Multisygdom – tandløs pseudoepidemi eller sort svane?

Fattigdom og psykiske lidelser øger risikoen for multisygdom. Sundhedspolitisk ligegyldighed overfor syndemier og medicinalindustriens interesser i multisygdom lammer sundhedsvæsnet. Afskaffelsen af de multisyges speciale, intern medicin, fik patienterne til at forsvinde fra den sundhedspolitiske dagsorden – lige indtil de begyndte at udfordre de organspecifikke specialer og subspecialer. Intern medicin forsvandt som selvstændigt speciale i 2006, hvor regionerne sammen med specialeselskaberne definere en ”typisk intern medicinsk patient” , som en patient der henvender sig akut med et symptom og derefter, enten sættes i behandling og sendes hjem igen, eller henvises til relevante organspeciale. Hokus-pokus, så slap man af med multisyge, psykisk syge med somatisk sygdom, uforklarede symptomer og patienter med behov for tværfaglig indsats. Multisygdom er sandsynligvis blevet en subtraktionsepidemi – de har altid været der, men nu har sundhedsvæsnet ikke længere et speciale der naturligt varetager de multisyges interesser. I Jerusalem var troede man der var en epidemi af ortodokse jøder der flyttede ind i et bestemt boligkvarter, men der var ikke tale om en epidemi, for mønsteret var det stik modsatte: det var de uortodokse, der flyttede og dermed så det ud som om der kom flere ortodokse beboere. Efter freden i det Nordlige Uganda i 2005 så man, hvad man troede var en epidemi af enker i nogle byer, men her var det i virkeligheden det samme mønster: alle andre flyttede tilbage til deres landsbyer, men enkerne var forhindret for de havde ikke ret til jord længere og var dermed stavnsbundne i byens flygtningelejre. Næsten ¾ af multisyge er under 65 år, men sundhedsvæsnet tilbyder kun organuspecifik helhedsorienteret tilgang til patienter ved livets begyndelse, i pædiatrien, og ved livets efterår, i geriatrien. Måske er det derfor regionerne, sygehusene og sundhedspolitikere har en fælles interesse i at fremmane en uventet epidemi, der har overrasket dem. I økonomi taler man om en sort svane, når der indtræder en uventet økonomisk hændelse, som den seneste finanskrise, fordi det er i alle finansministre, banker og økonomiske eksperters interesse, at det var en hændelse lige så sjælden som sorte svaner. Men multisyge er ikke en sort svane. De har altid været der og det har altid faldet de fattiges og kort uddannedes lod at bære de fleste sygdomme. Vi har fjernet deres eneste redning: sygehusspecialet intern medicin og vi tvinger dem til at bosætte sig i områder hvor der ikke er praktiserende læger, hvor den offentlige transport er sparsom. Vi ved at sygdomme og sociale forhold følges i ødelæggende syndemier.

Illustration: Priya Sundram (BMJ forside)

Diagnosen ”Causa socialis” blev meget opportunt fjernet fra Sundhedsstyrelsens diagnoseliste, så de sociale årsager til sygdom forsvandt effektivt fra sundhedsstatistikkerne. Lige nu strammes de økonomiske bånd om især de mest udsatte danske borgere, der må halvere insulin dosis for at få råd til mad og vintertøj. Man skal aldrig genopfinde den dybe tallerken. Så bliver man bare til grin, derfor foreslog Leif Vestergaard Petersen har for mange år siden at man opfandt et nyt speciale ”Kompleksmedicin”. Smukt: i takt med at alle andre specialer forsimples af guidelines, skabeloner og robotter, der udfylder journalen for lægen så bliver helt almindelige patienter med mere end én sygdom til komplekse patienter, der kræver deres helt eget speciale. Eller som en god kollega sagde om Indvandrermedicinsk klinik en sen nattetime: ”Hvor er det godt i har lavet et speciale til alle de patienter vi altid bliver sure på”. Det er vist tid til en time-out i sundhedsvæsnet. Og det er på tide vi indser at patienter ér komplekse mennesker, der kræver at blive set, hørt og forstået på deres egne, ikke vores, vilkår. Vi tror vi ser flere og flere sorte svaner og pseudoepidemier skabt af vilkår vi ikke forstår. Men det ér ikke så svært: sociale vilkår og sygdom hænger tæt sammen, det har de altid gjort, men vi skal ikke bilde os selv ind at det overrasker os hver gang. Det er ikke  multisygdom, der er udfordringen, det er derimod den faglige og politiske ligegyldighed over årsagen til problemet, der giver os tandpine. For nylig var det breaking news at en kirurgisk afdeling lærte voksne patienter at børste tænder før operation. Dét grinede de meget af på Tandlægernes årskongres: er lægerne virkelig ikke kommet længere? Uligheden er synlig og sidder lige midt i ansigtet. Hvis du ikke kan se det er det fordi du ikke vil. Forståelsesrammer er lige som tandbørster – man har sin egen, og man ville brække sig i stænger, hvis man skulle bruge en andens tandbørste. Men det er vi nok nødt til, hvis vi vil multimorbiditet til livs.

Kilder

Barnett, Karen, et al. "Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study." The Lancet 380.9836 (2012): 37-43.

Taleb, Nassim Nicholas. The black swan: The impact of the highly improbable. Vol. 2. Random house, 2007.

Singer, Merill, and Scott Clair. "Syndemics and public health: Reconceptualizing disease in bio‐social context." Medical anthropology quarterly 17.4 (2003): 423-441.

Smarsh Sarah. Poor teeth. https://aeon.co/essays/there-is-no-shame-worse-than-poor-teeth-in-a-rich-world

 

Randomiseret nonsens slår socialt DNA i kampen om forskerkroner

Forskere blev taget på sengen af Trump. Resultatet af stress induceret overspisning bliver nu kaldt the Trump 10 – som udtryk for de 10 kg som bekymrede amerikanske borgere har taget på i løbet af de første 100 dage af hans embedsperiode. Tidligere hed det the freshmen 15 – de 15 kg som stressede og forvirrede førsteårs universitetsstuderende tog på i starten af studiet. Forskning skal konstant tilpasse sig virkeligheden, hvor nye informationsveje og informationsoverspisning fører til uvante risikofaktorer og sammensatte sygdomsbilleder, som vi ikke er helt parate til at analysere: vi forsker i det vi ved – fordi det er det vi kan få forskningsmidler til, men burde det ikke netop være forskningens opgave et se rundt om hjørner og se Trump’s valgsejr før andre og påvise at vi alle ville blive tykkere hvis han blev valgt?

Politikere i Danmark bruger signifikant mindre forskning i deres politiske arbejde og lovforberedelser end nabolandenes politikere. Men hvor gode er forskere, forskningsfonde og videnskabelige tidsskrifter egentlig selv til at bedrive, tilpasse og anvende forskning? 80 % af billister vurderer sig selv som bedre end halvdelen, hvilket jo statistisk og logisk set ikke er muligt. Dem der overvurderer deres egen viden allermest er faktisk også dem der tilfældigvis ved mindst. Forskere på offentlige universiteter bruger 10 timer ugentlig på forskning, én ansøgning tager i gennemsnit 116 timer at skrive, kun hver 5. ansøgning opnår bevilling mens 50 % af ansøgninger må opgives efter 3 forgæves forsøg. Tallene for yngre forskere er endnu værre. Der bruges 180 mia dollar om året globalt på forskning. De bedste estimater tyder på at kun 30- 50 % af de studier, der kommer ud af pengene, bliver publiceret. Der er en klar tendens til at positive studier der ”viser noget” publiceres meget hyppigere end studier, der ikke kan vise forskelle eller direkte afviser en sammenhæng. Men der er store forskelle mellem lande og afhængigt af hvem der udfører studiet og de eskalerende priser på publikation i de større tidsskrifter har også haft en vis effekt – vil man betale 15.000 kr for at få publiceret et skuffende eller uklart resultat? Det oplagte problem med at beregne den mest korrekte andel af studier der ikke publiceres og at forstå årsagerne til det er at vi af gode grunde ikke kender til studier der ikke er publiceret. De sikreste tal stammer fra opgørelser af studier godkendt af etiske komiteer eller registre over kliniske trials, men det drejer sig kun om studier der kræver en sådan godkendelse eller registrering, mens f.eks. spørgeskema undersøgelser og andre surveys ikke er omfattet. Vi ved med andre ord ikke hvorfor studier ikke publiceres. Det må undre i betragtning af de enorme summer der investeres i forskning og anvendes af et miljø der hylder evidens, kritisk tilgang og transparens. F.eks. er det uklart hvor mange studier der er forsøgt publiceret, men blev afvist hvorefter forfatteren har opgivet. Et meget grundigt studie af videnskabelige redaktørers kompetencer tyder på at der kan være det samme betændte forhold mellem redaktører og artikel forfattere, som der hersker mellem filmproducenter og filmkritikere (Hollywood effekten). Tidsskrifter for de videnskabelige områder har meget varierende afvisningsfrekvens, men noget tyder på at det mere er plads til rådighed end videnskabelig kvalitet der afgør afvisnings hyppighed. Det er heller ikke klart hvorfor artikler der indsendes på tirsdage oftere accepteres end hvis de indsendes f.eks. en søndag aften (som mange måske gør?). Der er også u-forklarede sæsoneffekter på afvisningsgraden. Under alle omstændigheder har afslag på publikation store sociale og psykiske omkostninger. Afslag ses ofte som et kombineret angreb på ens personlige evner og integritet samtidig med at der let opstår konspiratoriske ideer hos den forsmåede forsker.

Samtidig er der meget der tyder på at med de tiltagende forskningsmæssige magtkoncentrationer i store forskningsenheder og konglomerater så får yngre forskere sværere og sværere ved at tiltrække forsknings midler, mens resultaterne fra de store centre ser ud til at udeblive. Forskningsfonde bevæger sig i tiltagende grad ind i en blindgyde med ældre mænd, der finansierer andre ældre mænds forudsigeligt gamle resultater, der forhindrer at der åbnes nye forsknings platforme. Nobelpristagere er således 12 år ældre nu end da prisen blev indstiftet. Einstein var i 20’erne da han producerede de mest grundlæggende ideer men under 7 % af Nobel pris modtagere er nu i 20’erne. Videnskabelige karriereveje har i sig selv en negativ effekt på forskere, der har tiltagende svært ved at bevare forskningsmæssig integritet i et hyperkonkurrence præget miljø der er forgiftet af perverse tilskyndelser. Et miljø hvor forskningsfondes metodemæssige desperation kan aflæses i rutinemæssige, ofte bizarre, krav til ansøgere om randomiserede kliniske dobbelt blinde forsøg selv på nye områder, hvor man stadig kæmper med overhovedet at forstå problemet. Man tvinger forskere til at randomisere nonsens, men de får da en p-værdi ud af det.

På listen over projekter, der har modtaget midler fra Det frie forskningsråd Sundhed og sygdom maj 2017 er der kun 2-3 projekter ud af i alt 63 bevillinger (knap 5 %), der tilnærmelsesvist handler om ulighed i psykiske, relationelle eller sociale forhold/risici knyttet til sygdom – resten af studierne fokuserer på subhumant niveau. Ingen af bevillingerne handler om dét der optager sundhedsvæsenet lige nu: ulighed i sundhed, ulighed i behandling, ulighed i rehabilitering, patienten i centrum, patient sikkerhed eller samskabelse. Bevillingerne handler derimod om hvad der optager en meget lille skare af forskere og forskningsfonde.  Studier med interventioner, der øger udbytte af eksisterende sundhedstilbud er heller ikke på listen. Dette selvom det er vist at kvalitetsarbejde virker meget bedre på den lange bane mens evidens baseret medicin er temmelig kortsigtet og skrøbeligt. Og hvorfor er der lavere hospitals dødelighed de uger hvor der er uanmeldt akkrediterings besøg? Alligevel lægges forsknings investeringerne i laboratoriekælderen neden under sengeafdelingen.

Kulturelle og kontekstuelle faktorer opfattes som gorillaen på et kagebord i epidemiologisk forskning, selvom de i mange sammenhænge er de forklarende faktorer. Sociale determinanter indeholder mere information om sundhed, sygdom og overlevelse end det humane genom, men hvor lægges grundforskningsmidlerne og forskningsrådenes tildelinger? Blodtrykket reguleres bedre af at flytte post nummer end ved medicinsk behandling. Dit sociale DNA indeholder mere vigtig viden end dit biologiske DNA, men hvor lægges forskningskronerne?

Syndemi begrebet er et ældre begreb af antropologisk oprindelse fra 1995 (Singer 2000). Syndemi modellen har været forsøgt revitaliseret i flere omgange bl.a. i  2003, 2009 og senest i 2017 i et tema nummer af The Lancet (Singer 2009).  På trods af dets innovative tilgang til forståelse af det uhensigtsmæssige samspil mellem visse sygdomme og patienters levevilkår har det aldrig rigtig vundet forskningsfondes interesse. Måske skyldes det at syndemi begrebet indebærer at social ulighed må ses som en co-morbiditet: i visse kontekster kan sociale forhold være sygdomsfremkaldende og forhindre rehabilitering (f.eks. HIV, kronisk leverbetændelse, vold og narkotika misbrug). Noget tyder på at vi konstant disrupter os selv, fordi vi ikke er uddannet til at forstå de komplekse sociale problemer vi selv er med til at vedligeholde, fordi vi ikke forstår dem. Vi vil fortsat skulle leve i en socialmedicinsk set formørket middelalder, så længe vi ikke forsker mere i sociale faktorers indflydelse på sygdoms risiko og alvorlighed. Den sociale kompleksitet skaber syndemier som er smartere end vores hjerner.  Forskningsfonde skal til at oppe sig gevaldigt hvis de vil være smartere end virkeligheden.

Den hypede personlig medicin er i virkeligheden en stor misforståelse mener den engelske praktiserende læge Margaret McCartney. Personlig medicin burde i virkeligheden handle om at lægen og patienten taler med hinanden og finder den passende behandling og medicin. Men det er den industri og laboratorie styrede opfattelse af personlig medicin, der får alle de nye forskningsmidler mens lægestanden bliver dårligere og dårligere til at tale med hinanden og patienterne. Teknologien er ikke vejen til personlig medicin. Overdrevent fokus på evidens baseret medicin har ført til et guidelines tyranni, der står i vejen for mere patientcentreret behandling (Sarosi 2015). Desværre vil der nok blive grint hjerteligt overbærende i de fleste forskningsfonds bestyrelser (og rynket nogle pander i de videnskabsetiske komiteer), hvis de modtog en ansøgning om at undersøge hvor mange patienter, der er påført skade eller er døde som følge af rigorøse kliniske retningslinjer.

I disse tider hvor fornuft og fakta trues af hurtige alternative mediers etablering af legepladser for paranormale sandheder og populistisk videns foragt kan det være interessant at se på historiske erfaringer lige fra tidlige tiders anti-vaccine selskaber der så køer komme ud menneskekroppe efter koppevaccinationer til den eksplosion i pseudoviden der opstod i det videnskabelige tomrum der opstod i starten af HIV-epidemien med ”factoider”, som opsugede og parkerede enorme mængder af forskningsmidler, men viste sig at være blindgyder skabt af fordomme, angst og mangel på videnskabelige pejlemærker (Smith 2013, Gillray 1802).

Satsningen på hyperspecialiserede forskningsgrupper har måske netop bremset innovation sådan som den har gjort det i industrien, der har måttet se antallet af nye patenter falde de seneste 10 år. Hypereksperter har kvalt den innovation, der oftest kommer fra generalister, som lettere kan tænke ud af boksen i tværfaglige team sammenhænge. Men forsker teams presses alligevel af forskningsfondene til at skabe store forskergrupper bestående af specialister. Forskningspolitisk fokus på et lineært flow fra smukke laboratorieresultater direkte til branding og økonomisk gevinst kvæler de forskningsdiscipliner, der kan se rundt om hjørner  og som forbereder os på hvad der venter. Vi kommer til at mangle netop de discipliner, der kan hjælpe politikere og forskningsfonde med at tage de rigtige beslutninger om hvad vi skal investere i.

Universiteter, forskningsgrupper og politikere bør støtte videnskaben som et offentligt gode og skabe incitamenter til uselviske og etisk funderede resultater, der er mere direkte anvendelige for patienter, mens de nedtoner deres fokus på produktionsmængde og stærkt selektive metodevalg i opslagene. Måske er der hjælp at hente fra uventet side (og en idé til forskningsfonde, der skal vælge mellem de mange uforståelige projektbeskrivelser): smukke forskere er måske nok vældig interessante, men de grimme forskere anses, når det kommer til stykket, for at være dygtigere og langt mere troværdige end de smukke. Sir det bare. Men man kan også bare lægge fordelingen af nationale forskningsmidler ind under Danske Lotto, så ville vi alle have lige chancer, grimme som smukke, mænd og kvinder, unge og gamle, fattig eller rig - og forskere ville spilde mindre tid.  

Gillray, James. 1802. The Cow-Pock—or—the Wonderful Effects of the New Inoculation! edited by https://en.wikipedia.org/wiki/James_Gillray.

Sarosi, GA. 2015. "The Tyranny of Guidelines."  Annals of Internal Medicine 163:2.

Singer, Merrill. 2000. "A dose of drugs, a touch of violence, a case of AIDS: conceptualizing the SAVA syndemic."  Free Inquiry in Creative Sociology 28 (1):13-24.

Singer, Merrill. 2009. Introduction to syndemics: A critical systems approach to public and community health: John Wiley & Sons.

Smith, Raymond A. 2013. Global HIV/AIDS Politics, Policy, and Activism: Persistent Challenges and Emerging Issues [3 volumes]: Persistent Challenges and Emerging Issues: ABC-CLIO.

Kunsten at gøre guld til bly: sygdomsforebyggelse blandt voksne er meningsløst

(Bragt første gang i Ugeskrift for Læger)

It is easier to build strong children than to repair broken men (Frederick Douglass)

Forleden var der sundhedsdebat på Syddansk Universitet i forbindelse med forskningens døgn. Et panel med 9 deltagere, forskere, politikere og en hospitalsdirektør, skulle sammen med publikum prøve at finde svar på spørgsmålet: hvem har ansvaret for sundheden?.

Men, dét der kom til at præge debatten var en diskussion af det individuelle ansvar kontra sundhedsvæsenets/politikernes rolle i sygdomsforebyggelse og behandling. Dét der slog mig i løbet af debatten var at vi altid automatisk tænker og taler om voksne når vi taler om sygdomsforebyggelse og ansvar. VI bruger al vores energi, tid og penge på at ændre på urokkelige voksne æsler, der er overvægtige, ryger og sidder stille dagen lang. Men de voksne er måske i virkeligheden et helt forkert fokus, hvis man ser på videnskaben. Sandsynligheden for at vi rammer rigtigt med vores kampagner er nemlig næsten 0. Og det er der flere grunde til.

Et stort nyt engelsk studie har netop vist at sygdoms screening for hjerte-kar sygdom hos personer over 40 år ikke kan betale sig –de finder ikke noget blandt dem de undersøger. Kun hver 5. af dem der burde deltage deltog og det var de raske der deltog. Sundhedskampagner virker strengt taget kun på dem der alligevel er modtagelige for adfærds ændringer: de rige, kloge og højt uddannede. Resten klarer de sociale netværk vi omgiver os med: vi holder op med at ryge når vennerne gør og vi løber en ironman når vennerne gør og vi er tykke og fede når vennerne er det.

Grundlæggende så stopper børns socialisering tilsyneladende længe inden de når konfirmationsalderen (10-12 års alderen) og længe før de for alvor bestemmer om det er smart at ryge. Socialisering er den måde vi internaliserer sociale normer og adfærdsmønstre, risiko vurdering, værdier og hvordan man lærer at indgå i sociale sammenhænge og hierakier. Dvs. at alle de kompetencer vi bygger sundhedspædagogik på er nedfældet i det enkelte menneskes (barns-) runer længe før de må køre på knallert, købe alkohol eller reproducere sig. Her rammer vi altså mindst 10-20 år ved siden af med vores sundhedskampagner.

Men den egentlige grund til at vi rammer helt uden for skiven med sygdomsforebyggelse er at voksnes risiko adfærd og beslutningsveje grundlægges tidligt i en balance mellem negative og positive oplevelser i barndommen. Der er siden 90’erne kommet flere og flere studier, der viser en uhyggelig sammenhæng mellem antallet af negative oplevelser hos børn og deres risiko for sygdom som voksen. De oplevelser, der er tale om vold er: misbrug i hjemmet, en forælder i fængsel, en forælder død, en forælder selvmord, skilsmisse, incest eller svær sygdom hos en forælder.  Jo flere ubehagelige oplevelser jo større risiko er der som voksen for at pådrage sig en række af netop de sygdomme vi gerne vil til forebygge: kroniske smerter, psykisk sygdom, depression, overvægt, rygerlunger, hjerte-kar sygdom, iv-misbrug, alkohol misbrug, antal kønssygdomme, smitsom leverbetændelse, auto-immun sygdom,  teenage graviditet, sene aborter   og sågar skader på telomerer.   

Der er netop nedsat et nationalt prioriteringsråd for medicin og anden behandling. Selvom rådet ikke skal tage sig af forebyggelse så er der alligevel en grund til at de ser på prioriteringerne i sygdomsforebyggelse. Kimen til usund adfærd og sygdomsrisiko lægges i barndommen. Så det er dybest set at slå på en død hest når vi brænder sparsomme sundheds ressourcer af på at få 40-årige til at ændre adfærd og resten bruger vi på at behandle de sygdomme de pådrager sig fordi de ikke hører efter.

Hvis vi nu stoppede med at slå på døde heste og lod være med at råbe til 50-årige døve æsler og i stedet brugte sundhedsmilliarderne på at skabe bedre rammer for børns opvækst uden vold, alkohol, overgreb og mistrivsel, så kan det være vi fik noget for pengene.

Da min søn blev konfirmeret sagde han at vi godt kunne holde op med at opdrage ham – han havde lært i skolen at børn er socialiserede omkring 10 års alderen. Han havde nok mere ret end han selv vidste dengang.

Desværre er der ingen der er villige til at tage konsekvensen af evidensen. Vi slår stadig på voksne mennesker for at få dem til at rette op på sundhedskonsekvenserne af deres negative barndomsoplevelser. Vi føder guld men ender med tungt tungt bly der ikke er til at flytte på.

Det er problematisk, at der ikke er en politisk vilje til kobling mellem børnetrivsel og voksen sygdom. Voksen sygdom forebygges gennem en sund barndom. Det er også problematisk, at der er så lidt tradition for at anlægge et life course perspektiv på voksen sygdom i lægevidenskabelig forskning. For voksen læger (og sundhedspolitikere) starter voksen livet når man får køre kort. Men for de fleste mennesker starter livet ved fødslen og risiko taxameteret starter samtidig. Hvis vi ikke erkender at børneliv tegner voksenlivet på godt og ondt vil vi skulle bygge endnu flere blytunge supersygehuse end dem vi allerede har på tegnebordet. Er det voksent?

Tid til tillid i sundhedsvæsenet

(Bragt første gang i Helse: http://www.helse.dk/sundhedsvaesenet-skal-vise-tillid/)

Det kræver tillid at komme til sin læge med diffuse symptomer, uforklarlige smerter eller måske pinlige gevækster.
Sådan har det altid været. Men i dag, hvor patienter i høj grad selv er ansvarlige for deres behandling, skal sundhedsvæsnet også vise tillid til patienterne, deres kompetencer, valg og præferencer.
Hvor meget, patienten involveres, er en beslutning, lægen tager baseret på forhåndsviden, fordomme, stereotypier, uddannelse og sociale værdier.

Patienter har ændret sig. I dag er de sundhedsforbrugere, der vil have kvalitet og ønsker at være aktive deltagere i lægens beslutninger. Undersøgelser har vist, at patienter skifter læge, hvis lægen ikke inddrager dem godt nok i samtalen og på den anden side, så bliver patienter hos læger, der har modtaget uddannelse i samtaleteknik. Der er flere simple metoder, som ser ud til at øge patienters tryghed og tillid til lægen: Patienten opfordres til at stille spørgsmål, patienten får følelsesmæssig  anerkendelse og støtte i sine oplevelser, der udleveres skriftligt materiale, lægen er tydelig i sin inddragelse af patienten i beslutninger. Endelig har patienter tillid til læger, der aktivt forsøger at blive enige med patienten om sygdommen, undersøgelser og behandlinger. Det pudsige er, at patientens tryghed er et resultatet af den samlede oplevelse af at blive inddraget, respekteret og informeret. I en undersøgelse af, hvor meget patienter husker, efter de er blevet informeret  af lægen før en operation, fandt man, at de fleste patienter kun huskede tre ud af 12 oplysninger, men alligevel var de tilfredse med at have fået alle 12 oplysninger.
Meget tyder på, at læger ikke ligner gennemsnitsbefolkningen. I en stor undersøgelse af knap 700 læger, var lægernes personligheder markant forskellige fra gennemsnitsbefolkningens. Det var særlig udpræget, at læger har andre værdier og holdninger omkring, hvordan verden ser ud, og om hvordan man informerer og inddrager andre mennesker. Hvis læger ikke er trænede i at være opmærksomme på patienters psykiske og sociale aspekter, overser lægerne oftere den rigtige diagnose, og de er blinde for den egentlige årsag til, at patienter ikke kommer til undersøgelser, glemmer deres medicin eller udebliver fra aftaler.

Den gode nyhed er, at man kan ændre lægers adfærd og kommunikation gennem relativt simpel træning. Læger har en moralsk og social ansvarlighed sammen med det lægelige ansvar. Men der skal to til tango, og der er ingen tvivl om, at patienter vil have gavn af nogle tips og tricks til at samarbejde mere hensigtsmæssigt med deres læge.

Kronisk kirurgi: fattiges banale sygdomme bliver let kroniske

(Bragt første gang i Ugeskrift for Lægers blog)

Smitsom adfærd

Da jeg var barn havde jeg halsbetændelse, hovedpine og næseflåd året rundt. Ørelægen prøvede først med ørepustninger – et indgreb der må være opfundet i tyske koncentrationslejre. Derefter fjernede samme læge, i en æter rus som må have ryddet 80 % af mine neuroner, mandlerne og så polypperne, men lige lidt hjalp det på mine symptomer, mens ørelægens huse blev større og større. Da jeg flyttede hjemmefra forsvandt symptomerne som dug for solen, men kom tilbage når jeg var hjemme på weekend. Først 8 år senere lettede mine æter tåger så meget, at årsagen til mine kvaler blev ulideligt klare og såre banale. Men desværre måtte først vores hund dø og derefter måtte katten dø før det blev klart at jeg ikke havde haft en kronisk sygdom, der krævede regelmæssige kirurgiske indgreb: Jeg var allergisk for hund og kat. Min far kunne trøste mig med at ørelæger, også i hans barndom, klippede og skar i små børn og blæste deres hjerner ud.

Skæres her eller med hjem?

På hver sin ejendommelige måde er frosne nedslidte skuldre, karpal tunnel syndrom, synlige skamlæber og sukkersyge gået hen og blevet en epidemi af kroniske sygdomme der kræver regelmæssige kirurgiske indgreb: første gang fordi indgrebet gerne skulle virke, anden gang fordi første indgreb ikke virkede og tredje gang fordi der er opstået komplikationer og patienten er vred over resultatet. Spørgsmålet er hvor mange ben der skal amputeres på diabetikere og hvor mange patienter med post traumatisk stress der skal opereres for deres traume udløste neurogene smerter i den tro at det er karpal tunnel syndrom før vi overvejer om ikke kirurgens løn er givet bedre ud på et tidligere tidspunkt.

Kronisk spredning

Man plejer at opdele sygdomme globalt set i smitsomme sygdomme og ikke-smitsomme sygdomme (Non-communicable diseases, NCDs). Tanken er at sygdomme som diabetes, kræft, ulykker og hjerte-karsygdomme ikke er smitsomme. På et høj niveau møde i WHO d. 20.9 2011 drøftede man NCDs i et nyt perspektiv: penge der skydes in i forebyggelse af NCDs skulle fremover ses som en investering med et pænt afkast: 1 US dollar investeret vil give 3 dollar tilbage (WHO Global status NCDs). Men at kalde de kroniske sygdomme for ikke-smitsomme er nok en forældet og ikke særlig funktionel opdeling, hvis målet er nye måder at bekæmpe kroniske sygdomme på. NCDs kaldes ofte for The Silent Killers (Rethinking NCDs).  De dræber langsomt, der er langt fra årsag til virkning og der er mange samtidigt virkende årsager, men i realiteten er de globalt set drevet af epidemier af adfærds ændringer: der er massiv migration verden over fra land til by. Det sker ikke mindst i lavindkomstlande og medfører større grad af fysisk inaktivitet og kosten ændres til en federe sammensætning.  Flere bliver overvægtige og flere begynder at ryge i mellem-og lavindkomstlande, alle skal have en bil og alkohol bliver en del af udviklingen fra lav- til mellem indkomstland. På den måde får man først en epidemi af adfærdsændring og kort tid efter en epidemi af personulykker, diabetes, lungekræft og hjertekarsygdomme. Hvis man skal den udvikling til livs vil en gammeldags epidemikontrol gennem en suveræn epidemi kommission måske være den bedste løsning?

Bestandig katastrofe

I modsætning til det traditionelle billede af de tropiske smitsomme sygdomme i Afrika og Asien så er virkeligheden det stik modsatte: i lavindkomstlande med kollaberede sundhedsvæsener og under 1 dollar per år per indbygger til sundhed er selv de mest banale akutte lidelser blevet til kroniske sygdomme der kræver regelmæssige kirurgiske indgreb. For de fattige og kort uddannede bliver infektioner til bestandige katastrofer fordi de ikke har adgang til standard kvalitet: Tuberkulose, malaria, urinvejsinfektioner og meningitis, ja sågar en mellemøre betændelse, bliver til livslange lidelser med svære handicap og behov for dyr specialiseret kirurgi, mens patienten bliver socialt udstødt. Hvorfor? Fordi undersøgelser og behandling er forsinket og af så lav kvalitet at infektionen har medført varige skader på flere organer. At føde et barn i disse lande er, udover at være livsfarligt, en kronisk sygdom med fistler, rupturer, urin inkontinens og infertilitet med varig funktionsnedsættelse og social udstødning til resultat. Moderens banale malaria infektion og anæmi under graviditeten og den lave fødselsvægt vil forfølge barnet resten af livet med dårlig trivsel og påvirkede kognitive funktioner som voksen, som også må døje med en øget risiko for diabetes. Fødsels-omstændighederne med langtrukken fødsel i tværleje, skulderen der blev revet af led og den manglende iltforsyning bidrager til at gøre en simpel fødsel til et kronisk mentalt og fysisk handicap. Simple frakturer bliver til svære deformiteter, en cyste på æggestokken bliver til kroniske underlivssmerter, et overset mavesår bliver til en kronisk smertetilstand og en rådden tand fører til et liv på flydende kost. Sukkersyge er en sygdom for kirurger og øjenlæger. Her er der ikke kun brug for epidemikommissioner, men langsigtet hjælp til lægefaglig og administrativ kapacitetsopbygning.

De fattige er dyre

Dybest set er opdelingen i akutte/kroniske lidelser og smitsomme/ikke-smitsomme sygdomme absurd og hjælper os ikke i sygdomsbekæmpelse. Så måske var det en ide at se realiteterne i øjnene. Hvorfor ikke bytte strategi og vende sagen på hovedet: kroniske sygdomme kan ses som epidemier af adfærd, der skal bekæmpes her og nu med slagkraftige epidemikommissioner, der kan stoppe den ukontrollerede spredning af sundhedsskadelig adfærd inden den smitter for mange sagesløse. Akutte sygdomme kan i stedet ses som det de er i praksis i mange lande: de fattiges sygdomme som bliver til dyre kirurgiske sygdomme der kræver rør, slanger og subspecialiserede intensivister og som medfører psykiske og fysiske handicaps. De akutte sygdomme skal derfor bekæmpes med forebyggelse, cost-benefit analyser, forløbskoordination, kvalitetssikring, egenomsorg og tværfaglige teams.