun måtte de første par år leve af franskbrød. ”Når man ikke har det helt ’rene’ danske sprog, så går danskere i baglås”, føler hun. ”Bare mit navn, Arndis Svabo, er nok til at samtalen går i stå og når man så også har en accent så bremser det yderligere samtalen mens jeg kan se at folk tænker over hvad det er for en accent. Man kan se og fornemme at der sættes et filter ind. Der er mange ting jeg stadig ikke kan ordne i en telefon selvom jeg taler perfekt dansk med normalt ordforråd – personen i den anden ende af røret tror ikke de kan forstå mig og opgiver samtalen inden den er kommet i gang.. Mit danske sprog bliver vurderet som et andet sprog, selvom det er dansk. Danskere kan ikke acceptere at andre sprog er ligeværdige og gradbøjer oven i købet andet sprog: fransk er f.eks. finere som andet sprog end arabisk. Man skal føle sig i et med sig selv og sit sprog sammen med andre – dét har jeg mærket selv med mit danske sprog og dét er hvad etniske minoriteter mangler.”

To sprog betyder ikke to sprog

Forholdet mellem personens første sprog og eventuelle andet sprog er meget individuelt og er ikke velundersøgt, men er efter vores erfaringer formentlig af enorm betydning for at føle sig sikker og ”hjemme” i det danske sundhedsvæsen. Mange af de patienter vi ser i klinikken har boet over 10 år i Danmark og har aldrig knækket den danske sprogkode. Desværre kan de fleste af dem beskrive at de led et sprogligt (og bogligt) nederlag allerede i sprogskolen fordi de hverken forstod meningen med at de skulle være der eller kunne koncentrere sig om det læreren talte om. Flere patienter beskriver hvordan de i afmagt kan være nødt til kun at sende kroppen i sprogskole, mens hovedet bliver derhjemme – læreren kan måske tro der sidder en hel krop i klassen men det er ofte ikke tilfældet.

Forskelle i opfattelsen af sundhed, sygdom og følelsesmæssigt velbefindende samt særlige forhold omkring stress oplevelse og hvordan det kommer til udtryk varierer med etnisk baggrund, opvækst vilkår og religiøse forhold og de ord der anvendes for selv hyppige sygdomme kan variere meget indenfor relativt veldefinerede sprog. På fransk er det f.eks. helt uhørt at sige ”kræft” ved middelhavskysten, hvor man i stedet siger ”jeg er træt”, mens det i det nordlige Frankrig er normalt at sige kræft. På Hmong sproget findes der slet ikke noget ord, eller en vending, for kræft. Tosprogethed (nationalt og individuelt) ses ofte som et problem, næsten et handicap og anses for at være årsagen til sociale, økonomiske og uddannelsesmæssige problemer og nationalt set er det kædet sammen med konflikter og social uro (Colin Barker, Foundations of bilingual education and bilingualism). Det er imidlertid ikke sameksistensen af to sprog der er årsag til krige men derimod fattigdom, religion, autoritære regimer og skæv udvikling der er årsagerne (Fishman 1989). Alligevel får tosprogetheden skylden, selvom det er omvendt: sprogproblemer er en følge af lav uddannelse og social arv. Nogle kalder det sprog angst (skizoglossia) fordi tosprogede føler deres eget første sprog ikke passer eller matcher så godt med den høje standard andet sproget tillægges af majoritetsbefolkningens sprog. To sprog er ikke ligesom med en to-hjulet cykel: man kan have forskellige kompetencer på hvert af sprogene man behersker, men det betyder ikke nødvendigvis at man har 2 fuldt funktionelle sprog – snarere 3/4 sprog tilsammen, sådan som det kan være tilfældet med børn der flygter med deres forældre. Som en 14 årig dreng, barn af to krigstraumatiserede forældre, sagde: ”Jeg ville gerne være ingeniør, men det er jeg ikke dygtig nok til og så ville jeg gerne være politibetjent, men det er mit sprog nok ikke godt nok til”. Nogle opfatter ligefrem tosprogethed som ét sprog lig med første sproget eller ligefrem modermålet. Spørgsmålet er om man i stedet for ét menneske to sprog i virkeligheden skaber en 2 sprog 2 mennesker situation og låser den enkelte indvandrer fast i en sproglig spændetrøje med 2 ubrugelige halvt udviklede sprog? Som stemningen er aktuelt i f.eks. Danmark fremtvinger man med sin stædige sprogbarbarisme en social ulighed ved at fastholde flere generationer af flygtninge/indvandrere i sprogligt armod med 2 halve sprog. Sikring af ligeværdighed i begge sprog for tosprogede kunne, som nævnt, i virkeligheden ses som netop det værktøj der kunne ophæve noget af den sociale ulighed, der kommer af at være en minoritet. En immigrant der kom til Canada som 13-årig skrev i sin dagbog: ” Jeg venter på det spontane flow af indre sprog, som plejer at være mit aftensprog med mig selv….der kommer intet. Mit polske sprog er på ingen tid skrumpet ind fordi jeg ikke bruger det. Mine polske ord kan ikke bruges til mine nye oplevelser….på engelsk har ordene endnu ikke fundet vej til de lag i min psyke hvorfra mine private samtaler med mig selv stammer fra”. (Eva Hoffmann i Colin Barker, Foundations of bilingual education and bilingualism).

Som et kuriosum kan ensprogede der har med tosprogede at gøre blive smitte af de tosprogede, som den læge der henviste en afrikansk patient til undersøgelse i Indvandrermedicinsk klinik med diagnosen: “Multiple African symptomer”

Krigen går aldrig væk

”De egentlige kampe starter når krigen er slut”, sagde en flygtning til os. Man holder tilsyneladende aldrig op med at leve i konstant flugt resten af livet når man én gang har oplevet at verden er et usikkert sted :”Da jeg ankom til Danmark havde jeg fysisk efterladt krigen i Irak, men i mit sind var soldaterne stadig efter mig, jeg var stadig sulten og min frygt og min dybe mistro og usikkerhed gjorde at jeg ikke kunne indgå venskaber eller lære nyt sprog.  Jeg troede Krigen var slut da jeg forlod Irak men jeg kan se nu at for os der overlevede krigen og kunne flygte , så er krigen ikke slut, måske slutter den aldrig, selvom vi ikke kan høre Bomberne i andet end vore mareridt”.  Not only is the sound colour and smell of war the same. The fear of war is also the same (Zainab Salbi, TED.com Jul 2010). En forælder I en familie af afrikansk herkomst bosat I en mindre landsby under integrationspakken fortalte om at familien og ikke mindst børnene blev chikaneret af en gruppe unge hætteklædte drenge på scootere udenfor deres hjem og med natlige stenkast mod ruderne og tilråb. Da vedkommende blev spurgt om hvad der kunne gøres for at hjælpe familien var svaret: ”jeg ved ikke hvordan vi skulle kunne flygte ud af denne by. Vi har ikke råd til at flygte igen og jeg ved ikke hvor man skal flygte hen her i Dannmark”.

Det ubehagelige ved krigstraumer er at 1/3 aldrig kommer over dem og forfølges af dem resten af livet. Ind i mellem kan de dæmpes af arbejde, men de vil altid være der og er for de værst ramte lige som at have 33 TV kanaler kørende i hovedet på én gang: ”Hvis du ser noget i fjernsynet du ikke lide, så kan du bar slukke for det”, sagde en patient, og fortsatte: ”Men jeg har ingen fjernbetjening og programmerne starter bare af sig selv”. En anden var mere kontant: ”Jeg kan ikke bare trykke på ’delete’ knappen og slette mine erindringer”.

A doctor’s story

Ofte må man som flygtning slås med mange uvante modstandere : ”Jeg føler jeg er i krig på mange fronter uden at vide hvem min fjende præcist er. Èn dag kan det være kommunen der kommer med en ny ide eller en ny sagsbehandler, en anden dag kan det være en ny lov, og en tredje dag kan det være min sygdom og behandlingen jeg skal slås med.”, sagde en hiv smittet mand fra central Afrika. Netop Hiv sygdommen kan være omgærdet af mystik og tvivl, som kan være en udfordring for en læge med en vesteuropæisk naturvidenskabelig tilgang støttet af en sikkerhed for at patienter mestendels tror på deres læge: ”It is a doctor’s story, they say that I am HIV positive, I have virus in my body, and I have to treat it the rest of my life, but that this virus will not be killed or go out of the body. I have to listen to the doctors, I don’t know if it is a real story or not, but what can I do?”, sagde en en engelsk talende hiv patient da han blev spurgt om hvad han vidste om sin sygdom, mens en afrikansk hiv patient havde det særdeles svært med at starte behandling da det for vedkommende var forbundet med noget helt andet end hvad lægen troede: ”…I was thinking in my head, if I start taking medication, it will be like a death sentence….when you take mediciation you will die ..even faster, I heard about it, in Africa, …if you take the medication they are getting rid of you……they give you medication so for you to die early. So I was still having it in my head, even if I went for counseling.” (Citater fra kommende master afhandling ved Rogers Twesigye, Syddansk Universitet). Tolkes største udfordring er at de udover den direkte sproglige oversættelse også skal være kulturformidlere og kulturmediatorer på områder som de ikke nødvendigvis har detail viden om. I en bestemt asiatisk kultur er det almindelig folkeviden at man kun må blive opereret i alt 6 gange i sit liv og man skal derfor være påpasselig med ikke at spilde sine operationer på mindre skavanker eller på operationer med stor risiko – det er imidlertid ikke en indstilling man diskuterer med lægen, men derimod en drøftelse der tages i familien og dermed kan tolken kun ”oversætte” ved at have kendskab til denne folkeviden eller ved at have erfaring nok til at spørge om baggrunden for at en patient f.eks. afviser operation eller behandling. På afrikanske sygehuse er der ofte mangel på ilt og man reserverer derfor ilt til de mest alvorligt syge, men dermed i denne kontekst, også dem der har højest risiko for at dø. Her er der en folkeviden om at ilt slår patienter ihjel hurtigere og det er en viden som man ikke deler med lægen på samme måde som at hiv medicinen skulle slå hiv patienter hurtigere ihjel.