Intet nyt fra Vestegnen

Det er nu femte gang siden marts at der er udbrud i mediernes fokus på COVID19 blandt etniske minoriteter i særlige boligområder. Imens rejser Corona virus rundt fra kommune til kommune og sætter lus i skindpelsen på alt og alle. Sumpe skal drænes, ministre skal ofres og indvandrere skal spærres inde. Smittetrykket er højt i de kommuner i København, hvor der bor forholdsvis mange med minoritetsbaggrund. Journalisterne spørger, for 5. gang, hvad er det sker på Vestegnen? Og svaret er, for 5. gang, det samme: ingenting. For der sker det der altid sker under epidemier. Dem der har mindst indflydelse på deres arbejdsplads er de samme der er uden indflydelse på deres boligforhold. De har også korte uddannelser og en hårdt trængt økonomi, der ikke levner plads til gæstetoiletter, hjemmearbejdsdage eller selvisolation. De har frontliniejobs med høj smitterisiko og ansættelsen er midlertidig. Mange har oplevet at det var umuligt at blive hjemme fra arbejde fordi arbejdsgiver og kolleger fandt det uacceptabelt at sygemelde sig pga. lidt forkølelse. De bor sammen med flere i samme hushold, typisk med bedsteforældre og børnebørn under samme tag. Forskningen viser at kortuddannede har sværere ved at omsætte hygiejne råd til deres egen hverdag. Oprindeligt boede minoriteter og etniske danskere i samme kommuner og boligblokke, men majoritetsbefolkningen er langsomt sivet væk og har efterladt minoriteter i hvad de fraflyttede nu med foragt, betegner sociale ”ghettoer”. Der er intet ”sket” på Vestegnen udover at de er blevet efterladt tilbage på egnen mens resten flyttede.

De sidste 15 år har den velfærdspolitiske indsats, og retorik, overfor socialt sårbare, flygtninge/indvandrere ændret sig markant. Skiftende regeringer har i serielle overbud indskrænket mulighederne for social mobilitet og øget fattigdommen blandt etniske minoriteter. Muligheden for at skabe sig en identitet og en fremtid i Danmark er blevet et Sisyfosprojekt med skrappe symbolpolitiske krav til opholdsgrundlaget. Kommunernes integrationsteams blev for 10 år siden nedlagt landet over, sammen med tværkulturelle de rehabiliteringsteams. Nu hed det sig i at der ikke længere var tale om flygtninge men om socialt sårbare, som kunne gøre brug af kommunernes eksisterende tilbud til socialt udsatte. Politisk blev sprog til en integrations politisk kampplads, hvor materialer om det danske velfærdssamfund, sundhed og sygdom nu kun måtte findes på dansk sprog. Boligforeninger udgiver kun materialer på dansk og da H1N1 pandemien truede (tidligere kaldt ”Svineinfluenza”) fravalgte sundhedsmyndighederne at oversætte informationsmateriale om smitterisiko og hygiejneråd fordi man ikke fandt det nødvendigt. Sundhedsstyrelsen nedlagde samtidigt sin gruppe af eksperter der beskæftigede sig med etniske minoriteters sundhed.

I lægers uddannelse blev tværkulturel psykiatri fjernet fra specialeplanen (Sundhedsstyrelsens dokument over hvad der arbejdes med i Sundhedsvæsnet og hvem der har opgaven), ligesom feltet Indvandrermedicin, som er tværkulturel medicin, kun figurerer som en opgave, der i kompleksitet rangerer på det laveste specialiseringsniveau svarende til at behandle blærebetændelse og forkølelse.

Samtidig prøver myndighederne om det stadig er rigtigt at ”Hvis du altid gør det du altid har gjort så får du det du altid har fået”. De samme informationer om hygiejneråd sendes ud over befolkningen på den samme måde og i den blinde tro at de så anvendes efter hensigten. Spørgsmål om hvad der nærmere forstås ved ”hold afstand”, ”selvisolation” eller ”nærmeste familie” overlades til den enkelte. Min nærmeste familie er på 12 personer, mens flere af patienterne i Indvandrermedicinsk klinik angiver at den nærmeste familie er 60-80 personer. Social afstand er en social konstruktion og der er flere videnskabelige studier, der påviser betydelige etniske forskelle i hvor stor social afstand af, eller hvornår man er ”for tæt på hinanden”. Det første studie er fra 1925 og betragtes stadig som en grundlæggende studie på området, så det er ikke ny viden. Det er heller ikke ny viden at jo større hushold man bor i jo større risiko, er der for at smitte hinanden.

Regeringen og myndighederne prøver at løse et problem de ikke forstår. Etniske minoriteter over hele verden, og på Vestegnen er mere end dobbelt så udsatte for smitte end andre befolkningsgrupper. De bor over hele verden i samme typer boligkvarterer med de samme dårligt ventilerede lejligheder. Velfærdssamfundet ligger som det har redt og der er intet nyt fra Vestegnen. Det nye er desværre at det nu er tydeligere hvordan dette årtis konstante indhug i velfærdstiltag og i de tværkulturelle kompetencer i kommuner, regioner, ministerier, styrelser og sundhedsuddannelser påvirker ulighed i sundhed og dermed folkesundheden. Vi var ikke forberedte på COVID19, men vi kendte alt til ulighed i sundhed - uden at gøre noget. Det er ikke nogen nyhed på Vestegnen. Man kan ikke tillade sig at bede om tordenvejr og så brokke sig over at det også regner.

Corona hærger der hvor der skabes mulighed. Social ulighed, desinformation, symbolpolitik og bevidst uvidenhed gør det muligt for pandemien at sprede sig for at efterlade en slagmark af skyld, skam og forvirring. Der er intet nyt fra Vestegnen. Dét burde være nyheden.

Multisygdom – tandløs pseudoepidemi eller sort svane?

Fattigdom og psykiske lidelser øger risikoen for multisygdom. Sundhedspolitisk ligegyldighed overfor syndemier og medicinalindustriens interesser i multisygdom lammer sundhedsvæsnet. Afskaffelsen af de multisyges speciale, intern medicin, fik patienterne til at forsvinde fra den sundhedspolitiske dagsorden – lige indtil de begyndte at udfordre de organspecifikke specialer og subspecialer. Intern medicin forsvandt som selvstændigt speciale i 2006, hvor regionerne sammen med specialeselskaberne definere en ”typisk intern medicinsk patient” , som en patient der henvender sig akut med et symptom og derefter, enten sættes i behandling og sendes hjem igen, eller henvises til relevante organspeciale. Hokus-pokus, så slap man af med multisyge, psykisk syge med somatisk sygdom, uforklarede symptomer og patienter med behov for tværfaglig indsats. Multisygdom er sandsynligvis blevet en subtraktionsepidemi – de har altid været der, men nu har sundhedsvæsnet ikke længere et speciale der naturligt varetager de multisyges interesser. I Jerusalem var troede man der var en epidemi af ortodokse jøder der flyttede ind i et bestemt boligkvarter, men der var ikke tale om en epidemi, for mønsteret var det stik modsatte: det var de uortodokse, der flyttede og dermed så det ud som om der kom flere ortodokse beboere. Efter freden i det Nordlige Uganda i 2005 så man, hvad man troede var en epidemi af enker i nogle byer, men her var det i virkeligheden det samme mønster: alle andre flyttede tilbage til deres landsbyer, men enkerne var forhindret for de havde ikke ret til jord længere og var dermed stavnsbundne i byens flygtningelejre. Næsten ¾ af multisyge er under 65 år, men sundhedsvæsnet tilbyder kun organuspecifik helhedsorienteret tilgang til patienter ved livets begyndelse, i pædiatrien, og ved livets efterår, i geriatrien. Måske er det derfor regionerne, sygehusene og sundhedspolitikere har en fælles interesse i at fremmane en uventet epidemi, der har overrasket dem. I økonomi taler man om en sort svane, når der indtræder en uventet økonomisk hændelse, som den seneste finanskrise, fordi det er i alle finansministre, banker og økonomiske eksperters interesse, at det var en hændelse lige så sjælden som sorte svaner. Men multisyge er ikke en sort svane. De har altid været der og det har altid faldet de fattiges og kort uddannedes lod at bære de fleste sygdomme. Vi har fjernet deres eneste redning: sygehusspecialet intern medicin og vi tvinger dem til at bosætte sig i områder hvor der ikke er praktiserende læger, hvor den offentlige transport er sparsom. Vi ved at sygdomme og sociale forhold følges i ødelæggende syndemier.

Illustration: Priya Sundram (BMJ forside)

Diagnosen ”Causa socialis” blev meget opportunt fjernet fra Sundhedsstyrelsens diagnoseliste, så de sociale årsager til sygdom forsvandt effektivt fra sundhedsstatistikkerne. Lige nu strammes de økonomiske bånd om især de mest udsatte danske borgere, der må halvere insulin dosis for at få råd til mad og vintertøj. Man skal aldrig genopfinde den dybe tallerken. Så bliver man bare til grin, derfor foreslog Leif Vestergaard Petersen har for mange år siden at man opfandt et nyt speciale ”Kompleksmedicin”. Smukt: i takt med at alle andre specialer forsimples af guidelines, skabeloner og robotter, der udfylder journalen for lægen så bliver helt almindelige patienter med mere end én sygdom til komplekse patienter, der kræver deres helt eget speciale. Eller som en god kollega sagde om Indvandrermedicinsk klinik en sen nattetime: ”Hvor er det godt i har lavet et speciale til alle de patienter vi altid bliver sure på”. Det er vist tid til en time-out i sundhedsvæsnet. Og det er på tide vi indser at patienter ér komplekse mennesker, der kræver at blive set, hørt og forstået på deres egne, ikke vores, vilkår. Vi tror vi ser flere og flere sorte svaner og pseudoepidemier skabt af vilkår vi ikke forstår. Men det ér ikke så svært: sociale vilkår og sygdom hænger tæt sammen, det har de altid gjort, men vi skal ikke bilde os selv ind at det overrasker os hver gang. Det er ikke  multisygdom, der er udfordringen, det er derimod den faglige og politiske ligegyldighed over årsagen til problemet, der giver os tandpine. For nylig var det breaking news at en kirurgisk afdeling lærte voksne patienter at børste tænder før operation. Dét grinede de meget af på Tandlægernes årskongres: er lægerne virkelig ikke kommet længere? Uligheden er synlig og sidder lige midt i ansigtet. Hvis du ikke kan se det er det fordi du ikke vil. Forståelsesrammer er lige som tandbørster – man har sin egen, og man ville brække sig i stænger, hvis man skulle bruge en andens tandbørste. Men det er vi nok nødt til, hvis vi vil multimorbiditet til livs.

Kilder

Barnett, Karen, et al. "Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study." The Lancet 380.9836 (2012): 37-43.

Taleb, Nassim Nicholas. The black swan: The impact of the highly improbable. Vol. 2. Random house, 2007.

Singer, Merill, and Scott Clair. "Syndemics and public health: Reconceptualizing disease in bio‐social context." Medical anthropology quarterly 17.4 (2003): 423-441.

Smarsh Sarah. Poor teeth. https://aeon.co/essays/there-is-no-shame-worse-than-poor-teeth-in-a-rich-world

 

Skraldespandsdilemmaet - et amatør-antropologisk foto feltstudie

foto @hominemXV

Er skraldespande for små eller er mennesker grisebasser? - Skraldespanden som mikrokosmos.

Vice-guvernør Dan Patrick i Texas sagde om årets seneste amerikanske skoleskyderi i maj 2018, at problemet med skoleskyderier er, at der er for få døre i skolerne. Havde der været flere døre i skolen var flere elever sluppet ud. Hvis hver elev havde haft deres egen udgang var alle sluppet væk fra, som vice-guvernøren forklarede. Og dermed fik Dan Patrick på fornemste vis illustreret hvorfor politik handler om at sætte sig på problemet, historien og løsningen. Den der styrer historien vinder. Problemet er bare at uanset hvor mange døre der er i skolerne så kan industrien altid komme op med et våben der skyder lidt hurtigere end vi kan nå at sætte flere døre i.



Så engang en film om en mand, der havde opfundet en spray der fik hundelorte til at gå væk. Han blev stenrig, men firmaet gik konkurs da en dreng på TV spurgte ham: hvor bliver hundelorten af og hvem har lagt den der i første omgang? Dét kunne han ikke svare på og så gik det op for alle at han ikke helt kunne forklare meningen med sit produkt: dem der smider hundelorten skal have et sted at smide den og hundelorte forsvinder ikke bare med en magisk spray. Hvis man tilbyder et produkt, så skal det også løse opgaven. Ellers starter det en ukontrollabel epidemi af disrespekt.

En borgmester gav i et avisinterview udtryk for irritation over at kommunens borgere efterlod skrald i parkerne - hans løsning var at de bare kunne tage det med hjem. Men det medfølgende billede fra den pågældende park giver anledning til nogle basale overvejelser: det er klart at der er svinemikler der har spredt skrald rundt på græsplænen i baggrunden, men ser man lidt nærmere på billedet kan man se at skraldespanden for det første er fyldt til randen, dernæst har de venlige parkgæster forsøgt at hænge medbragte poser med skrald på de (formentligt kunsteriske) metalsider, derpå har gæsterne lagt skrald i ringe omkring skraldespanden (næsten som ringe i et træ, så man kan regne ud hvor mange uger der er gået siden sidste tømning). Ca 1½ meter fra skraldespanden har parkgæsterne så formentlig givet op og har i afmagt smidt skraldet der hvor de har siddet i parken. Skraldespanden gav visuelt indtryk af forfald og ligegyldighed overfor skrald: kommunen gider alligevel ikke at tømme skraldespanden så hvorfor skulle gæsterne føle trang til at rydde op? Som djævelens advokat kunne man tillade sig spørgsmålet om den pågældende skraldespand 1) er stor nok, 2) tømmes ofte nok, 3) kunne udvikles så der kom flere metalkroge til skraldeposer i spidsbelastningssituationer. Man kunne også spørge sig selv om kommunens ansatte gennem løbende refleksion havde lavet de fornødne analyser af skraldesituationen og om de havde en strategi for løsninger: ved de overhovedet hvem der kommer i parken? Der er sandsynligvis en overrepræsentation af personer der bor i lejligheder uden adgang til have - dvs. de bor ikke i et hus hvor der er plads til at folde sig ud men i en lejlighed med små skraldeposer og langt til skraldespanden - de fester i det offentlige. 

Foto: Josephine D.C 

Endelig kan man, med hundelorte spray ideen, overveje om summen af skrald ikke er konstant. Skrald forsvinder ikke af sig selv eller med en magisk spray. Undersøgelser har tydeligt vist at diserspekt for regler i det offentlige rum er smitsomme - det kræver kun at én person bryder reglen, så følger en masse andre med....og mænd er 3 gange hyppigere regelbrydere end kvinder (Se f.eks. Should I stay or should I go?). http://lebs.hbesj.org/index.php/lebs/article/view/lebs.2018.65.

Kommuners skraldespands doktrin trumfer alligevel alle ideer om nudging: hvis tilbud fjernes forsvinder skrald, fattige,syge, ældre & misbrugte børn: En kommune gik radikalt til værks og fjernede skraldespandene - så forsvandt skraldet  så forsvandt skraldet - vupti! 

I London har man, nok lidt midlertidigt......, løst skraldeproblemet ved at sætte en seddel på affaldscontainere: Tømmes ikke fordi indeholdet er forkert....!

Radikale Venstre foreslog at man skulle kunne give bøder til personer, der smider skrald på gaderne: "Der er kun uddelt i gennemsnit fire en halv bøde om året i de seneste år. Politiet har ikke tid til det, de har mange andre opgaver. Derfor synes vi nu, at det er en opgave, som kommunerne bør tage på sig", sagde Ida Auken til TV2.

Konservative  topper op på det jurdiske tag-selv-bord og vil lade p-vagter udstede bøder for affald på gade vil lade parkeringsvagter udstede bøder for affald på gaden. Smart at lade en i forvejen stærkt udskældt og forhadt personalegruppe tage skraldet med skraldebøder.

Selv byggepladser har et skraldespandsproblem, men dem er der ingen ansvarlige politikere, der tør røre ved.

Kommunerne udfordres i det hele taget på så mange fronter at de ofte virker samspilsramte: imens de kommunale medarbejdere krigerisk bekæmper hybenrosen triller borgerne hen i nærmeste plantecenter og køber selvsamme plante.

Den nemme ledelsesløsning er at udsende hjørnekontors beslutninger, udsende retningslinjer og opstille formanende skilte.Det er nemmere at sætte et skilt op, der advarer om problemet end at løse problemet

 

Andre gange får skilte i det offentlige rum deres helt eget liv, mens brugerne forgæves prøver at skabe mening i dis-informationerne


 Nogle gange ser det ud som om der bare med djævelens vold og magt bare skal stilles noget op i det offentlige rum, som viser ledelsens handlekraft og pseudoempati - uanset funktionaliteten:

Mange steder har det vist sig at knapperne ved fodgængerfelterne ikke er forbundet med noget som helst - det giver bare fodgængerne en illusion af omsorg og indflydelse.

I det hele taget er holdningen til sundhed tvetydig og bygger på samme skraldespandspædagogik. Vi opfordres til at cykle på arbejde, men på arbejdspladsen mener man cykler er livsfarlige - fordi cyklerne stilles udenfor det allerede overfyldte cykelstativ

Sundhedsområdet har sin helt egen skraldespandspædagogik.
Liberal alliance foreslog at der blev lukket for receptfornyelse hos vagtlægen...men hvem går det ud over? Diabetespatienter, unge piger der mangler p-piller, psykisk syge, hjemløse, ældre, ensomme og så den brede befolkning, der bor dér hvor lægerne ikke vil bo.

På sygehusene klager personalet over at patienter har for mange pårørende på sengestuerne. Spørgsmålet er bare igen: er der for meget personale, for små sengestuer, for mange patienter eller for mange pårørende?

Skraldespandspædagogikken havde også fat i Danske Regioners næstformand Ulla Astman's da hun kom med en provokerende melding om at læger burde droppe berøringsangsten, være modige og gå mere frisk til de sårbare patienter, der er for tykke storrygere med højt alkoholforbrug. Nu skal samfundets skrald, misbrugere og kronikere, der står som symboler på ulighed i sundhed, samles op af de fortravlede og fortvivlede praktiserende læger. ulighed i sundhed skabes af socio-økonomiske vilkår, der ligger helt uden for sundhedsvæsnets kompetencer og behandlingsmuligheder.

Lighed i sundhed har længe været misforstået: alle har lige adgang til sundhedsvæsnet, men udbyttet er ulige. Det er patientens egen opgave at få det maksimale ud af sundhedsvæsnet - det er ikke det offentliges opgave. 

Du har fået en cykel så hold nu mund og vær lidt taknemmelig. Brok betyder utaknemmelighed. Der laves sundhedskampagner til den raske og rørige middelklasse, mens resten må tilpasse sig:
I 20 % af opkald til akut telefonen er det ikke muligt for personalet at afgøre hvad der er problemet.Personalet siger det er fordi de er påvirkede eller af andre årsager ikke kan udtrykke sig klart. Det fik den lægelige chef for akuttelefonen til, en anelse desperat og utopisk, at foreslå en skraldespandsløsning: "vi må uddanne dem der ringer til at udtrykke sig klarere".

Heller ikke psykiatrien slipper for at blive kørt gennem skraldespandsanalysen: Psykiaterne skriver for lange notater mener cheferne – det er ikke sundhedsplatformens notatfunktion, der er for lille argumenterer direktør Svend Hartling i et interview i Ugeskrift for Læger, ”Sundhedsplatformen handler grundlæggende om en kulturændring og en stor omlægning af arbejdsgangene hos psykiaterne lige som hos lægerne i somatikken. Psykiaterne har været vant til at skrive lange notater, og vi beder dem nu om at gøre det kortere og mere præcis. For journalerne kan også blive for lange og for detaljerede. Så kan det godt være, at selve skriveprocessen tager lidt længere tid, når psykiaterne har snakket med patienten, men til gengæld er der andre processer som stuegang og opfølgning, som bliver kortere. Jeg ved godt, at psykiatrien er et specielt speciale, men der er også somatiske specialer, der er vant til at mange detaljer i deres samtaler og beskrivelsen af patienten. Og vi holder altså fast i, at vi ser ens på specialerne og laver dermed ikke særreglerne for enkelte specialer,” sagde direktøren.

Det er som om årtiers slåskampe om stadigt færre midler til mennesker og flere og flere midler bundet i dyr medicin og teknologi har slidt ledernes empatisk evner op. De er blevet til blå mænd på genbrugspladsen, som skal skælde ud over borgernes lemfældige omgang med skrald og deres eneste opgave er at opdele probelmer i 3 kategorier: småt brændbart, stort brændbart og restaffald der skal gemmes langt væk i deponi.

Skraldespandspædagogik er opstået fordi  det offentlige holdes i en så stram snor at der ikke findes andet svar på en fyldt skraldespand end at folk er nogle svin og løsningen  er derfor at afskaffe skraldespande. Men nu er bunden af skraldespanden nået. Skrald forsvinder ikke med en spray og patienter bliver ikke væk bare fordi man afskaffer sygehussenge. Spørgsmålet er om man ser en overfyldt skraldespand eller et spændende problem. Måske skulle sygehusejere og ledere se lidt på nogle af de interessante løsninger der er kommet ud af nudging ideerne, der bygger på detaljerede antropologiske studier af mennesker faktiske adfærd og beslutningsprocesser:

Så, ledere i det offentlige: mennesker er ikke personlighedsløst skrald. De er rationelle personer der reagerer på de præmisser i stiller op, som I ofte ignorerer og derfor kommer I til at opstille uholdbare løsninger. Der er mange grunde til at skraldespanden er fyldt og der kan sagtens være flere legitime grunde på én gang.

Når man kender sine kunder godt, så kender man deres styrker og deres svagheder og så bliver reglerne praktiske og til alles fordel.

 

Prøv at overveje HVEM det egentlig er der skal tilpasse sig: strukturen, de ansatte, organisationen eller patienten

Er der overhovedet en vej gennem organisationen? Har alle den samme idé om organisationens formål? Laver vi skrald, samler vi skrald op eller skælder vi dem ud der efterlader skrald så vi får mere arbejde?

Så: ikke mere varm luft fra de varme lande om at folk må tage deres skrald med hjem, fravælge nogle pårørende eller sætte cykler i overfyldte cykelstativer

 Og lad være med at gemme de gode løsninger væk bag en hård skraldespands logik

Forstå jeres kunder - selv overklassen kan blive sårbar når de ikke lige passer ind eller produktet ikke er tilpasset den enkelte patient

Nogle gange skal man så bare beskrive følelsen præcis som det er:

 

(Foto: Marcello Morns)

Foto: Heidi Stensman

Skrald og patienter har én ting til fælles: der er ikke andre til tage sig af dem og de forsvinder ikke med en magisk spray. Der er ingen skraldemænd, der rydder op, hvis skraldemændende ikke gør og der er ingen patienter der forsvinder bare fordi deres seng forsvinder. Hverken patienter eller skrald forsvinder selv om man sætter en seddel på med "Forkert sorteret affald", eller  "Patienten opfylder ikke henvisningskriterierne". Multisyge patienter forsvandt ikke da man afskaffede intern medicin som lægespeciale og startede.

Schröedingers skraldespand siger måske det hele

Skrald er rodet voksenunderholdning

https://x.com/timmo_42/status/1764684091348107369?s=20