Værdifulde samspilsramte patientfortællinger

(Bragt første gang i Ugeskrift for Læger 30.september 2019).

Hvis du ikke har set filmen ”Precious” endnu, så gør det. Ellers er der fare for at du ikke forstår hvad narrativ intersektionalitet betyder. Du kan vælge at læse videre, det synes jeg du skal, men nu er du advaret.

Udsatte og marginaliserede patienter har det svært i sundhedsvæsnet. De har svært ved at finde væsnet og komme ind, de har svært ved at finde rundt i det, får ikke altid den mest relevante behandling og kommer ofte ud af sundhedsvæsnet i en dårligere forfatning end de trådte ind med.

Mens der ikke er tvivl om at der er social ulighed i hvem der bliver syge, så har der været mindre fokus på hvorfor og hvordan sundhedsvæsnet bidrager til ulighed i sundhed. Lægers stereotypier, kategoriseringer, implicit bias, forhåndsforståelser, generaliseringer, idiosynkrasier og antipatier er kendte faktorer, som er i spil.

Dét der ofte sker, er at sundhedsvæsnet, lægerne, lukker i overfor komplekse patienter, i stedet for at lukke op for patientens sammensatte problemstilling. Simple fordomme, teamets tempo, diagnosegarantier og det skjulte curriculum udstyrer læger med teknikker til at skubbe patienter videre. Der er intet i det moderne sundhedsvæsen, der faciliterer at læger bruger tid på samspilsramte patienter med uklare og sammenfiltrede problemer. Læger opfører sig som en mellemting mellem en østers der klapper i ved mindste angreb og en struds, der tror den kan gemme sig ved at gemme hjernen i jorden. Patienterne ved godt hvad der foregår i lægens hoved, men er vant til det og kommenterer det ikke – sikkert af frygt for at miste den sidste rest af respekt hos lægen. Men i deres tanker bliver læger der gemmer sig uinteressante.

Lægers opfattelse af patientfortællinger følger snævre ortodokse binære regler: syg eller rask, normal eller unormal, typisk eller atypisk, troværdig eller utroværdig, god patient eller dårlig patient. Lægelige beslutningsprocesser følger forud programmerede beslutningstræer og retningslinjer filtreret gennem det uformelle kliniske lærebogsstof. Men Patienters egne fortællinger, narrativer, forstyrrer de sociale kategorier som læger navigerer efter. Ét tal kan skabe tydelige fænotypiske billeder på lægens nethinde, f.eks. et stærkt forhøjet levertal, blodsukker eller BMI, fordi den biomedicinske betydning af tallet gennem social læring er blevet kædet sammen med en social kategori: stædig alkoholiker, ligeglad non-compliant diabetiker eller en selvforskyldt meget overvægtig patient. Læger lærer hurtigt at tænke i interessante og uinteressante patienter i deres kliniske virke og i fremlæggelsen af patienter som det tydeligt kom frem i det første studie om socialiseringen af yngre læger fra 1962 (Boys in White)¹. Senere beskrev Terry Mizrah 1985 de værktøjer unge læger tilegner sig for at komme af med de uinteressante patienter og dermed skabe sig en identitet som den dygtige læge (Getting Rid Of Patients)². Desværre er det ofte de komplekse og sårbare patienter der kategoriseres som uinteressante – selvom de i virkeligheden er alt andet end uinteressante. Kategoriske patientopfattelser hjælper hverken lægen eller patienten.

Et godt eksempel er den 16-årige Claireeca Precious Jones i filmen ”Precious”^3,4. Hun er en overordentlig overvægtig ikke specielt køn pige, med et ladt frastødende udtryk, hun sover i timerne i gymnasiet og bevæger sig uendeligt langsomt. Men hun er også mor til et barn - et barn der er resultatet af faderens voldtægt af Precious, så Precious er, udover at være en stereotyp teenagemor, også er et incestoffer. Hjemme er hun mor for sin personlighedsforstyrrede mor, der kun har to kompetencer: at skælde ud og skælde endnu mere ud. Precious er ud af en ludfattig afro-amerikansk familie, hvor ingen har gået mere end 6 år i skole. Precious er udelukket fra fællesskabet pga. sin overvægt, hudfarve, sociale herkomst, manglende læsefærdigheder og manglende forhandlingskompetencer. Hendes klassekammerater isolerer hende og hun har ingen fremtid. Precious kan spille de nødvendige spil overfor den kommunale sagsbehandler, så hendes søn ikke tages fra hende. En læge på det lokale sundhedscenter er interesseret i hendes historie og en nyuddannet skolelærer motiverer Precious til at skrive sin stil som sin egen historie. Precious har mange historier der krydser hinanden, væver sig ind i hinanden og forstærker hinanden. Hver især kan de danne basis for en kedsommelig stereotyp patienthistorie der ville berettige til betegnelsen ”en uinteressant patient”, men samlet set beskriver de samspillet mellem sociale faktorer og det unikke i samspillet der gør Precious til en interessant patient, der er meget mere end overvægtig, doven og kedelig. De enkelte narrativer gør ikke Precious nogen gavn, men de krydsende, intersektionelle, narrativer gør hende unik og tilbyder en lang række muligheder for sundhedsfaglig intervention. Precious er alt det du ikke ved du ikke ved. Patienter er kun uinteressante fordi sundhedsvæsnet som organisation ikke ved hvad de skal stille op med dem – som mennesker der de altid interessante garnnøgler af selvmodsigelser, styrker og svagheder. Som teoretikere mister vi fornemmelsen for særpræg og påtvinger patienter normalitet ved at afmontere deres fortællinger fra patienthistorien i lægejournalen. Tænk på Precious næste gang du møder en uinteressant patient: din narrative ydmyghed og følsomhed for de krydsende fortællinger gør dig til en interessant læge for patienter der ligner Precious.

1.      Becker, Howard Saul, ed. Boys in white: Student culture in medical school. Transaction publishers, 2002.

2.      Mizrahi, Terry. "Getting rid of patients: contradictions in the socialisation of internists to the doctor‐patient relationship." Sociology of health & illness 7.2 (1985): 214-235.

3.      Precious: Based on the Novel “Push” by Sapphire, directed by Lee Daniels (Santa Monica, CA: Lionsgate Entertainment, 2009), DVD.

4.      Downs Jim. Are we all Precious? Chron High Educ. 13. December 2009. Http://chronicle.com/article/Are-We-All-Precious-/49458.

Hvorfor er der ulighed i kræft?

(Bragt første gang i Ugeskrift for Læger)

Kræft fik mig ikke i knæ – kræft fik mig op på tæerne” (skuespilleren Michael Douglas).

Det er ikke alle, der kommer op på dupperne af at få kræft, og i det hele taget skal man være rask og kompetent for at være syg [1]. Det er uden for enhver tvivl, at der er ulighed på kræftområdet, som det er dokumenteret i den seneste hvidbog fra Kræftens Bekæmpelse [2]. Uligheden viser sig på tværs af køn, med kortere skoleuddannelse og lavere social status. Selv om det både er urimeligt og unødvendigt, så er vi næsten kommet til at se ulighed i sundhed som et af livets mange vilkår. Vi ved det og erkender det på samme måde, som vi accepterer magtesløshed over for tidevand og tordenvejr. Det genererer en gang imellem og forsvinder igen, uden at vi er helt sikre på mekanismerne.

Men det er med forståelse af ulighed i sundhed på samme måde som Svend Brinkmann på Folkemødet beskrev diagnosehysteriet på psykiatriområdet: »Nu ved jeg, hvorfor jeg er ugift – det er da bare, fordi jeg er ungkarl«! Der er ulighed, fordi patienten er fattig med kort uddannelse. Tænker man nærmere over det, så er ulighed i behandling af sygdomme et besynderligt fænomen, der ikke burde eksistere: Hvilke mekanismer er involveret, og hvem eller hvad starter mekanismerne? For ligesom de tørt konstaterer i Danske Handicaporganisationer: Hvorfor bliver man automatisk fattig, bare fordi man har et handicap, så må vi spørge os selv, hvorfor der er så mange selvfølgelige uligheder i sygdom og sundhed. Evidensen er klar: jo kortere skolegang, jo mere er man syg, jo flere sygdomme har man, jo længere tid går der, før man får en diagnose, jo færre behandlingsmuligheder tilbydes man, jo mindre involveres man i beslutninger, jo sjældnere henvises man til genoptræning, og jo kortere overlever man med en given sygdom. 

Jo mere skole, jo mindre syg

Hvad er det, vi lærer i skolen, som virker forebyggende og tilmed har en dosis-respons-vaccineeffekt: jo mere skole, jo mindre syg? Hvad er det ved penge, der beskytter mod multisygdom, og hvorfor yder læger bedre kvalitet til patienter med høj social status end til andre? Hvilke egenskaber har de velstillede, som gør, at de oftere henvises til genoptræning? Hvilken hemmelig eliksir er der i en lang uddannelse? Er der flere antioxidanter i kantinemaden på universitetet?

Ser man på kræftområdet, er det helt tydeligt, at det er de samme faktorer, der afgør, om man har en høj risiko for kræft, som afgør, om man får den mest effektive behandling, når man først er blevet kræftsyg. Men er det logisk? Ulighed i kræft drives epidemiologisk set af fire hovedfaktorer:

• Senere kræftstadie ved diagnose (diagnoseforsinkelser skyldes alder, køn, uddannelsesniveau, etnicitet, langsomme/defekte lægelige beslutningsprocesser, bias/fordomme)

• Suboptimalt behandlet komorbiditet (kompleksitet, forstyrrende element, bagatellisering)

• Sundhedsprofessionelles ubevidste fordoms- og biasbaserede behandlingsvalg (kognitive smutveje, generaliseringer, undladelser, tingsliggørelse, involveringsgrad, beskyttelse af afdelingens flow og funktion, motivation/demoralisering, kynisme, udbrændthed, interaktionsstil)

• Patienters behandlingsvalg – dvs. om patienten vælger den »skrappe« eller den »lette« kemokur (rutinebrud er svære, sygdomsangst, »nej« et sikkert valg, mild kemo – mindst smerte, angst for det ukendte, beslutningstræthed, sociale netværks holdninger, forhåndsforståelse, afvigende holdninger).

Patientfaktorer i ulighed

Patientfaktorer i ulighed er mangfoldige. Patientens manglende anerkendelse eller identifikation og dårligt tilpassede undersøgelses- og behandlingsprogrammer kan fremmedgøre og passivisere patienten. Hvad der er rutine for ansatte i sundhedsvæsnet, er serielle voldsomme højtempo-førstegangsoplevelser, som de møder uforberedt og forsvarsløst. Ensomhed er en i særklasse alvorlig risikofaktor, som ofte overses af sygehuspersonalet i pakkeforløb. På samme måde kan et dysfunktionelt socialt netværk/familie eller kontraproduktiv viden/adfærd/holdning til kræft skabe usynlige barrierer, der skaber unødvendig sårbarhed. Sårbare/kortuddannede har typisk sværere ved at beskrive ændringer i symptomer eller en forværring i eksisterende smerter på en tilstrækkeligt klar måde, som vækker lægens nysgerrighed. Amerikanske undersøgelser af locus of control (en persons oplevelse af at have indflydelse på sin tilværelse eller være styret af forhold i omgivelserne) har givet indblik i nogle af de mere subtile forskelle, der eksisterer mellem menneskers beslutningsmønstre [3]. Livserfaringer præger holdninger til indflydelse og egen formåen: autonomi, skæbnetænkning, troen på højere magter/lægevidenskaben eller tillært hjælpeløshed er eksempler på beslutningsmønstre, der på hver deres måde kan skabe suboptimale patientforløb. I 2008 påviste en gruppe forskere ved at sammenkoble sundheds- og holdningsinformationer fra Framinghamkohorten med Facebook-netværksdata, at livsglæde spredte sig langt mere ud i sociale netværk: Hvis jeg har høj livskvalitet, så mine venners venner det også – dvs. venner i tredje led, som jeg stort set aldrig møder eller kender på andet end navn [4, 5]. Samme effekt er senere påvist for så forskellige forhold som livskvalitet, rygning, fedme, depression, ensomhed (!), alkoholforbrug, fødevareindtag, aspirinforbrug, fatalisme/kynisme, funktionel analfabetisme, motion, optimisme, søvnløshed, bækkenløsning og krav om antibiotika. Det er meget sandsynligt, at symptomfortolkning og hvornår man søger læge, følger samme mønster. Den gode nyhed i undersøgelserne er, at det ser ud til, at der er »superspredere« af både god og dårlig sundhedsviden, og at vi formentlig kan ændre på mønstrene ved at målrette sundhedskampagner mod de sociale superspredere i stedet for at spilde krudtet på kampagner, der rammer ved siden af målgruppen.

Unikke måder at være syg på

Dertil kommer de unikke måder, vi hver især bliver syge på, oplever symptomer på, fortolker dem og endelig, hvordan vi vælger at reagere på dem. Man lærer at være syg som halvandetårig – man lærer meget tidligt at have ondt i maven, få kvalme og at skære sig, så det bløder. Forældrenes reaktion påvirker for evigt barnets senere måde at håndtere sygdom på. Man tilpasser hele tiden sin sygdomslæring gennem erfaring. Symptomer bedømmes derfor både i en aktuel og en historisk kontekst – de er ikke absolutte og nutidige – og kan ikke forstås alene som »her og nu-symptomer«. Symptomer har en nutidig følelse, der farves af en historisk erfaringsfølelse. Risikovurderingen bygger på erfaring: Patienter, der er vant til modgang, eller som har arbejdet fysisk siden 15-årsalderen, har en anden risikovurdering end akademikere, der startede arbejdslivet som 30-årige med at sætte sig på en kontorstol foran en skærm. Patienter, der er vant til, at sygdom er noget, man selv klarer, har et andet beslutningsmønster end patienter, der mener, at deres sygdom er hele netværkets, familiens og samfundets ansvar.

Ukrigeriske symptomer

Når man i f.eks. kræftkampagner taler om »faresignaler«, hvor man skal »søge læge«, så rammer den kun den absolutte symptomforståelse, ikke den endelige helhedsforståelse af symptomerne baseret på alle patientens erfaringer. Kampagner giver indtryk af alvor, krig, kræft, der skal skæres væk, bekæmpes, slås ned eller angribes med kemiske våben. Men desværre oplever de fleste kræftpatienter kun diskrete helt ukrigeriske symptomer, der ikke kobler til de krigeriske kampagner – og så opstår der diagnoseforsinkelser [6, 7]. På den anden side siger sundhedsmyndighederne, at man skal bruge lægen fornuftigt – man skal først ringe, når det er virkelig alvorligt, og man skal visiteres, før man kan tale med lægen – her opstår der en modsætning, som velopdragne ordentlige patienter har svært ved at tyde, så de venter, til symptomerne er så alvorlige, at de undgår en ydmygende afvisning. Og så har vi endnu en forsinkelse. Studier viser, at deling af almindelige fredelige kræftforløb med meget lidt støjende symptomer kan vejlede patienter i, hvornår de skal reagere.

• Sundhedskampagner på kræftområdet larmer og forvirrer patienter, fordi de ikke formår at ramme målgruppen

Diagnoseforsinkelse

Læger kan på deres side prøve at arbejde mere systematisk med de patienttilfælde, hvor der er påvist diagnoseforsinkelse: Hvad gik galt? Her er nogle typiske eksempler på mandlige patientforløb, der skaber unødvendig ulighed og alvorlige forsinkelser:

Axel: vi er aldrig syge i vores familie, og kræft er noget man dør af, så symptomerne skal være alvorlige, før jeg går til læge.

Kurt: enlig, ensom – taler ikke med nogen, så han opdager ikke den langsomt indsættende hæshed, der skyldtes en strubekræft.

Svend: mistede far i ung alder til kræft, moster død af kræft. Har nu hostet fire uger, men symptomet afvises af lægen som bagatel og med et ironisk overbærende smil (lægen synes, Svend er et pylrehoved, der ofte har behov for lægens vurdering) – imens når lungekræften at sprede sig.

Ole: fåmælt, kortuddannet og skal nødes i samtalen. Har svært ved præcis at beskrive for lægen, hvordan hans »murren« i ryggen har ændret sig »en tøddel«, og lægen opfanger ikke den lille, men alvorlige sproglige ændring, som er udtryk for en metastase fra en coloncancer. Ole har tabt sig, men det har Ole ikke nævnt, og lægen har ikke spurgt.

Karl: er lidt brysk over for lægen, Karl bagatelliserer symptomer og søger kun bekræftelse på, at hans egen vurdering er korrekt – »det er jo ikke noget at pibe over«. Lægen er længe om at få sagt til Karl, at hans mavesmerter og vægttab skal undersøges, og så er det for sent.

Bent: tømrer, det er ægtefællen, der har sendt ham til lægen, fordi han hele tiden har ondt i ryggen og knæene. Bent mener selv, det er, fordi han er for gammel til at kravle rundt på tagene, men de unge laver så mange fejl og kan ikke løfte noget, så han må hele tiden træde til. Bent nævner ikke sit rejsningsproblem og de betydelige vandladningsproblemer, som tvinger ham til på arbejde ustandseligt at løbe op og ned ad stigen. Hans prostatakræft havde bredt sig til ryggen.

Ulighed som fag?

Sundhedskampagner på kræftområdet larmer og forvirrer patienter, fordi de ikke formår at ramme målgruppen. Vi har samtidig en forkert forståelsesramme om sundhedspædagogik, og vores forståelse af mønstrene i sociale epidemier og social spredning af sundhedsmæssig misinformation er mildest talt mangelfuld [8]. De velstillede får en masse gratis social kapital med sig i form af stærke støttende netværk og formidable forhandlingskompetencer, som de mindre velstillede ikke har. Sundhedsvæsenet kvitterer ved at yde topklassebehandlingskvalitet til dem med flest penge, længst uddannelse og største tiltro til egne kræfter – mens alle andre må slås for at opnå basispakken. Hvis vi vil knække koden til ulighed i kræftoverlevelse, så skal vi lære at forstå ulighedens mange ansigter, og hvordan vi som læger kan komme til at forstærke til forskelsbehandling. Kun gennem viden og indsigt kan vi reducere dens virkning i den kliniske hverdag. Aristoteles mente, at »den allerværste form for ulighed er at skabe ulighed, hvor der hersker lighed«. Klinisk ulighed i sundhed bør være et fag på lægestudiet.

BLAD NUMMER: 

14/2019

Ulighed

Kræft

LITTERATUR

1. Hjort K. Skal man være rask for at være syg? Om konkurrencestatens krav om en kompetent klient. Ledelse, magt og styring, 2015:82.
2. Olsen MH, Kjær TK, Dalton SO. Social ulighed i kræft i Danmark. Kræftens Bekæmpelse, 2019.
3. Ajzen I. Perceived behavioral control, self‐efficacy, locus of control, and the theory of planned behavior J Appl Soc Psychol 2002;32:665-83.
4. Lin S, Faust L, Robles-Granda P et al. Social network structure is predictive of health and wellness. PloS One 2019;14:e0217264.
5. Christakis NA, Fowler JH. Social contagion theory: examining dynamic social networks and human behavior. Stat Med 2013;32:556-77.
6. Macdonald S, Conway E, Bikker A et al. Making sense of bodily sensations: do shared cancer narratives influence symptom appraisal? Soc Sci Med 2019;223:31-9.
7. Macleod U, Mitchell E, Burgess C et al. Risk factors for delayed presentation and referral of symptomatic cancer: evidence for common cancers. Br J Cancer 2009;101(Suppl 2):S92-S101.
8. Kroenke CH. A conceptual model of social networks and mechanisms of cancer mortality, and potential strategies to improve survival. Transl Behav Med 2018;8:629-42.

Man bliver så træt i binyrerne

(Blog indlæg bragt første gang i Ugeskrift for Læger)

Politikerne er trætte af forskerne og forskernes binyrer tager skade af det. Der er kun én behandlingsmulighed.

En australsk kändis palæokok blev i en TV-udsendelse spurgt om hvilke kvalifikationer han havde til at udtale sig om alt muligt andet end palæomad, så som flour i drikkevand, solcreme og vaccinationer. Hans svar giver kuldegysninger: ”Hvad skal man bruge kvalifikationer til? Til at tale om dét alle ved er sund fornuft? Hvorfor studere noget der er uddateret, som er støttet af industrien og som er biased?”. Resultatet? F.ek.s fiktive sygdomme som ”binyre-træthed”, der skal behandles med poesi, knoglemarv og hellig basilikum eller "pyrrol sygdom", (sygdom der langsomt tærer én for alle vitaminer og humør) som beskrives i fantastiske, falske, detaljer, inddragende intetanende estimeredelæge, kendte diætister eller sagesløse misbrugte videnskabsmænd indhyllet i en hvirvel af personlige anekdoter og gammel (folke)visdom.

Celebrities er blevet en så afgørende faktor i sundhedsdebatten, at der nu skrives videnskabelige artikler om den helbredsskadeligekändiseffekt, der forstyrrer eller støtter gængse sundhedsvidenskabelige opfattelser på en uforudsigelig måde. Skuespilleren Gwynneth Palthrows besynderlige sundhedsråd tilbagevises hver dag i pressen, men hver gang får hun endnu flere støtter, kendte sportsudøvere får under stor mediebevågenhed udokumenteret stamcelle behandling for sportsskader og lægerne overfaldes efterfølgende af patienter der vil have samme behandling. Mange af de kendtes sundhedsråd strider mod sund fornuft, men de sender samlet set et signal om moral, etik og holdning, som brugerne af kändis rådene ”køber” som en pakke – også selvom pakkens elementer er ulogiske eller besynderlige. Man kalder det ”Prius effekten” – bilkøbere var parate til at betale betydeligt mere for Toyotas hybridbil end for andre biler fordi man samtidig købte et bevidst ”udtryk” for hvordan man gerne vil ses af andre. Instagram og skjulte reklameartikler i modeblade sælger ”samlede udtryk” – dsv. Ensartede budskaber der passer med det billede læserne gerne vil skabe af sig selv. Mudrede eller modstridende budskaber får brugerne til at opgive at følge en større sundhedsstrategi og gør dem mere modtagelige for let fordøjelige ad hoc budskaber, som da Kim Khardasianpromoverede en ny pille til gravide mod morgenkvalme på sociale medier. En smart forside på et mode- eller fitness magasin kan til enhver tid slå ethvert videnskabeligt evidens niveau. Og så bliver man træt i binyrerne.

Danske politikere er ikke kändiskokke eller celebrities, men de kan sagtens følge den australske kok, som f.eks. socialdemokraten Niels Jespersen, der i tidsskriftet Ræson argumenterede for at analysen af flygtningekrisen er mere sand ved pølsevognen end på universitetet. Henrik Dahl (LA) blev spurgt af videnskab.dk om sin mening om at sprogforskere har påvist at stopprøver i 0. klasse er en dårlig idé : ”Der findes forskere, som mener alt. Derfor er alt, hvad vi vedtager i Folketinget, imod hvad en eller anden forsker anbefaler. Derfor er jeg totalt immun overfor den slags,”og forsætter, ”Hvis vi skulle have lyttet til forskerne, var der slet ikke nogen problemer med parallelsamfund - og så ville det være umuligt at stramme op”. Alex Ahrendtsen (DF) er enig: ” Jeg må bare sige til de kære forskere, at alt det, vi har gjort i de sidste 30 år, ikke har virket. Tværtimod. Alle deres anvisninger og forskning har ikke kunnet hjælpe.”. Politikerne immuniseres mod fakta og forskerne bliver noget så trætte i deres binyrer.

Senest har sundhedsministeren Ellen Thrane Nørby (Venstre) forslået at medicin kan godkendes helt udenom de vante godkendelsesstrukturer og hun har forsvaret tolkegebyret med henvisning til ”ret og rimelighed” og at ”gebyret ikke kørte længe nok sidste gang”. Jane Heitmann (Venstre) forsøgte bogstaveligt talt, og forgæves, at ”løfte en byrde” fra Anders Beichs skuldre ved at fratage ham ansvaret for læge-patientsamtalen i et debatprogram på P1 om tolkegebyret (se: Skal vi lege læge).Politikerne vil have symboler og de vil have lov til deres ”synsninger” – selv når der er forskning der finder noget helt andet (Læs f.eks. rapport om patientfejl der opstår som følge af manglende brug af tolk). Politikerne tror de kan fritage læger for deres patientansvar men resultatet er at lægerne bliver virkelig træt i sine binyrer.

Amerikanske forskere har påvist at politikere er blevet mere skeptiske overfor videnskab i perioden siden 1974.  Nyere studier har vist at skepsis overfor videnskab ikke er et enten-eller fænomen, der styres af politik, men snarere er et komplekst og varieret fænomen, der er et produkt af kontekst, sociale netværk, moral og viden. I en moderne netværksorganiseret verden har de ekstroverte, højttalende politikere med klare simple budskaber en enorm gennemslagskraft. Problemet er at modtagernes hjerner elsker de hurtige simple budskaber om falske dikotomier og løsninger på problemer der ikke findes. Der er ikke mange forskere eller læger der er kommet i pressen med komplekse brogede budskaber påklistret evidensniveau og sikkerhedsintervaller og mange læger holder sig som sky antiloper langt fra den åbne mediesavanne. Læger gemmer sig ofte bag flokkens medfødte angst for folkevid og journalister. Men sandheden er at mennesker trives bedst hvis de ikke tvinges til at lytte til dem der taler meget.

Men: Det er ikke bare et spørgsmål om at opdrage offentligheden og tvangsfodre dem med fakta og viden. Befolkningen er ikke vidensmæssigt underernærede og en bevidstløs udspredelse af viden har ingen effekt hvis den ikke er skræddersyet til kontekst og målgruppe. 

Forskere er følelsesmæssige analfabeter og det betyder at mange af de forskningsspørgsmål der stilles er meget langt fra at forbedre patienters liv med sygdom. Hvis forskerne ikke har fingeren på pulsen, følger i medierne og går i clinch med falske videnskabsnyheder så stiller vi de forkerte, eller slet ingen, spørgsmål. Det var et tonedøvt forskermiljø, ikke kunne se hvad 50 % af befolkningen følte under det seneste amerikanske præsidentvalg. Forskere skal nok arbejde meget mere på deres følelsesmæssige intelligens mere end de statistiske kompetencer. 

Forskere og læger er i stand til at gøre deres meninger bredt kendt via sociale og traditionelle medier - de er en del af eliten og har let adgang til medier. Men de bør være opmærksomme på de utilsigtede virkninger, deres bemærkninger – inklusiv Facebook indlæg, tweets og retweets - kan have. Hånlige eller fremmedgørende bemærkninger kan distancere de mennesker, som de netop ønsker at påvirke, og gøre dybere dialog og gensidig læring vanskelig eller helt umulig.

Læger skal måske på sprogkursus og lære at forstå hvordan budskaber modtages, forstås og (måske, måske ikke) efterleves. En glimrende start kunne være, her i ferien, at læse Morten Münsters bog Jytte fra marketing er gået for i dag. Men der er brug for en langt mere alvorlig forbedring i lægers kommunikationsevner i bredeste forstand – for at nævne bare et lille felt hvor læger fejler, så er vores oversættelse af statistisk signifikans til hverdagssprog en (for læger ukendt) videnskab i sig selv, for patienterne og sundhedsforbrugere hører noget helt andet end vi tror. 

Måske skal læger og sundhedsvidenskabelige forskerne overveje at omlægge deres strategi. Politikerne gentager de samme mantraer og jo flere gange de siger det samme, jo mere kommer det til at lyde som sandheder –den illusoriske sandheds effekt. Det er ikke så tit fagfolk kommer i direkte dialog med politikere, men når de gør må de nok gøre som politikerne med modsat fortegn: gentag sandheden, hold dig til evidensen og brug dine faglige erfaringer aktivt. Der er intet der slår en god case.

Det eneste der kan få dine binyrer til at skrumpe er at holde mund.

Skal vi lege læge? Tolkegebyret - politikerne er åbenbart trætte af fagfolk så nu trækker de selv i kitlen

Hvad kan der næsten gå galt når politikere leger læger? – politikerne siger tolkegebyret ikke er sundhedsfagligt begrundet, men er det rigtigt? Debatten omkring tolkegebyret har givet et sjældent blik ind i om politikeres plastiske grænser mellem politik og faglighed – og hvordan fagfolk forgæves klamrer sig til fakta, analyser og erfaringer, der ignoreres, bagatelliseres eller misforstås. Nogle få folketingspolitikere vælger at stille op til debat, mens andre vælger at blive væk. Tolkegebyret er måske så grimt at det kun kan forsvares ved at blive væk – eller ved at folketingspolitikerne leger læge. Vi må se hvad der er værst:

Hvordan kan man politisk, uden at blinke, beslutte at pålægge tolkebistand et gebyr, som vil skabe en historisk økonomisk barriere i sundhedsvæsnet på trods af den massive modstand fra patientforeninger, sundhedsfaglige og sundhedsvidenskabelige organisationer og regionspolitiske modstand? Hvilke præmisser stiller politikerne op så deres (u-) etiske indre regnskab kan gå op? Hvilke kognitive smutveje må de tage i brug? En panel diskussion i P1 debat giver et sjældent indblik i hvordan politikere slipper afsted med at etablere deres præmisser, fakta og konklusioner mens læger bliver jagtet rundt i manegen med politiker-splaining, mens de bliver beskyldt for at være uforskammede når de beder om en tolk til patientsamtaler.

Følgende er et uddrag af min transkription af Danmarks Radios program P1 debat d. 5.juli 2018 med deltagere: Jane Heitmann, Anders Beich i programmet med titlen: ”Er det rimeligt at betale tolkegebyr hos lægen?” (P.s. hvis du ikke orker at læse udskriften af debatten, så spring til gennemgangen af præmisserne efter udskriften):

Jane Heitmann: Det er rimeligt at betale gebyr for tolken, når man har været her 3 år og har modtaget sprogundervisning og i øvrigt ikke har en grund…en nedsat fysisk psykisk funktionsevne…hvis man er helt almindeligt fungerende. Der er forskel på gebyrerne.

Anders Beich: mange af disse her patienter har ikke gået i skole, de er analfabeter, selv med tolk kan det være svært at finde ud af for lægen. Er det sygdom eller noget helt andet det drejer sig om. Familiemedlemmer er ikke kvalificerede. I burde have tænkt konsekvenserne i gennem. Selv efter 3 år er det svært at begå sig i sundhedsvæsnet, det gælder også etnisk danske, og er der så sprogbarriere oveni så bliver det rigtig svært at udøve sine sundhedsfaglighed. Min sundhedsfaglighed kan ikke få plads – jeg skal foretage et lægefagligt skøn baseret på patienthistorien. Jeg skal finde de få syge blandt de mange raske. Hvis jeg mangler kommunikation så får jeg ikke nuancerne med – jeg risikerer at overse alvorlige sygdomme men jeg risikerer også at sende nogen på hospitalet der ikke skulle have været behandlet.

Jane H: anerkender lægernes faglighed. Det er også derfor at du skal sikre at den kommunikation der foregår mellem dig og patienten, den er optimal. Vi fratager ikke nogen retten til en tolk – det vi bare siger er (gentager undtagelse ved fysisk psykisk normal funktionsevne). Hvis man ikke har den slags ting med i bagagen så synes jeg det er helt rimeligt. Hvis man er krigsflygtning som ikke kan lære sprog så er det rimeligt at vi går vi ind og betaler, men kan man selv, så skal man selv betale.

Anders: det kræver en lægeerklæring…..men de har ikke råd til tolken, så grundlaget for en lægeerklæring mangler – sproget mangler. Det bider sig selv i halen. Vi skal også sikre os at tolken kan tolke ordentligt – hvordan kan vi det?

Journalist til Jane H: hvordan skal Anders forsikre sig om tolkens kvalitet – han er læge og ikke sprog (kyndig).

Jane: du skal som læge sikre dig at kommunikationen mellem dig og patienten – den er i orden. De tolke der stilles til rådighed de skal have et vist niveau. Og der har vi ved Gud oplevet udfordringerne med tolke som ikke er gode nok. Derfor får vi nu fælles regionalt center for videotolkning.

[Forfatterens bemærkning: på trods af kritik gennem årtier har skiftende regeringer ikke villet styrke tolkeområdet før nu hvor der kom en rapport om de fejl der sker ved manglende eller forkert tolkning og der er ikke tale om nogen større ændring udover en (endnu uspecificeret certificering). Det fælles regionale tolkecenter har Jane Heitmann misforstået – der er alene tale om et akut tolkebureau. De fleste fejl sker pga. manglende tolkebistand og kun i beskedent omfang som følge af tolkekvalitet].

Anders: det er skrevet ind i så mange høringssvar. Styrelsen for patientsikkerhed vil ikke engang tage stilling til patientsikkerheden og har sendt det til ministeriet som har sendt et juridisk svar uden at svare på vores spørgsmål. Det er megadårligt arbejde.

Jane H: det står helt klart i loven at børn ikke skal være tolke for deres forældre. Der er det da dig som læge der skal rekvirere en tolk.

Anders B: jeg kan ikke tage stilling til at patienten ikke råd til en tolk men hellere vil bruge et familiemedlem. Så skal jeg sidde med alle mulige praktiske problemer i en sindssygt travl hverdag i forvejen. Du læsser en mængde problemer over på mig ude i min praksis, som jeg ikke kan løse fordi jeg kommer i klemme mellem denne her elendige lovgivning og så fakta, virkeligheden rammer dette her lovforslag rigtig hårdt. I kan uddele bøder til dem der ikke taler dansk, det må I om, jeg synes det er en dårlig idé, men i må bare ikke gøre det i sundhedsvæsnet. Det får virkelig alvorlige konsekvenser for nogle patienter og det kommer til at belaste sundhedsvæsnet, dig og mig, når vi skal ind i sundhedsvæsnet fordi denne gruppe mennesker vil blive indlagt på sygehusene på svagere mistanke fordi vi ikke tør andet fordi ellers kommer vi (læger) i klemme som faggruppe

Jane H: jamen Anders nu må du lige få begge ben på jorden, for dette her handler ikke om at uddele bøder – det handler om hvordan bruger vi samfundets penge og er det rimeligt (gentager sit primære budskab om undtagelser).

Anders B: det må I snakke om i folketinget

Journalist til Jane H: anerkender du ikke de problemer som Anders nævner?

Jane H: det er da vigtigt at lytte til hvad en læge fra almen praksis siger – jeg siger bare den anden vej rundt at hvis en læge i almen praksis eller på sygehus vurderer at kommunikationen (med patienten) er så udfordret så man fx ikke kan stille diagnosen eller pt forstår ikke den vejledning så skal man da som læge tage det ansvar på sig at nu rekvirerer jeg en tolk så vi sikrer at behandlingen foregår på den bedst mulige måde. Dét er lægens ansvar at vurdere det.

Anders B: sådan ser virkeligheden ikke ud. Du snakker om en virkelighed som ikke findes – den virkelighed der er derude den er at de går til lægen og de har ikke nogen tolk med og de har familiemedlemmer med. Hvis du så kommer til at du mener du har fundet ud af hvad denne her patient måske kunne fejle og det bliver nødvendigt med en indlæggelse, så kan det være patienten siger: jeg vil ikke indlægges, jeg har ikke flere penge på kontoen, eller jeg vil slet ikke henvises til den speciallæge for jeg har ikke råd til endnu et tolkegebyr – det her afføder en mængde problemer som vi har beskrevet i Lægeforeningen, vi (Dansk Selskab for Almen Medicin) har beskrevet det, PLO har beskrevet det, alle høringssvar beskriver de her voldsomme praktiske problemer og farlige situationer der vil opstå i sundhedsvæsnet og I har ikke lyttet til dem, I har ikke bygget dem ind i Jeres lovforslag og jeres bekendtgørelse. Det er skammeligt at man ikke lytter til fagligheden. Det er en ny trend at man ikke lytter men indfører ting på tværs af fagligheden i sundhedsvæsnet…

Jane H (afbryder Anders): nu skal jeg gøre dig en tjeneste og så skal jeg løfte en lille byrde af dine skuldre fordi du skal jo ikke have den økonomiske diskussion med patienten – det er jo regionerne som kræver gebyret ind og derfor skal du som læge jo bekymre dig om, jeg skal gøre denne her patient rask, jeg skal finde ud af hvad patienten fejler og have igangsat behandling – det er dér hvor dit fokus skal være. Alt det der handler om økonomi det er jo regionernes som tager hånd om det når de efterfølgende sender en regning. Så nu løfter jeg lige (!??!) den byrde af dine skuldre.

[Forfatterens bemærkning: Politikeren prøver at omdefinere lægens praksis og læge-patientforholdet. Der er ingen informationer eller vejledninger til patienter fra Regioner, ministerium eller Sundhedsstyrelsen. Patienter på integrationsydelse (svarende til SU) rammes af et gebyr de ikke kender til og de er frataget muligheden for at tage selvstændige økonomiske beslutninger fordi der ikke er afsat penge til information. Det er ikke regionerne der står med den økonomiske lussing bagefter – det er kommunerne der skal tage sig af flygtninge der er gået konkurs, flygtninge der overstrømmer enkeltydelseskontorerne med ansøgninger om tilskud, børn der vokser op i fattigdom etc].

Anders B: du løfter ikke nogen byrde af mine skuldre, rent praktisk kommer det ikke til at foregå på den måde. Det er mig der bestiller tolken hvis der er behov for det og det er patienten der siger nej tak, så kommer jeg ikke og vi er i andre sammenhænge meget bekymrede for de patienter som ikke dukker op i almen praksis. De her mennesker har mange sygdomme og de skal passes og plejes i sundhedsvæsnet og problemet her er at dét kommer de ikke til at blive for de kommer til at blive væk i kæmpestort omfang for de vil ikke ind og betale det for de har ikke pengene til det.

Journalist: hvad bygger du det på at de kommer til at blive væk?

Anders: dét ved vi fra 2011 hvor der var patienter der holdt op med at gå til læge, de gik for sent til lægen. Dengang var det et meget mindre gebyr. De kom for sent til at man kunne forebygge at de kom til at ligge os til last i samfundet sidenhen som folk med en stor blodprop og hjertesvigt som de havde gået med alt for længe. Alle lægefaglige organisationer har påpeget det – politikerne har ikke lyttet. Så jeg synes det er dårligt arbejde.

Jane H: Hvis man insisterer på at have tolkning så må man selv betale.

Journalist: høringssvar rejser en række dilemmaer. Hvem er det der afgør om godt dansk er godt dansk?

Jane H: lægen skal afgøre det, det er lægens ansvar.

journalisten: så skal lægen påtvinge patienten en tolk?

Jane H: Det er ikke et spørgsmål om at påtvinge, det er et spørgsmål om at hvis man gerne vil behandles så bliver dialogen jo nødt til at være kommunikationen mellem læge og patient er jo uanset om man er etnisk dansker eller ej er den jo afgørende for om man overhovedet kan modtage behandling  – taler man ikke det samme sprog og der ikke er tolk så kan lægen jo ikke behandle – som patient må man have en helt naturlig interesse i også at blive forstået og modtage den information som lægen kommer med.

Journalist: så skal lægen nægte at behandle patienten?

Jane H: lægen bliver nødt til at sige til patienten jeg kan jo ikke behandle dig hvis vi ikke kan kommunikere

Journalist: (gentager) så må lægen nægte at behandle patienten

Jane H: sådan må det jo være, men vi fratager ikke nogen retten til en tolk

journalist: det er der ikke nogen der siger

Journalist: hvad nu hvis der sker en fejl behandling med eller uden tolk

Jane H: så må man klage til patienterstatningen. Der har man de helt almindelige klagemuligheder

[Forfatterens bemærkning: så dvs politikerne ved der kommer fejl, men sparker på forhånd dét problem til patienterstatningen? Men hvad vil patientskadeerstatningen sige, hvis lægens helhedsvurdering er at patienten ikke har råd og at det vil skade patienten endnu mere hvis denne påføres en udgift?]

Anders: Det der kommer til at ske er at patienten ringer til en pårørende som skal telefon tolke, men jeg aner jo ikke om de kan tolke. Det kan ikke lade sig gøre – jeg kan jo ikke nægte at behandle en patient der kan sidde med nogle symptomer på at de er alvorligt syge. Det går da slet ikke – så får jeg da i hvert fald styrelsen på nakken hvis jeg ikke behandler det jeg kan ud fra de givne omstændigheder. Så det man gør er at man sender en masse problemer ud til mig som er uløselige i deres grundvold fordi den måde man har lovgivet på rammer ikke virkeligheden på den rigtige måde. Jeg kan sagtens forstå intentionerne, jeg ville da også ønske at alle folk der har opholdt sig i 3 år i landet kan dansk nok til at begå sig i sundhedsvæsnet, men jeg skal hilse og sige at det er et ret stort flertal af folk med anden etniske herkomst end dansk der har rigtig svært ved, selvom de har boet her i mange år, at formidle sundhedsproblemer og symptomer er fordi det er en anden måde at formidle symptomer på, så der er så mange lag i dette her. Det at tage tolken væk som det sidste her …..så kommer vi til at sidde dér og ved ikke hvordan vi skal…

Jane H afbryder Anders: Nej, vi tager ikke tolken fra nogen, det er simpelthen ikke rigtigt, alle har mulighed for at få en tolk, spørgsmålet er om man skal betale selv eller om det er samfundet der skal betale.

Anders: nej formelt bliver man ikke frataget muligheden, men de facto bliver det sådan at der kommer nogen uden en kvalificeret tolk og jeg skal se hvad de fejler. Dét er en urimelig situation at sætte mig i, min faglighed den bliver kompromitteret, jeg har ikke samtalen og tilliden, fortroligheden, er Gud hjælpe mig også røget hvis de begynder at ringe til pårørende. Det er 3 grundværktøjer jeg har i mit arbejde og dem tager du fra mig med dette her…

Jane H: er vi ikke enige om at god kommunikation er en forudsætning mellem læge og patient? – det er da en forudsætning for al behandling

Anders: jo, det er vi fuldstændig enige om og det tager du fra mig for de patienter der ikke ønsker eller kan betale…eller dem der bliver væk eller ikke vil henvises? Det ved vi fra sidste gang at der er mange patienter der bliver væk og det er typisk folk med mange lidelser og mange sygdomme. De kan finde på at blive væk og komme for sent i behandling.

Jane H: jeg er klar over at der tidligere har været en lignende ordning hvor man skulle have været her i 7 år og hvor tolkegebyret også var mindre og mig bekendt, så virkede den ordning så kort tid, så man har ikke haft muligheder for at indsamle erfaringer, så jeg ved ikke hvad du bygger dette her på at patienterne bliver væk – jeg siger bare den viden jeg har omkring det at lovforslaget sidst det var aktiveret virkede i så kort tid at man faktisk ikke har et fornuftigt erfaringsgrundlag.

Anders B: grunden til at virkede så kort tid var at det var alt for farligt at have den ordning, det fandt man ret hurtigt ud af, så derfor måtte man skynde sig at gå ind og lave ordningen om.

Jane H: mig bekendt var det fordi der kom et regeringsskifte.

Anders: mig bekendt var det fordi socialdemokraterne gik ind og så på det – de fik mange rapporter om alvorlige konsekvenser ved det lovgivningsforslag på ret kort tid. Og her har vi tale om et meget højere gebyr efter meget kortere tid (ophold i landet).

[Forfatterens kommentar: politikeren prøver at omskrive historien, så den giver et bedre grundlag for at prøve gebyret en gang til. Det tidligere tolkegebyr fungerede i et år – mere end rigeligt tid til at indsamle de meget entydige erfaringer. Det var regionernes formand Bent Hansen og en sygehusdirektør, der satte en endegyldig stopper for gebyret fordi man havde mere end tilstrækkelige erfaringer]

Journalist: og her ville jeg gerne have spurgt socialdemokratiet om hvorfor de har ændret mening. Men der var ikke én af socialdemokratiets 46 Folketingsmedlemmer der havde lyst til at komme og fortælle om det.

Journalist: men en af dem der valgte at kommer er dig Chris Bjerknæs, Dansk Folkeparti ungdom. Hvorfor er det du synes dette her er en god idé, hvorfor er det rimeligt når vi lige har hørt at der er en række problemer ved det?

Chris Bjerknæs: det må man sige ja til. Der er to væsentlige diskussioner: den ene er dem som ikke kan tilegne sig dansk efter 3 år og der skal vi passe på ikke at tage dem som gidsel, for har man fysiske-psykiske, analfabeter., der er nogle forskellige grund til at man ikke formår at kunne lære dansk på 3 år så skal man selvfølgelig ikke bon’es de her penge. For mig er det her økonomi heller ikke særlig bærende – dét er der til gengæld hvis man får helikopteren en lille smule op i vejret det er at jeg synes der skal være noget ret og rimelighed og det er ret og rimeligt at man siger efter 3 år så skal man simpelthen kunne dansk for at begå sig i det danske samfund ikke kun fordi man har nogle bedre forudsætninger for sig selv og blive bedre integreret men også for det omliggende samfund. Jeg har faktisk et godt eksempel fra mig selv da jeg var til lægen, hvor der var en tysk læge og jeg havde faktisk ualmindeligt svært ved at forstå hvad hun sagde – nu var det relativt problemfrit, men jeg overvejede faktisk da jeg gik derfra: skulle jeg have klaget? Skulle jeg have brokket mig? – men jeg klarede den og det viser bare at det ér uhyre vigtigt at man kan forstå den her kommunikation. Jeg synes heller ikke pengebeløbet er særlig stort. Dette her er min generations største udfordring.

[Forfatterens kommentar: politikerens eget eksempel viser hvor ureflekteret politik kan være. Der står i sundhedsloven at lægen skal kunne forstå patienten, men der står faktisk ikke at patienten skal kunne forstå lægen - patienten er forsvarsløs og kan ikke bestille tolk. Men det er selvmodsigende at politikeren vil klage når vedkommende møder en uforståelig læge samtidig med at samme politiker vil pålægge andre patienter et enormt gebyr for at patienten kan forstå kræftbehandlingens bivirkninger på sygehus. Kommukination er vigtigt siger politikeren men formår at kommunikere temmeligt tvetydigt om hvad der er den egentlige præmis og om vedkommende forstår sundhedslovens mangler]
 
Journalist: Caroline Maier du er politisk ordfører for Alternativet. Er det ikke rimeligt at der bliver gjort en indsats for at folk de skal lære dansk, de får dansk undervisning, vi snakker om at det er efter 3 år?

Caroline Maier: jeg synes dette her det er et historisk svigt af dimensioner af patienterne i det danske sundhedsvæsen. Det er symbolpolitik ført på sundhedsvæsnets arena og dét skal vi holde os alt for gode til. Når jeg siger dét er det fordi både Jane og Chris har sagt det: man skal kunne dansk efter 3 år. Hvem er det der tager dén vurdering? Der er ikke nogen i regeringen der har sat sig ned og kigget på de undersøgelser, der ligger rigtig mange undersøgelser, der peger på sprogtilegnelse: hvornår er det man når den tilstrækkelige sprogtilegnelse

Journalist: - det har vi fået at vide: det er lægen?

Caroline M: Dét kan det jo ikke være! Det kan jo ikke være lægens opgave at han skal sidde og vurdere om en patient har den nødvendige sprogtilegnelse. Man kan kigge på hvad der findes af evidens – regeringen har fået tilsendt en rapport fra Indvandrermedicinsk Klinik, som fortæller at 50-60 % af flygtninge har en moderat sprogtilegnelse efter 10 år, at 6 ud af 10 flygtninge kan et moderat dansk der passer til arbejdspladsen, men ikke det sociale danske man skal kunne når man taler om sygdom, følelser eller privatliv. Så langt de fleste har slet ikke den sprogtilegnelse efter 3 år. Det har man ikke engang kigget på i regeringen. Man har 160 siders høringssvar som alle sammen problematiserer dette her og så siger man alligevel at man bør kunne tale dansk efter 3 år.

Anders: de får det her drag over nakken, men der er ikke en eneste der lærer dansk af dette her gebyr.

Journalist: Chris Bjerknæs – det er et ret grundlæggende fundamentalt princip at økonomi må ikke må blive en barriere i sundhedsvæsnet – bryder man ikke med det princip med indførelsen af disse her regler?

Chris Bjerknæs: …joh det tror jeg faktisk man gør en lille smule  men det har jeg heller ikke det store problem med.

[Forfatterens kommentar: det er kun i politik man kan være en lille smule gravid]

Journalist: dvs økonomi må gerne være en barriere?

Chris B: dette her drejer sig om nogle incitamenter for at man får lært dansk og jeg synes vi taler enormt meget ned til disse her personer at hvis man ikke formår, indenfor 3 år, på trods af sprogkurser, dansk 1, 2, 3 – hvis man ikke forstår dansk bare sådan på et nogenlunde forståeligt niveau jamen så er der jo nogle andre grunde til det: altså man har negligeret dansk undervisning, der er derfor man ikke har forstået det, man har ikke deltaget i disse her kurser – det er dém….

Journalist afbryder: ..der kan jo være mange årsager..

Chris B: der kán være mange årsager, men de årsager hvor man siger der er nogle fysiske-psykiske ting der gør at man ikke formår det – dét er der jo taget højde for, så vi snakker altså om en gruppe mennesker der har negligeret den her undervisning. Til gengæld så vil jeg gerne påpege en anden ting for jeg er også ordblind, jeg kan heller ikke engelsk, og jeg synes også der er en udfordring med over-akademisering i vores sundhedssystem generelt i hele vores samfund – der er rigtig mange latinske begreber i vores sundhedssystem – der er rigtig mange ting hvor man må sige de er måske ikke lige altid…..og dér vil jeg gerne lige sige til dig Anders – dér kan I måske også blive bedre til at tale til patienterne i øjenhøjde. Dét der er min pointe det er at, dem der har været her i 3 år de har haft alle muligheder for at lære dansk på et ordentligt forståeligt niveau til at klare sig i sundhedsvæsnet. Det er simpelthen at tale ned til disse her mennesker at gøre dem dummere end de er – og det er simpelthen uforskammet.

[Forfatterens kommentar: politikerne tror lægen taler TIL patienten – og ikke MED patienten, som det faktisk er tilfældet. Det kræver en temmelig speciel tankegang at det er nedladende overfor patienten hvis lægen beder om en tolk]

Caroline Maier: dér taler du mod alt bedre vidende. Hvis du kigger på de internationale undersøgelser om sprogtilegnelse – det er helt tydeligt at det er ikke bare at lære et sprog på 3 år, som typisk vil være et arbejdspladssprog, og som man bare kan oversætte til at man kan sidde og have en samtale hos lægen. Det viser al viden. Dét skal vi forholde os til.

Chris B afbryder kort: det er simpelthen ikke rigtigt.

Caroline Maier: Det andet du siger er at det er et incitament til at lære dansk. For at lære nogle mennesker at tale dansk, så slår vi dem der kommer ned til lægen og som ikke kan dansk eller tilstrækkeligt dansk. Det er dér hvor etikken kommer ind i billedet, og her kan jeg sagtens forstå at i bliver fanget i et dilemma – Løgstrups etiske fordring: man har aldrig med et andet menneske at gøre uden at man holder noget af dets liv i sine hænder – når man sidder hos lægen – hvordan i alverden skulle vi kunne kræve af den læge at sige til patienten: nu skal jeg bon’e dig 34o kr for tolken. Vi kan ikke være bekendt at sætte lægerne i denne her situation. Det handler om at vi har et ansvar for hinanden som mennesker.

Jane H: Vi har en enorm forpligtelse til at bruge borgernes penge bedst muligt. (gentager sit budskab om undtagelser for 5. gang)

Journalist: jeg står her med en liste med 39 høringssvar: indvandrermedicinsk klinik, dansk selskab for almen medicin, dansk selskab for klinisk farmakologi, etisk råd, forældre og fødsel, farmakonomforeningen, Danske Patienter…. Jeg kunne fortsætte, denne her liste tager et minut at læse op, men det er dårlig radio – det er en liste med organisationer der enten siger det vil være en dårlig ide, de synes den skal forkastes – hvor er det sundhedsfaglige argument i at indføre de her regler?

Jane H: der er ikke noget sundhedsfagligt argument – det er en klar politisk prioritering. Men jeg vil også sige, jeg besøgte psykiatrien for nogle år siden i Aarhus hvor jeg mødte flygtninge primært syriske flygtninge, kommet til Danmark, og i den grad udfordret på deres liv men også på det at skulle lære dansk. Og lige præcis dét møde med dén gruppe mennesker gav mig en klar overbevisning om at kommer man til Danmark og er syg med PTSD fordi man har været udsat for nogle krigstraumer eller har man en anden fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse som gør at man ikke kan tilegne sig det danske sprog så skal man selvfølge ikke selv betale for tolk. Det var meget lærerigt at møde disse her flygtninge – ovenikøbet med en tolk.

Anders: så overlader du igen problemet til lægen, så hvis der er nogle fysiske eller psykiske begrænsninger, som gør at denne her patient nok ikke har kunnet lære sproget så må det være op til lægen at attestere dette – dvs. så skal jeg til at bruge min dyrebare tid, som jeg kunne bruge på at behandle patienternes helbred – dét kan jeg så bruge på at lave endnu mere papirarbejde, for den erklæring skal de jo have fra mig og ikke fra nogen andre. Så tiden ryger flere gange til ting som der ikke er økonomi i. De der 2,8 mio kr er brugt rigtig mange gange på det hurlumhej der sker i sundhedsvæsnet på baggrund af dette her – det kommer til at koste rigtig mange penge og jeg ved jo at sundhedsministeriet har nægtet at lave en informationskampagne, regionerne må ikke lave en informationskampagne om dette her fordi det kommer til at koste penge og så bliver netto bundlinjen negativ lige med det samme. Det kommer til at koste mig arbejde som er meningsløst med attestskrivning og jeg ved ikke hvad for de skal have en tolk de her mennesker ellers kommer de til skade i sundhedsvæsnet.

Journalist: Jane Heitmann - vi kan jo ikke spørge Socialdemokraterne hvorfor de har vendt rundt, de fjernede dette her gebyr tilbage i 2010 og nu har de stemt for. Men er du klar til, hvis det viser sig at dette her er for administrativt bøvlet, hvis det kommer til at være for dyrt – vil du så være åben for at rulle det tilbage?

Jane H: jeg synes altid man skal se på den lovgivning, som man indfører, hvad er det for en effekt har. Nu har vi fået et bud på én virkelighed fra Anders Beich, det er rigtig fint, lad os nu få lovforslaget ud og virke i virkeligheden, lad os følge det tæt og lad os se hvad der sker. Men det ændrer ikke på at vi er der, hvor vi siger at vi skal stille krav til de mennesker som vælger at komme til Danmark.

[Forfatterens bemærkning: dvs der er forskellige virkeligheder udenfor Folketinget, i dette her tilfælde to: politikernes og så lægernes]

(Slut på P1 debat)

Konklusion:

Der skal tilsyneladende mange præmisser til for at tolkegebyret giver politisk mening (i u-prioriteret rækkefølge):

Præmis nr. 1: at dansk kundskaber er et enten-eller problem uafhængigt af kontekst, relationer, emner, stress, angst eller problemfelt. Dét strider mod alt vi ved.

Præmis nr. 2: At politikerne tror vi (dvs politikere og læger) ved hvem der burde kunne tale dansk og hvem der ikke er i stand til at tale dansk. Det er folkevid, der savner ethvert sagligt grundlag. Det er fordomsfuldt og bygger ikke på kendt viden. Politikerne vil formentlig have lægerne til at afgøre det fordi politikerne ikke selv vil afgøre det, men lægerne er ikke uddannet til det og ville heller ikke kunne foretage en så speciel vurdering uden en tolk….som patienten ikke har råd til.

Præmis nr. 3: når man har været i DK 3 år så har man haft alle muligheder for at lære dansk. Dét strider mod alt vi ved.

Præmis nr. 4. Læger taler TIL patienter ikke MED patienten – dvs. det er primært lægen der bruger tolken. Dét strider mod alt vi ved.

Præmis nr. 5: er en præmis om effekten af indirekte straf - politikerne kan ikke rigtig ramme alle der ikke taler dansk, men hvis man rammer de syge så påvirker det nok de raske. Alle, ikke mindst flygtninge, er bange for at blive syge og ikke kunne tale med lægen. Man skræmmer de raske ved at straffe de syge.

Præmis nr. 6: Det er et nul-sums problem. Vi har ikke råd til ældre velfærd, hvis patienterne skal have tolk. Samtidig siger politikerne at det ikke er økonomien der er vigtig – det er principperne om ret og rimelighed. At man så alligevel bruger økonomien som en præmis tyder på at der mangler egentlige stærke argumenter.

Præmis nr. 7: det forudsættes implicit at der er tale om et lille mindretal af særligt syge patienter, der skal undtages for tolkegebyret. Men politikerne forstår ikke at det netop er hovedparten af patienterne, der har indlæringsvanskeligheder – der ér ofte gode grunde til at man ikke lærer dansk – men de er individuelle og skal udforskes målrettet. Men skal vi bruge sundhedsvæsnets sparsomme ressourcer på at undersøge alle der ikke taler dansk? – det er dét tolkegebyret medfører. Er det sådan flertallet bag loven om tolkegebyr vil forvalte velfærdsressourcer? Ikke mindst i lyset af at flertallet i Folketinget samtidig bliver uvenner med alle sundhedsorganisationer og regionerne?

Præmis nr. 8: der er udelukkende er tale om patienter der aldrig har fået lært dansk. Dét er helt ukorrekt –  forbløffende mange patienter har HAR kunnet tale dansk, har haft arbejde etc, men har mistet det danske sprog fx pga arbejdsulykke, sygdom, arbejdsløshed, opblussen i PTSD symptomer der påvirker hukommelse og kombinations tænkning eller tab af nære familiemedlemmer.

Præmis nr. 9: sidste gang kørte gebyret ikke længe nok til at have den fornødne effekt. Ukorrekt – det kørte meget længere end det burde fordi politikerne, også den gang, overhørte de faglige advarsler og første stoppede det da regionernes formand sagde STOP til regeringen.

Præmis nr.10: den pragmatiske politiske holdning er ”lad os nu se hvad der sker”. Dvs. man er ude i et politisk eksperiment, der er ildevarslende dumdristigt og det tyder på at der kan komme mere af denne type lovgivning på trods af at fagkundskaben fraråder det.

Præmis nr. 11: Flygtninge vælger at komme til Danmark. Ved politikerne det? Har de tal på hvor mange det drejer sig om? Mange strander i Danmark, andre bliver familiesammenført og en del lokkes med gyldne løfter af menneskesmuglere og eller vildledes af flygtningeorganisationer. Sprogtilegnelse bliver let til et uforståeligt krav i dét lys og når de danske myndigheder konstant skærper krav til opholdstilladelse, sprogtilegnelse og familiesammenføring så er det ikke underligt at et stigende antal flygtninge kun tænker på at overleve og håbet om at kunne rejse hjem engang.

Præmis nr. 12: beløbet er ikke særlig stort. Dén betragtning må bero på en alvorlig misforståelse – 1675 kr er 1/3 af en månedlig integrationsydelse. Det svarer til at en parkeringsbøde skulle være 10.000 kr for en sygeplejerske.

Præmis nr. 13: Det er ikke økonomien der er vigtig – det er principper om ret og rimelighed. Men den politiske diskussion drejer sig alligevel hele tiden hen på at velfærdssamfundet ikke kan bære udgiften og det nævnes hyppigt i debatten, at der nu er 8 % indvandrere mod 1 % i 1980.

Præmis nr. 14: det sprog man lærer på sprogskolerne er tilstrækkeligt til at tale med lægen. Dvs. arbejdspladssprog opfattes som tilstrækkeligt dansk sprog. Dét strider direkte mod alt vi ved.

Præmis nr. 15: patienter kan fortælle hvad som helst på dansk efter 3 år i Danmark. Dét strider direkte mod alt vi ved.

Præmis nr 16: gebyret er både ret og rimeligt. Men rimeligt i forhold til hvad? Hvad er målestokken? Og hvilken ret opstiller økonomiske barrierer der sikrer forskelsbehandling?

Præmis nr. 17: der er forskel på gebyrerne. Strengt taget et bizart argument på flere planer. Virker som et besynderligt uforståeligt kompromis. En tolk koster det samme uanset hvor tolken tolker og tolke får ca. 180-200 kr i timen i løn alt inklusive. Der er intet rationale i at differentiere gebyret og det forekommer som noget af en overpris at tage 1675 kr for en tolk på sygehus – med hvilket argument skal patienten betale 1300-1400 kr i administrationsgebyr på sygehus men ikke i almen praksis?

Præmis nr. 18: Efter 3 år skal man have lært dansk. Men sidste gang der var tolkegebyr i 2010 var det først efter 7 år – og dengang var der mange der ikke talte dansk. Det er fornuftsstridigt og evidensløst at sætte grænsen ned til 3 år.

Præmis nr. 19: økonomiske incitamenter virker. Dét strider mod alt vi ved. Regeringen har i øvrigt selv gennemhullet troen på incitamenter ved netop at have afskaffet præcis det tillæg man kunne opnå oveni  integrationsydelsen ved at tage dansk niveau 3.

Præmis nr. 20: Præmissen er at dem der ikke taler dansk selv er ude om det, de er dovne og det ændrer man på med et gebyr. Dvs at dem der ikke taler dansk men fremtræder fysisk-psykisk raske har ifølge politikerne ”har ikke noget med i bagagen” og skal derfor betale gebyr? – hvem skal vurderer det? Kan man anke afgørelsen? Hvad med de mange (mange!), der aldrig nogensinde er blevet spurgt om deres evt. psykiske ”bagage” – bl.a. fordi de aldrig har haft tolk? – det er netop dé patienter der henvises til Indvandrermedicinske klinikker, til traume og torturbehandlingscentre med 12-15 års forsinkelse som flere undersøgelser har påvist. Det er netop alle dem, der aldrig har haft tolk, der har mest brug for tolk, så de kan forklare HVORFOR de ikke taler dansk. Det er jo netop ikke ’normalt fungerende’ at man ikke taler dansk – det er et faresignal i sig selv om at der ér ”noget i bagagen”. Flygtninge har ingen patientforening, klager ikke over patientfejl og nu mister de også retten til at tale med deres læge. Politikerne skaber, behændigt, en falsk dikotomi som nok gør gebyret politisk forsvarligt, men det er en katastrofe for de patienter, der dermed aldrig nogensinde for mulighed for at forklare hvad der optager deres bevidsthed så meget at de ikke kan lære tilstrækkeligt dansk. Det er en effektiv politisk mundkurv og et gebyr på menneskerettigheder som politikerne har skabt.

De samme politikere, herunder sundhedsministeren der indædt har forsvaret tolkegebyret i medierne, der beder om at læger skal tale til patienten i øjenhøjde, sætte patienten i centrum skabe patientinvolvering og tale almindeligt dansk, beder nu lægerne om at lege dyrlæger eller tale fingersprog. Man tager ikke tolken væk…nej politikerne gemmer sig kujonagtigt bag et monstrøst højt gebyr. Det er de facto at fratage flertallet af patienter med sprogbarriere, muligheden for at tale med deres læge og det faktum har ingen politikere endnu forholdt sig til. Gebyret ér sundhedspolitik uanset hvor meget de prøver at omdøbe det til principper og rimeligheder, men gebyret rammer kun de allermest mest sårbare patienter. Det er en skændsel at politikerne ikke vil stå ved det og det er urovækkende at landets sundhedsminister går imod alle regionerne, lægeforeningen og andre fagfolks klare fordømmelse af gebyret. Hvis man som politiker begynder at lovgive direkte inde i læge-patientsamtalen, i læge-patient forholdet så må man også have nogle skarpe sundhedsfaglige argumenter. Vi hører kun om ret, rimelighed og at læger skal tage en tudekiks. Men politikerne har selv valgt at regulere det sundhedsfaglige DNA – så må de også stille op med nogle faglige argumenter. Det er ynkeligt at se politikere forsøge sig med en så dybtgående regulering af læge-patientforholdet uden at turde ”tage samtalen”. Det er hyklerisk og barnligt at man ikke engang tør stå på mål for sin egen lovgivning ifht den solide erfaring der er på området. Fint nok, at i må lave små besynderlige aftaler i nattens mulm og mørke under finanslovsforhandlingerne, men de skal kunne holde til dagslys. Og dette her gebyr, herunder dets tågede symbolske præmisser om rimelighed, blegner voldsomt i dagslys – og I politikere gemmer jer bag et kæmpestort gebyr som enhver børnehaveklasse kan regne ud vil vælte en familie på integrationsydelse. Og konsekvensen af manglende tolk er, som I kan læse i én af mange rapporter: fejl, bivirkninger og alvorlige komplikationer. Hvis der skal indkøbes et nyt plaster så skal det gennem en medicinsk teknologivurdering før det må anvendes: duer det, har det den forventede effekt og har det bivirkninger som påvirker effekten så meget at det ikke kan betale sig. Hvis tolkegebyret blev udsat for en cost-benefit vurdering ville det blive taget af bordet. Når jeg skal lave projekter i Afrika så skal jeg legitimere at der er gavn af projektet, hvordan det implementeres og hvilke ”worst case” scenarier der ledsager projekter. Hvis tolkegebyret var et ulandsprojekt ville det aldrig få tilladelse til at starte. Vi ved en del om hvorfor så mange flygtninge har svært ved at lære sproget og der er solid evidens for at en række faktorer er i spil samtidigt – faktorer som ingen flygtning kan ændre på.

Politikerne stiller krav! Men de rammer kun patienter der har boet i Danmark i 15-20 år. Hvor er lige integrationspotentialet i tolkegebyret? Hvor er det tydelige signal? De eneste signaler politikerne sender er om en eklatant forfejlet politisk vilkårlighed på integrationsområdet og at lovgivningen mere og mere ligner en blind klapjagt med dårligt skjulte politiske hævnmotiver. Og det tydeligste faglige signal politikerne sender er, at de har tænkt sig, at konsekvenserne af den vaklende integrationspolitik, nu skal udbredes til også at ramme de syge, de forsvarsløse og et sundhedsvæsen der i forvejen har svært ved at få pengene til at slå til -og lægerne skal være det sprog politi som politikerne kan gemme sig bag. Tolkegebyret er en skamstøtte for desperate politikere, der vil gøre alt for at vinde folkets gunst – også hvis det indebærer en tilsidesættelse af forskning, erfaring, læger, sygeplejersker, patientforeninger og de regionale sundhedspolitiske ledelser. Det kan godt være i synes i har taget en flot og stålsat politisk beslutning, men alle vi andre synes det er en syg idé – en ondartet kræftknude der skal fjernes inden den spreder sig til andre områder. Det er kun børn der leger læge.

Sprog er ikke til at spøge med http://ligeglobalsundhed.blogspot.com/2018/02/blog-sprog-er-ikke-til-at-spge-med.html

Gebyr på tolkning afslører faretruende dybereliggende kynisme overfor sårbare patienter http://ligeglobalsundhed.blogspot.com/2018/06/gebyr-pa-tolkning-afslrer-faretruende.html