Randomiseret nonsens slår socialt DNA i kampen om forskerkroner

Forskere blev taget på sengen af Trump. Resultatet af stress induceret overspisning bliver nu kaldt the Trump 10 – som udtryk for de 10 kg som bekymrede amerikanske borgere har taget på i løbet af de første 100 dage af hans embedsperiode. Tidligere hed det the freshmen 15 – de 15 kg som stressede og forvirrede førsteårs universitetsstuderende tog på i starten af studiet. Forskning skal konstant tilpasse sig virkeligheden, hvor nye informationsveje og informationsoverspisning fører til uvante risikofaktorer og sammensatte sygdomsbilleder, som vi ikke er helt parate til at analysere: vi forsker i det vi ved – fordi det er det vi kan få forskningsmidler til, men burde det ikke netop være forskningens opgave et se rundt om hjørner og se Trump’s valgsejr før andre og påvise at vi alle ville blive tykkere hvis han blev valgt?

Politikere i Danmark bruger signifikant mindre forskning i deres politiske arbejde og lovforberedelser end nabolandenes politikere. Men hvor gode er forskere, forskningsfonde og videnskabelige tidsskrifter egentlig selv til at bedrive, tilpasse og anvende forskning? 80 % af billister vurderer sig selv som bedre end halvdelen, hvilket jo statistisk og logisk set ikke er muligt. Dem der overvurderer deres egen viden allermest er faktisk også dem der tilfældigvis ved mindst. Forskere på offentlige universiteter bruger 10 timer ugentlig på forskning, én ansøgning tager i gennemsnit 116 timer at skrive, kun hver 5. ansøgning opnår bevilling mens 50 % af ansøgninger må opgives efter 3 forgæves forsøg. Tallene for yngre forskere er endnu værre. Der bruges 180 mia dollar om året globalt på forskning. De bedste estimater tyder på at kun 30- 50 % af de studier, der kommer ud af pengene, bliver publiceret. Der er en klar tendens til at positive studier der ”viser noget” publiceres meget hyppigere end studier, der ikke kan vise forskelle eller direkte afviser en sammenhæng. Men der er store forskelle mellem lande og afhængigt af hvem der udfører studiet og de eskalerende priser på publikation i de større tidsskrifter har også haft en vis effekt – vil man betale 15.000 kr for at få publiceret et skuffende eller uklart resultat? Det oplagte problem med at beregne den mest korrekte andel af studier der ikke publiceres og at forstå årsagerne til det er at vi af gode grunde ikke kender til studier der ikke er publiceret. De sikreste tal stammer fra opgørelser af studier godkendt af etiske komiteer eller registre over kliniske trials, men det drejer sig kun om studier der kræver en sådan godkendelse eller registrering, mens f.eks. spørgeskema undersøgelser og andre surveys ikke er omfattet. Vi ved med andre ord ikke hvorfor studier ikke publiceres. Det må undre i betragtning af de enorme summer der investeres i forskning og anvendes af et miljø der hylder evidens, kritisk tilgang og transparens. F.eks. er det uklart hvor mange studier der er forsøgt publiceret, men blev afvist hvorefter forfatteren har opgivet. Et meget grundigt studie af videnskabelige redaktørers kompetencer tyder på at der kan være det samme betændte forhold mellem redaktører og artikel forfattere, som der hersker mellem filmproducenter og filmkritikere (Hollywood effekten). Tidsskrifter for de videnskabelige områder har meget varierende afvisningsfrekvens, men noget tyder på at det mere er plads til rådighed end videnskabelig kvalitet der afgør afvisnings hyppighed. Det er heller ikke klart hvorfor artikler der indsendes på tirsdage oftere accepteres end hvis de indsendes f.eks. en søndag aften (som mange måske gør?). Der er også u-forklarede sæsoneffekter på afvisningsgraden. Under alle omstændigheder har afslag på publikation store sociale og psykiske omkostninger. Afslag ses ofte som et kombineret angreb på ens personlige evner og integritet samtidig med at der let opstår konspiratoriske ideer hos den forsmåede forsker.

Samtidig er der meget der tyder på at med de tiltagende forskningsmæssige magtkoncentrationer i store forskningsenheder og konglomerater så får yngre forskere sværere og sværere ved at tiltrække forsknings midler, mens resultaterne fra de store centre ser ud til at udeblive. Forskningsfonde bevæger sig i tiltagende grad ind i en blindgyde med ældre mænd, der finansierer andre ældre mænds forudsigeligt gamle resultater, der forhindrer at der åbnes nye forsknings platforme. Nobelpristagere er således 12 år ældre nu end da prisen blev indstiftet. Einstein var i 20’erne da han producerede de mest grundlæggende ideer men under 7 % af Nobel pris modtagere er nu i 20’erne. Videnskabelige karriereveje har i sig selv en negativ effekt på forskere, der har tiltagende svært ved at bevare forskningsmæssig integritet i et hyperkonkurrence præget miljø der er forgiftet af perverse tilskyndelser. Et miljø hvor forskningsfondes metodemæssige desperation kan aflæses i rutinemæssige, ofte bizarre, krav til ansøgere om randomiserede kliniske dobbelt blinde forsøg selv på nye områder, hvor man stadig kæmper med overhovedet at forstå problemet. Man tvinger forskere til at randomisere nonsens, men de får da en p-værdi ud af det.

På listen over projekter, der har modtaget midler fra Det frie forskningsråd Sundhed og sygdom maj 2017 er der kun 2-3 projekter ud af i alt 63 bevillinger (knap 5 %), der tilnærmelsesvist handler om ulighed i psykiske, relationelle eller sociale forhold/risici knyttet til sygdom – resten af studierne fokuserer på subhumant niveau. Ingen af bevillingerne handler om dét der optager sundhedsvæsenet lige nu: ulighed i sundhed, ulighed i behandling, ulighed i rehabilitering, patienten i centrum, patient sikkerhed eller samskabelse. Bevillingerne handler derimod om hvad der optager en meget lille skare af forskere og forskningsfonde.  Studier med interventioner, der øger udbytte af eksisterende sundhedstilbud er heller ikke på listen. Dette selvom det er vist at kvalitetsarbejde virker meget bedre på den lange bane mens evidens baseret medicin er temmelig kortsigtet og skrøbeligt. Og hvorfor er der lavere hospitals dødelighed de uger hvor der er uanmeldt akkrediterings besøg? Alligevel lægges forsknings investeringerne i laboratoriekælderen neden under sengeafdelingen.

Kulturelle og kontekstuelle faktorer opfattes som gorillaen på et kagebord i epidemiologisk forskning, selvom de i mange sammenhænge er de forklarende faktorer. Sociale determinanter indeholder mere information om sundhed, sygdom og overlevelse end det humane genom, men hvor lægges grundforskningsmidlerne og forskningsrådenes tildelinger? Blodtrykket reguleres bedre af at flytte post nummer end ved medicinsk behandling. Dit sociale DNA indeholder mere vigtig viden end dit biologiske DNA, men hvor lægges forskningskronerne?

Syndemi begrebet er et ældre begreb af antropologisk oprindelse fra 1995 (Singer 2000). Syndemi modellen har været forsøgt revitaliseret i flere omgange bl.a. i  2003, 2009 og senest i 2017 i et tema nummer af The Lancet (Singer 2009).  På trods af dets innovative tilgang til forståelse af det uhensigtsmæssige samspil mellem visse sygdomme og patienters levevilkår har det aldrig rigtig vundet forskningsfondes interesse. Måske skyldes det at syndemi begrebet indebærer at social ulighed må ses som en co-morbiditet: i visse kontekster kan sociale forhold være sygdomsfremkaldende og forhindre rehabilitering (f.eks. HIV, kronisk leverbetændelse, vold og narkotika misbrug). Noget tyder på at vi konstant disrupter os selv, fordi vi ikke er uddannet til at forstå de komplekse sociale problemer vi selv er med til at vedligeholde, fordi vi ikke forstår dem. Vi vil fortsat skulle leve i en socialmedicinsk set formørket middelalder, så længe vi ikke forsker mere i sociale faktorers indflydelse på sygdoms risiko og alvorlighed. Den sociale kompleksitet skaber syndemier som er smartere end vores hjerner.  Forskningsfonde skal til at oppe sig gevaldigt hvis de vil være smartere end virkeligheden.

Den hypede personlig medicin er i virkeligheden en stor misforståelse mener den engelske praktiserende læge Margaret McCartney. Personlig medicin burde i virkeligheden handle om at lægen og patienten taler med hinanden og finder den passende behandling og medicin. Men det er den industri og laboratorie styrede opfattelse af personlig medicin, der får alle de nye forskningsmidler mens lægestanden bliver dårligere og dårligere til at tale med hinanden og patienterne. Teknologien er ikke vejen til personlig medicin. Overdrevent fokus på evidens baseret medicin har ført til et guidelines tyranni, der står i vejen for mere patientcentreret behandling (Sarosi 2015). Desværre vil der nok blive grint hjerteligt overbærende i de fleste forskningsfonds bestyrelser (og rynket nogle pander i de videnskabsetiske komiteer), hvis de modtog en ansøgning om at undersøge hvor mange patienter, der er påført skade eller er døde som følge af rigorøse kliniske retningslinjer.

I disse tider hvor fornuft og fakta trues af hurtige alternative mediers etablering af legepladser for paranormale sandheder og populistisk videns foragt kan det være interessant at se på historiske erfaringer lige fra tidlige tiders anti-vaccine selskaber der så køer komme ud menneskekroppe efter koppevaccinationer til den eksplosion i pseudoviden der opstod i det videnskabelige tomrum der opstod i starten af HIV-epidemien med ”factoider”, som opsugede og parkerede enorme mængder af forskningsmidler, men viste sig at være blindgyder skabt af fordomme, angst og mangel på videnskabelige pejlemærker (Smith 2013, Gillray 1802).

Satsningen på hyperspecialiserede forskningsgrupper har måske netop bremset innovation sådan som den har gjort det i industrien, der har måttet se antallet af nye patenter falde de seneste 10 år. Hypereksperter har kvalt den innovation, der oftest kommer fra generalister, som lettere kan tænke ud af boksen i tværfaglige team sammenhænge. Men forsker teams presses alligevel af forskningsfondene til at skabe store forskergrupper bestående af specialister. Forskningspolitisk fokus på et lineært flow fra smukke laboratorieresultater direkte til branding og økonomisk gevinst kvæler de forskningsdiscipliner, der kan se rundt om hjørner  og som forbereder os på hvad der venter. Vi kommer til at mangle netop de discipliner, der kan hjælpe politikere og forskningsfonde med at tage de rigtige beslutninger om hvad vi skal investere i.

Universiteter, forskningsgrupper og politikere bør støtte videnskaben som et offentligt gode og skabe incitamenter til uselviske og etisk funderede resultater, der er mere direkte anvendelige for patienter, mens de nedtoner deres fokus på produktionsmængde og stærkt selektive metodevalg i opslagene. Måske er der hjælp at hente fra uventet side (og en idé til forskningsfonde, der skal vælge mellem de mange uforståelige projektbeskrivelser): smukke forskere er måske nok vældig interessante, men de grimme forskere anses, når det kommer til stykket, for at være dygtigere og langt mere troværdige end de smukke. Sir det bare. Men man kan også bare lægge fordelingen af nationale forskningsmidler ind under Danske Lotto, så ville vi alle have lige chancer, grimme som smukke, mænd og kvinder, unge og gamle, fattig eller rig - og forskere ville spilde mindre tid.  

Gillray, James. 1802. The Cow-Pock—or—the Wonderful Effects of the New Inoculation! edited by https://en.wikipedia.org/wiki/James_Gillray.

Sarosi, GA. 2015. "The Tyranny of Guidelines."  Annals of Internal Medicine 163:2.

Singer, Merrill. 2000. "A dose of drugs, a touch of violence, a case of AIDS: conceptualizing the SAVA syndemic."  Free Inquiry in Creative Sociology 28 (1):13-24.

Singer, Merrill. 2009. Introduction to syndemics: A critical systems approach to public and community health: John Wiley & Sons.

Smith, Raymond A. 2013. Global HIV/AIDS Politics, Policy, and Activism: Persistent Challenges and Emerging Issues [3 volumes]: Persistent Challenges and Emerging Issues: ABC-CLIO.

Kampteknik på chefgangen

(Bragt første gang I Ugeskrift for læger)

Jeg underviste forleden i tværkulturel konflikt undgåelse i sundhedsvæsenet på Aarhus Universitetshospital. Mødet var kommet i stand fordi en sygehusdirektør havde spurgt afdelingerne om hvilke udfordringer de havde og etniske minoritetspatienter og deres pårørende var et emne mange gerne ville klædes bedre på til at tackle. Det var et glimrende møde med oplæg og et meget kompetent panel af eksperter der sammen med publikum gennemgik glimrende cases fra sygehusets hverdag. Der kom mange gode observationer fra deltagerne, men også nogle fortvivlede nødråb fra flere sider om fysiske forhold, vilkårlige tolke forhold, manglende kulturelle kompetencer på sygehuset og hvorfor der endnu ikke var en etnisk ressource enhed på sygehuset. Desværre var den direktør der havde taget initiativet i mellemtiden, helt uventet, blevet fyret. Så de mange gode spørgsmål fra praktikerne hang ligesom utilfredsstillende ubesvaret i luften – der var ingen til at lytte, svare eller tage det op i ledelsessammenhæng. En mærkelig død, men desværre meget almindelig, afslutning på et i øvrigt supergodt seminar.

Vi, Indvandrermedicinsk klinik på Odense Universitetshospital, har nu undervist i indvandrermedicin i snart 10 år og der er 4 observationer der efterhånden ligner en regel: 1) Der er meget få mandlige tilhørere, 2) der er max 1 læger/100 tilhørere, 3) der er ingen tilhørere fra ledelsesgangen og 4) yderst sjældent politikere blandt publikum. Den mandlige tilhører er ofte enten lydmanden eller ham der slukker lyset når vi går. Ledelsen er typisk kun tilstede, hvis der er politisk deltagelse og begge forlader seminaret når skåltalerne er overstået. Tilbage i salen sidder 50-500 kvindelige tilhørere – alle praktikere med direkte kontakt til etniske minoritetspatienter, deres pårørende og til etnisk danske sårbare patienter. De oplever udfordringer som faktisk er problemer, de oplever kulturmøder som faktisk er sammenstød, de møder sociale udsatte patienter der ikke er patienter og de oplever personlig utilstrækkelighed som faktisk er utilstrækkelig faglig uddannelse. Praktikere har ofte en god idé om hvad der er galt, hvor det er galt og hvad der skal til for at løse det. Nogle har kaldt det hverdagens onde etik: de mange beslutninger man hver dag må tage hvor regler må bøjes og kolleger overbevises for at man kan hjælpe en patient. Mange praktikere kan beskrive hvordan de oplever at have en meget klar fornemmelse af hvad der skal til for at hjælpe multisyge, dobbeltdiagnoser og andre sårbare patienter. De fleste af dem har også været på kurser i de ”spændende udfordringer” de svære patienter præsenterer for dem, men når de mandag morgen kommer oplivet og kampvillige tilbage fra kurset, rammes de af 3 hug fra virkelighedens velslebne sabler: ”drift”, ”plejer” og den kollektive fatalisme. Der er ikke tid, det er ikke noget afdelingen prioriterer og man får fornemmelse af at man blev sendt på kursus for at blive underholdt – ikke for at komme tilbage og lave om på alting. Praktikere tillærer sig en sund portion pragmatisme næret af en grundlæggende fatalisme: jeg kan ikke gøre noget, jeg ved ikke hvem der gider hører på mig og ledelsen vil alligevel ikke gøre noget.

Jeg talte for nylig med en antropolog, der i mange år har arbejdet med etniske minoriteters sundhed på regions niveau. Vedkommende havde også undret sig over hvorfor alle de gode observationer praktikerne præsenterede på de uendeligt mange seminarer, der blev afholdt, aldrig blev omsat til projekter eller nye initiativer. Han var kommet frem til at de altid blev stoppet på ledelsesgangen af ledere, der netop ikke havde været på seminaret. Folk der har arbejdet med diversitet i sundhedsvæsenet og ulighed i sundhed i England så at der altid var repræsentanter for sygehusdirektionen til seminarer – alt andet var utænkeligt.

Regionerne har motto’er som ”Patienten først” og sågar ”Patienten er alt”, men når det kommer til implementering i hverdagen er det stadig helt op til den enkelte medarbejder, hvordan de lige selv vil udmønte det, for rammerne ændres der ikke på. Hvis man fra ledelsesside samtidig fravælger deltagelse i netop de seminarer og workshops hvor rammer og vilkår for sårbare patienter så sender det et meget tydeligt signal: ledelsen har ingen ambitioner og har ikke behov for input. Og deltagelse er ikke lig med at holde en kort tale om visioner. Der foregår 2 uafhængige kulturelle processer: Chefgangen holder ledelsesseminarer på pæne kursussteder langt fra sygehuset og medarbejderne holder fyraftensmøder i mørke auditorier på sygehuset. 2 monologer er ikke en samtale. Problemer fra front linjen gennemlever en transformation til spændende udfordringer og personalet med de virkelige seje hverdags etiske problemer udvikler en fælles fatalistisk holdning til de svære, besværlige, skæve og sårbare patienter: jeg må åbenbart selv om hvad jeg gør, for ledelsen giver mig ikke retningslinjer for situationer der kræver en ekstraordinær indsats.

Der er stadig en beskæmmende ulighed i behandling på sygehuse, patienterne er ikke rigtigt i centrum, og de ansattes frontlinje erfaringer med de sårbare patienter tages ikke alvorligt på chefgangen. Derfor må praktikerne tage nye kampteknikker i brug på chefgangen. Hvis vi skal ændre den situation må vi have et fælles sprog, ledelse og ansatte, om problemerne og løsningerne og dét opnås kun ved at vi mødes til de seminarer, hvor vi diskuterer hvorfor der ikke er lighed i sundhed. Lederne skal holdes op på, at de også er ledere for hverdagens problemer på et sygehus. De bør aktivt deltage i de seminarer, hvor hverdagen på sygehuset kommer til debat og gerne tage en politiker med. Ledere skal måske sætte sig personlige mål for deltagelsen i medarbejderseminarer. Læger lever på den falske præmis at de ikke spiller nogen rolle for uligheden – det meste evidens på området peger på at læger sammen med den strukturelle ulighed er hovedsynderne. Ledelsen må derfor sikre at læger involveres i arbejdet, så det ikke kun er plejepersonalets ansvar at sikre patienters rettigheder og lige behandling. Og måske skal vi én gang årligt øves i at tackle hverdagens onde etik ligesom vi træner de heldigvis meget sjældne hændelser som hjertestop og brandøvelser. Sårbare og kort uddannede patienter får ikke det samme sundhed for skattekronerne som andre patienter og de barrierer de møder virker hver time døgnet rundt året rundt på alle landets afdelinger. Der er hårdt brug for nye kampteknikker på chefgangen, men hvorfor ikke starte med at I kommer til de seminarer der allerede ér arrangeret på Jeres sygehuse, lytter til erfaringerne, blander Jer i debatten og går i nærkamp med Jeres fornuftige ansatte, der bare gerne vil vide hvad de skal gøre med deres erfaringer? Og lad nu være med at bede dem ”gå til din nærmeste leder”, for de har hverken svarene, eller mulighederne, for at ændre organisationen – det har chefgangen. Seminaret på Aarhus Universitetshospital var faktisk en følge af et godt spørgsmål til medarbejderne netop fra chefgangen – desværre glemte chefgangen at følge op på svaret og deltog ikke i seminaret. Man skal ikke spørge hvis man ikke vil have svaret, men nu er der spurgt og medarbejderne på seminaret havde en række gode spørgsmål til ledelsen, som stadig hænger ubesvaret i luften. Kom nu ind i kampen, chefer.

Hvem sitter der bag skærmen?

EPJ er blevet et bekvemt digitalt tilflugtssted, der systematisk ødelægger det eneste vi egentlig er beregnet til som læger: at tale med patienter om det, der betyder mest for dem, på deres egne præmisser og derpå sammen finde en lindrende løsning. EPJ har frataget os evnen til at skabe et patientcentreret overblik. Men måske kan vi nå at stoppe de alvorligste konsekvenser, hvis vi lader være med at lade os forvirre af EPJs børnesygdomme.

 Læge-patient samtaler er en truet procedure der er hårdt presset på tid. Samtales vilkår meget anstrengte. I videofilmede samtaler har man vist at 28 % af lægekonsultationer forstyrres af andre personer og i 12 % af konsultationer måtte lægen forlade rummet. 5% bruges på præ-konsultations aktiviteter (læse EPJ, hente pt) og 8% på post- konsultation aktivitet (ny tid, afsked). Der blev brugt 25 % ved computerskærm uden patient interaktion. Og nu viser det sig at lægens bedste ven, den elektroniske patient journal, måske er endnu en forstyrrende faktor –den tredje partner i et i forvejen temmeligt skrøbeligt parforhold.

Teknologi har ingen etik. Og sundheds-IT er ingen undtagelse. Programmer indføres, software ændres og platforme opstår uden aftageranalyser og uden at langtidseffekten monitoreres. Den elektroniske patientjournal (EPJ) har totalt ændret lægers interaktion med patienter, men det er først nu, mange år efter, at der er begyndt at komme bekymrende pip om hvad det egentlig er der sker med læge-patient samtalen efter indførelsen af EPJ. Både læger og patienter ændrer adfærd, beslutningsmønster og kommunikationsform som reaktion på den måde EPJ demonstrativt, og egenhændigt, uden dialog, har bestemt hvordan lægekonsultationen skal foregå. Vi diskuterer ikke hvordan teknologien påvirker vores kliniske beslutningstagninger, fordi EPJ diskussioner har været domineret af at de ikke virker, er for langsomme, går ned etc. Men mange steder har det jo fungeret i årevis og der er nogen der har store bekymringer over det de ser.

Marshall McLuhan sagde ”The medium is the message”(1). Mediet (her EPJ) overtager, hijacker, det faglige budskab og ændrer på vores læge-DNA: Hvordan vi tænker, hvordan vi handler og hvem vi er som fagpersoner. Er du i tvivl, så læs det blændende eksempel på den effekt EPJ havde på en medicinstuderende i løbet af 7 måneder, i dette indlæg: Lost in Translation? Fra at være lyttende, empatisk og loyal overfor patientens fortælling og bekymringer om sin sygdom bliver studenten kortfattig, skematisk og udetaljeret – han overser væsentlige signaler om differential diagnostik. Den professionelle rolle om-defineres uden at inddrage os og ændrer umærkeligt læge-patient samtalens formål uden at vi har bedt om det. Og det vi gør, gør patienterne som regel også  - så deres DNA pilles der også ved: patienter holder op med at fortælle os om alternative forklaringer eller bekymringer.

EPJ påtvinger lægen og patienten en one-size-fits-all samtale struktur og forcerer en bestemt ensartet fremadskridende kronologi i patientens fortælling (som måske slet ikke er gældende). EPJ skaber en bestemt organisatorisk biomedicinsk logik i patientens fortælling, som patienten ikke kan genkende eller føle ejerskab til – patienten giver op og overgiver sig til den fortælling som lægen, støttet af EPJ, forsøger at skabe for patienten, ikke med patienten. Den mekaniske samtale struktur styrer fokus mod én forklaring, og mod diagnostik og behandling: EPJ skaber en kunstigt fornemmelse af et nødvendigt flow fra kronologi og logik i patienthistorien til diagnosen og det direkte skred til handling: undersøgelse og behandling. Man skal gøre noget, ikke lytte, man skal afslutte, ikke vente. Vi påduttes et overdrevent fokus på handling på bekostning af indsigt og vi renoncerer på dybde og kompleksitet i vores observationer – der er ikke en rubrik til dem. EPJ flowet er unaturligt og kunstigt og forlanger derfor 100 % opmærksomhed. EPJ skærmen drager os, suger vores opmærksomhed ligesom teenage fodgængere med hovedtelefoner lader Facebook optage synsfelt og tanker. De fleste undersøgelser af effekten af EPJ tyder på at læger, afhængigt af type, anvender minimum 25 %, maksimum 42 % af konsultationstiden med at kigge på computerskærmen uden patient interaktion. Og det er skam alvor. Vi bliver faktisk personlighedsændrede af samlivet med skærmen. En undersøgelse med videofilmede samtaler viser at læger, der anvender EPJ (ifht læger der bruger papir journal) bruger mindre tid på kontakt og tillid med patienten, de har mindre øjenkontakt, lægen er mindre involverende og opmuntrende til aktiv deltagelse, mindre lydhør for patient oplysninger. Der er mindre opmærksomhed på psyko-sociale faktorer og dermed ringere forståelse af patient kontekst. EPJ-læger bruger mindre tid på at nuancere patient fortælling gennem kritisk refleksion sammen med patienten, der er færre differential diagnostiske overvejelser, EPJ involverer  mere multitasking (associeret med flere fejl) og der er flere samtale afbrydelser (skærm-patient-skærm-patient) (associeret med flere fejl). Samtaler med læger der anvender EPJ er signifikant længere end samtaler med ”papir”-læger.

Umærkeligt tilegner vi os et copy-paste sprog fordi det er det sprog EPJ taler og det er nemmest at vi taler EPJ sproget –skærmen er en stædig sprogkolonialist og promoverer en dominerende mono-kultur. EPJ diciplinerer læger, der hengivent underkaster sig bureaukratiets behov ved at tilegne sig dets sprog og metoder, som det så smukt er blevet udtrykt. Det har den konsekvens at EPJ bidraget til skabelsen, splittelsen, af 3 typer læger: den teknologi fikserede (ser 50% af tiden på skærmen) , den menneske-centrerede (25% på skærmen) og den blandede type (35 % på skærmen), hvor hver type har sin distinkte interaktionsstil, der påvirker om og hvordan patienten, eventuelt, involveres.

EPJ modarbejde patientcentreret behandling og forhindrer samskabelse (co-production) med patienten ved at stjæle både lægens opmærksomhed og patientens indflydelse. Skærmen/EPJ bliver den 3. samtale deltager der kræver og får mere opmærksomhed end der tilkommer den – den irriterende pårørende der støjer. EPJ lærer læger (og patienter) en mere biomedicinsk samtalestil og et mere informations-faktuelt fokus. Skærmen er en magnet for opmærksomhed – en bekvem tilflugt eller et fristed for lægen der leder efter en meningsfuld afslutning på samtalen. Som om EPJ rummer en skjult sandhed der er bedre eller sandere end den patienten prøver at sælge og tilbyder en slags ”mening” i sig selv. Skærmen er blevet et beroligende tilflugtssted for lægen, der kan trøste og ”skærme” mod de patienttyper der gør dem utrygge: den pro-aktiv krævende, den irriterende /besværlige, den alt for komplekse, den socialt udsatte eller den multisyge. Det kan også blive en flugtvej når lægen har behov for en pause i samtalen, hvis lægen ikke ønsker/bryder sig om øjenkontakt, hvis lægen er i tvivl om symptomer, diagnose eller behandling, hvis lægen ikke forstår patienten, hvis lægen ikke kan overskue hvordan samtalen kan afsluttes eller som beskyttelse mod følelsesmæssige og psyko-sociale problemstillinger. Skærmen bliver et alibi for ”willfull blindness” overfor problemer man ikke kan løse eller overskue. Patienter der ikke selv er i stand til at at tage kampen op mod lægens skærm taber lægens interesse. Patienterne ender med at lære at tie stille når lægen kigger på skærmen eller skriver på tastaturet.

Læger har det også med at overgive sig hurtigt og lade systemer og organisationer overtage deres faglighed – og så brokker vi os bagefter når det er for sent. EPJ er smart på mange måder, men vi kan stadig nå at genvinde kerneopgaven: meningsfulde faglige velbegrundede samtaler med udgangspunkt i patientens vilkår, frygt og behov. Det kræver at vi tager fat i de utilsigtede kliniske effekter der er af EPJ gennem undervisning, så vi kan afbøde de mest alvorlige konsekvenser. De lægestuderende kan vi derimod nå at redde ved at lære dem at holde fast i at EPJ er et redskab som vi bestemmer over sammen med patienterne. De studerende skal udstyres med de humanistiske digitale erfaringer vi andre aldrig nåede at få med. Næste generation af studerende kunne passende lave en EPJ, der usynligt, støtter patientens fortælling og lægens diagnose og måske kunne skabe netop den dyre tid der er påkrævet, men som hele tiden stjæles af utidig indblanding fra det teenageagtige digitale tredje hjul i læge-patient forholdet. God sommer og velmødt i august i kø til IT-afdelingen for at få nyt log-on.

 

1.                         McLuhan M, Fiore Q. The medium is the message. New York. 1967;123:126-8.