Kronisk kirurgi: fattiges banale sygdomme bliver let kroniske

(Bragt første gang i Ugeskrift for Lægers blog)

Smitsom adfærd

Da jeg var barn havde jeg halsbetændelse, hovedpine og næseflåd året rundt. Ørelægen prøvede først med ørepustninger – et indgreb der må være opfundet i tyske koncentrationslejre. Derefter fjernede samme læge, i en æter rus som må have ryddet 80 % af mine neuroner, mandlerne og så polypperne, men lige lidt hjalp det på mine symptomer, mens ørelægens huse blev større og større. Da jeg flyttede hjemmefra forsvandt symptomerne som dug for solen, men kom tilbage når jeg var hjemme på weekend. Først 8 år senere lettede mine æter tåger så meget, at årsagen til mine kvaler blev ulideligt klare og såre banale. Men desværre måtte først vores hund dø og derefter måtte katten dø før det blev klart at jeg ikke havde haft en kronisk sygdom, der krævede regelmæssige kirurgiske indgreb: Jeg var allergisk for hund og kat. Min far kunne trøste mig med at ørelæger, også i hans barndom, klippede og skar i små børn og blæste deres hjerner ud.

Skæres her eller med hjem?

På hver sin ejendommelige måde er frosne nedslidte skuldre, karpal tunnel syndrom, synlige skamlæber og sukkersyge gået hen og blevet en epidemi af kroniske sygdomme der kræver regelmæssige kirurgiske indgreb: første gang fordi indgrebet gerne skulle virke, anden gang fordi første indgreb ikke virkede og tredje gang fordi der er opstået komplikationer og patienten er vred over resultatet. Spørgsmålet er hvor mange ben der skal amputeres på diabetikere og hvor mange patienter med post traumatisk stress der skal opereres for deres traume udløste neurogene smerter i den tro at det er karpal tunnel syndrom før vi overvejer om ikke kirurgens løn er givet bedre ud på et tidligere tidspunkt.

Kronisk spredning

Man plejer at opdele sygdomme globalt set i smitsomme sygdomme og ikke-smitsomme sygdomme (Non-communicable diseases, NCDs). Tanken er at sygdomme som diabetes, kræft, ulykker og hjerte-karsygdomme ikke er smitsomme. På et høj niveau møde i WHO d. 20.9 2011 drøftede man NCDs i et nyt perspektiv: penge der skydes in i forebyggelse af NCDs skulle fremover ses som en investering med et pænt afkast: 1 US dollar investeret vil give 3 dollar tilbage (WHO Global status NCDs). Men at kalde de kroniske sygdomme for ikke-smitsomme er nok en forældet og ikke særlig funktionel opdeling, hvis målet er nye måder at bekæmpe kroniske sygdomme på. NCDs kaldes ofte for The Silent Killers (Rethinking NCDs).  De dræber langsomt, der er langt fra årsag til virkning og der er mange samtidigt virkende årsager, men i realiteten er de globalt set drevet af epidemier af adfærds ændringer: der er massiv migration verden over fra land til by. Det sker ikke mindst i lavindkomstlande og medfører større grad af fysisk inaktivitet og kosten ændres til en federe sammensætning.  Flere bliver overvægtige og flere begynder at ryge i mellem-og lavindkomstlande, alle skal have en bil og alkohol bliver en del af udviklingen fra lav- til mellem indkomstland. På den måde får man først en epidemi af adfærdsændring og kort tid efter en epidemi af personulykker, diabetes, lungekræft og hjertekarsygdomme. Hvis man skal den udvikling til livs vil en gammeldags epidemikontrol gennem en suveræn epidemi kommission måske være den bedste løsning?

Bestandig katastrofe

I modsætning til det traditionelle billede af de tropiske smitsomme sygdomme i Afrika og Asien så er virkeligheden det stik modsatte: i lavindkomstlande med kollaberede sundhedsvæsener og under 1 dollar per år per indbygger til sundhed er selv de mest banale akutte lidelser blevet til kroniske sygdomme der kræver regelmæssige kirurgiske indgreb. For de fattige og kort uddannede bliver infektioner til bestandige katastrofer fordi de ikke har adgang til standard kvalitet: Tuberkulose, malaria, urinvejsinfektioner og meningitis, ja sågar en mellemøre betændelse, bliver til livslange lidelser med svære handicap og behov for dyr specialiseret kirurgi, mens patienten bliver socialt udstødt. Hvorfor? Fordi undersøgelser og behandling er forsinket og af så lav kvalitet at infektionen har medført varige skader på flere organer. At føde et barn i disse lande er, udover at være livsfarligt, en kronisk sygdom med fistler, rupturer, urin inkontinens og infertilitet med varig funktionsnedsættelse og social udstødning til resultat. Moderens banale malaria infektion og anæmi under graviditeten og den lave fødselsvægt vil forfølge barnet resten af livet med dårlig trivsel og påvirkede kognitive funktioner som voksen, som også må døje med en øget risiko for diabetes. Fødsels-omstændighederne med langtrukken fødsel i tværleje, skulderen der blev revet af led og den manglende iltforsyning bidrager til at gøre en simpel fødsel til et kronisk mentalt og fysisk handicap. Simple frakturer bliver til svære deformiteter, en cyste på æggestokken bliver til kroniske underlivssmerter, et overset mavesår bliver til en kronisk smertetilstand og en rådden tand fører til et liv på flydende kost. Sukkersyge er en sygdom for kirurger og øjenlæger. Her er der ikke kun brug for epidemikommissioner, men langsigtet hjælp til lægefaglig og administrativ kapacitetsopbygning.

De fattige er dyre

Dybest set er opdelingen i akutte/kroniske lidelser og smitsomme/ikke-smitsomme sygdomme absurd og hjælper os ikke i sygdomsbekæmpelse. Så måske var det en ide at se realiteterne i øjnene. Hvorfor ikke bytte strategi og vende sagen på hovedet: kroniske sygdomme kan ses som epidemier af adfærd, der skal bekæmpes her og nu med slagkraftige epidemikommissioner, der kan stoppe den ukontrollerede spredning af sundhedsskadelig adfærd inden den smitter for mange sagesløse. Akutte sygdomme kan i stedet ses som det de er i praksis i mange lande: de fattiges sygdomme som bliver til dyre kirurgiske sygdomme der kræver rør, slanger og subspecialiserede intensivister og som medfører psykiske og fysiske handicaps. De akutte sygdomme skal derfor bekæmpes med forebyggelse, cost-benefit analyser, forløbskoordination, kvalitetssikring, egenomsorg og tværfaglige teams.

Vi vil hellere lave patienter om end ændre sundhedsvæsenet

(Bragt første gange i Ugeskrift for Lægers blog)

Lægerne tabte kampen på ledelsesgangen til jurister og økonomer, men, mindre spektakulært, så tabte vi også kampen om uligheden i sundhed til det samme hold.

Det er lykkedes, på alle tænkelige planer, at shunte læger ud af ligningen forebyggelse + behandling = sundhed. Hvis vi starter fra toppen, så har sundhedsministeriet både i navn, politik og strategi skiftet fokus fra sygehuse og sundhedsvæsen til forebyggelse, regioner og kommuner. De er ikke længere et ministerium for sundhedsvæsenet, men et ministerium for hvordan man undgår at få brug for sundhedsvæsenet. Regionerne blev skabt for at styre sygehusene – amterne var blevet for små til opgaven og staten ville ikke røre det med en ildtang, for det ville bringe folketingspolitikerne for tæt på hvor de rigtigt svære beslutninger om prioriteringer tages. Så der var kun de kunstige regioner til at varetage opgaven. Da de ikke har penge i regionerne og da opgaven i virkeligheden kræver en faglighed som de slet ikke besad, kastede regionerne sig i stedet over den eneste opgave de reelt kunne påvirke: at få patienterne ud af sygehusene, ja helt væk fra det dyre sundheds væsenet og hjem i stuen. Der kom til at mangle nogle tilbud med den strategi, så man bad kommunerne om at tage sig af rehabilitering, vel vidende at de sundhedsfaglige kompetencer på det område ikke fandtes i kommunerne og at der heller ikke var økonomi til det.

Sundhedsstyrelsen var med til at afskaffe de fattiges speciale: intern medicin. Det var specialet for dem med mange sygdomme, uklare symptomer og sociale udfordringer. Ved at nedlægge specialet og overgive ansvaret til 117 specialer og subspecialer har man effektivt lukket adgangen for multisyge, lavt uddannede og fattige patienter til sygehusvæsenet. Der er to upåagtede konsekvenser af hyperspecialiseringen. Den ene er, at det er blevet alt for let, på et for lavt kompetenceniveau, at afvise patienter, der ikke passer 100 % til specialets krav. Det er overladt til individuelle læger at afgøre om en patient har et helbredsproblem der skal undersøges – de kan afvise patienten uden konsekvenser eller anke mulighed. Da alle specialer i princippet har samme mulighed vil patienter med uklare symptomer, sammensatte problemstillinger eller mange sygdomme i princippet blive afvist på alle afdelinger uden at der, som i intern medicins dage, sidder en ledende overlæge for bordenden, som varetager patientens samlede interesser og peger på lungemedicineren: ”du starter med patienten og så kan kardiologen tage over når du er færdig”. En anden upåagtet konsekvens af den eksplosive hyperspecialisering er at jo mere specialiseret undersøgelse og behandling er jo simplere er guidelines, pakker og retningslinjer og jo lettere er det for økonomer og sygehusejere at tælle aktiviteten. Nu kan økonomen styre og fordele dybt inde på højt specialiserede kliniske områder.

Den danske kvalitetsmodel viste sig ligesom Yaya Hassans digte at være en tekst som kan udlægges og anvendes som fanden læser biblen. Den Danske Kvalitetsmodel er ikke juridisk bindende, så de mange retningslinjer og indikatorer har ingen som helst praktisk betydning, specielt ikke hvis de medfører omkostninger. Her kan nævnes at forsøg på at efterleve krav om at tilpasse kommunikation gennem bedre brevtekster, revision af patientinformationer med anvendelse af tilpassede former, tilpasning af ambulatorier med fleksible tider for at imødekomme socialt udsatte patienter, strander i juridiske indvendinger, andre tværgående strategier og besparelser.

De andre kvalitets fokuserede tiltag som LEAN, PARIS og patient sikkert sygehus handler, modsat hvad man skulle tro, ikke om hvorfor det er patienter fra de laveste social klasser og dem med den korteste skoleuddannelse der hyppigst rammes af diagnoseforsinkelser, medicinfejl, bivirkninger og behandlingskomplikationer.

Sundhedsministeriets seneste ligheds rapport  handler, mod forventning, ikke om behandlingskvalitet og lighed i undersøgelses og behandlingstilbud. Sundhedsministeriets seneste rapport om sociale determinanter har, mod forventning, ikke fokus på den ulighed der eksisterer indenfor sundhedsvæsenets mure.

Sundhedsministeriets puljemidler mod social ulighed i sundhedsvæsenet kunne være et spagt tegn på nye tendenser, men puljen kunne kun søges af patientforeninger og de projekter der fik støtte er rettet mod at tilpasse patienter bedre til sundhedsvæsenet gennem sundhedspædagogik, målrettede indsatser i primær sektoren, bedre patient liv med kronisk sygdom og endnu en afdækning af sociale faktorers betydning i multisygdom. Ingen af de støttede projekter sigter mod at mindske ulighed i behandlings og patientsikkerhed i primær eller sekundærsektoren.

Sundhedsvæsenet i f.eks. Afrikanske lande led voldsomt i de 30 år hvor de internationale donorer kun ville investere i primær sundhedstjeneste og patient adfærd, mens sygehussektoren blev udsultet. Resultatet blev at uligheden i behandlings tilbud og effekt eksploderede og lægerne flygtede: de offentlige sygehuse uden medicin og kirurger var eneste mulighed for de fattige, som var prisgivet og måtte acceptere en substandard behandling som eneste mulighed.

Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen og regionerne har fortsat, og tiltagende tydeligt, den opfattelse at deres opgave alene er, at holde patienter ude af sygehusene og bruge alle midler på at ændre patient adfærd. Ministeriet og Sundhedsstyrelsen afskaffede, sammen med specialeselskaberne, de fattiges speciale intern medicin. Dermed cementerer myndighederne det offentlige sundhedsvæsen som de fattiges og lavt uddannedes eneste sundhedstilbud med den veldokumenterede ulighed, der nu én gang er i sygehusvæsenets behandling. Vi har prøvet at dokumentere den ulighed i behandling, der foregår i sundhedsvæsenet, belyst gennem en af de mest sårbare og udsatte patient grupper: etniske minoritetspatienter i vores rapport Tak fordi du lavede en bedre version af mig  fra 2013, andre har vist hvordan valget af behandling af blodprop i hjertet og effekten af hjerte rehabilitering afhænger af patientens skoleuddannelse og sociale status. Andre har påvist at fattige og lavt uddannede har svært ved at planlægge og ved at overskue information , hvilket kan have betydning for social ulighed i kroniske sygdomsforløb, fordi de har svært ved at overskue og sortere sundhedsviden og har svært ved at handle på viden om deres sygdom. 

I et nyt review  fra 2013 af alle studier de seneste 30 år på verdensplan rettet mod at formindske uligheden i sundhed for etniske minoriteter fandt man at under 10 % af al forskning gik til at ændre sundhedsvæsenets professionelle sundhedsfaglige adfærd mens 90 % af forskning indtil nu har været rettet mod at ændre patient adfærd, dvs. at tilpasse patienter til sundhedsvæsenet, ikke omvendt. Der forskes på et patient syn som er utidssvarende og strider direkte mod en massiv evidens for hvor problemerne i ulighed (også) ligger: indenfor i sundhedsvæsenet sker der en forskelsbehandling, som er fastlagt og accepteret fagligt, organisatorisk og politisk med negativ effekt på patientsikkerhed og behandlingsresultat for patienter med kort uddannelse og lav social status.

Institut for Menneskerettigheder og Rigsrevisionen har fundet ligheds brillerne frem og er begyndt at analysere hvordan det står til med lighed i behandlingen i sundhedsvæsenet.

Som Martin Koch Pedersen, Sundhedspolitisk chef i Dansk Erhverv, skrev i et læserbrev i Information 9. juli 2013: ”Vi får først bugt med uligheden i sundhed, hvis vi for alvor begynder at forholde os til de mekanismer i sundhedsvæsenet som skaber ulighed. En halvvejs debat får os kun halvvejs”. Trist at det er Dansk Erhverv, Rigsrevisionen og Institut for Menneskerettigheder, der skal flytte uligheds diskussionens fokus og, forhåbentlig, redde os fra at blive hængende i afrikanske tilstande i sygehusvæsenet. Det burde have været dem, der er har ansvaret for sundhedsvæsenet, herunder sygehusvæsenet, der kom med denne vurdering.

Etik, innovation og lighed er ikke kerneydelser sundhedsvæsenet - vi har ikke tid

(Bragt første gang på Ugeskrift for Lægers blog)

Lighed og innovation er ikke kompetencer i sundhedsvæsenet og de bliver aldrig en del af kerneydelserne i den offentlige sektor. De bryder rutiner, de er dyre, de er tidskrævende og der er tale om investeringer, uden sikkerhed for effekt. Når lighed i sundhed så alligevel i talesættes som et politisk krav, både nationalt og regionalt, og som et mål i sig selv for sundhedsvæsenet, samtidig med at innovation bobbes op til at være selve meningen med sundhedsvæsenet, ja, så kommer sundhedsvæsenet for alvor på glatis. Praktikerne kan se problemer og udfordringer i dagligdagen, men har ikke tid, ressourcer eller mulighed for at ændre praksis. Talen om innovation og lighed foregår i en tvetydig og irriteret tone fordi sundhedsvæsenet i virkeligheden er på vej et helt andet sted hen. Sundhedsvæsenet går mod høj specialisering, effektivitet, centralisering og dermed ryger der en hel del tidligere kerneydelser af: sandkasse miljøer, tværfaglige enheder, innovationsafdelinger og enheder målrettet mindre men sårbare patient grupper. De politikere og sygehusledere, der går forrest i at italesætte lighed og innovation er de samme, som har besluttet, at der skal skrues op for effektivisering, pakkeløsninger, tidsstyring og specialisering. Det er som om man prøver at tale det samme sprog. Det er de samme begreber der anvendes men når politikeren siger lighed mener han/hun ikke det samme som sygeplejersken og når lægen taler om innovation så mener han ikke det samme som politikeren. Nogle har ligefrem kaldt lægers og sygeplejerskers situation for Wonderful people trapped in a bad system.

Innovation er blevet synonymt med teknologiske løsninger, robot teknologi, apps og telemedicin fordi det er her der er penge at hente udenfor sundhedsvæsenet – dvs. i industrien. Men der er sådan set ikke nogen der siger at innovation, alene, handler om at opfinde nye teknologier til at effektivisere på ved gå efter processer der kan udføres af maskiner og computere. I en amerikansk undersøgelse blev 44 % af alle e-mails misforstået pga. fordomme og uafklarede og ikke afstemte forventninger. Alligevel er det den vej man fremover skal  kommunikere med sin læge og med kommunen. Sygehuse begynder nu at indkalde patienter gennem e-boks. Den digitale diskrimination deler befolkningen i to: dem der har NemID og så dem der bor i den rådne NemID banan . Der er en massiv social og geografisk slagside i hvem der har NemID.

Det er en videnskabelig og politisk kunst at håndtere ulighed I sundhed og samtidig øge den kliniske kvalitet og organisationens kapacitet. Forskning der har fokus på at forstå substansen I behandlingskulturer

har tydeligt vist, at mens ledelsesmæssigt fokus på over-strukturering af behandling prioriterer organisationens færdigheder, så fører det også til udbredt mangel på den kliniske fleksibilitet, der er selve kernen i at kunne skabe en klinisk praksis, der tilnærmelsesvist afbøder uligheden i sundhed. Den stramme strukturering betyder at den kliniske kvalitet er mindre personlig, mindre tilpasset og tager meget lidt højde for patienters forskellige læsefærdigheder og psykiske ressourcer. Læger og sygeplejersker er ude af stand til at se eller at inddrage kulturelle og kognitive forhold i behandling og ambulant opfølgning mod rehabilitering. Hvis ulighed i sundhed skal tages alvorligt i hverdagen på sygehuset er det nødvendigt at politikere og embedsmænd i sundhedsvæsenet bliver meget bedre til at forstå de kliniske konsekvenser af strukturering og inddrage den viden i planlægningen af kvalitetstiltag og omstruktureringer. Ellers vil de fortsat blive mødt med hovedrysten og demoralisering af de ansatte i hospitalsvæsenet.

Innovation handler ligeså meget om at kunne håndtere det hastigt skiftende patient behandlings miljø både set fra patienters side og fra de ansattes side, for det som politikere og sygehusledere ser ud til at overse i innovationsprocessen er at specialisering og effektivisering skaber helt nye udfordringer som vi første opdager når der er gået nogle år. Sundhedsvæsenet efterlader, ligesom DSB, 20 % af kunderne på perronen fordi patienterne ikke kan følge med. Samtidig med den ledelses initierede forandring af sundhedsvæsenet sker der et hav af andre mere eller mindre synlige forandringer med de ansatte og patienterne. Sygeplejersker har en anden uddannelse i dag end for 20 år siden, lægerne har en anden uddannelse i dage end for 10 år siden og patienterne bliver ældre og ældre og er i stor stil hægtet af den digitale tidsalder – de har svært ved at lære sig nyt og det ordforråd der var tilstrækkeligt for 20 år siden er helt utilstrækkeligt i dag hvis man skal forstå patient information og hvad der forventes af en patient i et moderne hurtigt arbejdende sundhedsvæsen.

Innovation og lighed bliver problembørn, fordi der ikke er plads til dem, der er ikke penge til det og der er egentlig heller ikke et klart entydigt ledelsesmæssigt behov for nye ideer som ikke passer ind i en mere overordnet strategi. Innovation bliver i stedet til et praksis fjernt robot teknologisk udviklingscenter på universitetet med private aktører indblandet og lighed bliver til en ide vi gratis kan gentage, men som vi har accepteret som noget der mest er en ide. Den fælles ambition om at skabe lighed i sundhed er kun en rar tanke, en hensigtserklæring, som ingen er bundet af og som ingen stilles til regnskab for. Måske Rigsrevisionen kan få en ny rolle her.

I et review af de sidste 30 års interventions forskning  om etniske minoriteters sundhed viste det sig at over 90 % af forskningen kun har handlet om at ændre patient adfærd og viden mens kun 9 % har været rettet mod at ændre sundhedsprofessionelles adfærd eller mod selve sundhedsvæsenets tilgang og organisation. Forskningsfonde kommer dermed gennem deres bevillings politik til at bekræfte (udokumenterede) fordomme om hvor skoen trykker i forhold til lighed i sundhed og resultaterne kommer dermed også til at underbygge fordomme: Det er patienterne der skal ændres og ikke sundhedsvæsenet. I virkeligheden er det nok den stik modsatte forsknings prioritering der er behov for, men fordi forskningsråd og fonde ikke har en grundlæggende forståelse af ulighed og innovation, så prioriterer de på basis af folkevid, stereotypier og fordomme. 30 års forskning på området viser denne skævvridning med beklagelig klarhed. Hvis vi vil ulighed i sundhed til livs skal vi flytte fokus fra at beskrive og kvantificere uligheden til at intervenere overfor den indenfor sundhedsvæsenets rammer og samtidig skal forskningens fokus flyttes fra at lave patienter om så de passer til systemet til at sundhedsvæsenet skal ændre adfærd og struktur.

Innovation og lighed er ikke kerneydelser sundhedsvæsenet, men vi kunne da prøve lidt mere helhjertet at tage vores sundhedspolitik, og patienterne, alvorligt.

Grænser og migration: et sundheds problem med globale konsekvenser [oversat]

(OBS: Oversat fra engelsk af Morten Sodemann. Original lederartikel på engelsk i The Lancet Infectious diseases Volume 4, No. 2, e85–e86, February 2016. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(15)00243-0)

Forfattere: James Smith og Leigh Daynes

Menneskets frie bevægelighed har været fremtrædende i hele menneskets historie. Og den er så væsentlig, at den frie bevægelighed inden for og på tværs af grænserne blev nedfældet i artikel 13 i FN Verdenserklæringen om menneskerettigheder i 1948. FN anslår, at 232 millioner mennesker årligt migrerer mellem verdens lande.

I de senere år har politisk uro og konflikter i dele af Mellemøsten og Nordafrika ændret regionale migrations mønstre. Som svar, har højindkomstlande, hovedsagelig medlemslande i Den Europæiske Union (EU), taget mere og mere voldelige foranstaltninger i brug for at bevogte deres grænser, og for at regulere adgangen for personer, der hverken anses for økonomisk værdifulde eller fortjener statens beskyttelse som foreskrevet af ofte snævre og komplekse fortolkninger af flygtninge og asyl-lovgivning.

Indenfor EU, fortsætter håndhævelse af den ydre grænse af 28 medlemslande med at manifestere på forskellige måder: i 2009 returnerede den italienske regering sammen med overvågnings og grænse enheden Frontex med magt mennesker fundet i havet til Libyen. En praksis der senere blev kendt ulovlig af Den Europæiske Menneskerettighedsdomstol. På Marokkos nordlige kystlinje, har de spanske myndigheder bygget et 6 m høj pigtråds hegn omkring enklaverne Melilla og Ceuta; i maj 2015 bad den britiske regering om godkendelse fra FN til at iværksætte en militær reaktion i Libyen, med den hensigt at ødelægge bådfartøjer og mellemstationer anvendt til at i forsøge at krydse Middelhavet.

Som Grove og Zwi har fundet, så er det stadig mere komplekse foranstaltninger, der anvendes til at afskrække flygtninge og andre personer, der flygter fra konflikter, socioøkonomisk ulighed og andre manifestationer af strukturel vold har lagt vægt på beskyttelse mod flygtninge over beskyttelse af flygtninge. Som et resultat, er både de humanitære og velfærdsmæssige aspekter af migration afløst af ønsket om at begrænse menneskers frie bevægelighed.

Så skæve prioriteringer har en katastrofal indvirkning på sundheden; UNITED for Intercultural Action har tilskrevet 22 394 dødsfald mellem januar 1993 og juni 2015, til de politimæssige og grænsekontrol kontrolforanstaltninger på plads på tværs Europe og det anses endda for at være et meget konservativt tal for dødsfald. Den tragiske statistik viser at migration er livsfarligt.

Konflikter, intern fordrivelse, fattigdom, og kroniske sundhedsmæssige uligheder er ofte ansvarlige for betydelig sygelighed før migration/flugt. Under selve flugten har strammere grænsekontrol og tilhørende programmer for ufrivillig tilbageholdelse, tvunget folk til at forsøge ekstraordinært farlige grænse overgange.
 

I desperation, har et stigende antal mennesker forsøgt at komme ind i Europa ad søvejen, på trods af hyppige rapporter om kvælning og fysiske skader i overfyldte fartøjer, dehydrering og hypotermi (farligt lav kropstemperatur) sekundært til langvarig udsættelse for ekstreme temperaturer, og nærdrukning eller drukning.

Uafhængigt af den valgte flugtrute, eller af en persons migrationsstatus, forstærker vold udøvet af grænsevagter, stress og psykiske traumer forbundet med oplevelsen af migration, ofte en manglende mulighed for at få adgang til grundlæggende lægebehandling og anden væsentlige offentlige hjælp

Den gentagne eksponering for institutionaliserede mekanismer målrette marginalisering og diskrimination fører til hvad der er blevet beskrevet som kumulativ skrøbelighed som flygtninge ofte ikke har mulighed for at ændre eller imødegå.

De negative sundhedsmæssige effekter af Europas protektionistiske politikker er så dramatisk, at humanitære organisationer har iværksat deres egne nød programmer på tværs af kontinentet, fra Calais i Nordfrankrig til de græske øer Kos og Lesbos i det sydlige Middelhavsområde. I Calais, har Doctors of the Worlds lægeteam behandlet patienter med komplekse psykologiske problemer; et væld af mindre skader, frakturer, hudproblemer og fnat; diarrésygdomme; akutte og kroniske luftvejsinfektioner; komplikationer sekundært til at være udsat for tåregas og meget mere. I Sydeuropa har organisationen også dokumenteret et stigende antal fordrevne kvinder og børn, hvoraf mange uundgåeligt vil kræve specialiseret pædiatrisk og obstetrisk pleje, hvis de nuværende europæiske grænse forhold varer ved.

Den negative effekt på sundheden af både den voldelige politiindsats ved grænserne, og udelukkelsen af sårbare grupper, når de har passeret disse grænser, er et spørgsmål som er af alvorlig betydning for global sundhed. Stadig mere brede teoretiske fortolkninger af global sundhed, og den nylige indførelse af en ramme for planetarisk sundhed, har i høj grad skjult behovet for mere meningsfuldt jordnært engagement i forholdet mellem grænser, suverænitet, politiarbejde og sundhed. Bemærkelsesværdige undtagelser omfatter 2014 Lancet-Universitetet i Oslo Kommissionen om global styring for Sundhed, som understregede, at en "stigning i irregulær migration afspejler politiske valg og juridiske definitioner som er særdeles dårligt tilpasset til realiteter". I en provokerende kommentar forfattet af Frenk og andre fremtrædende talsmænd for global sundhed tidligere i samme år, argumenterede de med at globalisering og vores deraf følgende gensidige afhængighed gjorde et "globalt samfund" nødvendigt for at ophæve den enkelte landes angreb på global sundhed.

Europas igangværende flygtningekrise, og de under-rapporterede uretfærdigheder som rammer andre kriseramte samfund verden over, er tegn på et globalt styre system, der ikke tillægger samme værdi til alle menneskeliv. I en verden, hvor kapital og råvarer flyder mere frit end medfølelse og menneskelighed, eksisterer der en grundlæggende friktion mellem udtryk for solidaritet og beskyttelse på den ene side og fremme af suveræne interesser på den anden side. Kun med en radikal gen-tænkning af praksis omkring og undersøgelser af den globale sundhed, og de systemer og ideologier, der fortsat er en trussel mod sundheden, kan vi sikre, at de mest sårbares behov prioriteres over alt andet.

Leigh Daynes er administrerende direktør for Doctors of the World UK, en organisation, der giver lægehjælp til udstødte hjemme og i udlandet, og samtidig arbejder for lige adgang til sundhedsydelser i hele verden.
James Smith: Homerton University Hospital NHS Foundation Trust, London, UK og Junior Humanitarian Network, London, UK

More patientology, please

(Bragt første gang i Ugeskrift for Læger)

Da Dorthe Nielsen, forskningssygeplejerske og post doc i Indvandrermedicinsk klinik, og undertegnede holdt et 2-dages leder kursus om patientologi på Gulu Universitetet i det Nordlige Uganda for nogle måneder siden blev kurset indledt af Sundhedsdirektøren for området. Han brugte sin tale til at pointere flere gange at han ikke anede hvad det drejede sig om men han støttede helt klart ideen om at finde ud af hvad patienter er for nogen – det vidste han heller ikke indrømmede han.  Faktisk talte han i 12 minutter om alt det han ikke vidste om patienter.

Der blev spillet rollespil med den gode læge og den håbløse dårlige læge. Der blev grinet, danset og klappet på lårene af den dårlige læge og lederne var tavse som graven da den gode læge fik patienten til at fortælle om livet med sin sygdom, økonomi og samliv – al den bonus info der forklare og skaber sprækker hvor lægen kan få en fod indenfor i patientens betydningssystemer, værdier og barrierer.

På anden dagen var stemningen så høj blandt lederne at de spontant lavede en vuggende sang med et omkvæd der ville vinde ethvert X-factor show: ”Patientology…….patientology……patientology” – som en sang i kirken om det eneste sande og rigtige, der kan samle os alle i den samme melodi. Da vi kom hjem fik vi besked om at lederne havde bombarderet den stakkels pro-dekan der var med arrangør af kurset med mails hvor de krævede ”More patientology now, please”.

Det ville være synd at påstå at der er helt den samme melodi herhjemme. Vi har lidt svært ved at få patienten ind i centrum og fastholde patienten der. ”Patienten er alt” skriver Region Sjælland i et oplæg, og Hækkerup siger vores pauser er fortid, patienten ér i centrum konstaterer han og afrunder med en henkastet bemærkning om at ”Læger skulle være lidt mere empatiske”. Men når dagen er omme, TV-avisen er gået i seng og seminaret er slut,  er patienten blevet væk igen – røget helt ud af fokus. ”Alle taler om vejret, men ingen gør noget ved det”, sagde Storm Petersen, måske tænkte han egentlig på patienterne på sygehus?  Det er ikke fordi det er væltet ind med lederkrav om ”More patientology, please”.

Men det skal ikke afholde mig fra at give et eksempel på at det kan være rigtig god medicin at lade patienten tale. Nogle kalder det narrativ medicin, men det er en lidt for fin indpakning for det som læger dybest set godt ved virker: spørge, lytte og holde mund, spørge, lytte og holde mund, spørge…..det er bare så forbandet dyrt, har vi fået at vide. At det er meget dyrerere ikke at lade patienten tale er et regnestykke ingen vil have.

Eksemplet her er en 45 årig mor til 4. Henvist til Indvandrermedicinsk klinik med depression, smerter i hele kroppen, hovedpine og underlivssmerter. Det viser sig ved tredje samtale at patientens fader misbrugte hende og hendes søskende i årevis og moderen ville ikke høre om det. Har stor gæld til venner lånt til betaling af flygtninge bolig i Syrien, hvortil hun flygtede. Ha stor gæld i Danmark, da hun ikke var berettiget til kontanthjælp  - familie sammenført til ægtefælle der ikke kunne understøtte hende. Heller ikke berettiget til starthjælp. Der søges julelegat på sygehuset og det er historien her patienten pludselig fortæller ud i én køre – ansporet af at vi beder hende tegne sit liv. Følgende er ordrette citater i den rækkefølge de kom under 20 min samtale:

”Der var krig udenfor hjemmet og indenfor hjemmet. Vi havde vores egen Saddam derhjemme. Det min far gjorde skal børn ikke opleve. Jeg ville ønske min mand vidste det jeg ved, men han er for følsom, det er bedst han ikke ved det...men det ville være godt hvis han kunne vide det. Mit liv er rodet, som når noget mislykkes, jeg løber hele tiden væk fra livet, hele livet er jeg løbet væk. Hvis jeg ikke havde haft børnene havde jeg været helt væk. Jeg vil ikke være tæt på nogen. Jeg vil helst leve i en ørken og jeg ville gerne kunne ændre min barndom - kan man det? Alt er mislykkedes pga. min far. Det bedste jeg ved, er at fjernsynet er tændt men med et billede der bare summer med hvis sne. Mit liv er som en bygning der er ved at falde sammen langsomt pga. dynamit - det tager mange dage at bygge op igen. Min barndom var ikke normal, derfor er resten af mit liv heller ikke normalt. Jeg troede at mit læs ville blive mindre da jeg kom til Danmark, men der er bare kommet endnu mere læs på. Jeg har gået 2 år hos psykolog og psykiater - vi har aldrig snakket om noget og slet ikke det her. Jeg kan ikke finde ud af at ønske noget på mine egne vegne......jo jeg ønsker faktisk at dø i en ørken i fred, i livet søger man freden og det får man i døden. Jeg smiler udenpå, men græder indeni. Forestil dig hjertet....at kanten af hjertet er ligesom papir der bliver brændt og der er små brænd huller og sår der ikke vil hele og gør ondt. Jeg synker ind i mit indre og går på opdagelse - det man ser udenpå er ikke det man ser indeni. Der er ikke nogen smag i denne verden. Jeg er to slags mor. Den ene er den stræbsomme mor der vil have børnene til at gøre det alt mor ikke blev, den anden er er den pjattede mor der er meget ked af det. Jeg kan høre min datters latter henne i skolen - men der er langt derhen, det er bare noget jeg hører fordi det gør mig glad.  Når der et kort øjeblik er stille i min verden kan jeg blive glad - et lille øjeblik, så er der støj igen”.

Et spørgsmål, et stykke papir, en tegning og 20 min lægetid – dét er patientology – mere af det, please.

Du kan se hele Indvandrermedicinsk kliniks julecitatshow ”Man har gode hormoner i sit hjemland” på:

Alm. Link:

http://www.haikudeck.com/p/p331vyDiU0

 eller som embedded link:

<iframe src="https://www.haikudeck.com/e/p331vyDiU0/?isUrlHashEnabled=false&isPreviewEnabled=false&isHeaderVisible=false" width="640" height="541" frameborder="0" marginheight="0" marginwidth="0"></iframe><br/><span style="font-family: arial, sans-serif; font-size: 8pt;"><a title="Man har gode hormoner i sit hjemland Inspiration Presentation" href="https://www.haikudeck.com/p/p331vyDiU0/man-har-gode-hormoner-i-sit-hjemland?utm_campaign=embed&utm_source=webapp&utm_medium=text-link">Man har gode hormoner i sit hjemland</a> - Created with Haiku Deck, presentation software that inspires</span>