Gebyr på tolkning afslører faretruende dybereliggende kynisme overfor sårbare patienter

44 organisationer har indgivet høringssvar til endnu en katastrofal lov om gebyr på tolkning. Vi har prøvet det før, men regionerne stoppede det i 2011: det var uværdigt for patienter og ansatte og det lammede regionernes og sygehusene administrativt. Sidste gang var det et symbolsk beløb, nu er det alvor: patienter skal selv betale alle udgifter forbundet med tolkning og gebyret pålægges allerede efter 3 år i Danmark - så de kan få et kærligt økonomisk puf til at få lært dansk. Ministeren er kold overfor høringssvar i pressen, men hendes svar dækker over nogle foruroligende og skræmmende tegn på nye sundhedspolitiske strategier, der bevidst unddrager sig et videns fundament og en påfaldende selektiv holdning til patient inddragelse, patientsikkerhed og kerne DNA’et i læge-patient forholdet.

Sundhedsministeren sagde til Berlingske 5. marts 2018 : ”Vi lytter selvfølgelig til den kritik, der er givet i høringssvarene. Men størstedelen af kritikken er en principiel modstand mod, at vi indfører et gebyr. Og det tager vi ikke til os i den forstand, at det her er en politisk beslutning ud fra en rimelighed og et princip om, at man skal betale for en supplerende ydelse i sundhedsvæsenet, hvis man ikke har lært dansk efter en årrække”. Kommentar: alle høringssvar er baseret på viden, erfaringer (herunder fra sidste gang der var gebyr), videnskabelige rapporter og offentliggjort forskning. Der er ikke tale om principiel modstand men faktuel modstand. Det pointeres, at det er en (Christiansborg-) politisk beslutning – altså i modsætning til en faglig beslutning eller en regionspolitisk værdigrundlag. Du forholder dig ikke til at du er sundhedsminister og at regionsformændene har udtalt kritik af gebyret fordi det strider mod sundhedsvæsnets opgaver. Stå ved at gebyrets konsekvenser strider mod forskningen og mod de sundhedspolitiske lederes værdier.  

15. maj udtaler til Altinget ministeren at Regionernes udgifter til tolkning fra 2016 til 2017 er steget fra 152 millioner til næsten 181 millioner. En stor stigning, der understreger behovet for regeringens lovforslag om tolkegebyr, mente ministeren. Kommentar:  der er én grund til at tolkeudgifterne er steget. Dén er at der er kommet mere fokus på fordelene ved at anvende tolke (forhindrer fejl og komplikationer, sparer penge i det lange løb). 33 % af to-sprogede patienter har oplevet vigtige samtaler uden tolk. Vi påviste sidste år at 97 ud af 147 patienter ved grundigt audit var udsat for mindst 2 alvorlige fejl/komplikationer som følge af manglende tolk. Der er brug for mere tolkning – og en stigning i forbrug er det eneste sundhedstegn på dét felt.

 30. maj argumenterede sundhedsministeren i Politiken med at danskere i udlandet jo heller ikke får tolk på sygehus. Senere i samme interview undskyldte ministeren sig med at ”Der er desværre også situationer i dag, hvor det går ud over patienterne, når regionerne ikke løfter deres opgaver ordentligt”. Og forklarede at ”tolkegebyret er en tillægsydelse, som er et udtryk for, at man, selv om man bor i Danmark, ikke har lært det danske sprog”. Ministeren fastholder at der er lighed i sundhed ”Hvis man som borger i det danske samfund, som ikke har lært det danske sprog, ønsker at tage en bekendt med, der tolker for en, så er det også en mulighed”. Kommentar: Et gebyr hjælper ikke regionerne med at udføre deres arbejde. Der er ingen evidens for at et gebyr får patienter til at lære dansk. Der er ikke tale om en hyggelig tillægsafgift fordi man har valgt ikke at lære dansk. Det er et gebyr på menneskerettigheder. Korrekt at der kan søges om undtagelse, men kun med lægeerklæring, der koster langt mere end tolkegebyret og ingen læger gider lave den. Der er et hav af fejlmuligheder i loven som ikke er rettet op fra sidste gang der var et gebyr. Hvordan ved lægen med sikkerhed om en patient har levet mere end 3 år i Danmark ifht. Rådgivning? Hvem har ansvaret hvis pt nægter at anvende dårlig tolk til 1675 kr og der sker en fejl? Loven er aldrig blevet udfordret civil retsligt fordi ingen af denne type patienter ønsker at klage, men der er jurister der mener man bør se på det forvaltningsretlige i et uinformeret (ikke tolket) samtykke. Vi har oplevet patienter der vågende op uden en finger eller livmoder, men uden at vide at de var ”informeret og samtykker”. Nu kommer der ovenikøbet en second-opinion styrelse i Aarhus, som sikkert også skal inddrages – dvs. endnu større administration end i 2010. Argumentet om at danskere i udlandet ikke får tolkebistand er en desperat bemærkning som ikke fortjener at blive ophøjet til et argument. Med samme argumentation kunne man afmontere alle de goder velfærdssamfundet er opbygget af, bryster sig af og lever af som demokratisk grundværdi. Jeg vil anbefale ministeren at afstå fra at anvende så tyndt et beslutningsgrundlag i en så alvorlig sag. Det er en fornærmelse mod dem gebyret går ud over. Fra samme interview i Politiken 30. maj: ”Vi ønsker ikke en situation, hvor folk bor i Danmark i 15 eller 20 år og aldrig lærer det danske sprog. Det er det politiske udgangspunkt”. Kommentar: man vælger ikke at være fattig og man vælger ikke at afvise at lære dansk. Man lærer ikke dansk hos lægen. Man lærer ikke dansk at gå på bankerot på kontanthjælp. Det naturlige faglige spørgsmål er at når man ikke kan lære sprog er der noget der tager tankerne. Det burde også være det politiske spørgsmål.

I et andet interview 30. maj til Politiken : ”Grundlæggende handler det om at sikre, at folk, der er i Danmark og bor i Danmark, også lærer det danske sprog”  Kommentar: uanset hvor mange gange Ministeren gentager det så nytter det ikke noget overfor fagfolk. Man lærer ikke dansk hos lægen, man bliver ikke bedre i skolen af at blive mere fattig og man sikrer kun én ting med dette forslag: at endnu flere patienter og børnefamilier vil gå fallit på kontanthjælp, havne i en irreversibel iatrogen fattigdom uden mulighed for helbredelse. Tolke gebyret er resultatet af et underligt krydderi i en træt finanslovsaftale. Det er en lov der får enorme menneskelige, økonomiske og helbredsmæssige konsekvenser og truer patientsikkerheden på et uhørt niveau i forhold til en mikroskopisk, næsten latterlig, symbolværdi. Sundhedsvæsnet er ikke en symbol politisk legeplads. 

Vi har en sundhedsminister, der har vist hvor meget sundhed hun er parat til at smide ud for at bane vejen for lov der mest af alt ligner den første af en lang række nye jagtlove rettet mod dyre sårbare patienter. Finansministeriet har tidligere været efter regionerne fordi de gør for lidt for middelklassen og for meget for de sårbare patienter. Tolke gebyret har vist at regeringen mener det alvorligt: der er nu i realiteten åbnet for fri jagt på patientsyndere og vi venter med bæven på de næste grupper der skal rammes: rygere? Dem med mere end én sygdom? De overvægtige der tager på? Dem der glemmer deres medicin? Dem der falder ud af kræftpakker? Dem der mister førligheden efter biluheld hvor de selv er medskyldige? Dem der bliver i voldelige ægteskaber? Dem der arbejder hårdt på at undgå fakta de ikke bryder sig om? Tolkegebyret varsler nye jagtmetoder overfor sårbare patienter. Sundhedsvæsnet er tragediernes si og de sårbares sikkerhedsnet. Når vi ikke har tid til de sårbare og politikerne oven i købet er parat til at gå langt som at fratage sårbare muligheden for at tale med lægen på deres sygdomssprog og under trygge fortrolige rammer, så fjernes de sårbares sidste strå. Det er muligt det giver billige stemmer, men det skaber dyre komplekse problemer.....som sundhedsvæsnet skal løse for færre og færre midler.

Supplerende kilder:

Sprog er ikke til at spøge med: http://ligeglobalsundhed.blogspot.com/2018/02/blog-sprog-er-ikke-til-at-spge-med.html

Høringssvar om tolkeloven: http://ligeglobalsundhed.blogspot.com/2018/05/hringssvar-fra-indvandrermedicinsk.html

Videnskabelig rapport ”Oversete eller misfortolkede lidelser hos etniske minoritetspatienter”: http://www.ouh.dk/dwn620950

Rapport (2010): Tolkelovens præmisser og konsekvenser: http://ouh.dk/dwn148108

    

Er læger dødkedelige eller bare rigtig dårlige til at fortælle gode historier?

 Den 73 årige læge og kliniske lektor I intern medicin Victoria Sweet har skrevet en bog om sin fars indlæggelse (Slow Medicine: The Way to Healing). Hun havde bedt om at få udleveret en kopi af sin fars EPJ journal, fordi hun ikke forstod, hvad lægerne på sygehuset havde gjort, set eller overvejet vedrørende faderens sygdom – det viste sig at være en 812 sider lang journal, hvor lægenotaterne var gemt til sidst mens de første mange sider var medicin checks og derefter flere hundrede sider med auto-genererede notater skabt ud fra sygeplejerskernes check box dokumentation omsat til standard tekst.  Bagerst i notatbunken kom så endelig lægenotaterne som udelukkende var copy-paste notater og fraser uden klinisk refleksion eller modifikation af differentialdiagnostikken. Som Victoria Sweet tørt noterer så havde hendes far et teoretisk set kvalitetssikret ophold bedømt på journalen, men i virkeligheden fandt personalet aldrig ud af, at faderen havde haft et epileptisk anfald og at han led af kendt epilepsi. Man gik fra starten ud fra at han havde en apopleksi og fraveg ikke mistanken på trods af nye oplysninger fra lægedatteren – oplysningerne forsvandt sporløst mellem alle de auto-genererede notater.  ”Min far oplevede hverken tilstedeværelse, opmærksomhed, klinisk vurdering, venlighed…..eller ansvarlighed. Og ingen tog ansvaret for forløbet. Alt så smukt og godt ud i computeren, men min far havde ikke fået patient-behandling-med-sjæl, men sundhedsvæsen-behandling-uden-sjæl”. Derfor valgte datteren at skrive en bog om depersonaliseringen af lægekunsten og sundhedsvæsnet. Først kom slow food og nu introducerer Victoria Sweet slow medicine: læger skal lære at slappe af, stikke hænderne i lommerne, lytte med rummelighed & starte på at genopfinde patient samtalen - sjælen i den gode patienthistorie og den rigtige diagnose.  Vi kan være hamrende hurtige til diagnoser og behandling, når dét er nødvendigt, men så burde vi også kunne være hamrende langsomme når dét er nødvendigt. Selvom læger generelt, men formelt, anerkender vigtigheden af kommunikation, så kniber det med at forstå, hvad kommunikation faktisk betyder for patienter: forkerte rammer, dårlige manerer, tvetydigt kropssprog, en hård sprogtone og kommunikations svigt var hyppigste årsager til patienters klager over deres praktiserende læge i England. Men patienterne i undersøgelsen angav samtidig at hvis lægen havde været en empatisk type, der var god til at kommunikere, ville de ikke have klaget. Læger har, udefra set, en hverdag hvor de svælger sig i vilde patienthistorier, påfaldende social ulighed, urimeligt dyre behandlinger og konstante angreb på kvaliteten i deres arbejde i pressen. Samtidig overvåges de af flere organisationer: regionerne, der blev skabt for at styre lægerne og de økonomiske konsekvenser af lægers løsninger på sociale problemer og, af Styrelsen for Patientsikkerhed, der i magtesløshed pudser politiet på lægerne, hvis lægernes prioriteringsevnen overbelastes eller beslutningstrætheden overmander dem. Læger ser patienter, der er syge på grund af misrøgt i, dødssyge sociale forhold, elendig økonomi, handicap, ensomhed og et sundhedsvæsen, der strengt taget slet ikke er beregnet på de tungeste af de patienter der kommer der. Vi ser patienter der alene er syge af forhold som ligger langt udenfor sundhedsvæsnets rækkevidde og vi ser patienter der er for syge til at ligge på sygehus. Vi ser patienter, hvor der ikke er tvivl i vores sind om, at der er mange problemer, der burde løses én gang for alle - både indenfor og udenfor sygehus. Selvom en lille fornemmelse i maven siger at vi burde gøre noget, så gør vi det ikke, for kollegerne har lært os at vi skal ”holde fokus og ikke lade hjertet løbe af med os” – selvom det faktisk for halvdelen af os var årsagen til at vi valgte lægefaget. Samtidig ser det ud til at lægers og patienters veje skilles: mens patienter i tiltagende grad bliver multisyge, så bliver lægerne ubarmhjertigt mere og mere specialiserede og subspecialiserede. Vi divergerer fra hinandens virkelighed med en hastighed og nødvendighed som vi ikke tror vi kan påvirke. Eller måske er det snarere patienterne der står stille og gør det de altid har gjort, mens det er lægerne, der forsvinder væk fra patienterne – og deres virkelighed. Hver dag er vi vidner til gruopvækkende livshistorier, lodrette urimeligheder og skræmmende patientoplevelser. Hver dag ser vi resultaterne af social ulighed, når den for alvor spænder ben og når den sætter sig fast i kroppen og psyken. Hver dag må vi stoppe en patients fortælling før den er færdig for at vi kan få tid til undersøge, behandle og dokumentere. Vi kunne hver dag skrive en bog, et filmmanuskript, et blog indlæg eller bare et gammeldags debatindlæg om hver eneste patient vi møder. Lægerne kunne fortælle de historier – historier, der er svære at afvise, svære at ryste af sig og svære at ignorere. Lægerne kunne være de tavse patienters talerør og advokater. Men hvad hører vi til lægerne? i pressen? I bøgerne? I medierne? Hvor bliver patienternes levede liv, erfaringer og uretfærdigheden af? Det er som om de utrolige fortællinger om social armod og uretfærdig behandling forsvinder når lægen går videre til næste patient – ligesom gode ideer forsvinder når man slukker for den varme bruser. Læger går helt ureflekteret videre til næste patient, og næste patient….og….og, så er det fyraften og næste morgen starter det forfra med mere armod. Er det fordi det er for meget forarmelse og fattigdom eller er det fordi læger langsomt lærer sig selv at lukke ned for den sociale radar og humanismen? Vi hører fra læger, når de bliver anklaget for pligtforsømmelse, misbruger offentlige midler, når de afviser at bruge et elektronisk patientjournalsystem, nægter at udskrive cannabis eller afslår at arbejde på sygehuse udenfor de største byer. Vi hører fra lægerne, der skændes offentligt om evidens, screening, vacciner, depressionsbehandling og hvad den praktiserende læges rolle er. Vi hører fra læger når journalister kommer usædvanlig tæt på en vanskelig beslutningsproces på en neurokirurgisk afdeling eller når et medie får nys om en gammel sag om en vanvittig psykiaters himmelråbende uprofessionelle adfærd. Men hvor er lægerne når journalister og styrelsen for patientsikkerhed er optaget af andre opgaver? Som svenskerne siger: hvorfor venter danskerne altid med at gøre noget til det er for sent? Sådan er det også med lægerne. Vi vil bare passe os selv, holde snuden langt væk fra pressen, bygge bolværker mod DJØF’erne og holde politikerne i mere end armslængde. Vi vil helst leve i skjul og opretholde magien omkring læge-patient forholdet og beskytte den følsomme kliniske beslutningsproces mod forstyrrelser. Resultatet er den stik modsatte effekt af den forventede: læger er konstant i søgelyset, skræmte af politikeres og journalisters konstante forsøg på bryde lidt af magien og tvinge lægerne ud i lyset. Hvis man gemmer sig og kun kommer frem når man er tvunget til det, så er det de grimme sager der er mest synlige. Læger har som præmis at de har et godt image, at deres sociale kapital er høj og at shitstorme ikke er deres problem. Men shitstormene er også ramt af global opvarmning og blevet kraftigere: læger hænges ud på nettet, forskere betvivles i pressen og de stilles for retten for forsømmelser. Systematiske offentlige personangreb på fagpersoner er blevet uhyggeligt let. Image skal plejes og pudses – social kapital skal opbygges gennem systematisk indsats og shitstorme skal håndteres med stil og rutine.  Det billede vi har af os selv som læger skal ligne det offentligheden, pressen og politikerne har – ellers lugter de blod. Hvorfor var det egentlig du valgte at blive læge? Kan du huske det? Det var noget med at gøre noget godt for andre, helbrede og lindre…og forske. Og hvad så nu? Var det et du ville eller er det blevet noget andet? Lige nu er udbrændthed et hyppigt ord i nogle lægespecialer og vi er alle bange for at blive meldt til politiet for pligtforsømmelse – hvornår får jeg en SMS om at der er et brev i e-boks fra Styrelsen fra Patientsikkerhed? Vi er på hælene og gemmer os endnu mere end vi gjorde før. Vi har kørt prærievognene i ring om vores flok på den nøgne savanne og skyder på alt der bevæger sig i mørket mens vi venter på næste angreb. Vi har ikke gjort vores hjemmearbejde og vi har forsømt at reflektere over vores rolle i samfundet. Ved at fastholde en unødvendig stivnakket flokmentalitet med hemmeligheder, koder og stædig overbeskyttelse af det kliniske rum har vi skabt en naturlig mistro hos medier og politikere: hvorfor har læger grund til at være så selvbeskyttende? Gemmer de på hemmeligheder? Og hvem er det egentlig lægerne beskytter: sig selv eller patienten? Læger argumenterer for deres egne arbejdsforhold men bruger patienten som våben. Det klinger hult og kan virke utroværdigt for udenforstående. Lægers arbejdsvilkår burde ikke have noget at gøre med patientsikkerhed og kvalitet, men det er lykkedes læger at få det rodet sammen og så opstår der en fornemmelse af urent trav. Desværre hører vi aldrig læger brændende fortælle om den dyre sociale co-morbiditet, multisyges håbløse udfordringer, dobbeltdiagnosticerede patienters hverdag, hårrejsende patientoplevelse eller bare en rigtig god historie om hvordan man som menneske med en sygdom må slås på 117 fronter mens kommunen, familien, vennerne og sygehuset har dyskoordinerede forventninger. Hvor er de rammende fortællinger der viser at læger tager sig lige så meget af de synlige som de skjulte behandlingsbyrder. Hvor er historierne der er med til at sætte patienterne i det centrum de rettelig hører hjemme i? Lægehvervet er et erhverv hvor man per definition er smuk, klog og rig. De smukke, kloge og rige bliver altid behandlet pænt og ordentligt og ender med at tro at verden er retfærdig, smuk og venlig - skabt for vores skyld til vores fornøjelse. Derfor har vi lidt svært ved at sætte os ind i at for nogle mennesker, mange patienter, er verden uretfærdig, grim og uvenlig uden plads til fornøjelser. Vi forlanger friheden til at fungere som læge, men vi er ikke helt parate til at betale prisen for det: at vi så også fortæller de svages, udsattes og uretfærdige patienters historier. Vi har tabt forbindelsen til vores eget formål og har mistet fornemmelsen af de ting, der tilfører lægegerningen mening og glæde. Jeg tror ikke læger og sygeplejersker er kedelige – vi er bare tonedøve og ureflekterede overfor de historier vi snubler over hver dag. Netop de historier, der kunne få os tilbage i det pæne rampelys og ud af det grimme kedelige rampelys. Historier der sælger bøger og flytter politiske isbjerge. Find din gamle Olivetti skrivemaskine eller den linjerede blok frem og skriv når du har en god historie. Sov på den og reflekter over den og send den så til en avis, et blad eller et tidsskrift. Du kan også bare starte med at øve dig i at fortælle gode historier til dine nærmeste. Hvis de får tårer i øjnene så gør andre læsere også. Der er INTET, der slår hårdt og præcist som en god patienthistorie – man kan ikke nedgøre den, man kan ikke ignorere den og man kan ikke betvivle den. Den er, som den er oplevet, og politikerne har en fabelagtig klæbehjerne for gode veldrejede historier med en klar social pointe. Den gode patienthistorie er måske lægens og patientens eneste rigtige ven, i medgang og i modgang til døden Jer skiller. Hvis vi af skræk for personlige mediekonsekvenser hverken tør røre patienten eller patientens historie og gemmer os bag offerkortet, så taber vi kampen til den defensive medicin og den sociale ulighed. Henrik Ullum havde for nylig på et møde om videnskab i medierne og lægers forhold til journalister følgende råd til sine kolleger: Drop tudekiksene, kom ud af konferencerummet og ind i kampen. Vi skal investere i social kapital: Tag slow medicine til dig, kom med de gode historier, puds den sociale intelligens og styrk din professionelle venlighed - dét er patienternes foretrukne medicin.  

Blog: Sprog er ikke til at spøge med

Hvad vi egentlig flygtninge/indvandreres sprogkundskaber? – ingenting hvis man skal dømme efter de seneste politiske udmeldinger. Der ér imidlertid vigtig international og dansk viden om migranters sprogtilegnelse og integration. Når politikerne ikke vil anvende den viden, der findes, så skabes der politiske rammer, som direkte modarbejder at etniske minoriteter lærer dansk. Her er evidensen.

Vi slås på et hvilket som helst sprog med præcist at udtrykke præcist det man mener, også modersmålet, så hvad er sprog egentlig andet end elendige oversættelser af tanker? Sproget skal vi passe på - det er vores eneste forbindelse. Man lærer at kaste op, brækkebenet, være ked af det og have følelser på sit modersmål – man er klogest på modersmålet og man er bedst til at være syg på sit eget sprog. Begreber, værdier og oplevelser kodes, kategoriseres og huskes på modersmålet. Som Birthe Rønn Hornbech sagde: ”Troen har man på sit modersmål”. Modersmålet er en målestok for livet, vi bliver til personer gennem sproget. Erindringer, der bruges til at forstå nutiden, og føle os sikre på fremtiden, er skabt i modersmålet. Vi kan gøre vore fortællinger levende og tegne os selv som personer. Man får respekt og accept på sit modersmål. 

Enhver lægesamtale starter med sproget som eneste værktøj – skanninger, blodprøver og behandlinger er sekundære til sproget. Men nu har et ulvekor med flere politikere i spidsen besluttet sig for at enten er man med flokken, dvs. taler dansk uden accent, eller også er man udenfor af flokken. Den nyfundne sproglige samhørighed omkring det danske sprog og den oplagt falske dikotomi har begejstret og forblændet selv fornuftige debattører, der helt har glemt eller overset, hvad sagen egentlig handler om.  Debatten om indvandreres sprogkundskaber er historieløs, usaglig, fordomsfuld og trivialiseret på en måde som er et videnssamfund uværdig. Og mens vi taler om uværdighed…..”Hvis de ikke taler dansk, må de gå til dyrlæge næste gang”, sagde en overlæge til en patient, der havde behov for tolk. Bedømt på kommentarer fra politikere og menige danskere er der en anseelig viden blandt danskere om sprogtilegnelse, sprogvidenskab og kulturelle tilpasnings teorier: som f.eks. at patienter med flygtningebaggrund, og som har boet 3 år i Danmark, kan tale dansk, at det er et personligt ansvar at lære dansk, mens det kun er dovne flygtninge, når de ikke får lært dansk og kontanthjælpen skal fratages dem der ikke taler det danske sprog. Fordommene står bogstaveligt talt i kø for at komme til. Vi har svært ved at tolerere at selv den mindste lille franske accent skal ødelægge vores sprog – vi synes det er intellektuel dovenskab, frækt og respektløst at klamre sig til dette lille sproglige visitkort - et udtryk for vrangvillighed, en provokation, og en tydelig modstand mod assimilation. Men som Wiesenthal sagde: ”En flygtning er en person, der har mistet alt undtagen sin accent”.

Paradoksalt nok tror vi selv vi er supergode til engelsk – rigtig gode endda. Et studie der undersøgte, hvad der sker når den samme forelæsning på universitetet blev holdt på dansk og på engelsk fandt at: sproget bliver stift, kedeligt og upersonligt, nuancerne forsvinder, de gode historier undlades, pointer forsvinder, associationer udelades, alt blev forklaret med lange ufærdige sætninger og det faglige indhold blev uacceptabelt lavt. Englænderne er vant til at få deres sprog mishandlet af andre sprogtraditioner, så de undlader at kommentere vore sprogkundskaber, men det betyder ikke, at vi er gode til engelsk – englænderne er bare høfligere og mere skånsomme end danskere på dét punkt. Jeg har mødt danskere i Afrika, der ikke talte forståeligt engelsk efter 25 år i udlandet– de talte stadig et fynsk-engelsk kaudervælsk. Jeg har lidt sprogøre, men nåede aldrig at få andet end et tåleligt arbejdssprog, da jeg arbejdede næsten 3,5 år i Guinea-Bissau. Danskere er nemlig sproglige ignoranter med et tilsvarende stort sprogligt ego og det går i disse uger ud over en sårbar befolkningsgruppe, flygtninge, der hverken har taletid, sproglig styrke eller danskernes empati. Men dét afholder ikke en perlerække af politikere, meningsdannere og debattører fra at udtale sig om befolkningsgruppens kollektive evner, vilje eller disrespekt for Danmark. Når hjernen kobles fra rykker fordomme og bekvemme tanke-smutveje ind. Kontanthjælpen skal tages fra flygtninge, der ikke taler dansk, og lov om gebyr på tolkning er ved at blive vedtaget på et historisk tyndt grundlag mens patientsikkerheden tilsidesættes. Politikerne bliver irriterede når man påpeger evidens og erfaringer om tolkebistand til patient samtaler – det er rimeligt at man taler dansk når man bor i Danmark er det eneste argument de har. Der er behov for at tilføre sprogdiskussionen lidt faktuel viden og der er mange undersøgelser af hvorfor nogle mennesker lærer et andetsprog mens andre ikke gør.

De største internationale undersøgelser af sprogtilegnelse blandt flygtninge og migranter viser at 50-60 % af flygtninge opnår moderate sprogkundskaber på 10 år, mens ca. 70 % af (arbejds-) migranter opnår moderate sprogkundskaber på samme tid (1). Knap 10 % af flygtninge har ingen sprogkundskaber på andetsproget efter 1o år. Forskellen i læsefærdigheder mellem flygtninge og baggrundsbefolkningen er størst i de nordiske lande og den store forskel bidrager til at demotivere flygtninges sprogtilegnelse. Med andre ord, så har 6 ud af 10 flygtninge, i internationale undersøgelser, et sprog, der nok rækker til at klare sig på deres arbejdsplads og indkøb, men som er helt utilstrækkelige i uvante sociale sammenhænge eller ved sygdom. Migranter der kommer fra lande med en globaliseret økonomi har lettere ved at lære andetsproget (f.eks. dansk), men det har vist sig at den samme etniske gruppe har meget forskellig sprogtilegnelse i forskellige lande (somaliere er f.eks. bedre sprogligt integrerede i nogle lande end i andre lande, samme gælder irakere og burmesere). I lande hvor der er et relativt indvandrerfjendtligt miljø er der færre migranter der får tilstrækkelige sproglige kompetencer på andetsproget og samme gælder i lande, hvor man ikke gør en aktiv sproglig integrationsindsats (2). Det er vist at når etniske den etniske identitet generelt er truet i offentligheden kan det påvirke sprogtilegnelse negativt (3). Stigma, funktioneludstødelse og isolation kan demotivere sprogdannelse (4).

Den konstante lancering af ideen om parallelsamfund er kontraproduktiv fordi det cementerer udstødelse og fastlåser monosproglighed.En beboer i Gellerup planen bemærkede, i den aktuelle debat, at der var færre i hendes omgangskreds der talte dansk nu end der tidligere havde været. Sprogtilegnelse er ikke et særskilt dansk integrations problem sådan som regeringspartierne, og senest Socialdemokraterne, har forsøgt at gøre det til. Det er et migrations vilkår, som aldrig er blevet forstået eller taget tilstrækkeligt alvorligt. Flere undersøgelser tyder på at systematisk sprogundervisning kan rette op på det, men ikke alle flygtninge indvandrere er blevet tilbudt denne undervisning og sparsom entusiasme fra myndighederne med at fastholde eleverne i frugtbare læringsmiljøer har bidraget til lave succesrater (5, 6). Jo længere der er mellem sprogstammer jo sværere er det at opnå en moderat sprogbeherskelse på andetsproget – dét er der heller ikke taget integrationspolitisk højde for med mere tid eller tilpasset sprogundervisning til visse sprog (7, 8). Succes med sprogundervisning blandt flygtninge er dog klart størst blandt flygtninge, der kommer fra en baggrund med højt uddannelsesniveau og fra større byer – sprogundervisning er et stangvare produkt rettet mod et uddannelsesniveau der ofte er for højt og socialt skævt ifht flertallet af flygtninge (9). De unge, og yngre midaldrende, migranter havde den største sprogtilegnelse, men kun hvis de havde en tydelig karriere foran sig (10).Sprogklassernes sammensætning og kollektive ambitions niveau har signifikant betydning for motivation og grad af sprogtilegnelse (11).

En lang række motivationsfaktorer i sprogundervisning mangler at blive undersøgt nærmere i integrations sammenhæng: Motivation for sprogtilegnelse er en kulturel konstruktion: man kan kollektivt danne en mening om at man KAN (skal?) tilegne sig et andet sprog eller det stik modsatte -  og dét kan påvirke den enkeltes beslutningsproces og engagement – et forhold, der heller ikke udnyttes sprogpolitisk (4). Selv personlighedstyper har vist sig at have en betydning for hvordan og hvor meget sprog man tilegner sig (12). Vi er i Danmark markant dårligere til at løfte to-sprogede ikke-vestlige indvandrerbørn end to-sprogede vestlige indvandrerbørn. Dansk betragtes somet særligt svært sprog, at tilegne sig, danskere taler utydeligt og udtaler ordene forkert og fjerner endelser.  Danske børn har desuden en forsinket sprogudvikling i forhold til de andre skandinaviske sprog og man mener det skyldes en mere kompliceret fonetisk struktur der tager længere tid at lære der tager længere tid at lære end de andre nordiske sprog. For at lære et nyt sprog som voksen skal tre ting være opfyldt: det skal være meningsfyldt (dvs. ikke kun arbejdssprog som der står i den danske integrationslov), det skal være relevant og det må ikke medføre at man mister for meget af sin identitet. Man lærer bedst andetsprog EFTER man har lært modersmål og INDEN man er 15 år gammel. Danskere er besatte af udtale og af om sproget fungerer strengt forudsigeligt (ellers "forstyrrer" det) - dét er også et fokus i sprog undervisningen....MEN eleverne derimod siger det hæmmer indlæring. Danskere tilegner personer, der taler med accent, negative personlighedstræk - og flertallet af dem, der taler med accent bekræfter det.

Danskere har et tydeligt sprogligt hierarki med Dansk øverst, dernæst engelsk, tysk og fransk mens Mellemøstlige sprog ligger allernederst og som indvandrer er det er vigtigt at tale så tæt på rigsdansk som muligt. Social afstand skaber negative dårlige sproglærings miljøer hvis: a) det ene sprog er forbundet med magt/dominans, b) kulturer opfattes som forskelligartede eller c) der er en negativ forhåndsforståelse/mange åbenlyse fordomme. Engelsk opfattes som et hospitable language (et gæstfrit sprog), dvs et sprog som kan tales på mange måder uden at det vækker anstød, fører til latterliggøres eller til udelukkelse fra fællesskaber. Dansk er et ugæstfrit sprogSprogindlæring forudsætter en vis kulturel "fascination" og det kræver en tydelig umiddelbar gevinst at tilegne sig et sprog, der ligger meget langt fra ens egen sprogstamme. To-sprogethed kan føre til en reduceret sproglig styrke i nogle begrebs domæner og modersmålest ordstillinger mixes med andetsproget så man ender med to sprog der fremtræder "halvgode"- eller at det ene sprog "visner hen". Det kræver helt specielle kompetencer at undervise analfabeter i dansk sprog - ofte har de  skolerelaterede nederlag/psykiske traumer med sig, som eleverne ikke ønsker at gentage/genopleve. Danskere / skandinaver er sprogligt megalomane (og monogame) og forstår ikke at de selv er med til at skabe unødvendige sproglige sammenstød med udlændinge. 

 Udlændinge oplever meget hyppigt sproglige sammenstød og det fratager dem med tiden lysten til at tale dansk. Danskere mener måske de selv er dygtige til fremmedsprog, men det mener andre ikke. Det engelsk vi taler er forsimplet, upræcist og har for lav faglig præcision. Man internationale virksomheder slås med at medarbejdere samles i hver deres små sprogklynger. Selvom vi mener vores engelske er "tilstrækkeligt" er det i realiteten helt utilstrækkeligt. I en undersøgelse af samme universitetsforelæsning holdt på dansk & på engelsk viste at: a) det faglige indhold og niveau faldt, b) Tvivlsspørgsmål stilles ikke, c) anekdoter, humor, sammenligninger udelades, d) forelæseren er upersonlig og kedelig e) forelæser bruger al tiden på at forklare de manglende ord og begreber, så forelæsningen bliver en lang forgrenet ustruktureret og kedelig forestilling. Og engelsk og dansk har endda meget til fælles - afstanden er meget større med latinske og mellemøstlige sprog.

Og når man taler om sprog og integration, så er der kæmpe stor forskel på om man er socio-kulturelt integreret eller socio-økonomisk integreret ifht at tilegne sig det danske sprog (6). Danskere ved ikke engang hvad de mener når de siger ”integration”, for vi tænker arbejdsintegration, men det er den socio-kulturelle integration der virker bedst på sprogtilegnelsen – desværre kræver den socio-kulturelle integration at danskerne yder en aktiv indsats – og dét gider vi ikke. Så hellere sprog-bashe med spredehagl. Det er i øvrigt et lovmæssigt krav at sprogskolerne skal lære flygtninge ”erhvervs dansk”, mens det i virkeligheden er ”social dansk” OG ”sygdoms dansk” de har brug for. I Danmark svigtede vi politisk og socialt en hel generation af unge ”fremmedarbejdere” fra Tyrkiet, der steg ud af flyveren fra Istanbul og begyndte at gøre rent næste morgen indtil de blev fyret som 55 årige, uden sprog, venner eller mening med livet (13). Der var ikke én eneste politiker der gøede af deres arbejdskraft, men nu er der 90 mandater i folketinget der står i kø for at skælde dem ud over at de ikke kan tale dansk hos lægen. Uværdigt, ureflekteret og skammelig opportunisme. 

Generelt har vi socialpolitisk svigtet migrantkvinder: I familier med børn har indvandrerkvinderne betydeligt mindre chance for lære andetsproget (f.eks. dansk), mens det ikke har nogen betydning for mændene (14). Man har ikke formået at indse at stort set alle etniske grupper slås med sprogtilegnelse: effekterne af sprogfærdigheder, social støtte, økonomisk stabilitet og forventninger til og tilfredshed med livet i modtagerlandet påvirker integrations stress og dermed indlæring. Sprogproblemer og barrierer for adgang til uddannelse, beskæftigelsesmuligheder og til sundhedsvæsnet forårsager demotivation, lavt selvværd og indlæringsvanskeligheder i alle etniske grupper (15). Depression og arbejdsløshed forhindrer sprogtilegnelse (16). Krigstraumer, Post Traumatisk Stress Syndrom og tilsvarende tilstande påvirker direkte hukommelse, koncentration og indlæringsevne, især sprogindlæring – et kæmpe problem som der aldrig er blevet taget højde for social-, sundheds- eller integrationspolitisk (17-19). 

Kære politikere. I ved simpelthen ikke nok om sprog og integration. Og i har en påfaldende berøringsangst for faglig viden på området. Men I og Jeres embedsmænd har ikke viden nok til denne type detaillovgivning om sprog, sprogtilegnelse og integration. Vi skal have en samtale om sprog baseret på viden – sundhedsvæsnet er ikke en værdipolitisk kampplads. Jeres argumenter er ikke bidrag til en kvalificeret samtale: værdier kan man slå hinanden med, men de flytter ikke noget. Men en samtale om hvad problemet er, hvilken viden vi har kan kobles med værdier – men det kræver at I lægger pisken og starter på en samtale med fagfolk og med dem det handler om: flygtninge, arbejdsmigranter, familiesammenførte og deres efterkommere. I 2015 blev 44,2 % af ikkevestlige elever i de københavnske børnehaveklasser bedømt til enten at have "behov for en omfattende sprogstimulerende indsats" eller "behov for ekstra sprogstimulering". Kære politikere i misser pointen og taber de gode muligheder på gulvet. I må tilbage på skolebænken og imens skal i holde Jer fra lægens og patientens eneste værktøj: sproget. Integration og sprogtilegnelse er ikke let. Det kræver ambitioner og det kræver at man forstår hvad problemerne, barriererne, økonomien, opholdstilladelsen og lovgivningen betyder. Hvis pisken kommer før guleroden, så når guleroden at visne ind og den smager kun af blod. Vis at I er ambitiøse fremsynede politikere i stedet for at piske en død hest. Jeg plejer at sige til de lægestuderende at to monologer ikke er en samtale.

Kilder

1.                         Bauböck R, Tripkovic M. The Integration of Migrants and Refugees. EUI Forum on Migration, Citizenship, and Demography. Florence: European University Institute, Robert Schuman Centre for Advanced Studies. 2017.

2.                         Van Tubergen F, Kalmijn M. Destination-language proficiency in cross-national perspective: A study of immigrant groups in nine western countries. American Journal of Sociology. 2005;110(5):1412-57.

3.                         Taylor D, Meynard R, Rhéault E. Threat to ethnic identity and second language learning. Dans, H. Giles (Ed.), language, Ethnicity and Intergroup Relations (pp. 98-118). London: Academic Press; 1977.

4.                         Gardner RC. Motivation and second language acquisition. 2007.

5.                         Hoehne J, Michalowski I. Long‐Term Effects of Language Course Timing on Language Acquisition and Social Contacts: Turkish and Moroccan Immigrants in Western Europe. International Migration Review. 2016;50(1):133-62.

6.                         Jasinskaja‐Lahti I. Long‐term immigrant adaptation: Eight‐year follow‐up study among immigrants from Russia and Estonia living in Finland. International Journal of Psychology. 2008;43(1):6-18.

7.                         Chiswick BR, Miller PW. Linguistic distance: A quantitative measure of the distance between English and other languages. Journal of Multilingual and Multicultural Development. 2005;26(1):1-11.

8.                         Chiswick BR, Miller PW. A model of destination-language acquisition: Application to male immigrants in Canada. Demography. 2001;38(3):391-409.

9.                         Kristen C, Mühlau P, Schacht D. Language acquisition of recently arrived immigrants in England, Germany, Ireland, and the Netherlands. Ethnicities. 2016;16(2):180-212.

10.                       Remennick L. Language acquisition, ethnicity and social integration among former Soviet immigrants of the 1990s in Israel. Ethnic and Racial Studies. 2004;27(3):431-54.

11.                       Sprietsma M, Pfeil L. Peer effects in language training for migrants. 2015.

12.                       Osorio Naves MI, Quant Alvarenga LM. Correlation between personality types and english proficiency among the students of “Didactica III” in their 6th semester of academic year 2012 of the Licenciatura En Idioma Ingles Opción Enseñanza, at Universidad de El Salvador: Universidad de El Salvador; 2013.

13.                       Liversage A. Life below aLanguage threshold'? Stories of Turkish marriage migrant women in Denmark. European journal of women's studies. 2009;16(3):229-47.

14.                       Chiswick BR, Lee YL, Miller PW. Family matters: the role of the family in immigrants' destination language acquisition. Journal of Population Economics. 2005;18(4):631-47.

15.                       Hauck FR, Lo E, Maxwell A, Reynolds PP. Factors influencing the acculturation of Burmese, Bhutanese, and Iraqi refugees into American society: Cross-cultural comparisons. Journal of Immigrant & Refugee Studies. 2014;12(3):331-52.

16.                       Beiser M, Hou F. Language acquisition, unemployment and depressive disorder among Southeast Asian refugees: a 10-year study. Social science & medicine. 2001;53(10):1321-34.

17.                       Sodemann M. Det du ikke ved får patienten ondt af. Om flygtningetilværelsens og eksilets grundvilkår af betydning for sygdom og helbred. Odense Universitetshospital: Indvandrermedicinsk klinik; 2014.

18.                       Sodemann M. Undersøgelse af misforståede symptomer, alvorlige fejlopfattelser og utilsigtede hændelser involverende etniske minoritetspatienter med sprogbarrierer. Hyppige udfordringer for patientsikkerheden ved sprogbarrierer. Indvandrermedicinsk Klinik, Odense Universitetshospital; 2017.

19.                       Sodemann M. PTSD påvirker sprogindlæring. Indvandrermedicinsk Klinik: Odense Universitetshospital; 2014.