onsdag den 11. januar 2012

En flygtning er en person der har mistet alt undtagen sin accent

En flygtning er en person der har mistet alt undtagen sin accent*
Men hvad er man så når man også mister sin accent? Tolkeloven** er nu en realitet per 1. juni 2011 og bekendtgørelsen er forleden udsendt med ledsagebrev. Flygtninge/indvandrere der har boet mere end 7 år  i Danmark skal betale 150 kr ved hvert besøg hos deres læge og ved hvert besøg i ambulatoriet på sygehuset.  I betragtning af hvor længe loven har været under vejs og hvor mange kritiske kommentarer og høringssvar der har været til bekendtgørelsen, så er den endelige bekendtgørelse bemærkelsesværdigt fjernt fra virkeligheden og besvarer ikke ét af de spørgsmål som fagpersoner har rejst. Bekendtgørelsen er en juridisk hvidvaskning af en lov der er bevidst ulighedsskabende og som bidrager til yderligere marginalisering og stigmatisering af patienter, der i forvejen må slås med at finde tryghed og sikkerhed og kæmper for at forstå deres sygdom.
Loven er sundhedsskadelig for en lille udvalgt gruppe af særligt skrøbelige borgere og den er skadelig for læge patient forholdet på et område hvor der i forvejen er barrierer nok. Målgruppen udmærker sig ved ikke at have interesseorganisationer, patientforeninger eller et stærkt læge speciale bag sig og de er i det hele taget ikke kendetegnet ved at brokke sig, så der har tydeligvis været fri lovgivnings leg på Christiansborgs gange. Denne gruppe af patienter er usikre, angste, fattige, ensomme analfabeter der bekræfter én ting: der er altid en grund til at man ikke lærer andet sproget.
Ministeriet vælger fortsat at ignorere den storm af faglig kritik der har været selv i ledsage brevet og i stedet fastholder man en række juridiske betragtninger som er ligegyldige og uvæsentlige i praksis. Sagen er at loven bryder direkte ind i konsultationsrummet og ødelægger læge patient forholdet af flere årsager: 1) fordi den gruppe af patienter og borgere som loven rammer tilfældigvis også er de mest ressource svage og fattigste patienter i Danmark: de har ikke råd til at betale 150 kr hver gang de går til læge, 2) fordi lægens tolkeanvendelse med magt, som ministeriet foreslår, vil ødelægge læge patient forholdet og 3) fordi tolkespørgsmålet kommer til at stjæle værdifuld tid til dybest set ligegyldige diskussioner om penge og om eventuelle pårørendes dansk kundskaber er tilstrækkelige eller om den bestilte tolk er 150 kr værd.
Beslutningen om at indføre tolkegebyret er lige så urealistisk som en beslutning om at blødere selv skulle betale deres blødermedicin eller at narkomaner selv skulle til at betale for antibiotika når de har fejlfixet. Dét kan enhver se ville være et absurde forslag, men hvorfor slipper flertallet bag loven så af sted med en tolkelov der er om muligt endnu mere fornuftsstridig?
Til en start bemærkes det at målgruppen for loven slet ikke kender til loven, de har aldrig hørt om den og forstår derfor heller ikke dens konsekvenser. Det kan vi bl.a. konstatere i Indvandrermedicinsk klinik på Odense Universitetshospital og der er intet der tyder på at det er et særligt fænomen blandt etniske minoritetspatienter bosiddende på Fyn. Ministeriet har ikke, i de 7 år der er gået siden loven blev vedtaget, forsøgt at kommunikere lovens konsekvenser til målgruppen og med få uger til dens ikrafttræden er der nok ikke mange af de 50.000 loven rammer, der når at få lært dansk. Det er naivt at argumentere med at alle bør kende lovgivningen og at ”de har haft 7 år til at lære dansk”, når loven netop er lavet fordi de ikke taler eller forstår dansk.
Hvordan kan man som læge informere patienten om tolkelovens bestemmelser og konsekvenser uden at bestille tolk? Hvis lægen, sådan som ministeriet pålægger lægen, bestiller tolk for 150 kr uden at patienten er informeret og fordi det er nødvendigt – så vil det formentligt, og med rette, udløse mistillid til lægen hos patienten. Hvorfor ødelægge den i forvejen smuldrende tillid?
Dernæst kommer at ministeriet stadig fastholder, lige som ministeren har gjort det i pressen, at tolkegebyret ikke er lægens problem: det er en sag mellem patienten og regionen. Samtidig er det dog også præciseret i ledsagebrevet at det er lægens pligt at tilkalde og anvende tolk hvis det skønnes og det er lægens pligt at sikre at tolken har de rette kvalifikationer. Sagens kerne er der ikke taget stilling til: hvis lægen bestiller tolk i modstrid med patientens ønske så bliver det, uanset jura, lægens problem at patienterne føler de påtvinges en uretfærdig afgift på samtale. Bedømmelsen af om en tolk har de nødvendige kvalifikationer bliver også et læge problem fordi lægens skøn nu har økonomiske konsekvenser – det havde det ikke tidligere. Dermed bliver bekendtgørelsen ikke, sådan som ministeriet skriver, en videreførelse af gældende regler.
Tolken vil blive betragtet som en vare patienten har købt og som sådan er tolken pludseligt genstand for vurdering i forhold til pris, kvalitet og omfang. Patienterne kan fremover føle de har ret til at forlange længere samtaler end tidligere, de kan forlange bestemte tolke med bestemte egenskaber. Patienter kan ligeledes med rette mene at noget information mest afgives for lægens skyld (af juridiske årsager) end for patientens skyld f.eks. omkring bivirkninger, komplikationer og identifikation. Da lægen er central i at definere tolkebehovet vil grundlaget for tolke bestillingen naturligt også være naturligt at diskutere med lægen – dermed bliver spørgsmålet om tolk/ikke tolk igen et lægeproblem.
Da der i sagens natur er sprogbarrierer i denne gruppe vil en eventuel diskussion om en pårørende er anvendelig som tolk eller om der overhovedet er brug for tolk ende meget hurtigt fordi der kræves tolk til en diskussion med lægen.
For at kunne opnå fritagelse for tolkegebyret skal regionen bede om en lægeerklæring som patienten selv skal erholde udgiften til (ca. 350 kr). Det forudses at de fleste patienter vil forsøge at få deres sygehuslæge til at udfærdige en sådan attest og dermed påføres sygehus læger en ekstra arbejdsbyrde.
Derpå må lægen, som det erfaringsmæssigt altid har været, imødese at regionen skal have flere uddybende eller særlige lægelige oplysninger før de kan tage stilling til eventuel fritagelse for tolkegebyret.  Dernæst kan lægen imødese at kommer der serier af klagesager og ankesager hvor deres tid skal gå til at uddybe lægeerklæringer med yderligere undersøgelser og det vil kræve flere konsultationer – med tolk. Danske regioner skal administrere disse sager og de har anslået en udgift på 10.000 kr per sag.
Kronikere har mange regelmæssige ambulante besøg på sygehus og hos den praktiserende læge. Patienter med de største problemer med at følge behandling er også de svageste og fattigste patienter med færrest ressourcer. Det forekommer helbredsmæssigt særdeles farligt, også folkesundhedsmæssigt, at netop denne gruppe pålægges de største udgifter da der skal erlægges 150 kr for hvert besøg både på sygehus og hos den praktiserende læge. I Indvandrermedicinsk klinik har vi diabetes patienter og hiv patienter, der i perioder har behov for 2-3 besøg per måned (300-450 kr i alt ud af få tusind kroners kontanthjælp) for at kunne holde behandlingen – f.eks. er gravide med hiv infektion ikke nævnt i bekendtgørelsen selvom et hiv smittet barn koster beløb i en helt anden ramme end en tolk. Hverken diabetes patienter eller hiv patienter på kontanthjælp har råd til så store udgifter. Diabetes patienter har ofte også hjertesygdom og sårproblemer, der kræver hyppige hospitalskontakter og for dem vil tolkegebyret være en endnu større katastrofe. Hertil skal lægges medicin udgifter hvor vi erfaringsmæssigt ved at medicin udgifter er de første der fravælges når der indtræder en social begivenhed f.eks. at skolen kræver at børnene skal have en lommeregner.
Undtagelserne for gebyret er indholdsløse. Der eksisterer ikke noget register over patienter der har mistet/mister evnen til at lære eller anvende dansk sprog. 75 % af de patienter vi ser i Indvandrermedicinsk klinik har psykiske problemer der ikke tidligere var kendte.  De fleste læger vil kunne overse særlige helbredsmæssige grunde til sprogbarrierer og vil næppe søge om undtagelse. Loven introducerer en påfaldende ulighed hvor det kræves at man er diagnosticeret med en sygdom med konsekvenser for sprogindlæring samtidig med at det netop kræver sprog og tolkning at opnå en sådan diagnose.
Undtagelserne for reglerne er uforståelige for målgruppen. Bl.a. er børn undtaget, men forældre i den gruppe, som loven rammer, har ikke viden om finurlige forskelle mellem tolkeloven på en børneafdeling og på en voksen afdeling og der kan være usikkerhed om hvornår man er et barn og hvornår man er en voksen. Erfaringsmæssigt vil det afholde den mest svage del af målgruppen fra overhovedet at turde søge lægehjælp før sygdomsbilledet er så akut at hjælp er absolut påkrævet. Også på dette punkt vil loven ramme den mest sårbare del af målgruppen. At man har overset dette vidner om hvor uoplyst et grundlag loven er vedtaget på.
Loven vidner om en mangel på respekt for sammenhængen mellem sprog, sundhed og integration blandt flertallet bag loven. Der er altid en grund til at man ikke tilegner sig andetsproget, men det ignoreres med denne lov. Andet sproget er et sprog der er stærkt tilknyttet enten almindelig daglig dags sprog som f.eks. at kunne købe ind eller hvis man har arbejde så er sproget fokuseret på begreber og redskaber med direkte relation til arbejdspladsen. Det betyder ikke at man har et sprog der dækker når der indtræder en social eller psykisk begivenhed eller man pådrager sig sygdom: vi har talrige eksempler på patienter i Indvandrermedicinsk klinik, som pludselig ser sig magtesløse i forbindelse med sygdom alene fordi de ikke har danske ord for følelser, bekymringer, symptomer, sygdomme eller organer. En patient fra et mellemøstligt land havde et veludviklet dansk sprog på sit arbejde som automekaniker, men hos sagsbehandleren havde han brug for arabisk tolk og da han blev syg var han mest tryg ved sit franske sprog fordi han her havde et bedre ordforråd og var derfor afhængig af fransk tolk.  Det er pinagtigt for dem at de må have tolk da de oprigtigt troede de talte dansk, men det ordforråd der hører til sygdom og sundhed har de aldrig haft brug for tidligere.
Kritikken mod denne lov er misforstået på afgørende punkter af ministeriet: det er ikke brugerbetalingen som sådan eller det juridiske grundlag som der er til diskussion. Problemet er den bevidste måde loven er skruet sammen med henblik på at ramme en gruppe patienter der i forvejen er svækkede og stækkede og som ikke har en jordisk chance for at skrabe penge nok sammen til at kunne betale for de 10 minutters samtale med den praktiserende læge. I frustration over at en gruppe patienter ikke magter at lære dansk og at integrationen sprogligt er en fiasko tyer flertallet bag loven til en middelalderlig logik: uden at skænke årsags sammenhængen en tanke flytter man integrationen ind i konsultationsrummet vel vidende at fiaskoen flytter med og alene påfører lægen et moralsk og etisk problem og sundhedsvæsenet et helt uvedkommende problem.
Loven er på alle måder en lille bizar lov, vedtaget mod bedre vidende på trods af langvarig offentlig kritik, men har ikke desto mindre alvorlige konsekvenser. Den mødes med hovedrysten i sundhedsvæsenet, men politikerne bag loven har mødt kritikken med en provokerende tavshed, som af mange er blevet tolket som udløst af at lovens konsekvenser først nu er ved at gå op for dem. Flertallet bag loven er ansvarlige for en lov der skader tillidsforholdet mellem sundheds professionelle og sundhedsmyndigheder. Flertallet bag loven skal derfor vide at tolkelovens helbreds konsekvenser fra første dag vil blive registreret og dokumenteret lige fra fejlinformationer, invaliderende bivirkninger og fatale komplikationer til unødvendige scanninger, fejloperationer og hiv smittede børn. Tolkeloven starter samtidig med at den danske kvalitetsmodel rulles ud over sundhedsvæsenet og her vil der ikke blive set mildt på at der gøres forskel på kvaliteten af patient behandlingen. Der var barrierer og fejl nok for denne gruppe patienter før loven, med denne lov tages de svageste borgere og sundhedsvæsenet som gidsler for en fejlslagen integration, som kunne være undgået med andre og sundere midler.
Morsomt og lidt rørende er det at loven ikke gælder patienter fra Færøerne, Grønland og det tyske mindretal – fordi de er beskyttet af andre bestemmelser. Det er øvrige etniske minoriteter også, men det har man valgt at ignorere. Ikke underligt at flere regionsrådsmedlemmer og ledende overlæger har kontaktet indvandrermedicinsk klinik for at høre hvordan man kan afbøde eller helt omgå tolkelovens mest alvorlige konsekvenser.
Og så vil jeg gå i gang med at formulere de 500 ansøgninger om fritagelse for tolkegebyret for patienterne i Indvandrermedicinsk klinik. Klinikken har tidligere estimeret at der i Danmark vil være ca. 50.000 flygtninge/indvandrere med sprogproblemer og tolkebehov ved sygdom. Man kan blive dømt for unødigt at trætte retten, men der er tilsyneladende ingen grænser for hvor meget af lægernes tid politikerne må spilde.
Fra og med 1. juni er en flygtning en person der har mistet alt – også sit sprog.

*Simon Wiesenthal

Ingen kommentarer:

Send en kommentar