Læger skal respektere sproget som deres måske eneste kliniske værktøj

”Hvis du taler til et andet menneske i et sprog, så taler du til hjernen, men taler du til det på dets modersmål, så taler du til dets hjerte” (Nelson Mandela)

Sproget er lægens vigtigste, måske eneste, værktøj til at forstå patientens symptomer. For flygtninge og indvandrere er det altafgørende, at de forstås korrekt, fordi de kulturelle værdier omkring krop, sjæl og sygdom er fæstet i modersmålet og der kan være store forskelle i sygdomsopfattelser. Som læge skal man være enig med patienten om centrale værdier og meninger om sygdom, lidelse, smerte, sorg, angst, bekymring, lindring og helbredelse. Det er vigtigt at lægen forstår patientens billeder og oplevelser korrekt, så meningen ikke går tabt. Men mening bearbejdes og forstås på modersmålet, og ikke nødvendigvis på andetsproget. Mange almindelige ord på første sproget eksisterer simpelthen ikke på andetsproget. Vigtige centrale kulturelle værdier om sygdom kan være kodet i første sproget på en sådan måde at det kræver meget dygtige tolke og længere samtaler for at det kan blive forstået på andetsproget. For dem der ikke kan læse, kan en avis, et pilleglas, et vejskilt eller et brev fra sygehuset, være angstprovokerende, skabe frustration, forstyrre normal sygdomsadfærd og hindre social kontakt. Generaliseringer og fordomme opleves af patienter med sprogbarrierer som en umyndiggørelse og umenneskeliggørelse. Vi bliver medlemmer af et fællesskab gennem sproget, der gør verden forståelig og meningsfuld. Den verden vi lever i bliver virkelig gennem sproget. Vi bliver selv synlige og meningsfulde. Sproget er vigtigt for den enkelte patients mulighed for at tale imod og nuancere den generalisering de ofte udsættes for i mødet med sundhedsvæsenet. Mennesker tænker i metaforer og lærer gennem historier og lever med forskellige fortællinger i forskellige sammenhænge – ikke mindst når de er syge.  Det er vigtigt at lægen forstår de metaforer (billeder) som patienten anvender og patienter har mange forskellige versioner af deres sygehistorie afhængigt af hvem de taler med, hvor de taler om den og om de føler tryghed. Læger er ofte ikke bevidste om at sproget anvendes meget forskelligt i forskellige kulturer langt ud over almindelige sproglige kompetencer. Betydningen af tone fald er kulturelt bestemt og kan give anledning til misforståelser. Det kan være en kunst for flygtninge/indvandrere at overleve en samtale uden at grine forkerte steder eller sige noget forkert på et upassende tidspunkt. Pauser i en samtale er vigtige men har varierende betydning som kan forvirre: pausen er en kulturel udfordring fordi de signalerer på forskellig vis om man stadig tænker eller om man er færdig med at tale. Lange pauser: har jeg sagt noget helt forkert? Korte pauser: hvorfor afbryder patienten hele tiden? Uklarhed om samtalens omdrejningspunkt og højdepunkt kan give anledning til alvorlige misforståelser, fornærmelser og mistillid: I nogle kulturer skal man vente med at komme til sagen til slutningen af hvad de vil sige i andre går man direkte til sagen, mens endnu andre kun lige glimtvis indirekte berører sagens kerne. Lægens budskab kan misforstås helt hvis man hele tiden forventer at konklusionen først kommer til allersidst eller lægens budskab kan virke rodet og uprofessionelt fordi det opleves at informationen gives spredt & tilfældigt og ikke i starten.

Samtidig har rationalisering og automatisering ført til betydeligt øgede læsekrav: Man taler ikke længere med købmanden, men læser skilte, varedeklarationer og brugsvejledninger.  Man taler ikke med billetkontoret eller med bankassistenten, men bruger billetautomaten, læser køreplaner, læser brugsanvisninger, ligesom man læser på pengeautomatens skærm eller skriver til databanken. En læsefærdighed, der var rimelig god i 1960'erne, kan således være helt utilstrækkelig i dag. Og de unge med læsevanskeligheder i dag er væsentlig dårligere stillede, end de dårlige læsere var i 1960'erne. En patient der var selvhjulpen i går kan blive hjælpeløs i dag fordi en sygehusafdeling eller kommunen har lavet om på adgangsforhold, informationsmateriale eller har indført e-post. Patienter med kort eller ingen skolegang har svært ved at navigere imellem sygehusafdelinger og kommunale kontorer – mere end de samme patienter havde for 20 år siden.

Læger anvender desuden mange fagudtryk som vi anser for ikke at kræve forklaringer, dem kalder man gråzone ord. Eksempler på gråzoneord: foretager, det udvalgte, konsekvensen, kredsløbet, nedsat kondition, iltoptagelsen, vævene, forebygge, dehydrering, væskeregistrere, væskeindtag, ved mistanke om, øge risikoen for udvikling af, forebyggende element, ordinere, behandling, BMI, hypertension, tumor, akut etc. De fleste gråzoneord kan være svære at oversætte til andre sprog, når de ikke engang forklares på dansk.

Når der anvendes tolke i sundhedsvæsnet skal man være klar over, at det medfører at modtageren kun får én version af det oprindelige udsagn og samtalen bliver en hel række af udvalgte versioner – der findes med andre ord mange udgaver af samtalen, og lægen hører måske en anden den patienten hører. Her er det derfor ekstra vigtigt at lægen og patienten løbende sikrer sig at de taler om den samme udgave af samtalen – og når de samme konklusioner. Det kræver øvelse og tålmodighed, men er en nødvendighed.

I virkelighedens verden er det dog faktisk undtagelsen, at patienter der har brug for tolk faktisk har mulighed for tolkebistand til lægesamtalen. Sprogbarrierer påvirker redskabets præcision og manglende respekt om denne forhindring er ikke omkostningsfrit. Hvis sprogbarrieren ikke søges minimeret har det veldokumenterede alvorlige følger for patientsikkerhed, komplikationer og overlevelse.

En stor gennemgang af over 100 studier af læge‐patient kommunikation blev det vist, at når patienter ikke forstår lægen så fører det til uhensigtsmæssige medicin pauser og unødvendige indlæggelser. Hvis patienten ikke forstår lægen er der 20 % større risiko for at medicinen ikke tages som den burde.

Læger er ofte ikke er klar over hvordan deres egen (læge-) kultur påvirker deres kliniske beslutningsevner, men det er veldokumenteret at køn, alder, social status, uddannelsesniveau og etnisk dis/konkordans mellem læge og patient direkte påvirker lægens kliniske beslutningsproces omkring undersøgelse, behandling og informationsniveau (og om patienten forstår og har tillid til lægen). Selvom læger ikke mener de foretager social og sproglig kategorisering i den kliniske patient situation, så sker det alligevel som en del af en ubevidst sofistikeret individualiserings strategi. Udover at tage udgangspunkt i den enkelte patient, de sidder overfor, så ”læser” lægerne samtidig patienterne ved hjælp af en social radar, der registrerer patientens fysiske og psykiske fremtoning, interaktion og sprog brug.

Læger er desuden tilbøjelige til at overestimere patienters læsefærdigheder og derved risikerer lægens information at være for kompliceret for patienten. Ofte har patienter så lidt udbytte af lægens information, at de ikke kan stille spørgsmål fordi de ikke har fornemmelse af kontekst eller mening og derfor vælger tavshed. Patienter, der er usikre på lægens kliniske beslutningsproces, fortryder oftere senere beslutninger om undersøgelse og behandling hvilket forsinker diagnose og behandling.

Indvandrermedicinsk klinik har tidligere påvist de overordnede problemer med patientsikkerhed, compliance og behandlingskvalitet hos etniske minoritetspatienter. Der findes stadig ikke opgørelser over utilsigtede hændelser eller patientfejl, der involverer patienter med sprogbarrierer. Traditionelt rapporteres fejl som følge af sprogproblemer ikke fordi de anses for at være et normalt vilkår som patienterne må leve med og det er ikke sundhedsvæsenets ansvar. Fejl som følge af lave sundhedskompetencer, funktionel analfabetisme eller sprogbarrierer er selvfølgeligheder som må adresseres på ad hoc basis uden særlige retningslinjer eller rutiner. Ofte er det den enkelte afdelings kultur der afgør om en fejl opfattes som fejl på dette område eller de er forventelige uundgåelige hændelser, der alligevel ikke kan ændres af sygehuset.

I en ny undersøgelse af fejl og forsinkede diagnoser blandt flygtninge/indvandrere fandt vi at 2 ud af 3 patienter havde været ude for en fejl som følge af at der ikke blev anvendt tolk og at lægen ikke brugte den fornødne tid på at forstå patientens symptomer. Hver 4. af patienter havde oplevet 3 eller flere fejl.

Det må nu være tiden hvor de sundhedsvidenskabelige fakulteter og de ansvarlige for speciallæge uddannelserne tager dette område mere alvorligt. De bør overveje hvordan sprog, tolkning og tværkulturel kommunikation kan integreres bedre i lægeuddannelsen. Det kan ikke være rigtigt at patienter i 2017 stadig skal tale med fingrene hos lægen. De har krav på også at kunne tale med hjernen og hjertet.

Kampteknik på chefgangen

(Bragt første gang I Ugeskrift for læger)

Jeg underviste forleden i tværkulturel konflikt undgåelse i sundhedsvæsenet på Aarhus Universitetshospital. Mødet var kommet i stand fordi en sygehusdirektør havde spurgt afdelingerne om hvilke udfordringer de havde og etniske minoritetspatienter og deres pårørende var et emne mange gerne ville klædes bedre på til at tackle. Det var et glimrende møde med oplæg og et meget kompetent panel af eksperter der sammen med publikum gennemgik glimrende cases fra sygehusets hverdag. Der kom mange gode observationer fra deltagerne, men også nogle fortvivlede nødråb fra flere sider om fysiske forhold, vilkårlige tolke forhold, manglende kulturelle kompetencer på sygehuset og hvorfor der endnu ikke var en etnisk ressource enhed på sygehuset. Desværre var den direktør der havde taget initiativet i mellemtiden, helt uventet, blevet fyret. Så de mange gode spørgsmål fra praktikerne hang ligesom utilfredsstillende ubesvaret i luften – der var ingen til at lytte, svare eller tage det op i ledelsessammenhæng. En mærkelig død, men desværre meget almindelig, afslutning på et i øvrigt supergodt seminar.

Vi, Indvandrermedicinsk klinik på Odense Universitetshospital, har nu undervist i indvandrermedicin i snart 10 år og der er 4 observationer der efterhånden ligner en regel: 1) Der er meget få mandlige tilhørere, 2) der er max 1 læger/100 tilhørere, 3) der er ingen tilhørere fra ledelsesgangen og 4) yderst sjældent politikere blandt publikum. Den mandlige tilhører er ofte enten lydmanden eller ham der slukker lyset når vi går. Ledelsen er typisk kun tilstede, hvis der er politisk deltagelse og begge forlader seminaret når skåltalerne er overstået. Tilbage i salen sidder 50-500 kvindelige tilhørere – alle praktikere med direkte kontakt til etniske minoritetspatienter, deres pårørende og til etnisk danske sårbare patienter. De oplever udfordringer som faktisk er problemer, de oplever kulturmøder som faktisk er sammenstød, de møder sociale udsatte patienter der ikke er patienter og de oplever personlig utilstrækkelighed som faktisk er utilstrækkelig faglig uddannelse. Praktikere har ofte en god idé om hvad der er galt, hvor det er galt og hvad der skal til for at løse det. Nogle har kaldt det hverdagens onde etik: de mange beslutninger man hver dag må tage hvor regler må bøjes og kolleger overbevises for at man kan hjælpe en patient. Mange praktikere kan beskrive hvordan de oplever at have en meget klar fornemmelse af hvad der skal til for at hjælpe multisyge, dobbeltdiagnoser og andre sårbare patienter. De fleste af dem har også været på kurser i de ”spændende udfordringer” de svære patienter præsenterer for dem, men når de mandag morgen kommer oplivet og kampvillige tilbage fra kurset, rammes de af 3 hug fra virkelighedens velslebne sabler: ”drift”, ”plejer” og den kollektive fatalisme. Der er ikke tid, det er ikke noget afdelingen prioriterer og man får fornemmelse af at man blev sendt på kursus for at blive underholdt – ikke for at komme tilbage og lave om på alting. Praktikere tillærer sig en sund portion pragmatisme næret af en grundlæggende fatalisme: jeg kan ikke gøre noget, jeg ved ikke hvem der gider hører på mig og ledelsen vil alligevel ikke gøre noget.

Jeg talte for nylig med en antropolog, der i mange år har arbejdet med etniske minoriteters sundhed på regions niveau. Vedkommende havde også undret sig over hvorfor alle de gode observationer praktikerne præsenterede på de uendeligt mange seminarer, der blev afholdt, aldrig blev omsat til projekter eller nye initiativer. Han var kommet frem til at de altid blev stoppet på ledelsesgangen af ledere, der netop ikke havde været på seminaret. Folk der har arbejdet med diversitet i sundhedsvæsenet og ulighed i sundhed i England så at der altid var repræsentanter for sygehusdirektionen til seminarer – alt andet var utænkeligt.

Regionerne har motto’er som ”Patienten først” og sågar ”Patienten er alt”, men når det kommer til implementering i hverdagen er det stadig helt op til den enkelte medarbejder, hvordan de lige selv vil udmønte det, for rammerne ændres der ikke på. Hvis man fra ledelsesside samtidig fravælger deltagelse i netop de seminarer og workshops hvor rammer og vilkår for sårbare patienter så sender det et meget tydeligt signal: ledelsen har ingen ambitioner og har ikke behov for input. Og deltagelse er ikke lig med at holde en kort tale om visioner. Der foregår 2 uafhængige kulturelle processer: Chefgangen holder ledelsesseminarer på pæne kursussteder langt fra sygehuset og medarbejderne holder fyraftensmøder i mørke auditorier på sygehuset. 2 monologer er ikke en samtale. Problemer fra front linjen gennemlever en transformation til spændende udfordringer og personalet med de virkelige seje hverdags etiske problemer udvikler en fælles fatalistisk holdning til de svære, besværlige, skæve og sårbare patienter: jeg må åbenbart selv om hvad jeg gør, for ledelsen giver mig ikke retningslinjer for situationer der kræver en ekstraordinær indsats.

Der er stadig en beskæmmende ulighed i behandling på sygehuse, patienterne er ikke rigtigt i centrum, og de ansattes frontlinje erfaringer med de sårbare patienter tages ikke alvorligt på chefgangen. Derfor må praktikerne tage nye kampteknikker i brug på chefgangen. Hvis vi skal ændre den situation må vi have et fælles sprog, ledelse og ansatte, om problemerne og løsningerne og dét opnås kun ved at vi mødes til de seminarer, hvor vi diskuterer hvorfor der ikke er lighed i sundhed. Lederne skal holdes op på, at de også er ledere for hverdagens problemer på et sygehus. De bør aktivt deltage i de seminarer, hvor hverdagen på sygehuset kommer til debat og gerne tage en politiker med. Ledere skal måske sætte sig personlige mål for deltagelsen i medarbejderseminarer. Læger lever på den falske præmis at de ikke spiller nogen rolle for uligheden – det meste evidens på området peger på at læger sammen med den strukturelle ulighed er hovedsynderne. Ledelsen må derfor sikre at læger involveres i arbejdet, så det ikke kun er plejepersonalets ansvar at sikre patienters rettigheder og lige behandling. Og måske skal vi én gang årligt øves i at tackle hverdagens onde etik ligesom vi træner de heldigvis meget sjældne hændelser som hjertestop og brandøvelser. Sårbare og kort uddannede patienter får ikke det samme sundhed for skattekronerne som andre patienter og de barrierer de møder virker hver time døgnet rundt året rundt på alle landets afdelinger. Der er hårdt brug for nye kampteknikker på chefgangen, men hvorfor ikke starte med at I kommer til de seminarer der allerede ér arrangeret på Jeres sygehuse, lytter til erfaringerne, blander Jer i debatten og går i nærkamp med Jeres fornuftige ansatte, der bare gerne vil vide hvad de skal gøre med deres erfaringer? Og lad nu være med at bede dem ”gå til din nærmeste leder”, for de har hverken svarene, eller mulighederne, for at ændre organisationen – det har chefgangen. Seminaret på Aarhus Universitetshospital var faktisk en følge af et godt spørgsmål til medarbejderne netop fra chefgangen – desværre glemte chefgangen at følge op på svaret og deltog ikke i seminaret. Man skal ikke spørge hvis man ikke vil have svaret, men nu er der spurgt og medarbejderne på seminaret havde en række gode spørgsmål til ledelsen, som stadig hænger ubesvaret i luften. Kom nu ind i kampen, chefer.

Svært spørgsmål fra anonym borger

Nogle spørgsmål giver sig selv mens andre spørgsmål selv stiller 117 nye spørgsmål. Sjældnere kan spørgsmål få én til at undres over hvorfor det overhovedet er et spørgsmål. Jeg fik for nylig et spørgsmål tilhørende sidstnævnte kategori. En sen aftentime tikkede der en mail ind fra sygehusledelsen vedrørende en forespørgsel fra regionshuset. Af tråden kan det ses at en lang række embedsmænd, først i regionshuset, sidenhen på sygehuset, allerede var blevet involveret besparelsen. Spørgsmålet fra regionshuset lød noget i retning af, at der var kommet et spørgsmål ”fra en anonym borger” der gik på hvorfor der var en indvandrermedicinsk klinik på sygehuset. Der var ikke noget medsendt e-mailen, så den originale ordlyd fremgik ikke. Det var umiddelbart heller ikke klart, hvordan man skulle kunne svare en anonym borger. Det viste sig dog at borgeren måske ikke var så anonym endda, for spørgsmålet var i første omgang fra en borger der havde spurgt en, unavngiven, politiker i regionsrådet. Vedkommende borger havde, viste det sig senere, ledsaget sit anonyme spørgsmål med et dunkelt foto af en liste med afdelingsnavne. Billedet var taget i elevatoren på sygehuset og viste hvilke afdelinger der lå på hver etage. En borger var åbenbart faldet i staver over navnet, tog et billede af det og havde sendt det til en folkevalgt regionspolitiker. Så sad jeg der en sen søndag aften og undrede mig, ikke over, hvorfor vi havde en Indvandrermedicinsk klinik, men hvordan et simpelt spørgsmål kunne blive så komplekst. Hvorfor kunne ejeren af sygehuset, regionsledelsen, der betaler min løn samt husleje, varme, håndsprit og driften af elevatoren til klinikken, ikke selv kunne svare på, hvorfor de havde denne afdeling gemt på 6.sal som en hemmelig Harry Potter etage?

Men sådan er der så meget man ikke forstår i det offentlige. (Da vi startede i 2008 kom der en folketings delegation forbi sygehuset på inspirationstur. Jeg blev bedt om at inspirere dem om den nystartede klinik, men den daværende sygehuschef introducerede mig for folketingsgruppen med ordene: ”Jeg ved ikke hvad det er de laver”). Så slog det mig, at den anonyme borger tydeligvis havde befundet sig mindre end 6,5 m fra den mystiske klinik, da han tog billedet i elevatoren. Så hvorfor var den logiske beslutning for borgeren at ulejlige sig med at tage billedet, sende det til en unavngiven politiker, der sendte det til direktøren for det hele i regionen, der sendte det til en kaskade af embedsmænd i regionen, der sendte det til en ny kaskade af embedsmænd i sygehuset, for at spørgsmålet, som allersidste led i fødekæden, lander i min inbox søndag aften 4,5 km fra gerningsstedet? Hvad får en anonym borger til, i stedet for at gå de 6,5 m til klinikken hvor det søde personale kunne have givet et detaljeret og engageret svar på spørgsmålet, at starte en dyr og langsommelig embedsmandstung proces, hvor svaret med stor sandsynlighed vil være kort, tilslebet, poleret og kedeligt? Det får jeg heller aldrig svar på. Men ved nærmere eftertanke, så peger præmissen for spørgsmålet, og regionens håndtering, på nogle grundlæggende problemer og uligheder i sundhedsvæsenet. Da vi startede klinikken fik vi spørgsmålet: hvor kommer de patienter pludselig fra? – de patienter var der ikke i går, nu kan de fylde en sygehus klinik? Hvorfor skal vi have sådan en klinik når vi jo ikke har en klinik for fynboer? Det er et godt spørgsmål som en MTV rapport imidlertid svarede på: der er ulighed i sundhed for flygtninge/indvandrere og det kan klinikken ændre på samtidig med at den sparer penge. Hvor mange afdelinger i sundhedsvæsnet har egentlig vist at de udligner ulighed OG sparer penge? MTV rapporten viste også at 25 % af de henviste patienter havde oversete sygdomme. Det er en temmelig høj fejlmargin. Sygehus specialer skal normalt ikke legitimere deres fortsatte eksistens. De findes, de ser patienter og der er ingen der stiller spørgsmål til deres berettigelse. Men måske var det en idé at afdelinger bliver bedt om at søge deres eget job hver 3. år.

Sygehuse var i deres oprindelse bemandet med sygehuslæger, der kunne det hele og lidt til. Så kom medicinere og kirurger til. Medicinere blev senere opdelt efter organer og kirurgerne efter om var de bløde eller hårde. Nu har vi 25 subspecialer i kardiologi og ortopæderne har et speciale for hvert led. Vi tilpasser os virkeligheden, vore kompetencer udvikles og forfines og patienterne ændrer sig også. Måske er det dén historiske forståelse, der ikke helt bundfældet i det sundhedspolitiske miljø. Men vi stopper ikke ved subspecialer. Vi laver specialklinikker når der er behov for det og når en særlig gruppe patienter eller sygdomme er for svære at håndtere i det eksisterende system. Jeg fører en liste over ”mærkelige” klinikker i det offentlige sundhedsvæsen som løbende opdateres. Jeg nævner i flæng klinikker på listen: ludomani, angst, bariatri, endokrine sygdomme hos børnecanceroverlevere, musikmedicin, adoptionsmedicin, rummedicin, dykkermedicin, knogleskørhed, misbrugte børn, ungdomsmedicin, naevusklinik, familieambulatorie, hensigtsmæssige patientforløb, faldklinik, sexologi, tidligt interventionsteam, sjældne sygdomme, palliation, smerteklinik etc. Seneste knopskydning på listen er en klinik for fjernelse af tatoveringer. Indvandrermedicinsk klinik er også en del af denne urskov. Med andre ord: vi ser en driftsfordel i at etablere en særlig enhed der på effektiv og professionel vis kan tage sig af en sygdom eller patientgruppe, der ellers tydeligvis udfordrer sygehuset og påvirker behandlingskvaliteten. Det sundhedspolitiske narrativ om et lighedsorienterede normalsystem er i virkeligheden en konstant foranderlig urskov af subspecialer, specialklinikker og ad hoc løsninger drevet af en kombination af nye lægevidenskabelige muligheder, effektiviseringspres og nye patient kategorier.

Alle sygehuses øverste chef, formand for danske regioner Bent Hansen, er en af dem der mest stædigt fastholder illusionen om et sundhedsvæsen, der har den form, struktur og indhold sundhedsvæsner skal have. Den snusfornuftige konservative systemforståelse kom tydeligt frem han da han 12. februar 2014 blev spurgt i P1 radioavisen om behovet for Indvandrermedicinske klinikker i de øvrige danske regioner på baggrund af MTV rapporten, der viste at den indvandrermedicinske klinik sparede penge og sikrede mere lighed i sundhed. Bent Hansen svarede: ”Der er ikke brug for flere indvandrermedicinske klinikker som den i Odense. Det med at lave særlige klinikker for indvandrere hvor man godt ved man skal hente ressourcerne andre steder det tror jeg ikke er særlig realistisk. I stedet skal de praktiserende læger være bedre til at hjælpe de socialt udsatte indvandrere og sende dem videre til de nyoprettede diagnostiske centre der har til opgave at udrede patienterne hurtigt. Den tværgående og faglige vurdering der er i de diagnostiske centre de skal også fange den type patienter her”. Men Bent Hansen havde ikke styr på historikken. Klinikken var netop opstået med det klare mål at spare ressourcer. Den opstod fordi de praktiserende læger tydeligvis havde svært ved at få den hjælp i udredningen de bad om til denne gruppe og endelig fordi de diagnostiske centre hverken har kompetencerne, tiden eller henvisningskriterier der matcher de meget komplekse kliniske problemstillinger som indvandrermedicinske klinikker tager sig af. Klinikkens personale underviser hver dag året rundt fordi sundhedsvæsnet har behov for de systematisk indsamlede erfaringer vedrørende denne patientgruppe. Politikerne, og regionerne, er nødt til at have en anden og mere praktisk forståelse af hvordan man bringer patienter i centrum og øger lighed i adgang til behandlingstilbud. De utallige små ”mærkelige” klinikker er bare ét af mange udtryk for, at sundhedsprofessionelle prøver at løse hverdagens omskiftelige kliniske problemer. Men klinikkerne vil altid opfattes som ”mærkelige” så længe sygehusenes ejere ikke forstår hvad det er for produkter organisationen har på hylden og hvorfor produkterne er der. Embedsmænd og politikere vil fortsat have svært ved at svare på den anonyme borgers spørgsmål, hvis de ikke tilegner sig en bedre forståelse af hvad patienten i centrum faktisk betyder. Urskoven af specialklinikker er hver især forsøg på at møde patientens mangfoldige virkelighed, behov og følelser med en lige så stor mangfoldighed af faglighed. Sygehusejerne bør ikke være i tvivl om, hvad vi laver eller hvorfor. Hvorfor skal vi forsvare at der er lighed i sundhed?

Sure læger sjusker mere

Læger er ofte mindre begejstrede for uopfordrede patient vurderinger af deres indsats. Nu har en mindre gruppe læger ekstra grund til at være bekymrede over, hvad der egentlig foregår dér på den anden side af lægens bord. I en ny undersøgelse publiceret i JAMA Surgery omfattende over 32.000 kirurgiske patienter, koblede man en bred vifte af oplysninger fra en klinisk database, der, udover de traditionelle operationsoplysninger, komplikationer og followup, systematisk også havde indsamlet alle uopfordrede patient ytringer om kirurger. Der er tale om patient observationer af deres egne samtaler, samtaler de har overværet med andre patienter og kommunikation mellem kirurgerne og plejepersonalet. Kirurger hvor patienter mindst én gang før aktuelle operation havde kommenteret deres kommunikationsstil havde post-operativt signifikant flere kirurgiske komplikationer, flere medicinske komplikationer og flere genindlæggelser. Samlet set var der efterfølgende 13,9 % flere komplikationer hos de sangvinske læger med en tidligere dokumenteret påfaldende kommunikationsstil.

Man har i flere tidligere tværsnitsstudier set en tydelig sammenhæng mellem dårligt samarbejdsklima på operationsafsnit, dårlig patientkommunikation og så komplikationsrate (1-3). Men det nævnte nye studie er det første prospektive studie, der dokumenterer en regulær årsagssammenhæng: sure læger skaber flere komplikationer gennem deres intimiderende kommunikationsstil. Det er også det første studie, der prospektivt viser at et dårligt samarbejdsmiljø, bedømt på dokumenteret ubehagelig tone i samtaler mellem læger og plejepersonale, også skaber øget risiko for komplikationer.

Jeg har tidligere forsøgt at beskrive hvordan det skjulte curriculum på nogle afdelinger skaber en frygt kultur og en forandrings modkultur, som selekterer læger der kan ”tåle mosten” og ”tale sproget”, mens andre sies fra og må finde andre afdelinger eller specialer (Læs: Rigtige kirurger hader catering kompetencer). Dét indlæg fik jeg mange hug for. Specielt faldt karakteristikken af den superdygtige, men utilnærmelige og sure omstillingsresistente kirurg mange for brystet. Studiet fra JAMA beskriver imidlertid videnskabeligt set denne person meget præcist og baseret på patient udsagn om lægers opførsel. Der er to patient citater i artiklen, der siger det bedre end tal og statistik: “Jeg spurgte doktor Y hvor lang tid han troede operationen ville tage. Han svarede: ’Hør nu, din kone vil dø uden denne operation, ikke. Hvis du hellere vil stille mig spørgsmål end lade mig gøre mit arbejde, så kan jeg lige så godt gå hjem og lade være med at operere hende’”. Mens en anden patient havde følgende observation: “Jeg overværede en meget intens menings udveksling mellem læge Z og en sygeplejerske. Det var meget svært at overvære hvordan lægen tydeligt forsøgte at ydmyge en anden person på den måde. Jeg skammede mig over at overvære det og det gav mig en følelse af sårbarhed som patient”.

Patient inddragelse er det nye plaster på sundhedsvæsenets største sår: patient fjendtlige kulturer, negativ psykologi og sygelig samtalestil interkollegialt og med patienterne. Studiet her tyder på, at patienter måske er bedre end os selv til at sætte dagsordenen for den stille nødvendige revolution i sundhedsvæsenet: vi skal tale ordentligt om og med patienterne og hinanden. Det ér ikke læger, der skal skabe sårbarhed hos patienter. Sig nej til de sure læger, der får dig til at lave fejl – så er du sød.

P.s. alternativ adgang til blog indlægget ” Rigtige kirurger hader catering kompetencer”, hvis du ikke har adgang til det via Ugeskrift for Læger: http://ligeglobalsundhed.blogspot.dk/2016/04/rigtige-hjernekirurger-hader-catering.html

1.       Hickson  GB, Federspiel  CF, Pichert  JW, Miller  CS, Gauld-Jaeger  J, Bost  P.  Patient complaints and malpractice risk. JAMA. 2002;287(22):2951-2957.

2.       Stelfox  HT, Gandhi  TK, Orav  EJ, Gustafson  ML.  The relation of patient satisfaction with complaints against physicians and malpractice lawsuits. Am J Med. 2005;118(10):1126-1133.

3.       Bismark  MM, Spittal  MJ, Gurrin  LC, Ward  M, Studdert  DM.  Identification of doctors at risk of recurrent complaints: a national study of healthcare complaints in Australia. BMJ Qual Saf. 2013;22(7):532-540.

Hvem sitter der bag skærmen?

EPJ er blevet et bekvemt digitalt tilflugtssted, der systematisk ødelægger det eneste vi egentlig er beregnet til som læger: at tale med patienter om det, der betyder mest for dem, på deres egne præmisser og derpå sammen finde en lindrende løsning. EPJ har frataget os evnen til at skabe et patientcentreret overblik. Men måske kan vi nå at stoppe de alvorligste konsekvenser, hvis vi lader være med at lade os forvirre af EPJs børnesygdomme.

 Læge-patient samtaler er en truet procedure der er hårdt presset på tid. Samtales vilkår meget anstrengte. I videofilmede samtaler har man vist at 28 % af lægekonsultationer forstyrres af andre personer og i 12 % af konsultationer måtte lægen forlade rummet. 5% bruges på præ-konsultations aktiviteter (læse EPJ, hente pt) og 8% på post- konsultation aktivitet (ny tid, afsked). Der blev brugt 25 % ved computerskærm uden patient interaktion. Og nu viser det sig at lægens bedste ven, den elektroniske patient journal, måske er endnu en forstyrrende faktor –den tredje partner i et i forvejen temmeligt skrøbeligt parforhold.

Teknologi har ingen etik. Og sundheds-IT er ingen undtagelse. Programmer indføres, software ændres og platforme opstår uden aftageranalyser og uden at langtidseffekten monitoreres. Den elektroniske patientjournal (EPJ) har totalt ændret lægers interaktion med patienter, men det er først nu, mange år efter, at der er begyndt at komme bekymrende pip om hvad det egentlig er der sker med læge-patient samtalen efter indførelsen af EPJ. Både læger og patienter ændrer adfærd, beslutningsmønster og kommunikationsform som reaktion på den måde EPJ demonstrativt, og egenhændigt, uden dialog, har bestemt hvordan lægekonsultationen skal foregå. Vi diskuterer ikke hvordan teknologien påvirker vores kliniske beslutningstagninger, fordi EPJ diskussioner har været domineret af at de ikke virker, er for langsomme, går ned etc. Men mange steder har det jo fungeret i årevis og der er nogen der har store bekymringer over det de ser.

Marshall McLuhan sagde ”The medium is the message”(1). Mediet (her EPJ) overtager, hijacker, det faglige budskab og ændrer på vores læge-DNA: Hvordan vi tænker, hvordan vi handler og hvem vi er som fagpersoner. Er du i tvivl, så læs det blændende eksempel på den effekt EPJ havde på en medicinstuderende i løbet af 7 måneder, i dette indlæg: Lost in Translation? Fra at være lyttende, empatisk og loyal overfor patientens fortælling og bekymringer om sin sygdom bliver studenten kortfattig, skematisk og udetaljeret – han overser væsentlige signaler om differential diagnostik. Den professionelle rolle om-defineres uden at inddrage os og ændrer umærkeligt læge-patient samtalens formål uden at vi har bedt om det. Og det vi gør, gør patienterne som regel også  - så deres DNA pilles der også ved: patienter holder op med at fortælle os om alternative forklaringer eller bekymringer.

EPJ påtvinger lægen og patienten en one-size-fits-all samtale struktur og forcerer en bestemt ensartet fremadskridende kronologi i patientens fortælling (som måske slet ikke er gældende). EPJ skaber en bestemt organisatorisk biomedicinsk logik i patientens fortælling, som patienten ikke kan genkende eller føle ejerskab til – patienten giver op og overgiver sig til den fortælling som lægen, støttet af EPJ, forsøger at skabe for patienten, ikke med patienten. Den mekaniske samtale struktur styrer fokus mod én forklaring, og mod diagnostik og behandling: EPJ skaber en kunstigt fornemmelse af et nødvendigt flow fra kronologi og logik i patienthistorien til diagnosen og det direkte skred til handling: undersøgelse og behandling. Man skal gøre noget, ikke lytte, man skal afslutte, ikke vente. Vi påduttes et overdrevent fokus på handling på bekostning af indsigt og vi renoncerer på dybde og kompleksitet i vores observationer – der er ikke en rubrik til dem. EPJ flowet er unaturligt og kunstigt og forlanger derfor 100 % opmærksomhed. EPJ skærmen drager os, suger vores opmærksomhed ligesom teenage fodgængere med hovedtelefoner lader Facebook optage synsfelt og tanker. De fleste undersøgelser af effekten af EPJ tyder på at læger, afhængigt af type, anvender minimum 25 %, maksimum 42 % af konsultationstiden med at kigge på computerskærmen uden patient interaktion. Og det er skam alvor. Vi bliver faktisk personlighedsændrede af samlivet med skærmen. En undersøgelse med videofilmede samtaler viser at læger, der anvender EPJ (ifht læger der bruger papir journal) bruger mindre tid på kontakt og tillid med patienten, de har mindre øjenkontakt, lægen er mindre involverende og opmuntrende til aktiv deltagelse, mindre lydhør for patient oplysninger. Der er mindre opmærksomhed på psyko-sociale faktorer og dermed ringere forståelse af patient kontekst. EPJ-læger bruger mindre tid på at nuancere patient fortælling gennem kritisk refleksion sammen med patienten, der er færre differential diagnostiske overvejelser, EPJ involverer  mere multitasking (associeret med flere fejl) og der er flere samtale afbrydelser (skærm-patient-skærm-patient) (associeret med flere fejl). Samtaler med læger der anvender EPJ er signifikant længere end samtaler med ”papir”-læger.

Umærkeligt tilegner vi os et copy-paste sprog fordi det er det sprog EPJ taler og det er nemmest at vi taler EPJ sproget –skærmen er en stædig sprogkolonialist og promoverer en dominerende mono-kultur. EPJ diciplinerer læger, der hengivent underkaster sig bureaukratiets behov ved at tilegne sig dets sprog og metoder, som det så smukt er blevet udtrykt. Det har den konsekvens at EPJ bidraget til skabelsen, splittelsen, af 3 typer læger: den teknologi fikserede (ser 50% af tiden på skærmen) , den menneske-centrerede (25% på skærmen) og den blandede type (35 % på skærmen), hvor hver type har sin distinkte interaktionsstil, der påvirker om og hvordan patienten, eventuelt, involveres.

EPJ modarbejde patientcentreret behandling og forhindrer samskabelse (co-production) med patienten ved at stjæle både lægens opmærksomhed og patientens indflydelse. Skærmen/EPJ bliver den 3. samtale deltager der kræver og får mere opmærksomhed end der tilkommer den – den irriterende pårørende der støjer. EPJ lærer læger (og patienter) en mere biomedicinsk samtalestil og et mere informations-faktuelt fokus. Skærmen er en magnet for opmærksomhed – en bekvem tilflugt eller et fristed for lægen der leder efter en meningsfuld afslutning på samtalen. Som om EPJ rummer en skjult sandhed der er bedre eller sandere end den patienten prøver at sælge og tilbyder en slags ”mening” i sig selv. Skærmen er blevet et beroligende tilflugtssted for lægen, der kan trøste og ”skærme” mod de patienttyper der gør dem utrygge: den pro-aktiv krævende, den irriterende /besværlige, den alt for komplekse, den socialt udsatte eller den multisyge. Det kan også blive en flugtvej når lægen har behov for en pause i samtalen, hvis lægen ikke ønsker/bryder sig om øjenkontakt, hvis lægen er i tvivl om symptomer, diagnose eller behandling, hvis lægen ikke forstår patienten, hvis lægen ikke kan overskue hvordan samtalen kan afsluttes eller som beskyttelse mod følelsesmæssige og psyko-sociale problemstillinger. Skærmen bliver et alibi for ”willfull blindness” overfor problemer man ikke kan løse eller overskue. Patienter der ikke selv er i stand til at at tage kampen op mod lægens skærm taber lægens interesse. Patienterne ender med at lære at tie stille når lægen kigger på skærmen eller skriver på tastaturet.

Læger har det også med at overgive sig hurtigt og lade systemer og organisationer overtage deres faglighed – og så brokker vi os bagefter når det er for sent. EPJ er smart på mange måder, men vi kan stadig nå at genvinde kerneopgaven: meningsfulde faglige velbegrundede samtaler med udgangspunkt i patientens vilkår, frygt og behov. Det kræver at vi tager fat i de utilsigtede kliniske effekter der er af EPJ gennem undervisning, så vi kan afbøde de mest alvorlige konsekvenser. De lægestuderende kan vi derimod nå at redde ved at lære dem at holde fast i at EPJ er et redskab som vi bestemmer over sammen med patienterne. De studerende skal udstyres med de humanistiske digitale erfaringer vi andre aldrig nåede at få med. Næste generation af studerende kunne passende lave en EPJ, der usynligt, støtter patientens fortælling og lægens diagnose og måske kunne skabe netop den dyre tid der er påkrævet, men som hele tiden stjæles af utidig indblanding fra det teenageagtige digitale tredje hjul i læge-patient forholdet. God sommer og velmødt i august i kø til IT-afdelingen for at få nyt log-on.

 

1.                         McLuhan M, Fiore Q. The medium is the message. New York. 1967;123:126-8.

 

Rigtige hjernekirurger hader catering kompetencer

(Bragt første gang i Ugeskrift for Lægers blog april 2016)

Hjernekirurg Henry Marsh sagde i et interview til JyllandsPosten 2.april 2016 (i anledning af hans anmelderroste bog Gør ikke skade), om undervisning i empati på sygehuset hvor han er ansat: ’Hvor er det mærkeligt at jeg nu skal høre en ung mand med baggrund i catering fortælle mig at jeg skal udvikle empati, fastholde fokus og forblive rolig. Når man har kæmpet med død, ulykke, kriser og katastrofer i 30 år er det svært at skulle undervises i den slags. Det er en fornærmelse. At kommunikere med patienter lærer man meget langsomt. De pårørende ringer ikke dagen efter patientens dødsdom og siger, at det klarede Henry Marsh vel nok godt’. 

Første gang jeg læste interviewet synes jeg han havde ret. Men så læste jeg det igen. Det han mener, er jo dybest set, at læger tror de kan udvikle kommunikative evner og empati med sig selv – og at de er tvunget til det fordi de ikke får feedback og fordi ingen har de samme erfaringer som os læger. Det kirurgen i virkeligheden beskriver, er, at mange læger lever ego (-fag)centrisk forankret i hver sit historiske øjeblik, i sit eget lukkede samfund og fysiske miljø: lukket inde i en boble af sin egen erfarede virkelighed og i sine egne kundskaber. Det er et kald at være læge og den allerfineste afdeling man kan blive indlagt på er utvivlsomt: neurokirurgisk. Men så kommer den her unge fløs, der med erfaringer fra et mellemstort cateringfirma underviser i professionel empati. Han kommer til at virke som en særdeles rød klud i ansigtet på den erfarne tyr: hjernekirurgen, der ikke er vant til at tage imod råd fra andre end sin ægtefælle (og kun om tøjvalg).

Det Marsh også afslører mellem linjerne er, at når der aldrig er nogen patienter, der giver ham feedback så kunne det også skyldes en sandsynlig kombination af 1) at han ikke er den (person-)type hjernekirurg man giver feedback. Det indbydes der ligesom ikke til – og det ved alle kollegerne mens patienterne intuitivt opfanger at her er en mand hvis stil ikke kan kommenteres og 2) at han måske slet ikke er så empatisk og god kommunikator som han selv har fundet ud af (med sig selv) og det er der ikke nogen af kollegerne der har haft særlig meget lyst til at fortælle ham – igen fordi hjernekirurgen måske ikke lige indbyder til det. 

Endelig giver hjernekirurgen det tydelige indtryk, at 30 år med død, ødelæggelse, kriser og katastrofer helt af sig selv hærder på en måde, som hæver sig højt op over catering kompetencer og sætter lægen i stand til en slags auto-feedback (når nu man er bedre til det selv). Først afskærer man patienter og kolleger fra at komme med kritik og så opfinder man sit eget interne positive feedback system hvor man automatisk bliver en klogere, dygtigere og mere indfølende læge. Og så kan man ovenikøbet spille helterollen som enmandshæren på operationsgangen – jeg er tvunget af omstændighederne til at rose mig selv. Og den eneste støtte sygehuset tilbyder mig efter 30 år som den allerfineste løve på operationsgangen er en 27-årig mellemleder fra cafeteriebranchen, der vil indføre varm luft omkring det kirurgiske lejrbål, mens kollegerne synger med. Man ser næsten kirurgen stå som ensom svensk ulv på toppen af Riget og hyle mod de gamle dage i horisonten: ’Dansk Jävla’.

Patienter stiller lynhurtigt sig selv to spørgsmål når de møder lægen: 1) Kan jeg stole på denne person (varme-empati) og 2) Kan jeg få respekt for denne person? (kompetencer). Det er ikke et offentligt regnestykke og lægen involveres sjældent i resultatet, hvis man ikke direkte inviterer til dialog om det. Læger går relativt uforandrede ud af patientsamtaler og der er intet der tvinger dem til åbent at reflektere over patient samtalers forløb. Selv efter 30 år kan man som læge ufortrødent traske rundt i sit selvskabte ekko-rum og nyde rollen som patientens bedste ven – mens publikum tænker noget helt andet. Afstanden mellem hvad læger tror patienten siger og mener og så hvad der er deres faktiske hensigt at sige, er enorm. Og den afstand stiger med lægens alder i takt med at lægens auto-feedback mekanisme bliver selvkørende. Birthe Rønn Hornbech sagde engang: ”Når man har læst biblen og H.C. Andersen er der er ikke mere man kan lære om mennesker”. Så det er ikke kun læger men også jurister og økonomer der har auto-feedback når de føler sig ophøjet over catering kompetencer.

Hvis vi som læger vil tages alvorligt som andet end dygtige hjernekirurger (som Henry Marsh helt sikkert er) og vil ses som empatiske professionelle samtale partnere skal vi invitere til dialog om patientens behov og bekymringer og vi skal turde spørge til om patienten føler de kan stole på os som personer og har tillid til vores håndværkskunnen. Dét kræver et fælles sprog med patienten og her kan det godt være at den unge mand fra cateringbranchen er et bedre bud end hjerne kirurgen. Henry Marsh’ oplevelse kunne tyde på det. 

Praktisk klinisk empati er ikke noget alle læger er født med. Mennesker, der har fået konstant positive tilbagemeldinger omkring deres lægelige håndværk kan have svært ved at lære at være nysgerrige omkring andre mennesker. Desuden vil mennesker, der er vant til at løse andres problemer (læger) have vanskeligheder ved at slukke for deres selvkørende deduktive tankegang for at absorbere (endnu) flere detaljer ved at lytte til patienten. De har simpelthen svært ved at slukke for den indre stemme der med auto-feedback kommer fra symptomer til diagnose og ender med behandling som så meddeles patienten.

Nelson Mandela sagde at “Uden sprog kan vi ikke tale med mennesker og forstå dem. Vi kan ikke dele empati for deres håb, drømme og bekymringer uden et fælles sprog. Lægers manglende feedback fra patienter er ikke udtryk for patienters accept eller at læger gør det godt – det er udtryk for at vi ikke inviterer til dialog gennem et fælles sprog og at patienterne er bange for at få skæld ud. Dygtige kirurger som ingen tør sige noget til kan være dødsensfarlige. Hverken skalpel eller scanner løser dét problem.

Tilføjelse 21. februar 2017: Det amerikanske tidsskrift JAMA offentliggjorde I februar 2017 et stort studie blandt over 30.000 kirurgiske patienter, som påviste at læger, hvis problematiske opførsel patienter uopfordret havde kommenteret, havde en højere komplikations rate efter operationen end andre patienter, havde flere medicinske komplikationer end andre patienter og deres patienter blev hyppigere genindlagt. Samlet set havde patienter opereret af læger med problematisk adfærd 13 % flere komplikationer end andre patienter. Uopfordrede oplysninger fra patienter om den behandlende læge har også i andre studier vist sig at være en god indicator for behandlingskvalitet.

Cooper, William O., et al. "Use of Unsolicited Patient Observations to Identify Surgeons With Increased Risk for Postoperative Complications." JAMA surgery (2017).

http://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2601320

Hickson  GB, Federspiel  CF, Pichert  JW, Miller  CS, Gauld-Jaeger  J, Bost  P.  Patient complaints and malpractice risk. JAMA. 2002;287(22):2951-2957.PubMedArticle

5.

Stelfox  HT, Gandhi  TK, Orav  EJ, Gustafson  ML.  The relation of patient satisfaction with complaints against physicians and malpractice lawsuits. Am J Med. 2005;118(10):1126-1133.PubMedArticle

6.

Bismark  MM, Spittal  MJ, Gurrin  LC, Ward  M, Studdert  DM.  Identification of doctors at risk of recurrent complaints: a national study of healthcare complaints in Australia. BMJ Qual Saf. 2013;22(7):532-540.PubMedArticle